Manual mias[1]

encuentranlosmédicosenlaactualidad.ElprogramaMIASse
centraenproblemasoestadosdesaludqueafectandirectamente
lamujerenlasdiferentesetapasdesuvida:edadfértil:fertilidad
sexualidad,contracepción;embarazo,partoypuerperio;infeccione
detransmisiónsexual; patologíasuroginecológicas:infecciones
genito-urinariasypatologíasdesuelopélvico;menopausia.
Portanto,esteprogramahasidodiseñadoespecialmentepara
ginecólogos, médicosdeatenciónprimariaymatronas,intentando
cubrirlasdiferentesculturasconmayorpresenciaennuestro
país.Elfindeesteprogramaeselaborarunmanualdecontenido
eminentementeprácticodirigidoalcolectivomédicoydematronas
paraadquirirlosconocimientosyhabilidadesnecesariaspara
abordarlasaludfemeninadesuspacientesinmigrantes:El
Manualdeasistenciasanitariaalamujerinmigrante.Elproyect
contemplaademáslaelaboracióndeunprogramadeformación
dirigidoaginecólogosyamédicosdeatenciónprimariaque
reforzarálosconocimientosyhabilidadesnecesariasparaabordar
satisfactoriamentelasaludfemeninadelasmujeresinmigrantes.
El
programa
MIAS
ha
sido
creado
para
identificar
y
dar
respuesta
a
los
problemas
relacionados
con
la
comunicación
médico-paciente
más
frecuentes
en
la
población
femenina
inmigrante
que
surgen
por
la
variedad
de
entornos
socioculturales
con
los
que
se
encuentran
los
médicos
en
la
actualidad.
El
programa
MIAS
se
centra
en
problemas
o
estados
de
salud
que
afectan
directamente
a
la
mujer
en
las
diferentes
etapas
de
su
vida:
edad
fértil:
fertilidad,
sexualidad,
contracepción;
embarazo,
parto
y
puerperio;
infecciones
de
transmisión
sexual;
patologías
uroginecológicas:
infecciones
genito-urinarias
y
patologías
de
suelo
pélvico;
menopausia.
Por
tanto,
este
programa
ha
sido
diseñado
especialmente
para
ginecólogos,
médicos
de
atención
primaria
y
matronas,
intentando
cubrir
las
diferentes
culturas
con
mayor
presencia
en
nuestro
país.
El
fin
de
este
programa
es
elaborar
un
manual
de
contenido
eminentemente
práctico
dirigido
al
colectivo
médico
y
de
matronas
para
adquirir
los
conocimientos
y
habilidades
necesarias
para
abordar
la
salud
femenina
de
sus
pacientes
inmigrantes:
El
Manual
de
asistencia
sanitaria
a
la
mujer
inmigrante.
El
proyecto
contempla
además
la
elaboración
de
un
programa
de
formación
dirigido
a
ginecólogos
y
a
médicos
de
atención
primaria
que
reforzará
los
conocimientos
y
habilidades
necesarias
para
abordar
satisfactoriamente
la
salud
femenina
de
las
mujeres
inmigrantes.
El programa MIAS ha
identificar y dar respu
relacionados con la co
paciente más frecuent
femenina inmigrante q
de entornos sociocultu
encuentran los médicos
programa MIAS se cen
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su vida: edad fértil: fertilid
contracepción; embarazo
infecciones de transmisió
uroginecológicas:y pat
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esept’10P4132
ComitédeSolidaridad
delaSEGO
www.programamias.com

Obra a cargo del Comité de Solidaridad de la SEGO
Coordinador Prof. Ernesto Fabre González
Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia
Proyecto impulsado por:

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o transmitirse por
ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier
almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito de los autores.
Edita y coordina: Saatchi & Saatchi Healthcare
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Con el aval de:
Con la colaboración de:
Con el patrocinio de:

