El documento resume los programas de prevención de la conducta suicida. Aborda la magnitud del problema, el entorno institucional en Europa y España, los programas preventivos que han demostrado ser efectivos, y las guías y planes futuros. En particular, destaca la importancia de los programas educativos dirigidos a profesionales de atención primaria y la relación entre el tratamiento farmacológico como la litio y una menor tasa de suicidios.

1. Programas de prevención de laProgramas de prevención de la
conducta suicidaconducta suicida
Julio BobesJulio Bobes

2. Declaración: Julio BobesDeclaración: Julio Bobes
Fuente de financiación Consultor Investigador Ponente
Adamed X
AstraZeneca X
Bristol-Myers Squibb X
European Comission (FP7) X
Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
X X
Janssen-Cilag X X
Lilly X X
Lundbeck X X
Otsuka X X
Plan Nacional sobre Drogas, Ministerio de
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
X X
Reckitt-Benckiser X
Roche X X
Schering-Plough X
Servier X
Shire X X

3. ContenidoContenido
• Magnitud del problema
• Entorno
• EU: OMS región europea, DGSanco, UEMS, Horizon 2020, EPA sección, ECNP
suicide-network
• España: Mº Sanidad, Parlamento, CCAA, Soc Profesionales
• ¿Qué ha funcionado?
• Programas preventivos en poblaciones de jóvenes, adultos, edad involutiva
• Guías
– Línea estratégica
– SEP-SEPB
– Agencia Gallega de Salud Pública
– EPA (Asociación Europea de Psiquiatría)
• Prevención:
– Investigación Univ. de Oviedo – CIBERSAM: Monsue, Seyle, We-Stay
– Otras experiencias en España: EAAD, Supreme, etc.
• Qué planes tenemos y se preparan
• DSM-5, Eje III, CIE-11,
• Action Plan, Horizon 2020
• Conclusiones

4. Tasas estandarizadas de mortalidadTasas estandarizadas de mortalidad
Suicidio y lesiones autoinflingidasSuicidio y lesiones autoinflingidas
España 1994-2009España 1994-2009
0
2
4
6
8
10
12
14
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
total hombres mujeres Lineal (total)
Fuente: EUROSTAT – INE 2013

5. Mortalidad accidental comparadaMortalidad accidental comparada
España 2006-11España 2006-11
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
2006 2007 2008 2009 2010 2011
NºdeMuertes
Accidentes de tráfico Suicidios consumados
INE, 2013
↓ 7%
↓ 21%
↑ 0,5% ↑ 6% ↓ 0.8%
↓ 14%

6. Entorno institucional: EuropaEntorno institucional: Europa
• OMS región europea
• Comisión Europea
– Interministerial: Estrategia europea de salud mental
– DGSanco
– Horizon 2020 (ROAMER 2014)
– UEMS
– EBC 2014
• Sociedades profesionales
– EPA sección
– ECNP suicidio-network

7. M. Muitjen, Mayo 2013

8. Medios de comunicaciónMedios de comunicación
• Conocimiento de
la problemática
asociada a
nuevas
tecnologías

9. Pacto Europeo para la Salud Mental y el BienestarPacto Europeo para la Salud Mental y el Bienestar
DG SANCO: 5 PrioridadesDG SANCO: 5 Prioridades
• Depresión y suicidio
• Salud mental de los jóvenes
• Salud mental en el mundo laboral
• Salud mental en ancianos
• Lucha contra el estigma y
exclusión social
Michael Hubel, 2013

10. the EU framework programme for
research and innovation

11. UEMS: Actividades claveUEMS: Actividades clave
• Formación postgraduada
• Educación médica continuada y desarrollo
profesional
• Garantía de calidad en la práctica clínica
Marc Hermans, 2013

12. • Crisis suicida
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Equipo de tratamiento
• Familia
• Soporte social
• Seguridad
• Formación de personal

