Hematuria y proteinuria en pediatría: causas y evaluación desde Atención Primaria

Patología prevalente en nefrología infantil:
hematuria y proteinuria
LM. Rodríguez Fernández, MT. Fernández Castaño
Unidad de Nefrología Pediátrica, Servicio de Pediatría Hospital de León.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7 Supl 1:S 167-184

Resumen
La hematuria es un hallazgo común para el pediatra de Atención Primaria. La detección
de sangre en la orina de un niño alarma al paciente, a sus padres y al médico, y, a menu-
do, provoca la práctica de muchos exámenes de laboratorio y estudios de imagen. No to-
dos los niños con hematuria requieren las mismas investigaciones. El único estudio necesa-
rio para todos los niños con distintas presentaciones de hematuria es un completo análisis
de orina con examen microscópico. El resto de la evaluación debe confeccionarse de acuer-
do con la historia clínica, el examen físico y la presencia de otras alteraciones en el análi-
sis de orina. La proteinuria se asocia con el desarrollo de enfermedad renal progresiva ac-
tuando como un mecanismo de daño renal y como un factor de riesgo de enfermedad car-
diovascular. Cuando la proteinuria está presente en el análisis de orina, la enfermedad renal
es un posible diagnóstico y su evaluación es imprescindible. Esta revisión proporciona un
breve resumen de las causas más comunes de hematuria y proteinuria en pediatría, así co-
mo sugerencias para la evaluación y manejo de estos pacientes desde Atención Primaria.
Palabras clave: Hematuria, Proteinuria, Atención primaria, Niño, Diagnóstico.

Abstract
Hematuria is a common finding for the primary care pediatric.The detection of blood
in a child´s urine alarms the patient, parents, and physician, and often prompts the perfor-
mance of many laboratory and image studies. Not all children with hematuria require the
same investigations. The only test uniformly required for children with various presenta-
tions of hematuria is a complete urinalysis with microscopic examination. The rest of the
evaluation is tailored according to the history, physical examination, and other abnormali-
ties of the urinalysis. Proteinuria is associated with progressive renal disease as an effector
mechanism in the development of renal injury and as a risk factor for cardiovascular disea-
se. When proteinuria is present in urinalysis, kidney disease is a possible diagnosis and its
evaluation is needed. This review provides a brief summary of the more common causes of
pediatric hematuria and proteinuria and suggestions for the patient´s evaluation and mana-
gement in primary care.
Key words: Hematuria, Proteinuria, Primary care, Children, Diagnosis.

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Revista Pediatría de Atención Primaria
Vol. VII, Suplemento 1, 2005

Rodríguez Fernández LM, y cols. Patología prevalente en nefrología infantil: hematuria y proteinuria

HEMATURIA gía, y recomendando los estudios diag-
nósticos apropiados para las caracterís-
Introducción ticas del proceso.
Después de la infección de orina y de
los problemas relacionados con la conti- Definición y diagnóstico diferencial
nencia urinaria, probablemente es la he- El cuadro clínico denominado hema-
maturia la manifestación clínica de ori- turia puede acompañarse o no de otros
gen nefrourológico que motiva más signos y síntomas, y viene definido por
consultas en pediatría de Atención Pri- la demostración de sangre en dos o tres
maria. En algunas ocasiones, la presen- muestras de orina recogidas en un in-
cia de sangre en la orina se apreciará a tervalo de varias semanas2,4.
simple vista por el cambio de color que Cuando se utilizan métodos semi-
se produce cuando un mínimo de 0,5 cuantitativos para el estudio de la orina,
ml de sangre se mezcla con 100 ml de se considera que una muestra es positi-
orina1. Sin embargo, es más frecuente va para la presencia de sangre si se de-
que la cantidad de sangre no sea sufi- tectan más de tres1,2 o cinco4 eritrocitos
ciente para teñir la orina y sólo pueda por campo de gran aumento en orina
ser detectada mediante el examen mi- centrifugada (10 ml) o más de cinco1 o
croscópico de la muestra o con la utili- seis2,4 eritrocitos/ml en orina fresca. Una
zación de tiras reactivas. Se estima que sola muestra de orina con confirmación
la prevalencia de este trastorno entre la microscópica de la presencia de sangre
población sana se sitúa entre el 0,5 y el debe ser valorada como una indicación
2%2, y en una reciente revisión3 de pro- para futuras determinaciones y no bas-
gramas de cribaje urinario llevados a ca- ta para establecer el diagnóstico de he-
bo en países asiáticos, con muestras de maturia4. Las tiras reactivas urinarias
hasta 5 millones de escolares, se ha pueden detectar 2-5 hematíes por cam-
constatado la presencia de hematuria po de gran aumento4 al adquirir un co-
aislada hasta en el 0,94% de los niños. lor verde-azulado cuando se ponen en
La presente revisión pretende contri- contacto la sangre y el reactivo utilizado
buir al manejo de la hematuria del niño (peróxido de ortotoluidina)1, pero el ha-
desde Atención Primaria aportando da- llazgo debe ser confirmado con el exa-
tos que permitan su correcto diagnósti- men microscópico del sedimento urina-
co, repasando su clasificación y etiolo- rio. La determinación cuantitativa de la

