Inscripción cestas ffb

1. FUNDACIÓN FAMILIA DE BELÉN
DE LA HUERTA A LA MESA
Nombre y Apellidos: _________________________________________________. D.N.I. ____________
Domicilio: _____________________________. Localidad ______________. Provincia ______________.
Código postal: __________. Teléfono: ____________. Email: __________________________________.
Solicito recibir semanalmente/quincenalmente/mensualmente (tachar lo que no proceda) una cesta de productos
de la huerta gestionada por la Fundación Familia de Belén, valorada cada una en 10 € (I.V.A. incluido) y cuyo
contenido podrá variar dependiendo de la temporada y producción planificada.
Solicito, asimismo, que la entrega sea:
 En mi domicilio, con recargo de 2 € por gastos de transporte
 En Adaxka (Mutilva Baja, junto a la parroquia de San Pedro, cruzando la variante)
Mensualmente recibiré una factura por el importe de las cestas recibidas, cuyo pago será cargado en la cuenta que
indico a continuación:
Nº de cuenta: ______ ______ ______ ______ ______ ______.
Para ello, autorizo los cargos en cuenta, mediante la firma de este documento.
Firma: