La VRA es la prueba audiológica pediátrica más válida que mide la audición de forma objetiva mediante el condicionamiento operante. El documento describe el procedimiento de la VRA en 4 fases, incluyendo el condicionamiento de la respuesta, la determinación del umbral, la validación y el diagnóstico diferencial. También discute factores como los estímulos, trasductores, refuerzos visuales y errores comunes en la aplicación de la prueba. El objetivo final es obtener una medida fiable y válida

1. Evaluación Audiológica Pediátrica
Audiometría por Refuerzo Visual de la Conducta (VRA)
Taller 1 - Jornadas Nacionales AEDA - 21 de Abril 2007 - Logroño - España.
Franz Zenker
Clínica Barajas
Santa Cruz de Tenerife

2. BONDAD DE LA MEDIDABONDAD DE LA MEDIDA
Fiabilidad Validez

3. VALIDEZ EN EL DIAGNÓSTICO
AUDIOLÓGICO
FRENTE A LAS PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS
DEBEMOS DE RECORDAR QUE LA VRA…
¡¡¡ES LA ÚNICA PRUEBA QUE MIDE
AUDICIÓN EN UN SENTIDO ESTRICTO!!!.
ES LA PRUEBA AUDIOLÓGICA DE MAYOR VALIDEZ
Todo nuestro esfuerzo estará centrado en mejorar la FIABILIDAD
de la prueba

4. TEORÍAS DEL APRENDIZAJE
EL CONDUCTISMO
B.F. SKINNER
• Muchos de los procedimientos que
empleamos en Audiología Clínica
están basados en la PSICOFÍSICA.
• La VRA se basa en el
Condicionamiento Operante de la
conducta.
• Los principios del Condicionamiento
Operante están basados en las Teorías
de la Psicología Conductista.

5.
AUDIOMETRÍAAUDIOMETRÍA
PEDIÁTRICAPEDIÁTRICA
Nacimiento a
4 meses
5 a 24
meses
24 meses a
4 años
BOA VRA A. POR JUEGO

6.
AUDIOMETRÍA POR
OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA
• Observación de las conductas reflejas:
– Parpadeo.
– Sobresalto.
• Limitaciones
– R a intensidades muy por encima del umbral real.
– Rápida habituación.
– Efecto Rosenthal.
– Alta variabilidad inter/intra-sujetos.
– Baja fiabilidad.

7.
AUDIOMETRÍA POR
CONDICIONAMIENTO DE LA CONDUCTA
AUDIOMETRÍA POR REFUERZO VISUAL (VRA)
• Observación de las conductas condicionadas:
- Giros de cabeza (R) hacia la frente sonora (E) reforzados por
una recompensa visual (RV)
• Ventajas
- Procedimiento estandarizado.
- Rango de umbrales con poca dispersión.
- El uso del RV retrasa la habituación.
- Interpretación Objetiva de las R por
observación de la conducta.

8. FIABILIDAD DEL BOA

9. NMRNivel Mínimo de Respuesta

10. • Existen diferencias entre los umbrales psicofísicos del
adulto y del niño (15-20 dB).
• Estas diferencias son mayores en las bajas frecuencias.
– Diferencias en el CAE.
– Cambios en la imitancia y reflectancia del oído medio.
– Inmadurez fisiológica/cognitiva para el procesamiento central.
– Limitaciones de los procedimientos.
• Podemos considerar como un Umbral Normal si está <
25 dB HL.
DIFERENCIASEN UMBRALESDIFERENCIASEN UMBRALES
ENTRE ADULTOS Y NIÑOSENTRE ADULTOS Y NIÑOS

11. Editor:Editor: John Day
Autores:Autores: John Bamford, Marianne
Gliddon, Roger Green, Kevin
Munro, Georgina
Parry, Graham Sutton, Sally Wood
http://ww.nhsp.info/workbook.shtml
Creado el 15/10/01
Última modificación: 13/08/2002
PROTOCOLO DE VRAPROTOCOLO DE VRA

12. RESPUESTARESPUESTA
CLARO GIRO DE CABEZA TRAS LA
PRESENTACIÓN DEL ESTÍMULO HACIA
EL REFUERZO VISUAL
No se consideran R:
• Miradas, expresión facial, señales hacia el RV aunque sean en R al E.
• Falsos Positivos – Búsqueda del RV en ausencia del E.

13. COMPARACIÓN ENTRE NUMERO DE RESPUESTAS CON Y
SIN REFUERZO VISUAL EN FUNCIÓN DE LA EDAD
Número de Estímulo
NúmerodeRespuestas

14. Niveles de Ruído de Fondo
ISO 8253
• Especificaciones acerca de los estímulos del test.
• Especificaciones acerca de los requerimientos del
campo libre, difuso o casi campo libre.
• Especificaciones de los procedimientos para la
audiometría en campo libre usando tonos puros,
tonos modulados en frecuencia u otras señales de
banda ancha presentadas por uno o mas altavoces
• Objetivo: Determinar el umbral auditivo en el
rango de frecuencias de 125 Hz a 12500 Hz de la
con un alto grado de exactitud y replicabilidad.

15. Niveles de Ruído de Fondo
ISO 8253
Frecuencia (Hz) ISO 8253 ISO 8253 + 10 dB
125 20.0 30.0
250 13.0 23.0
500 8.0 18.0
1000 7.0 17.0
2000 8.0 18.0
4000 2.0 12.0
8000 15.0 25.0

16. ENTORNO DEL TESTENTORNO DEL TEST
• Dos exploradores (E1) y (E2).
• Sala de 12 m2
.
• Sin elementos distractores.
• Ventilación adecuada.
• Regulador de intensidad lumínica.
• 2 Divisiones:
– Subsala de Exploracíón (S1)
– Subsala de Control (S2)

17. EQUIPAMIENTOEQUIPAMIENTO

18. EQUIPAMIENTO S1EQUIPAMIENTO S1
Refuerzo Visual
Altavoz 45º
Examinador 2
Juguetes distracción
Silla del niño

19. EQUIPAMIENTO S2EQUIPAMIENTO S2
Monitor de Video
Control RV
Audiómetro
Amplificador Campo
Libre
Examinador 1

20. ESTÍMULOSESTÍMULOS
2 kHz
4 kHz
.5 Khz
TONO MODULADO
(Warbel Tone o FM)
RUÍDO DE BANDA
ESTRECHA
(Narrow Band Noise NBN)

21. TRASDUCTORESTRASDUCTORES
TDH-39 ER 3-A
RADIOEAR B71
ALTAVOCES
CAMPO LIBRE

22. TRASDUCTORESTRASDUCTORES
Auriculares de Inserción con moldesAuriculares de Inserción con moldes
Phonak Video Focus

23. TRASDUCTORESTRASDUCTORES
Vía OseaVía Osea
Phonak Video Focus

24. REFUERZOSREFUERZOS

25. REFUERZOSREFUERZOS

26. COMPARACIÓN ENTRE EL NUMERO DE RESPUESTAS VS.
PRESENTACIONES EN FUNCIÓN DEL TIPO DE REFUERZO

27. EXPLORADORESEXPLORADORES
EXPLORADOR E1
• Presentación de los estímulos a través del audiómetro.
• Dosifica el Refuerzo.
• Observa y juzga las Respuestas.
• Anotación de los Resultados.
EXPLORADOR E2
• Distrae la atención del niño.
• Observa y juzga las Respuestas.
• Refuerzo Social a la Identificación Correcta.

28. FUNCIONES DE E2
Distraer la Atención del niño
Phonak Video Focus

29. EXPLORADORESEXPLORADORES
COMUNICACIÓN
E1 ↔ E2
Emisora E1
Receptor E2

30. PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO
1. Preparación y comprobación del sistema.
2. Determinación de las aptitudes visuales y
motoras.
3. Explicación del procedimiento a los padres.
4. Fase I: Condicionamiento de la Respuesta.
5. Fase II: Determinación del Umbral.
6. Fase III: Validación mediante el URV.
7. Fase IV: Diagnóstico Diferencial Asimetrías.