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hematuria no suele realizarse habitual- traumatismo grave, ejercicio intenso,
mente en la práctica diaria. Se conside- miositis o rabdomiolisis de diverso ori-
ra positiva la presencia en orina de más gen y, aunque el suero tiene aspecto
de 5.000 hematíes/minuto1,2. normal, el diagnóstico se apoya en la
Durante el estudio de un paciente en elevación de los niveles de enzimas
el que sospechamos hematuria podre- musculares en sangre. Por otra parte,
mos encontrarnos ante dos situaciones también es posible que la orina tenga
que resultan confusas. Por un lado, es en ocasiones un color oscuro o rojizo
posible que detectemos la presencia de que nos haga sospechar la presencia de
sangre en la orina mediante una tira sangre y que dicha presencia no pueda
reactiva, pero que no se observen he-
matíes durante el examen microscópico
Tabla I. Causas frecuentes de “orina oscura”2,5,6
del sedimento urinario. La sensibilidad
de la tira reactiva es casi del 100%, pe- Presencia de pigmentos de origen
alimentario:
ro su especificidad puede variar entre – Moras
un 65 y un 99%1. Excepcionalmente, – Remolacha
Eliminación urinaria de fármacos:
son posibles los falsos negativos en ori- – Metronidazol
nas muy ácidas (pH < 5)1. Los falsos po- – Rifampicina
– Nitrofurantoina
sitivos pueden deberse a la eliminación – Desferoxamina
urinaria de algunas sustancias como el – Sulfonamidas
– Difenilhidantoina
sorbitol férrico5, o a la presencia en la
– Metidopa
orina de peroxidasas de origen bacteria- – Antipirina…
no1 o de contaminantes químicos como Presencia de contaminantes exógenos:
– Plomo
el yodo5 o el hipoclorito (lejía)2, pero la – Benceno
ausencia de hematíes en el sedimento Infección urinaria:
– Serratia marcensens
urinario acompañando a una tira reacti- Consecuencia de alteraciones metabólicas:
va positiva debe, sobre todo, hacernos – Hemoglobunuria
– Metahemoglobinuria
pensar en los posibles diagnósticos de – Hiperbilirrubinemia
hemoglobinuria y mioglobinuria1,2. La – Porfirinuria
– Alcaptonuria
hemoglobinuria suele acompañarse de – Tirosinosis
hemoglobinemia, y el suero suele tener Presencia de otras sustancias:
– Uratos
un color rosado peculiar. En la mioglobi-
– Melanina...
nuria suele existir el antecedente de un

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ser confirmada con la demostración de presencia de sangre y que puede variar
hematíes en el sedimento urinario. En la del rojo al marrón.
Tabla I se muestran varias situaciones, - Microscópica: el aspecto de la orina
distintas a la hematuria, que pueden dar es normal y la presencia de sangre debe
lugar a la emisión de orinas oscuras2,5,6. constatarse con el examen microscópico
del sedimento urinario.
Clasificación y etiología Si tenemos en cuenta que el cuadro se
Podemos acercarnos a la clasificación acompañe o no de datos obtenidos de
de la hematuria desde diversos puntos la historia clínica o de la exploración fí-
de vista y cada uno de ellos tendrá uti- sica que sugieran enfermedad sistémica,
lidad a la hora de decidir su manejo. renal o urológica, podremos clasificar la
Si sólo atendemos al aspecto de la ori- hematuria en:
na, podremos distinguir entre: - Aislada: la presencia macroscópica
- Macroscópica: a simple vista la orina o microscópica de sangre en la orina
adquiere una coloración que sugiere la no se acompaña de otros datos recogi-