13. Entorno institucional: EspañaEntorno institucional: España
• Mº Sanidad
– Estrategia en salud mental 2007-12
• Evaluación de la Estrategia: 2014
– Plan de Acción 2013-16 del PNSD
– Plan de Infancia y Adolescencia 2013-2016
• Parlamento
– Propuesta no de Ley (2-11-12)
• CCAA
– Galicia (Guía prevención y tratamiento),
– Madrid (indicador de seguimiento en AGC hospitales)
– Andalucía (Guía andaluza; investigación: Sevilla y Málaga,
web: Granada)
• Sociedades profesionales: SEP, SEPB (Recomendaciones)

14. Seis grandes líneasSeis grandes líneas
• Promoción de la SM
• Prevención y erradicación del
estigma
• Atención sanitaria a los
pacientes
• Coordinación Instituciones,
Sociedades, Asociaciones
• Formación del personal
sanitario
• Fomento de la investigación y
sistema de información-
evaluación

15. Estrategia en Salud Mental del SNSEstrategia en Salud Mental del SNS
• Línea Estratégica 1 (Promoción de la salud
mental de la población, prevención de la
enfermedad mental y erradicación del estigma
asociado a las personas con trastorno mental)
– Promover la salud mental
– Prevenir la enfermedad mental, el suicidio y las
adicciones
– Erradicar estigma / discriminación de personas
con trastornos mentales
Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007

16. 2010

17. Evaluación de la Estrategia SNSEvaluación de la Estrategia SNS

19. 2012

20. Aplicación de las Guías en laAplicación de las Guías en la
Comunidad de MadridComunidad de Madrid
• Indicador obligado para incorporar a los
Acuerdos de Gestión Clínica en los hospitales
de la Comunidad de Madrid
– Prestar atención y seguimiento durante la primera
semana tras el intento de suicidio
AGC, 2012

21. AndalucíaAndalucía
• Guía SAS (2010)
• Investigación
– Sevilla
– Málaga
• Web
– Granada

22. Cataluña: Cat SalutCataluña: Cat Salut
• Nuevo Plan de prevención del suicidio en los
dos hospitales de Lérida, en coordinación con
– Atención especializada comunitaria
– Atención primaria de salud
• Objetivo: Atención antes de 5 días a todas las
personas que hayan realizado tentativa de
suicidio
Instituto Catalán de Salud, 2012

23. ReRedd NNacional para elacional para el
EEstudio ystudio y PPrevención derevención de
CConductasonductas AAutolíticasutolíticas
ReNEPCAReNEPCA
España, 2002-2006España, 2002-2006
Con el patrocinio de laCon el patrocinio de la FEPSMFEPSM
Fundación Española de Psiquiatría y Salud MentalFundación Española de Psiquiatría y Salud Mental

24. FEPSM y
Grupo RECOMS
2011

26. ¿Es posible disminuir la
mortalidad por comportamiento
autolítico?
¡Reto sanitario y social!
J. Bobes, marzo 2010

27. Qué funciona en prevenciónQué funciona en prevención

28. Tipos de programas preventivosTipos de programas preventivos
Mann et al, 2005
Tipos de intervención preventiva
A. Programas de atención y concienciación
para médicos de atención primaria, público en
general, agentes comunitarios, sociales o de
organizaciones
B. Detección de individuos con riesgo elevado
Tratamiento
C. Farmacoterapia: Antidepresivos, incluidos los
ISRS; Antipsicóticos
D. Psicoterapia: Programas de prevención del
alcoholismo; Terapia cognitivo conductual
E. Seguimiento preventivo de intentos suicidas
F. Restricción del acceso a medios letales
G. Información a los medios de comunicación de
las pautas a seguir en los casos de suicidio

29. Intervención preventiva específicaIntervención preventiva específica
sobre grupos de riesgosobre grupos de riesgo
• Trastornos mentales graves: 10%
• Trastornos depresivos
• Adicciones
• Trastornos de personalidad
• Intentos autolíticos previos
• Adolescentes en riesgo
• Población involutiva en riesgo
• …

31. Riesgo de comportamiento suicida enRiesgo de comportamiento suicida en
adolescentes con síntomas psicóticosadolescentes con síntomas psicóticos
• Estudios de Irlanda, participantes reclutados
de las escuelas
– Estudio 1: 212 adolescentes de 11 a 13 años
– Estudio 2: 211 adolescentes de 13 a 15 años
• Entre todos los adolescentes con ideación
suicida los que habían informado síntomas
psicóticos tenían 20 veces más riesgo de
planes o actos suicidas (OR 19.6; 95% IC, 1.8-
216.1)
Kelleher et al. Arch Gen Psychiatry. 2012