Prólogo ................................................................................................................................... 7
1. La mujer inmigrante en España. Evolución, situación actual y perspectivas ............................... 9
Mª Dolors Navarro Rubio
2. La salud en la mujer inmigrante. El concepto de salud en su contexto cultural ........................ 19
José María Carrera Macià
3. La comunicación paciente inmigrante-médico..................................................................... 33
José Luis Martincano Gómez
4. Abordaje de la salud de la mujer inmigrante en diferentes etapas de su vida...................... 51
Ezequiel F. Pérez Campos, Eduardo Cabrillo Rodríguez, Manuel García del Río, María Jesús Barberá Gracia,
Montserrat Espuña Pons, Rafael Sánchez Borrego
4.a. Abordaje de la salud de la mujer inmigrante en la edad fértil .............................................................. 53
4.b. Abordaje de la salud de la mujer inmigrante en el embarazo, parto y puerperio ................................... 65
4.c. Abordaje de la salud de la mujer inmigrante con infecciones de transmisión sexual ............................. 77
4.d. Abordaje de la salud de la mujer inmigrante con patologías uroginecológicas....................................... 91
4.e. Abordaje de la salud de la mujer inmigrante en la menopausia...........................................................105
5. Cuidados de enfermería/matrona........................................................................................ 119
Mª Dolors G. Chacón Sánchez
6. El papel de la mediación intercultural..................................................................................129
Isidro Maya Jariego
7. Hechos de especial vulnerabilidad en las mujeres inmigrantes:
violencia de género, prostitución, mutilación genital femenina .................................................. 141
Ernesto Fabre González
www.programamias.com
índice

Dra. Mª Jesús Barberá Gracia
Especialista en Medicina Interna, especialidad
en Enfermedades Infecciosas.
Directora de la Unidad de Infecciones de
Transmisión Sexual del Institut Català de la Sa-
lut. Barcelona.
Miembro del grupo de estudio de SIDA de la So-
ciedad Española de Enfermedades Infecciosas.
Miembro del equipo de trabajo del Modelo
Asistencial Integrado de las ITS del Departa-
ment de Salut de la Generalitat de Catalunya.
Dr. Eduardo Cabrillo Rodríguez
Especialista en Obstetricia y Ginecología.
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología
del Hospital Sanitas La Moraleja.
Director Asistencial de Obstetricia y Ginecolo-
gía de Sanitas Hospitales.
Miembro de la Comisión Nacional de Obstetri-
cia y Ginecología.
Prof. José María Carrera Macià
Especialista en Obstetricia y Ginecología, es-
pecialidad en Medicina Perinatal.
Consultor en Instituto Universitario Dexeus.
Secretario General de la International Academy
of Perinatal Medicine.
Presidente de Matres Mundi.
Mª Dolors G. Chacón Sánchez
Especialista en Obstetricia y Ginecología (Matrona).
Enfermera en el EAP Ocata-Teià. Institut Català
de la Salut. El Masnou, Barcelona.
Profesora Asociada de la Universidad Interna-
cional de Catalunya (UIC).
Secretaria General de Matres Mundi.
Dra. Montserrat Espuña Pons
Consultor senior del Institut Clínic de Ginecología
Obstetricia (ICGON). Hospital Clínic. Barcelona.
ProfesoraAsociada de la Universidad de Barcelona.
Presidente de la Sección de Suelo Pélvico de
la Sociedad Española de Ginecología y Obste-
tricia (SEGO).
Presidente del Comité de Investigación y Desa-
rrollo (R&D) de la International Urogynecologi-
cal Association (IUGA).
Prof. Manuel García del Río
Especialista en Pediatría. Acreditado en Neo-
natología.
Jefe de Servicio de Neonatología y Director de
la Unidad de Gestión Clínica de Neonatología
del Hospital Materno Infantil. Málaga.
Profesor Titular de Pediatría. Universidad de
Málaga.
Prof. Ernesto Fabre González
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hos-
pital Clínico Universitario Lozano Blesa.Zaragoza.
Catedrático de Obstetricia y Ginecología. Fa-
cultad de Medicina. Universidad de Zaragoza.
Presidente del Comité de Solidaridad de la Socie-
dad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).
índice de autores
5