Tabla II. Historia clínica en pacientes con hematuria1,2,4,7

Antecedentes familiares:
– Hematuria
– Enfermedades quísticas renales
– Insuficiencia renal
– Litiasis y alteraciones metabólicas responsables
– Hipertensión arterial
– Sordera
– Coagulopatías, hemoglobinopatías
Antecedentes personales:
– Lugar de procedencia
– Antecedentes perinatales (trombosis venosa renal)
– Enfermedades quísticas renales hereditarias
– Infecciones urinarias previas o historia de litiasis
– Sordera
– Práctica deportiva o ejercicio intenso reciente
– Prótesis, implantes o extracciones dentarias
– LES, coagulopatías
– Cardiopatía congénita
– Infecciones (respiratorias, cutáneas...) o inmunizaciones recientes
– Fármacos
– Traumatismo o sondaje vesical

170


dos de la historia clínica o de la explo- de forma ordenada los datos de la his-
ración. toria clínica y de la exploración física
- Acompañada: existen datos de la que deben ser recogidos cuando se va-
historia clínica o de la exploración que lora a un paciente con hematuria1,2,4,7.
acompañan a la hematuria. Especial- Finalmente, la hematuria podrá ser
mente la presencia de proteinuria, como clasificada teniendo en cuenta su origen
veremos más adelante, tiene gran re- en:
percusión a la hora de establecer el pro- - Glomerular: el sangrado tiene su
nóstico y de decidir el manejo del pa- origen en el glomérulo renal. Los hema-
ciente. En las Tablas II y III se presentan tíes en este caso suelen ser en más de

Tabla III. Presentación y exploración física en pacientes con hematuria1,2,4,7

Enfermedad actual:
Manifestaciones clínicas generales:
– Fiebre, malestar general
– Hipertensión y/o edemas
Manifestaciones no específicas del tracto urinario:
– Rash, púrpura, artritis
– Ictericia u otras manifestaciones digestivas
– Manifestaciones respiratorias
Manifestaciones urinarias:
– Hematuria (duración, carácter intermitente o continuo, relación con la micción, presencia de
coágulos)
– Disuria, frecuencia, urgencia, enuresis
– Dolor lumbar o abdominal
– Hipertensión y/o edema
– Chorro miccional
Exploración física:
– Valoración del desarrollo póndero-estatural
– Toma de tensión arterial
– Presencia de edemas
– Exploración de la piel: petequias, equimosis, exantemas
– Valoración de la audición y de alteraciones oculares
– Arritmias, soplos cardiacos
– Exploración abdominal: organomegalias, masas, globo vesical, ascitis, soplo abdominal, pu-
ño-percusión renal dolorosa
– Exploración genitourinaria: estenosis uretral, úlceras, balanitis
– Exploración del aparato locomotor: escoliosis, alteraciones en la marcha, dolor articular, ar-
tritis

171


un 80% dismórficos y con un volumen cualquier nivel de las vías urinarias. En
corpuscular medio determinado con au- este caso, más del 80% de los eritroci-
toanalizadores automáticos disminuido tos son eumórficos y con un volumen
(razón VCM hematíes urinarios/VCM corpuscular medio similar al de los he-
hematíes sanguíneos < 1)1. Reciente- matíes sanguíneos. En la Tabla IV se
mente se ha introducido la medición de presentan los rasgos clínicos que pue-
los hematíes mediante citometría de flu- den orientar sobre el origen de la hema-
jo automatizada, que permitirá la reali- turia cuando no es posible valorar la ori-
zación de despistaje de nefropatías en na con un microscopio de contraste de
grandes poblaciones8. fases o medir el volumen corpuscular de
- No glomerular: el sangrado puede los eritrocitos7,9.
tener su origen fuera del glomérulo a La hematuria glomerular no suele

Tabla IV. Rasgos distintivos de hematuria glomerular y no glomerular

Rasgo Hematuria glomerular Hematuria no glomerular
Historia clínica
Micción dolorosa No Cistitis, uretritis
Síntomas sistémicos Edema, fiebre, faringitis, Fiebre en las infecciones
rash, artralgias urinarias, dolor si cálculos
Antecedentes familiares Fallo renal, sordera en el Pueden existir en caso de
Síndrome de Alport litiasis
Examen físico
Hipertensión Presente con frecuencia Poco común
Edemas Pueden existir No
Masa abdominal No Riñón poliquístico, tumor
de Wilms
Rash, artritis LES, Sdr. de Schönlein- No
Henoch
Análisis de orina
Color Marrón, té, cola Rojo brillante
Proteinuria Presente con frecuencia No
Hematíes dismórficos Sí No
Cristales No Pueden ser informativos
Coágulos Poco frecuentes Más frecuentes
Uniformidad Hematuria uniforme Irregular durante la micción