32. • 21290 adultos entre 60 a 101 años reclutados
de la atención primaria de Australia
• determinar la asociación independiente entre
la ideación suicida en la edad adulta y
demografía, estilo de vida, factores
socioeconómicos, psiquiátricos y médicos

33. Factores asociados con pensamientosFactores asociados con pensamientos
suicidas en un amplio estudio comunitariosuicidas en un amplio estudio comunitario
de adultos mayoresde adultos mayores
• Asociación atribuible
– escaso apoyo social: 38,0%
– historia de depresión: 23,6%
– ansiedad y depresión concurrente: 19,7%
– ansiedad frecuente: 15,1%
– dolor: 13,7%
– ninguna práctica religiosa: 11,4%
Almeida et al. BJPsych 201, 2012

34. Programas educativosProgramas educativos

35. Programas educativos dirigidos aProgramas educativos dirigidos a
profesionales de APprofesionales de AP
• Gotland Study (Noruega)
• Jämtland Study (Suecia)
• Kiskunhalas Study (Hungría)
• Nuremberg Alliance against Depression –
European Alliance against Depression
(Alemania – Europa)

36. Gotland StudyGotland Study
Rutz W, von Knorring L,
Walinder J.
Long-term effects of an
educational program for
general practitioners
given by the Swedish
Committe for the
Prevention and Treatment
of Depression.
Acta Psychiatr Scand
1992; 85: 83-88
 Programas de
formación continuada
 Mejorar el
reconocimiento y
abordaje de los
trastornos depresivos
en AP
 ↓ comportamientos
suicidas
Rutz, 2001

37. Gotland StudyGotland Study (cont.)(cont.)
 Consecuencias a corto plazo (< 3 años)
 Consecuencias a largo plazo (> 3 años)
— Retorno de las tasas de suicidio a los valores
iniciales
 Escaso efecto sobre la suicidabilidad en varones
 Medidas adoptadas
— Cursos de recuerdo
— Gotland Male Depression Scale
Rutz, 2001
Rutz W, von Knorring L, Walinder J.
Long-term effects of an educational program for general
practitioners given by the Swedish Committe for the
Prevention and Treatment of Depression.
Acta Psychiatr Scand 1992; 85: 83-88

38. Nuremberg Alliance Against DepressionNuremberg Alliance Against Depression
(NAD)(NAD)
• Datos iniciales Nüremberg vs. Würzburg (2002)
• 4 niveles de intervención (2001-2002)
– Optimización de asistencia primaria
– Campaña de relaciones públicas
– Cooperación (enfermería geriátrica, sacerdotes, profesores,
medios de comunicación)
– Soporte para las personas afectadas y sus familiares
• Evaluación del primer año de intervención: reducción
del 20% de conductas suicidas (tras comparar con
datos iniciales y con una región control, Würzburg)
Althaus y cols. IASP, 2003

39. Lisbo
a
Innsbruck
OMS
Bruselas
Helsinki
Seltjarnarnes
Edinburgo
Cork
Gravesend
Pontoise
Berna
Barcelona Bozen Liubliana
Tallin
Würzburg
Munich
Pécs
European Alliance Against DepressionEuropean Alliance Against Depression

40. ¿Qué hemos aprendido de los¿Qué hemos aprendido de los
programas educativos dirigidos a MAP?programas educativos dirigidos a MAP?
• Necesidad de cursos de “recuerdo”
• Necesidad de labor educativa / formativa en diferentes
colectivos
– Colectivos de pacientes
– Población general
– Cuidadores
• Mayor efectividad si son específicos (diferentes grupos
requieren diferentes estrategias)
• Necesidad de que las campañas preventivas dirigidas
a población general se acompañen de una adecuada
dotación de medios en el sistema sanitario