Dr. José Luis Martincano Gómez
Especialista en Medicina Familiar y Comunita-
ria. Magister Salud Pública.
Equipo Básico de Atención Primaria Servicio
Andaluz de Salud, Centro de Salud de Jabugo
(Huelva).
Coordinador del Grupo de Trabajo de Aten-
ción al Inmigrante de la Sociedad Española
de Médicos de Atención Primaria
(SEMERGEN).
Isidro Maya Jariego
Doctor en Psicología.
Profesor Titular de Psicología Social. Investiga-
dor Principal del Laboratorio de Redes Perso-
nales y Comunidades.
Vicedecano de Transferencia Tecnológica y
Programas Internacionales en la Facultad de
Psicología de la Universidad de Sevilla.
Coordinador del Máster Universitario en Psico-
logía de la Intervención Social y Comunitaria,
y del Programa de Doctorado “La intervención
social con la comunidad” de la Universidad de
Sevilla.
Dra. Maria Dolors Navarro Rubio
Especialista en Medicina Preventiva y Salud
Pública y Doctora en Medicina y Cirugía.
Subdirectora de la Fundación Josep Laporte
y Directora del Observatorio Salud y Mujer.
Directora Académica de la Universidad de los
Pacientes.
Presidenta del Fòrum Català de Pacients
y miembro de la Junta Directiva del European
Patients Forum.
Dr. Ezequiel F. Pérez Campos
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología
del Hospital General de Requena. Valencia.
PresidentedelaFundaciónEspañoladeContracep-
ción.
Dr. Rafael Sánchez Borrego
Director Médico de DIATROS, Clínica de Aten-
ción a la Mujer. Barcelona.
Presidente de la Asociación Española para el
Estudio de la Menopausia (AEEM).
Coordinadora: Beatriz Viejo Belón
Doctora en Biología. Especialista en Comunicación Healthcare.
6

P
7
prólogo
Las mujeres inmigrantes, a pesar de su número, son objeto de olvido al ser su visibilidad social menor
que la de los varones. Sin embargo, tienen entidad propia. A medida que la importancia de la feminiza-
ción de la inmigración aumenta, crece la magnitud de los problemas específicos que recaen sobre ellas,
en su doble condición de mujeres e inmigrantes.
Las mujeres inmigrantes son un colectivo frágil, sujeto a situaciones de maltrato, doméstico y familiar,
a escenarios de explotación y a una vulneración de sus derechos básicos en la esfera personal, laboral,
educativa, sanitaria o sexual. La preeminencia del varón en el grupo familiar, la falta de autonomía y la
dependencia del cónyuge son dificultades importantes en el acceso a los servicios de salud, sobre todo
cuando se dan situaciones de aislamiento social y residencial y cuando la mujer no domina el idioma.
Es un colectivo tan heterogéneo como lo son las sociedades de las que proceden. No tienen un perfil
común; su origen determina su identidad y comportamiento. Latinoamérica, el Magreb, África subsa-
hariana, Europa oriental y Asia central es de donde proceden la mayoría. Cada una de estas culturas
tiene sus propias costumbres y creencias, razón por la que no puede existir una mirada única, sino
diversificada y alejada de estereotipos.
Las mujeres inmigrantes que llegan a nuestro país suelen ser jóvenes y con un buen estado de salud. La
mayoría están en edad fértil y se enfrentan a situaciones tales como el embarazo, el parto, el aborto, la
anticoncepción, las enfermedades de transmisión sexual, etcétera. Estos y otros elementos nos llevan a
pensar que la población inmigrante necesita una asistencia ginecológica adecuada a sus necesidades.
Sin embargo, la asistencia sanitaria no está exenta de dificultades, por las diferencias culturales y
lingüísticas. Las dificultades de integración o la falta de comunicación y de entendimiento entre el pro-
fesional y la paciente son barreras que existen para la utilización de los servicios sanitarios. No siempre
la comunicación es fácil. Estas dificultades plantean la necesidad de emprender acciones para mejorar
la comunicación y la atención sanitaria a la mujer inmigrante.
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), a través de su Comité de Solidaridad, pro-
mueve el programa MIAS (Mujer Inmigrante y Asistencia Sanitaria), que se desarrolla con el patrocinio
de Laboratorios Zambon, y cuenta con el aval de otras sociedades profesionales y con el apoyo de
Matres Mundi y el Foro Español de Pacientes. El programa ha sido creado al entender que dotar de
recursos y formar a los profesionales sanitarios resulta primordial para poder afrontar las demandas
planteadas por la mujer inmigrante de forma efectiva, adaptada a sus hábitos y patrones culturales,
facilitando la comunicación médico-paciente.