Modificado de Meyers KE7

172


acompañarse de sintomatología urina- nuria suele estar presente, pudiendo te-
ria, aunque ocasionalmente puede exis- ner desde escasa significación clínica
tir dolor lumbar. Puede ser inicialmente hasta un rango nefrótico, y debe ser
macroscópica y hacerse microscópica en buscada de manera reiterada. Sus cau-
su evolución o tener carácter exclusiva- sas se recogen en la Tabla V, siendo la
mente microscópico1. Puede manifes- nefropatía IgA la más frecuente entre
tarse en un único episodio, cursar en ellas1,2,5,10,11.
brotes o hacerse permanente. La protei- La hematuria no glomerular, por el

Tabla V. Hematuria: clasificación etiológica1,2,5,9,10

Hematurias glomerulares Hematurias no glomerulares
Familiares Intersticiales
Síndrome de Alport Pielonefritis
Hematuria familiar benigna Enfermedades quísticas
Otras nefropatías hereditarias Hidronefrosis
Adquiridas Nefritis intersticial
Glomerulonefritis aguda Nefrocalcinosis
Nefropatía Ig A Nefritis por fármacos
Glomerulonefritis membranosa Cuadros metabólicos (Enf. de Fabry)
Glomerul. membrano-proliferativa Tumores
Enfermedad de cambios mínimos Vasculares
Sistémicas Traumatismos
LES Trombosis venosa renal
Síndrome de Schönlein-Henoch Trombosis de arteria renal
Síndrome hemolítico urémico Malformaciones arterio-venosas
Nefropatía diabética Síndrome del “cascanueces”
Amiloidosis Hipertensión maligna
Síndrome de Goodpasture Coagulopatías
Relacionadas con infecciones Insuficiencia cardiaca congestiva
Glomerul. aguda postestreptocócica Anemia falciforme
Endocarditis bacteriana subaguda Vías urinarias
Nefritis por shunt Infección bacteriana
Cistitis hemorrágica
Uretritis
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
Litiasis
Obstrucción y/o reflujo
Tumores
Hematuria de esfuerzo

173


contrario, es con frecuencia sintomáti- – Serología de hepatitis viral.
ca, acompañándose de clínica de vías – Inmunoglobulinas, complemento
urinarias bajas o dolor lumbar unilate- (C3, C4), anticuerpos antinucleares
ral1. En la Tabla V se recogen las causas y anti DNA nativo.
más habituales de este origen del san- En orina:
grado urinario1,2,5,10,11. – Sistemático (proteínas, glucosa, ni-
tritos) y sedimento (morfología de
Exámenes complementarios útiles los hematíes, leucocitos, bacterias,
en el estudio de la hematuria cilindros, cristales).
Aunque reseñaremos a continuación – Urocultivo.
los exámenes complementarios de los – Aclaramiento de creatinina.
que se dispone, y que pueden tener uti- – Cuantificación de la eliminación uri-
lidad en la evaluación diagnóstica y en naria de proteínas, calcio, citrato,
el manejo de la hematuria, como vere- ácido úrico, oxalato...
mos más adelante no todos son necesa- Otros:
rios en una primera aproximación y de- – Cultivo de exudado faringoamigdalar.
berán ser elegidos en función de los da- – Mantoux.
tos que obtengamos de la anamnesis y
de la exploración física. b) Exámenes radiológicos
– Ecografía renal: ayuda a descartar
a) Exámenes de laboratorio hidronefrosis, quistes, masas rena-
En sangre: les, litiasis y malformaciones congé-
– Hemograma y reactantes de la fase nitas, y nos informa sobre el tama-
aguda (proteína C reactiva, veloci- ño y la morfología renales. Se trata
dad de sedimentación globular...). de una técnica de primera elección
– Estudio de coagulación. por su inocuidad y bajo coste.
– Bioquímica sanguínea (urea, creati- – Otros exámenes radiológicos (ra-
nina, iones, calcio, fósforo, magne- diografía simple de abdomen, cisto-
sio, ácido úrico, proteínas totales, grafía, tomografía axial computeri-
proteinograma, colesterol, triglicéri- zada, resonancia nuclear magnética,
dos, transaminasas, gamma GT y urografía intravenosa, angiografía,
fosfatasas alcalinas). estudios de medicina nuclear) se in-
– Equilibrio ácido base. dicarán de acuerdo con los datos

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obtenidos de la historia clínica y de IgA o Síndrome de Alpont.
la exploración física, y con los ha-
llazgos ecográficos.

c) Estudios a familiares
– Tira reactiva a familiares próximos.
– Búsqueda de alteraciones metabóli-
cas en familiares de niños con hiper-
calciuria12 y otras alteraciones meta-
bólicas con carácter litogénico.