41. Manejo de opciones terapéuticasManejo de opciones terapéuticas

42. Relación entre tasa de suicidio yRelación entre tasa de suicidio y
venta de AD no tricíclicosventa de AD no tricíclicos
Bramness et al, 2007

43. Baldessarini et al, 2006
Tratamiento con litio y riesgo suicida:Tratamiento con litio y riesgo suicida:
meta-análisismeta-análisis
OR (95% CI) p
Todos los estudios (n = 31) 4.91 (3.82 – 6.31) < .0001
Estudios abiertos (n = 26) 3.41 (2.61 – 4.46) < .0001
Ensayos controlados y aleatorizados (n = 5) 1.76 (1.65 – 1.88) .001
Suicidios (n = 24) 4.86 (3.36 – 7.02) < .0001
TS (n = 17) 4.98 (3.56 – 6.96) < .0001
Trastorno bipolar (n = 14) 5.34 (3.59 – 7.93) < .0001
Trastornos afectivos mayores (n = 17) 4.66 (3.43 – 6.33) < .0001
Riesgo de comportamiento suicida un 80% menor si
tratamiento con Li (media = 18 meses)

44. Clozapine treatment for suicidality in
schizophrenia: International Suicide
Prevention Trial (InterSePT).
Meltzer HY, Alphs L, Green AI, Altamura AC,
Anand R, Bertoldi A et al.
Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 82-91.
 Estudio internacional, multicéntrico, randomizado (2 años)
 Clozapina vs Olanzapina
 Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo (n= 980)
Clozapina superior a olanzapina
en prevención de conductas
suicidas en pacientes con dichos
diagnósticos y elevado riesgo
suicida
Prevención del riesgo suicida en laPrevención del riesgo suicida en la
esquizofreniaesquizofrenia

45. Investigación europeaInvestigación europea
consorciadaconsorciada

46. MONSUE (MONSUE ( Monitoring SuicidalMonitoring Suicidal
Behaviour in Europe)Behaviour in Europe): objetivos: objetivos

47. PublicaciónPublicación
• Serious suicidal behaviors: Socio-demographic and clinical features in a
multinational, multicenter sample. Carli V, Mandelli L, Zaninotto L, Iosue M,
Hadlaczky G, Wasserman D, Hegerl U, Värnik A, Reisch T, Serretti A,
Sarchiapone M. Nord J Psychiatry. 2013 Feb 19. [Epub ahead of print]
– Abstract: Background: Declared suicidal intent and physical danger are both considered
important components in defining suicidal behaviors (SB). Aims: 1) To investigate
characteristics of serious suicidal behaviors (SSB), defined by either suicidal intent or
lethality; 2) To determine any difference in terms of socio-demographic, clinical and/or
service usage variables between SSB and non-serious suicidal behaviors (NSSB). Methods: A
total of 2631 contacts for SB were registered in the context of the MONSUE (Monitoring
Suicidal Behavior in Europe) study project. Demographic and clinical information were
registered. ICD-10 was used for classifying data about psychiatric diagnoses, methods used
for SB and injuries reported. Clear intentionality, high-case fatality methods and serious
injuries all defined SSB (n = 1169; 44.4%) Results: SSB were more often preceded by a
contact with an inpatient (either psychiatric or somatic) rather than an outpatient service.
Among those having a previous history of SB, SSB subjects had fewer contacts with health
services before the previous attempt. The strongest predictors for SSB appeared to be older
age and not professing a religion. Conclusion: Many of the known factors contributing to the
risk of completed suicide were also present for SSB. Our findings on service usage by suicide
attempters show which aspects of mental health services should be strengthened in order
to improve suicide prevention

49. Proyecto SEYLEProyecto SEYLE
(Saving and Empowering(Saving and Empowering
Young Lives in Europe)Young Lives in Europe)
• 12 países europeos (Alemania, Austria, Eslovenia,
España, Estonia, Francia, Hungría, Irlanda, Israel, Italia,
Rumania, Suecia)
• Método
– Intervención psicoeducativa en el medio escolar
• Adolescentes
• Familiares
• Educadores
• Coordinación
– Prof. Wasserman (Instituto Karolinska, Suecia)