8
Este libro nace con el objetivo de ser útil a los profesionales sanitarios que atienden a la salud sexual y
reproductiva de la mujer inmigrante, así como a otros problemas de salud ligados a su condición de mujer.
Comienza con un abordaje global de la inmigración de la mujer en España,analizando sus aspectos sociales
y estudiando el concepto de salud, dentro de su ámbito cultural, para cada uno de los grupos étnicos de
mujeres inmigrantes más importantes. La comunicación paciente inmigrante-médico, tan importante en
este contexto, incluyendo la entrevista clínica y la valoración cultural, se trata de forma específica. Más ade-
lante se realiza el abordaje de la salud de la mujer inmigrante en las diferentes etapas de su vida: edad fértil
(sexualidad, fertilidad, contracepción, interrupción voluntaria del embarazo), embarazo, parto y puerperio,
infecciones de transmisión sexual, patologías uroginecológicas y menopausia. El libro finaliza analizando
los cuidados de la enfermería y matronas, el papel de la mediación intercultural y los hechos de especial
vulnerabilidad en las mujeres inmigrantes (prostitución, violencia de género, mutilación genital, etcétera).
Como coordinador de esta obra deseo dar las gracias a los autores por la generosidad con que han emitido
sus opiniones; por el esfuerzo realizado para adecuarse a las normas editoriales del manual, en las formas
y en el fondo; y por la riqueza y claridad de los contenidos de sus contribuciones.
Quiero agradecer a los Laboratorios Zambon, en la persona de Lourdes Sunyer, su generosa ayuda en la
puesta en marcha y desarrollo del Programa MIAS (Mujer Inmigrante y Asistencia Sanitaria), siendo esta
obra uno de los pilares de un más amplio programa de formación dirigido al profesional sanitario. Es justo
reconocer el prolongado y persistente esfuerzo que Laboratorios Zambon realiza a favor de la formación de
los obstetras y ginecólogos del que este manual es sólo un ejemplo.
Y a Saatchi & Saatchi Healthcare por la esmerada labor de coordinación, competencia, eficacia y trato ex-
quisito de su equipo de profesionales, que ha resuelto con pulcritud y rapidez los inevitables problemas que
siempre surgen durante el periplo de una obra como ésta.
Creemos que el lector tiene en sus manos un manual cuyo estudio deseamos que sea de utilidad para los
profesionales sanitarios que trabajan con la mujer inmigrante. Éste que lo firma sólo puede concluir agrade-
ciendo la labor de todos aquellos que han hecho posible que esta obra vea la luz.
Ernesto Fabre
Presidente del Comité de Solidaridad
SEGO.
Zaragoza, enero de 2010

1
La mujer inmigrante en España
Evolución, situación actual y perspectivas
Mª Dolors Navarro Rubio

1
11
La inmigración es hoy en día un fenómeno importante para la ma-
yor parte de los países del mundo occidental, ya sea desde un
punto de vista económico como social y cultural. Este fenómeno,
sin embargo, existe desde los inicios de la humanidad, respon-
diendo en cada etapa a unas circunstancias propias del momento
en el que la inmigración se producía. Hoy en día, la inmigración se
da a todos los niveles, en un mundo globalizado donde el mayor
reto está en la capacidad de la sociedad para dar respuesta a las
necesidades que la inmigración, como fenómeno social, conlleva.
Existe un tipo de inmigración que corresponde a personas de ele-
vado nivel socioeconómico, compuesta por profesionales, que no
suele despertar rechazo en la población autóctona. Sin embargo, en
la actualidad,las razones económicas constituyen una de las causas
más comunes de migración. De este modo, las personas buscan
un nuevo lugar más propicio para su desarrollo, en el que puedan
adquirir un mejor nivel de vida. Este tipo de migración suele darse
desde países en vías de desarrollo hacia lugares más prósperos o
con mayores posibilidades teóricas de desarrollo personal.
La inmigración que procede de los países en vías de desarrollo
corresponde a personas con menor nivel socioeconómico, que
se encuentran con serias dificultades económicas en su país de
origen y que buscan unas circunstancias de vida mejores para
ellos y para sus familias1
. Así, según diferentes análisis demográ-
ficos realizados a propósito del fenómeno de la inmigración, estas
poblaciones de inmigrantes tienden a trasladarse a países más
ricos, cercanos geográficamente o que les son más afines cultu-
ralmente. En este sentido, son muchos los estudios publicados,
tanto a nivel nacional como internacional, sobre la inmigración, su
impacto personal/familiar y económico/social o sobre las políticas
de actuación al respecto implementadas en diferentes países2
.
Tradicionalmente, España se ha situado entre los países emisores
de emigrantes. Pero esta situación inició un giro a partir de los
años 80, momento en el que empezaron a disminuir las personas
que emigraban del país y, en su lugar, empezó a aumentar la en-
trada de población procedente, sobre todo, de países con impor-
tantes desajustes económicos, especialmente países latinoameri-
canos, del norte de África y del este de Europa. Sin embargo, las
migraciones que se están produciendo hoy en día, a principios del
siglo XXI, no parecen tener precedentes. En este sentido, la inmi-
gración en España se convierte en un fenómeno social complejo
ya que aúna diferentes situaciones y problemáticas, tanto de los
países de origen de los inmigrantes que llegan como de las que
existen en el país receptor3
.
Un estudio reciente realizado por la Fundación Josep Lapor-
te de la Universidad Autónoma de Barcelona, conjuntamente
con la Universidad de Harvard en Estados Unidos, analizó la
opinión que tanto la población autóctona como la inmigran-
te tenía ante la situación actual de la inmigración en Espa-
ña. En general, la población española se muestra a favor del
multiculturalismo que aporta la inmigración como proceso de
integración social que promueve la adopción de una cultu-
ra autóctona, a la vez que favorece el mantenimiento de los
valores y las tradiciones de la cultura de origen. A su vez,
las personas inmigrantes perciben una mejoría en su nivel de
bienestar pero echan de menos aspectos relacionados con los
valores, costumbres y estilo de vida propios de su país4
.
La inmigración representa un proceso de cambio y adaptación en
la persona inmigrante que puede dividirse en tres etapas: la pri-
mera, la fase premigratoria, incluye las experiencias que pasa
la persona una vez decide que va a dejar su país; en segundo
lugar, se produce la fase de asentamiento o de llegada al país
de destino, que puede alargarse hasta cinco años después de
haberse producido la misma; por último, la fase posmigratoria
que va desde los 6 a los 10 años de la llegada al país de destino.
Cada una de estas etapas representa, por sí sola, un proceso de
integración progresiva y que, como tal, va a influir de manera
1 El fenómeno de la inmigración

