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CONFORMIDAD DE SERVICIO 
Número de Formato 
1 Datos del Forma Fecha de emisión del formato 
2 Dependencia Usuaria MR ATE I - C.S. SANTA CLARA 
3 Datos del Contratista LEVANO VIZARRETA VICTOR ANDRES 
PLAN RECUPERACION DE METAS DE SALUD 
4 Datos de la Orden de Servicio 
Número de Orden de Servicio 
Número Contrato 
Fuente de Financiamiento 
Calendario 27 AL 31 DE OCTUBRE 
Denominación de la contratación 
del Servicio 
SERVICIO ESPECIALIZADO 
LIC. ENFERMERIA 
Monto total ejecutado del Servicio S/. 2,500 
5 
Verificaciones Realizadas 
5.1 Detalle del Servicios Realizadas 
Nº ACTIVIDAD META EJECUCION % 
1 
Sensibilización a docentes y padres de familia de las intervenciones del componente 1 del 
Plan Salud Escolar. 
1 
2 
Coordinar con directores y docentes, la entrega del formato “Consentimiento Informado” a 
los padres de familia. 
1 
3 
Organizar y operativizar el proceso de atención, diagnóstico y control de los escolares del 
nivel inicial y primaria en las actividades prestacionales del componente 1 (valoración 
nutricional, Tamizaje de hemoglobina, Tamizaje de inmunizaciones, Tamizaje de agudeza 
visual, etc.). 
1 
4 
Coordinar con directores y docentes, la entrega de el formato “Hoja de resultados” a los 
padres de familia. Meta: 20 alumnos por día en la I. Educativa. 
440 
5 
Coordinar la referencia y contra referencia de escolares con errores refractarios binoculares 
≤ 20/50, al establecimiento asignado en ausencia del profesional médico y según 
normatividad vigente. 
- 
6 
Orientar y educar al paciente y familia en la adecuada administración de los medicamentos 
o adherencia de lentes. 
- 
7 
Elaborar y participa en la elaboración de las estadísticas para su evaluación de 
Indicadores. 
1 
8 Cumplir normas de Bioseguridad. 1 
9 
Coordinar y mantener permanentemente informado al Jefe sobre las actividades que 
desarrolla. 
1 
5.2 Cumplimiento del plazo : 
MES DE OCTUBRE SI CUMPLE X 
6 OBSERVACIONES NINGUNA NO CUMPLE 
CONFORMIDAD DE LA PRESTACION 
7 
Por medio del presente documento, mediante el Oficio N° , da la conformidad 
a la prestación del servicio señalada en el numeral 5. 
NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE EE.SS – JEFE DE MICRORRED 
De acuerdo con lo establecido en el artículo 176 del Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado, la recepción conforme de la Entidad 
no enerva su derecho a reclamar posteriormente por defectos o vicios ocultos.

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  • 1. CONFORMIDAD DE SERVICIO Número de Formato 1 Datos del Forma Fecha de emisión del formato 2 Dependencia Usuaria MR ATE I - C.S. SANTA CLARA 3 Datos del Contratista LEVANO VIZARRETA VICTOR ANDRES PLAN RECUPERACION DE METAS DE SALUD 4 Datos de la Orden de Servicio Número de Orden de Servicio Número Contrato Fuente de Financiamiento Calendario 27 AL 31 DE OCTUBRE Denominación de la contratación del Servicio SERVICIO ESPECIALIZADO LIC. ENFERMERIA Monto total ejecutado del Servicio S/. 2,500 5 Verificaciones Realizadas 5.1 Detalle del Servicios Realizadas Nº ACTIVIDAD META EJECUCION % 1 Sensibilización a docentes y padres de familia de las intervenciones del componente 1 del Plan Salud Escolar. 1 2 Coordinar con directores y docentes, la entrega del formato “Consentimiento Informado” a los padres de familia. 1 3 Organizar y operativizar el proceso de atención, diagnóstico y control de los escolares del nivel inicial y primaria en las actividades prestacionales del componente 1 (valoración nutricional, Tamizaje de hemoglobina, Tamizaje de inmunizaciones, Tamizaje de agudeza visual, etc.). 1 4 Coordinar con directores y docentes, la entrega de el formato “Hoja de resultados” a los padres de familia. Meta: 20 alumnos por día en la I. Educativa. 440 5 Coordinar la referencia y contra referencia de escolares con errores refractarios binoculares ≤ 20/50, al establecimiento asignado en ausencia del profesional médico y según normatividad vigente. - 6 Orientar y educar al paciente y familia en la adecuada administración de los medicamentos o adherencia de lentes. - 7 Elaborar y participa en la elaboración de las estadísticas para su evaluación de Indicadores. 1 8 Cumplir normas de Bioseguridad. 1 9 Coordinar y mantener permanentemente informado al Jefe sobre las actividades que desarrolla. 1 5.2 Cumplimiento del plazo : MES DE OCTUBRE SI CUMPLE X 6 OBSERVACIONES NINGUNA NO CUMPLE CONFORMIDAD DE LA PRESTACION 7 Por medio del presente documento, mediante el Oficio N° , da la conformidad a la prestación del servicio señalada en el numeral 5. NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE EE.SS – JEFE DE MICRORRED De acuerdo con lo establecido en el artículo 176 del Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado, la recepción conforme de la Entidad no enerva su derecho a reclamar posteriormente por defectos o vicios ocultos.