50. SEYLE: objetivosSEYLE: objetivos
• Objetivo general
– Reducir la frecuencia de comportamiento suicidas y su tasa
de repetición en adolescentes europeos
• Objetivos específicos
– Información sobre estado de salud / bienestar adolescentes
europeos
– Realizar intervenciones que generen un mejor estado de
salud a través de la reducción de comportamientos de riesgo
y suicidas
– Evaluar la intervenciones frente a grupo control
– Recomendar modelos de promoción de salud en
adolescentes

51. SEYLE: fasesSEYLE: fases
Fase I (evaluación basal)
• N = 11.000 adolescentes de 15-17 años (1000 por país)
• Evaluación:
–Global School-based Student Health Survey (GSHS)
–WHO Well-being Scale (WHO-5)
–Beck Depression Inventory (BDI)
–Paykel Suicide Scale (PSS)
–Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ)
Fase II (primera intervención)
• Brazo I: Intervención (Screening) con derivación en caso necesario
• Brazo II: Intervención -> QPR program personal del colegio
padres
• Brazo III: Intervención de promoción de salud general
• Brazo IV: No intervención (grupo control)
Fase III (segunda intervención)
• Evaluación y tratamiento por parte del Sº de Salud de los adolescentes
considerados de riesgo en la Fase II
Fase IV (seguimiento 6 y 12 meses)

52. PublicacionesPublicaciones
• Saving and empowering young lives in Europe (SEYLE): a randomized controlled trial.
Wasserman D, Carli V, Wasserman C, Apter A, Balazs J, Bobes J, Bracale R, Brunner R, Bursztein-
Lipsicas C, Corcoran P, Cosman D, Durkee T, Feldman D, Gadoros J, Guillemin F, Haring C, Kahn
JP, Kaess M, Keeley H, Marusic D, Nemes B, Postuvan V, Reiter-Theil S, Resch F, Sáiz P,
Sarchiapone M, Sisask M, Varnik A, Hoven CW. BMC Public Health. 2010 Apr 13;10:192. doi:
10.1186/1471-2458-10-192.
• Suicide prevention for youth - a mental health awareness program: lessons learned from the
Saving and Empowering Young Lives in Europe (SEYLE) intervention study. Wasserman C, Hoven
C, Wasserman D, Carli V, Al-Halabi S, Apter A, Bobes J, Balazs J, Cosman D, Farkas L, Feldman D,
Fischer G, Graber N, Haring C, Herta D, Iosue M, Kahn JP, Keeley H, Klug K, McCarthy J, Varnik A,
Varnik P, Tubiana A, Ziberna J, Sarchiapone M, Postuvan V. BMC Public Health. 12 (1): 776. 2012
• Prevalence of pathological Internet use among adolescents in Europe: demographic and social
factors. Durkee T, Kaess M, Carli V, Parzer P, Despalins R, Floderus B, Balazs J, Barzilay S, Bobes J,
Brunner R, Corcoran P, Cosman D, Cotter P, Feldman D, Graber N, Guillemin F, Haring C, Kahn J-
P, Mandelli L, Marusic D, Meszaros G, Musa G, Postuvan V, Resch F, Saiz P, Sisask M, Varnik A,
Sarchiapone M, Wasserman C, Hoven C, Wasserman D. Addiction. 107 (12): 2210-2222. 2012
• Adolescent Subthreshold-Depression and Anxiety: Psychopathology, Functional Impairment and
Increased Suicide Risk. Balazs J, Miklosi M, Kereszteny A, Apter A, Avigal S, Bobes J, Brunner R,
Corcoran P, Cosman D, Cotter P, Haring C, Kaess M, Kahn JP, Marusic D, Sisask M, Postuvan V,
Resch F, Saiz PA, Tubiana A, Varnik A, Sarchiapone M, Iosue M, Hoven Ch, Wasserman C, Carli V,
Wasserman D. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2013. Jan 18. doi: 10.1111
/jcpp.12016. [Epub ahead of print]

53. WE-STAYWE-STAY
((Working in Europe to Stop Truancy among Youth)Working in Europe to Stop Truancy among Youth)
Concienciación
Detección de absentismo

54. ObjetivosObjetivos
Recoger datos sobre absentismo escolar:
- Estimar prevalencia
- Correlatos socio-psicológicos y psiquiátricos
- Recoger datos sobre actitud familiar

55. • Suicide Prevention by Internet and Media
Based Mental Health Promotion
• Objetivo principal: prevenir el suicidio y
promover la salud mental en jóvenes de 14 a
24 años a partir de Internet y los medios de
comunicación
www.supreme-project.org

56. ¿Qué es?¿Qué es?
• Participantes: 7 países
– Coordinan:
• Karolinska Institute (Suecia)
• Universidad de Molise (Italia)
• Universidad de Middlesex
(Reino Unido)
• España: IMIM-Parc Salut Mar
– Paz Flores Martínez
– Carles Masip
– Anna Roquer
• Financiación: European
Commission Directorate
General for Health and
Consumers, DG SANCO
www.supreme-project.org

57. Estudios de postvención eEstudios de postvención e
intervención familiarintervención familiar
• Psychological autopsy studies: the role of
alcohol use in adolescent and young adult
suicides. Giner L, Carballo JJ, Guija JA, Sperling
D, Oquendo MA, Garcia-Parajua P, Sher L,
Giner J. Int J Adolesc Med Health. 2007 Jan-
Mar;19(1):99-113.

58. Factores de riesgo de intento de suicidioFactores de riesgo de intento de suicidio
en personas con ideas de suicidio ESEMEDen personas con ideas de suicidio ESEMED
Factor de Riesgo Odds Ratio
Abuso/dependencia de alcohol 2.11
Ser mujer 1.89
Estar en desempleo 1.82
Diagnóstico de depresión 1.63
Bernal et al. Risk factors for suicidality in Europe: results from the ESEMED study.
J Affect Disord. 2007 Aug;101(1-3):27-34

59. Promover factores protectoresPromover factores protectores
• Permanencia de hijos en el hogar
• Sentido de responsabilidad familiar *
• Embarazo
• Practica religiosa
• Satisfacción vital
• Estilo de afrontamiento positivo *
• Capacidad de resolución de problemas *
• Soporte social
• Adecuada relación terapéutica *
APA, 2003

60. Oquendo MA, Baca-García E, Mann JJ, Giner J.
Am J Psychiatry. 2008 Nov;165(11):1383-4.
• Incluso cuando un clínico identifica
comportamiento / ideación suicida, el paciente
recibe un diagnóstico que no subraya el riesgo
suicida existente
• Historia de TS previas como factor de riesgo más
fidedigno de futuras TS / suicidio consumado
• Categoría diagnóstica independiente (eje III DSM-5)

61. Evaluación de programas preventivosEvaluación de programas preventivos
Mann et al. JAMA, 2005 Oct 26;294(16):2064-74.

62. Necesidades de mejoraNecesidades de mejora
• Validez de los registros regionales de casos
• Homogeneización de los planes, protocolos e
indicadores evolutivos
• Desarrollo Profesional Continuo (c. suicida)
• Codificación de comportamientos suicidas
• Programas específicos de postvención
• Incluir indicadores en AGC
• Detección y actuaciones sobre grupos de riesgo
• Desarrollo de redes y consorcios específicos
J. Bobes, 2013

63. ConclusionesConclusiones
• En la última década frente al comportamiento
autolítico, se ha conseguido mayor apoyo:
– Institucional
– Científico
– Organizativo
– Profesional
– Preventivo
• Un buen programa preventivo comienza por un
adecuado conocimiento de la magnitud del
problema y precisa evaluación interna y externa
• Codificación adecuada: CIE-10, DSM-5, AGC, etc.

64. ConclusionesConclusiones
• Existe necesidad de modelos predictivos de tipo
comprensivo: clínicos, psicosociales …
marcadores genéticos y de neuroimagen
• Existencia de programas preventivos que han
demostrado efectividad
• Necesidad de programas preventivos específicos
multisectoriales a nivel regional y nacional
(dotación de medios adecuada y evaluación
posterior)

65. Muchas gracias por su atenciónMuchas gracias por su atención
Julio BobesJulio Bobes