12
diferente en el estado de salud y de bienestar general de la per-
sona inmigrante5,6
.
Con el paso del tiempo, las prácticas de salud, los hábitos y las
costumbres del inmigrante se van pareciendo cada vez más a los
de las personas autóctonas7
, aunque esta circunstancia puede
variar también en función de la cultura de origen. De hecho, exis-
ten teorías sobre inmigración y salud que explicarían cómo se van
produciendo estos cambios: la migración selectiva (en la que las
personas que emigran son las personas más sanas y fuertes de
una comunidad), el efecto negativo de la migración en la salud (a
causa del estrés que genera en la persona) o la adaptación a la
nueva cultura8
.
En cuanto a la salud de la persona inmigrante, cuando ésta
llega al país de destino suele presentar una buena salud y no sue-
le introducir nuevas patologías, como por ejemplo enfermedades
tropicales, de forma generalizada. Más bien al contrario, se trata
de personas que se incorporan de alguna forma a la sociedad
autóctona, incluso en el padecimiento de sus enfermedades. Así
pues, se puede decir que existen tres períodos diferenciados, en
el proceso de adaptación de una persona a un nuevo país o en-
torno, relacionados con la salud. En un primer momento, corres-
pondiente a la llegada de la persona al lugar de acogida, se puede
presentar alguna enfermedad que tiene su origen en el país de
procedencia. En un segundo momento, cuando la persona ya se
intenta establecer en el lugar de destino, se pueden presentar pro-
blemas de salud relacionados con la precariedad de la situación
concreta que se esté viviendo, el estrés o la falta de recursos que
esté sufriendo en general. Por último, cuando la persona se logra
asentar en el lugar de destino, su patología acaba siendo similar a
la de la población autóctona9
.
Del mismo modo que ocurre con la salud, debe tenerse en cuenta
que las personas inmigrantes no se incorporan exclusivamente a
un mercado laboral, sino que pasan a compartir los problemas
económicos, sociales y culturales de la sociedad en la que se in-
tegran. En este sentido, se convierten en un grupo especialmente
vulnerable a los mecanismos de exclusión social porque no parti-
cipa en muchos de los intercambios, prácticas y derechos sociales
que configuran la integración social como pueden ser acceso a
vivienda, sanidad o educación.
Los movimientos migratorios actuales se caracterizan por una im-
portante presencia de mujeres entre la población inmigrante. Los
cambios en la situación familiar, junto con la movilidad y flexibili-
dad del mercado de trabajo, han creado unas demandas laborales
que están siendo cubiertas, en gran medida, por el colectivo fe-
menino. Sin embargo, y a pesar de que a lo largo de la historia las
mujeres han estado presentes en las migraciones como migración
conjunta o como reagrupación familiar, es actualmente cuando
se aprecia un importante aumento de las corrientes migratorias
femeninas de carácter económico, empleándose como mano de
obra en los sectores de servicios y en los trabajos de menor cuali-
ficación y de estatus más bajo. Así también, aunque colectivos di-
ferentes se enfrentan a problemáticas distintas, existen elementos
propios del proceso de adaptación de la persona inmigrante que
son comunes para todos, como serían: motivos económicos, re-
agrupación familiar, hijos a cargo en el país de origen, empleadas
para terceros, separación de la familia, soledad o incertidumbre,
entre otros.
Pero las mujeres inmigrantes soportan una carga adicional de estrés
porque, a la situación desfavorable que supone ser inmigrante y que
comparten con sus compañeros hombres,se suma la situación des-
favorable de género que se produce tanto en su propio país como en
el lugar de destino.Cabría destacar,en este sentido,situaciones de
especial vulnerabilidad y problemática por las que estas mujeres
pueden pasar como son la prostitución o la violencia de género.
2 La mujer inmigrante

1
13
A estas situaciones se unen, además, otras de carácter cultural o
tradicional propias de su país de origen, como la mutilación genital,
y las propias problemáticas relacionadas con la estigmatización so-
cial por el padecimiento de ciertas enfermedades infecciosas como
lepra, tuberculosis, hepatitis o, incluso, el SIDA.
En cuanto a su trabajo, la mujer inmigrante ocupa puestos del
sector servicios, básicamente servicio doméstico y cuidado de
niños o ancianos, trabajos considerados de mujeres y con peor
retribución y condiciones que los puestos ocupados por inmigran-
tes del sexo masculino. Además, las mujeres son las encargadas
de ocuparse de su familia tanto aquí como en su país y tanto de
forma económica como social y de cuidados generales. Parte de
estos cuidados están directamente relacionados con la salud. Por
lo tanto, la importancia de la salud de estas mujeres está no sólo
en su efecto a nivel personal, sino también en el impacto que va a
tener sobre su familia más cercana en el país de destino y también
en sus familiares que están lejos.
Tanto la forma en que una persona entiende los conceptos de
salud y enfermedad, como su comportamiento y actitud ante la
misma, están determinados en gran parte por la cultura de la que
procede. Además, en situación inmigrante, se mezclan fácilmente
las tradiciones propias del país de origen con los comportamientos
necesarios en el país de destino, con lo que la mujer inmigrante
puede sentirse fácilmente excluida,aislada y entre valores opuestos.
Además, en las situaciones en las que es la mujer la que ha de
dejar el núcleo familiar para buscar un método de sustento en
otro país, ésta se ve forzada a dejar a sus hijos, padres y demás
familiares, encontrándose en una situación de soledad en el país
de destino. Muchas veces estas mujeres van a tener dificultades
también para relacionarse con sus compatriotas por falta de tiem-
po o de recursos, con lo que les faltarán algunos de los vínculos
emocionales necesarios para poder alcanzar su bienestar psicoló-
gico. Todo esto se puede ver reflejado en el tipo de dolencias por
las que la mujer inmigrante puede acudir a los servicios sanitarios.
En este sentido, se han realizado muchos estudios a nivel interna-
cional que han puesto de manifiesto las dificultades relacionadas
con la salud por las que pasan frecuentemente las mujeres inmi-
grantes y programas específicos adaptados para cubrir sus ne-
cesidades10
. Algunos de estos estudios destacan que las mujeres
inmigrantes sufren con frecuencia problemas psicológicos como
depresión y ansiedad o problemas de insomnio11
. Otros efectos
son mayor vulnerabilidad ante circunstancias adversas y aisla-
miento o dificultad para cubrir las necesidades básicas6
.
En estas circunstancias, la mujer inmigrante intenta adaptarse a
la nueva cultura, en mayor o menor grado y, sobre todo, mantener
su identidad cultural mediante estrategias que le faciliten la convi-
vencia en la sociedad de acogida. Ejemplos de dichas estrategias
serían el refugio en su identidad religiosa y cultural, la inserción
en redes de solidaridad entre compatriotas, reproduciendo las re-
laciones de parentesco y género del país de origen o realizando
reuniones periódicas con otras mujeres en su misma situación
para apoyarse mutuamente.
En estas situaciones, es importante destacar el papel de la mu-
jer en los procesos de integración sociocultural, ya que se
posiciona como puente entre las dos culturas, manteniendo las
propias y desarrollando estrategias de adaptación.