d) Biopsia renal
Cada vez se restringen más sus indi-
caciones, que deben ser valoradas indi-
vidualmente, aunque existen una serie
de situaciones en las que la hematuria
puede ser indicación de biopsia renal13:
– Hematuria acompañada inicialmente
de proteinuria de rango nefrótico.
– Sospecha de LES u otra enfermedad
sistémica grave.
– Glomerulonefritis rápidamente pro-
gresivas.
– Glomerulonefritis agudas que se
acompañan de descenso de la frac-
ción C3 del complemento, hiperten-
sión arterial y/o insuficiencia renal
que no se recuperan tras ocho se-
manas de evolución.
– Evolución prolongada de una he-
maturia microscópica persistente
con proteinuria y de hematurias re-
currentes sospechosas de nefropatía

175


Aproximación al manejo este trabajo llegan a sugerir que la eva-
de la hematuria en niños desde luación diagnóstica de las potenciales
Atención Primaria causas de la hematuria microscópica
Es difícil establecer una pauta única asintomática podría no ser necesaria En
para el manejo de la hematuria por el cualquier caso, este artículo pone de
pediatra de Atención Primaria. Son mu- manifiesto la necesidad de discriminar
chos los factores, propios del paciente o entre los distintos tipos de hematuria a
de la estructura sanitaria, que pueden la hora de decidir las pautas de actua-
influir en la toma de decisiones para ca- ción y parece existir un cierto acuerdo
da caso, pero deben ser evitadas dos en separar para su manejo las diferentes
posiciones extremas y opuestas: enviar situaciones clínicas en tres grandes gru-
al niño al nefrólogo infantil inmediata- pos: hematuria macroscópica, hematu-
mente después de descubrir la hematuria microscópica asintomática aislada y
ria sin otras consideraciones y aplicar un hematuria microscópica acompañada
único y amplio protocolo de actuación a (con datos anormales en la historia clíni-
todos los pacientes sin tener en cuenta ca, en la exploración física o en el análi-
los rasgos clínicos asociados. sis básico de orina, fundamentalmente
En un reciente estudio realizado a ni- proteinuria)4,5,7. Trataremos de sintetizar
ños con hematuria macro y microscópi- a grandes trazos, a continuación, un
ca14, pudo constatarse después de la modelo de actuación para cada uno de
aplicación de un protocolo común de estos grupos de pacientes que sea útil
evaluación que, en los casos de micro- en Atención Primaria.
hematuria, el origen del proceso seguía
siendo desconocido en el 75-80% de Hematuria macroscópica
los pacientes, mientras que cuando la 1. La realización de una historia clíni-
hematuria era macroscópica, se podía ca orientada y de una minuciosa explo-
hacer un diagnóstico etiológico en casi ración clínica debe permitirnos descartar
dos tercios de los casos. La hipercalciu- o establecer la sospecha clínica de las si-
ria fue la causa conocida de hematuria guientes patologías, que pueden ser
más frecuente en los dos grupos de es- manejadas desde Atención Primaria si
ta serie y la microhematuria fue sólo ex- cursan sin complicaciones:
cepcionalmente el primer signo de una – Infección urinaria: debe ser confir-
enfermedad renal oculta. Los autores de mada mediante urocultivo. Después

176


del tratamiento de la infección debe ante una nefropatía por shunt. Si el
verificarse la desaparición de la he- complemento es normal, una historia
maturia mediante análisis. familiar positiva permitirá el diagnóstico
– Lesión traumática: el antecedente de Síndrome de Alport o hematuria fa-
de traumatismo indica la realización miliar; mientras que cuando no hay an-
de estudios de imagen (ecografía y, tecedentes familiares, las causas más
en su caso, TAC o resonancia abdo- frecuentes serán la nefropatía IgA y la
minales y pélvicos). nefropatía de Schönlein-Henoch. Los
– Litiasis y alteraciones metabólicas cuadros sospechosos de GN deben ser
responsables (hipercalciuria, hiperu- enviados al nefrólogo infantil, salvo las
ricosuria...): obliga a la realización nefropatías de Schönlein-Henoch en sus
de estudios de imagen y a la medi- fases iniciales y las GN agudas postin-
ción de la excreción en orina de 24 fecciosas si cursan sin insuficiencia re-
horas de las distintas sustancias im- nal, hipertensión, hiperpotasemia y pro-
plicadas en la formación de cálculos. teinuria de rango nefrótico.
2. A la vez que se descartan las pato- 3. Cuando el diagnóstico no ha podi-
logías anteriores, la presencia de ede- do ser establecido en las situaciones
mas, hipertensión, proteinuria o cilin- previas, antes de enviar al niño al nefró-
dros hemáticos debe hacernos sospe- logo infantil, debe considerarse la reali-
char una glomerulonefritis (GN). Esta zación de los siguientes estudios si to-
situación obliga a la cuantificación de la davía no se han practicado: urocultivo,
proteinuria y a la realización de una ci- índice urinario calcio/creatinina, estudio
tología hemática completa y de un che- familiar de hematuria, ecografía abdo-
queo metabólico básico con niveles de minal y, en su caso, electroforesis de la
urea, creatinina, electrolitos, proteínas hemoglobina.
totales y albúmina, así como a la deter-
minación de los niveles de ASLO, C3, Hematuria microscópica
C4 y de anticuerpos antinucleares y an- asintomática aislada
ti-DNA. Cuando los niveles plasmáticos 1. La microhematuria debe ser confir-
del complemento estén disminuidos, mada en otras dos determinaciones he-
nos encontraremos ante una GN postin- chas con una semana de separación, ase-
fecciosa, ante una GN membrano-proli- gurándose de que la recogida de orina
ferativa, ante una nefropatía lúpica o tuvo lugar sin que el niño estuviera reci-