31. • Presentación del EE a intesidades supraliminares.
– TM de 1 kHz a 70 dB HL.
• RR = Giro de Cabeza.
– Ensayo 1: E → RFZ → R
– Ensayo 2: E → RFZ → R
– Ensayo 3: E → R → RFZ
Fase I: Condicionamiento de la RFase I: Condicionamiento de la R

32. Fase I: Condicionamiento de la RFase I: Condicionamiento de la R

33. Fase I: Condicionamiento de la RFase I: Condicionamiento de la R
NO HAY R CONDICIONADA

34. Fase I: Condicionamiento de la RFase I: Condicionamiento de la R
R CONDICIONADA

35. Fase II: Determinación del NMRFase II: Determinación del NMR
• EE durante 2 – 3 segundos.
• RR = 2 de cada 3 ensayos.
• Sí hay RR entonces se aplica el RVRV durante 2 – 3
segundos.
• RVRV inter-ensayo debe ser variable.
• Bajar de 20 dB en 20 dB.
• Aplicar el procedimiento de la PSICOFÍSICA
LIMINAR de Detección del Umbral (bajar 10 dB
y subir 5 dB) hasta alcanzar el NMRNMR.

36. Fase III: Validez - URVFase III: Validez - URV
• Pronuncia el nombre del niño a través del
audiómetro en Campo Libre.
• Intensidad de comienzo: 20 dB (A).
• Se aumenta la intensidad hasta observar una R de
Orientación clara de la cabeza.

37. Fase IV: Diagnóstico DiferencialFase IV: Diagnóstico Diferencial
AsimetríaAsimetría
• E = RBE o Palabras
• Intensidad = 30 dB por encima del NMR.
• Recondicionamiento a altas intensidades con los
dos altavoces.
• Si hay dificultades en localizar la fiente sonora
esto será un indicio de Hipoacúsia Asimétrica.
• Deberemos de explorar cada Oído por separado
con los TDH-34 o los ER-3A

38. ERRORES MAS FRECUENTESERRORES MAS FRECUENTES
EN LA VRAEN LA VRA
• Equipamiento y calibración inadecuados.
• Mala comunicación entre los Exploradores.
• Pobre condicionamiento Supraliminar.
• Falsos Positivos.
• Efecto Rosenthal. Pistas dadas por E2 al niño.
• Inhibición de R por exceso de la acitividad distractora (E2).
• Dar mayor enfasis a la cantidad de las R que a la calidad.
• No hacer un uso eficiente del tiempo. Demasiado tiempo a
altas intensidades.

39. 15/05/2006 21/09/2006

40. 21/07/200629/04/2006

41. DIFERENCIAS ENTRE UMBRALES
FISIOLÓGICOS Y PSICOACÚSTICOS

42. CONVERSIÓN DEL CAMPO LIBRE A dB HL

43. 500 Hz500 Hz 1000 Hz1000 Hz 2000 Hz2000 Hz 4000 Hz4000 Hz
DIALDIAL
SPLSPL
HLHL
CONVERSIÓN DEL CAMPO LIBRE A dB HL

44. CONCLUSIONESCONCLUSIONES
• La Psicología Conductista y la Psicofísica nos definen
un procedimiento objetivo para la estimación de la
sensibilidad auditiva en niños.
• Existen diferencias entre el umbral del adulto y el NMRNMR
infantil.
• En campo libre solo obtendremos el estatus auditivo del
mejor oído en cada Frecuencia.
• Los exploradores no tienen porqué tener unas
“cualidades especiales”.
• Debemos buscar la Validez Convergente de nuestros
resultados con procedimientos fisiológicos.

45. Evaluación Audiológica Pediátrica
Audiometría por Refuerzo Visual de la Conducta (VRA)
Taller 1 - Jornadas Nacionales AEDA - 21 de Abril 2007 - Logroño - España.
Franz Zenker
Clínica Barajas
Santa Cruz de Tenerife