14
Son muchos los cambios demográficos que se están produciendo
hoy en día en el mundo. Según datos del Instituto Europeo de
Salud de la Mujer, casi el 55% de la población mundial correspon-
de al sexo femenino, porcentaje que puede aumentar durante el
primer cuarto del actual siglo XXI12
.
Según datos del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, en el
año 2008 había en España un total de 4.473.499 extranjeros,
hombres y mujeres, residentes. De ellos, el 46% eran mujeres.
Según esta misma fuente, dicho porcentaje se ha mantenido más
o menos constante durante la última década13
.
Las comunidades autónomas que concentran a la mayoría de los
inmigrantes en España son Cataluña, Madrid, Comunidad Va-
lenciana, Andalucía y Canarias, siendo éstas posiblemente las
zonas con mayor posibilidad de trabajo poco cualificado o con ma-
yor oferta de viviendas a bajo coste1
(figura 1). Entre ellas, destaca
la comunidad de Madrid, con un 49,3% de mujeres del total de
inmigrantes y Canarias con un 48,7%.
En cuanto a los trabajadores extranjeros afiliados a la Seguridad Social
en alta laboral,del total de 1.882.224 extranjeros,hombres y mujeres,
que se contabilizaron en el año 2008, un 42,2% correspondía al sexo
femenino. De este total de mujeres inmigrantes, el 55,7% ocupaba el
sector servicios y el 25,2% el sector agrario13
(figura 2).Los tramos
de edad en los que se encuentran más mujeres inmigrantes afiliadas
a la Seguridad Social en alta laboral son de los 20 a los 29 y de los 50
a los 59 años, edades en las que, de todas las personas inmigrantes,
las mujeres representan algo más del 44%.
3 La mujer inmigrante en España
Figura 1. Población extranjera empadronada en España, según comunidad autónoma.
Año 200813
Figura 2. Mujeres extranjeras afiliadas a la Seguridad Social, en alta laboral, según
sector de actividad. Año 200813

1
15
El incremento de la población inmigrante, en general, hace plan-
tear a la sociedad que la acoge los cambios que se van a ir pro-
duciendo en la misma al incorporar a tantas personas de otros
países, con otras culturas y formas de vida. Se configura por lo
tanto una nueva realidad social, económica y demográfica en el
país de destino, que va a generar una respuesta en las diferentes
esferas de dicha sociedad. De esta forma, y atendiendo al sector
servicios, los servicios sanitarios, por ejemplo, han de enfrentarse
a unos problemas específicos propios de la población inmigrante
relacionados con la cultura diferente, la religión, los estilos de vida
o costumbres, e incluso con el comportamiento o actitud ante la
salud y la enfermedad.
4 Perspectivas
Figura 3. Mujeres extranjeras con certificado de registro o tarjeta de residencia en
vigor, según nacionalidad. Año 200913
Atendiendo a su nacionalidad, el mayor porcentaje de mujeres
provino en el año 2009 de países de la Europa comunitaria, con
un 38,5%, así como de América Central y América del Sur (Re-
pública Dominicana, Brasil, Bolivia, Colombia o Ecuador), con
un 35,4% (figura 3). Un porcentaje menor correspondía a las
mujeres procedentes de Marruecos, con menos del 20% de re-
presentación femenina, o de Pakistán y Senegal (inferior al 10%)
y, por lo tanto, con un claro predominio de inmigrantes del sexo
masculino3,13
.
En cuanto a la utilización de los servicios sanitarios por parte de
la inmigración femenina, la figura 4 presenta datos obtenidos de
un reciente estudio en el que, tras preguntar a los profesionales
sanitarios sobre qué colectivo de mujeres inmigrantes solía utilizar
más los servicios sanitarios y, en concreto, las consultas de gine-
cología, éstos respondieron que eran las mujeres latinoamericanas
y las de Europa del Este las más frecuentadoras, comparadas con
las del África subsahariana o las asiáticas. En este estudio, sin
embargo y en opinión de los profesionales entrevistados, las mu-
jeres magrebíes eran las segundas en frecuencia en cuanto a la
utilización de los servicios sanitarios14
.
Figura 4. Frecuencia de demanda de asistencia sanitaria de las mujeres inmigrantes
en consultas de ginecología14