177


biendo ningún fármaco ni hubiera reali- eventual envío al nefrólogo infantil se-
zado ejercicio antes de la prueba. Cuan- gún las circunstancias.
do no puede confirmarse la hematuria, la
actitud indicada es la vigilancia sin prac- Hematuria microscópica
ticar exámenes complementarios. acompañada
2. Confirmada la hematuria, el primer 1. Cuando la microhematuria se acom-
escalón de estudios incluiría el estudio paña de proteinuria, ésta debe ser cuan-
familiar de hematuria y la determina- tificada, y si es superior a 4 mg/m2/h o el
ción de la calciuria (índice calcio/creati- índice urinario proteínas/creatinina es
nina u orina de 24 horas). mayor de 0,2, el niño debe ser enviado al
3. Si todavía no se ha alcanzado el nefrólogo infantil. Si la proteinuria no al-
diagnóstico, debe considerarse la reali- canza un nivel patológico, el análisis de
zación de ecografía abdominal, estudio orina debe repetirse semanalmente dos o
de audición, electroforesis de la hemo- tres veces y el cuadro manejarse como
globina, estudio de coagulación y la de- una microhematuria aislada.
terminación de los niveles sanguíneos 2. Si el cuadro clínico se considera
de urea y creatinina. complicado o grave por la presencia de
4. Si los estudios anteriores son nor- hipertensión, edemas o de historia fami-
males, no es necesario ampliarlos y es liar de enfermedad renal progresiva, el
suficiente con un seguimiento semestral niño debe ser enviado al nefrólogo in-
o anual desde Atención Primaria con un fantil.

Tabla VI. Indicaciones para enviar a un niño con hematuria al nefrólogo infantil2,4,5,7

– Glomerulonefritis aguda postinfecciosa si el paciente tiene insuficiencia renal, hipertensión, hi-
perpotasemia o proteinuria de rango nefrótico
– Otras formas de glomerulonefritis, sobre todo si el paciente tiene insuficiencia renal, hiperten-
sión, hiperpotasemia, proteinuria de rango nefrótico o hipocomplementemia mantenida
– Enfermedad sistémica (salvo fases iniciales de nefropatía de Schönlein-Henoch)
– Historia familiar de insuficiencia renal
– Litiasis obstructiva
– Malformaciones génito-urinarias
– Tumores
– Traumatismos
– Hematuria macroscópica no diagnosticada
– Confirmación diagnóstica

178


3. Si no se dan las circunstancias an- se ha demostrado que se trata de un
teriores, el cuadro debe manejarse en mecanismo efector en el desarrollo de
función de la sospecha diagnóstica a la daño renal18 y de un factor de riesgo de
que nos lleven la realización de la histo- la enfermedad cardiovascular19.
ria clínica y la exploración (infección uri- La excreción normal de proteínas de
naria, hematuria familiar, litiasis y alte- un niño no debe superar los 4
raciones litogénicas, trauma, glomeru- mg/m2/hora (100 mg/m2/día)1,15. Apro-
lonefritis...) ximadamente la mitad de esa cantidad
Finalmente, en la Tabla VI incluimos estará formada por la llamada proteína
una propuesta con las situaciones en las de Tamm-Horsfall, menos del 30% será
que un pediatra de Atención Primaria albúmina y el resto pequeñas cantidades
debe referir a un niño con hematuria de proteínas filtradas por el glomérulo y
para su valoración por un nefrólogo y, no reabsorbidas a nivel tubular proximal:
en su caso, urólogo infantiles2,4,5,7. inmunoglobulinas, transferrina y ß-mi-
croglobulina1,20. Cuando la proteinuria
supera el rango normal debe ser estu-
PROTEINURIA diada; por eso revisaremos a continua-
ción los métodos disponibles para la de-
Introducción tección y cuantificación de la proteinu-
El término proteinuria se refiere a la ria, su clasificación etiológica, la pauta
presencia de proteínas en la orina, sin recomendada para su evaluación diag-
más especificaciones15, lo que puede nóstica y las opciones disponibles para
ocurrir en una muestra de orina aislada su manejo desde Atención Primaria.
hasta en un 5 a un 15% de los niños1;
sin embargo, de forma persistente afec- Detección y cuantificación
ta a un porcentaje pequeño, situándose En la práctica clínica diaria la protei-
su prevalencia, determinada mediante nuria es detectada habitualmente con
programas de “screening urinario” en métodos semicuantitativos, aunque pa-
grandes poblaciones, entre el 0,08 y el ra su evaluación y manejo definitivos
0,40% según la edad3,16. Desde hace será preciso utilizar técnicas de cuantifi-
años ha sido bien establecida la relación cación de las proteínas en orina que, ge-
de la proteinuria con la enfermedad re- neralmente, nos indican la cantidad ex-
nal progresiva17 y, más recientemente, cretada por unidad de tiempo.

179


Métodos semicuantitativos na, benzalconio, fenazopirina) o des-
- Método colorimétrico mediante ti- pués de la administración de contraste
ras reactivas: se basa en el cambio pro- radiográfico15,20,21.
gresivo de color observado en la zona - Método turbidométrico: se basa en
de las tiras reactivas impregnada de que las proteínas no son solubles a pH
azul de tetrabromofenol ante la presen- ácido. Suele utilizarse ácido sulfosalicíli-
cia de concentraciones crecientes de co para acidificar la orina, provocando
proteínas en la orina. Se trata de una la precipitación de las proteínas y su as-
técnica muy sensible para la detección pecto turbio15. Esta técnica detecta tam-
de albúmina pero infravalora la presen- bién las proteínas de bajo peso molecu-
cia de proteínas de bajo peso molecular, aunque sobreestima algo los niveles
lar1,15,20. Puesto que mide concentracio- de albúmina15,20. Los contrastes radioló-
nes, las orinas muy diluidas pueden gicos, las cefalosporinas, los análogos
provocar falsos negativos15,20. Los falsos de la penicilina, las sulfonamidas y los
positivos, por el contrario, pueden ob- metabolitos de la tolbutamida pueden
servarse con orinas muy concentradas, dar lugar a falsos positivos15.
orinas alcalinas (pH > 8), hematuria in- En la Tabla VII se muestran las equi-
tensa, piuria, bacteriuria, con la presen- valencias de estos dos métodos en con-
cia de fármacos en la orina (clorhexidi- centraciones de proteínas15. Se conside-

Tabla VI. Valoración de los métodos semicuantitativos para la detección de la proteinuria

Test Descripción Interpretación (mg/dl)
Negativo Indicios 1+ 2+ 3+ 4+
Tira reactiva Reacción < 10 15-30 30-100 100-300 300- >2.000
colorimétrica Amarilla Verde Verde Verde 1000 Verde-azul
ligera Verde- brillante
azul mate
Ácido Reacción 0 < 30 30-50 50-200 200-500 > 500
sulfo- turbidométrica Clara Turbia Turbia Turbidez Turbidez Floculación
salicílico fondo fondo neta muy neta
oscuro claro

Modificado de Hidalgo-Baquero y cols15

180


rará significativa la reacción de 1+ para mañana, que elimina la posibilidad de
las dos técnicas si la densidad urinaria es proteinuria postural, porque se correla-
inferior a 1.015, mientras que se exigirá ciona adecuadamente con la excreción
una reacción de 2+ si la densidad urina- de proteínas en orina de 24 horas23. Un
ria es mayor de 1.01522. cociente proteína/creatinina (Pr/Cr) in-
ferior a 0,2 corresponde a una proteinu-
Cuantificación de la proteinuria ria fisiológica, mientras que las protei-
El método habitualmente recomenda- nurias de rango nefrótico presentan co-
do para la cuantificación de la proteinuria cientes Pr/Cr > 21.
es la medición de la cantidad de proteínas
excretadas en la unidad de tiempo, utili- Caracterización de la proteinuria
zándose para la recolección de la orina En circunstancias particulares pueden
períodos de 24 horas o preferiblemente tener interés la cuantificación de con-
de 12 horas (durante el tiempo de des- centraciones muy bajas de proteínas
canso para evitar la influencia del ejerci- y/o el estudio cualitativo de la proteinu-
cio y de la posición erecta)1,15,20. Puesto ria utilizando electroforesis, inmunodi-
que el área de filtración glomerular au- fusión radial… En este aspecto quere-
menta según crece el niño, es más fiable mos destacar la utilidad clínica de la in-
referir la proteinuria a la superficie corpo- vestigación de:
ral del paciente. Se consideran fisiológi- – Microalbuminuria: determinación
cos los niveles de proteínas urinarias infe- de la presencia de pequeñas canti-
riores a 4 mg/m2/h o a 48 mg/m2/12 h dades de albúmina en orina. Su de-
(en el recién nacido hasta 150 mg/m2/12 tección se interpreta como signo
h) y se considera que la proteinuria tiene precoz de afectación glomerular en
rango nefrótico si supera los 40 mg/m2/h situaciones que cursan con hiperfil-
o los 480 mg/m2/12 h1,15,21. tración como la nefropatía diabética
Puesto que la recogida de la orina du- o la nefropatía por reflujo. Puede
rante un tiempo prolongado no siempre considerarse normal una excreción
es posible o está sujeta a errores en el que no exceda los 20 mg/min/1,73
niño pequeño, es aceptable la determi- m2 o los 30 mg/día/1,73 m2, deter-
nación del índice urinario proteína/crea- minada por ELISA15.
tinina (mg/mg) en una micción aislada, – ß2 microglobulina: es un marcador
preferiblemente la primera orina de la de proteinuria tubular y su excre-

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ción urinaria no debe exceder los cuando se combina con microhematu-
400 mg/l después de los 3 meses de ria, el diagnóstico predominante es el de
edad15. enfermedad renal24.
– Índices de selectividad: relacionan el Son muchas las causas conocidas de
aclaramiento de proteínas de alto y proteinuria persistente, confirmada en
bajo peso molecular. El más conoci- al menos 4 muestras diferentes de ori-
do es el Índice de Cameron (IgG uri- na1, pero la pérdida de proteínas se pro-
naria x transferrina plasmática/IgG duce por una de estas dos situaciones20:
plasmática x transferrina urinaria), 1) permeabilidad aumentada del glo-
que indica proteinuria selectiva mérulo al paso de proteínas del suero
cuando es menor de 0,1 y proteinu- (proteinuria glomerular); o 2) reabsor-
ria no selectiva si es mayor de 0,2. ción disminuida de las proteínas de bajo
peso molecular en los túbulos renales
Clasificación (proteinuria tubular). Entre las proteinu-
La proteinuria puede tener carácter rias de origen glomerular destaca por su
transitorio. Eso sucede cuando se asocia frecuencia e importancia el síndrome
a fiebre, deshidratación o ejercicio y no nefrótico idiopático y en especial la ne-
es indicativa de enfermedad renal sub- fropatía a cambios mínimos25, y entre las
yacente20. Asimismo, puede presentarse proteinurias tubulointersticiales, las de-
de forma intermitente como sucede con bidas a pielonefritis crónica o uropatías
la proteinuria ortostática, que se define obstructivas son las más frecuentemen-
por la presencia de proteínas en la orina te observadas por los pediatras.
sólo cuando el individuo está en posi-
ción erecta, mientras que están ausen- Evaluación del niño con proteinuria
tes si la orina se recoge después de de- persistente
cúbito. Puede ser constante u ocasional Desde Atención Primaria será posible
y en general no supera 1 g/m2/día1,20. Se la evaluación y el manejo de una buena
trata de un proceso benigno, aunque se parte de los niños a los que se les haya
han descrito casos de adultos con glo- detectado proteinuria de forma persis-
meruloesclerosis diagnosticados de pro- tente1,20:
teinuria ortostática en la infancia1,20. És- 1. La presencia de indicios de proteí-
ta es la causa de proteinuria más fre- nas en una tira reactiva sólo hace
cuente cuando se presenta aislada, pero necesaria una nueva determina-

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ción pasado un tiempo en la pri- croscópico de la orina. Este estudio
mera orina de la mañana. nos permitirá descartar alteracio-
2. Si detectamos proteínas > 1+ en la nes en el sedimento urinario y sos-
tira reactiva en un niño afebril, de- pechar proteinuria ortostática, que
beremos obtener una muestra de sólo requerirá seguimiento una vez
orina de la primera micción de la confirmada. En ocasiones, esta
mañana para determinar el cocien- confirmación exigirá la recogida de
te Pr/Cr y realizar un exámen mi- orina fraccionada (día/noche), pa-

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Hematuria y proteinuria en pediatría: causas y evaluación desde Atención Primaria

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