16
En este sentido, existen estudios, programas y ejemplos de las di-
ferentes comunidades autónomas en España que han desarrolla-
do planes de atención dirigidos a esta población inmigrante15-17
.
De esta forma, para el estudio de las necesidades en salud de las
personas inmigrantes y de las comunidades que forman, así como
para la planificación sanitaria y la evaluación de la equidad en la
provisión de servicios, es necesario conocer las características de
estas poblaciones.
Ante la situación actual de la inmigración en España y,en concreto,de
las mujeres inmigrantes, se ha generado un gran debate en la socie-
dad respecto a qué se debe hacer para que estas personas puedan
integrarse en el conjunto de la sociedad y cómo atender sus nece-
sidades más inmediatas y básicas de la mejor manera posible. Son
muchos los estudios realizados en este sentido, tanto a nivel nacional
como internacional, que ayudan a elaborar una serie de recomenda-
ciones al respecto18
.
Es importante conocer los rasgos y la cultura sanitaria del país del que
procede la mujer inmigrante,así como las circunstancias en las que se
ha visto inmersa en el país que la acoge.Todos estos aspectos van a
verse reflejados en una actitud y un comportamiento ante la salud
y los servicios sanitarios que, de no conocerse, pueden dificultar
enormemente la relación con los profesionales de la salud.
Ante esta realidad,si la mujer inmigrante debe recibir los cuidados y la
atención médica necesarios,es importante tener en cuenta que,inde-
pendientemente de su estado de salud física inmediato,su estado de
salud global y su bienestar psicológico y social van a depender de
otra serie de factores relacionados con su situación en nuestro país,
como el estrés añadido que esté sufriendo, el grado de adaptación
que haya conseguido, los vínculos que haya podido establecer con
otras personas del lugar o su situación laboral, entre otros.
La atención a la mujer inmigrante debe ser multidisciplinar,e incluir
no sólo los aspectos sanitarios,sino también los factores psicológicos,
culturales y socioeconómicos que rodean a la persona.De esta forma,
los profesionales necesitan realizar un esfuerzo añadido para que el
consejo o pauta de actuación que ha de seguir la mujer inmigrante
se entienda, se internalice y, por lo tanto, la mujer pueda actuar en
consecuencia. En muchas ocasiones, la cultura, los hábitos de vida,
las costumbres, las creencias y valores o, simplemente, la forma de
entender el proceso de salud y enfermedad son tan diferentes entre
grupos de inmigrantes que el simple consejo del personal sanitario no
llega a ser todo lo útil que se desearía.
La inmigración es, además, un fenómeno dinámico. Prueba de ello
son las diferentes experiencias migratorias que se han producido en
la humanidad a través de los tiempos. Por esta razón, es necesario
seguir estudiando, analizando y evaluando cómo se comporta el fe-
nómeno migratorio en cada momento y poder así dar respuesta a las
necesidades de esta población de una manera eficaz.
Es necesario, por lo tanto:
• Desarrollar indicadores apropiados que capten la influencia de es-
tos aspectos en la salud de la mujer inmigrante.
• Investigar para poder entender mejor las dinámicas propias de la
inmigración, así como la complejidad del proceso de adaptación
por el que pasan las personas que han de salir de su país en busca
de una vida mejor.
• Incorporar estrategias participativas de la mujer inmigrante para
determinar sus prioridades y necesidades más relevantes.
• Diseñar estrategias dirigidas a los profesionales sanitarios median-
te la sensibilización y la formación para que puedan hacer frente a
las problemáticas que se les planteen con conocimiento y tacto.
Finalmente,aunque sea necesaria la integración de los inmigrantes en
la sociedad,ésta es un proceso bidireccional del que también forma
parte la población autóctona. Por lo tanto, es igualmente necesario,
además de gestionar el escenario actual de la inmigración en España,
adelantarse al futuro y planificar, a medio y largo plazo, las mejores
soluciones a desarrollar para atajar las problemáticas que, sin duda,
acompañarán la inmigración del futuro inmediato como son,por ejem-
plo, la inseguridad laboral, la escasez de recursos y las dificultades
económicas, entre un largo etcétera.
Quizá, parte de esa solución sea valorar más y de forma más positiva
el papel de la mujer inmigrante como eje de la familia y centro de cui-
dados,ofreciéndole posibilidades de crecimiento,tanto personal como
familiar y social.

1
17
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132.

2
La salud en la mujer inmigrante
El concepto de salud en su contexto cultural
José María Carrera Macià

2
21
En este capítulo vamos a referirnos al papel que imprimen las
especificidades culturales y la procedencia geográfica sobre
las características de la atención sanitaria de la mujer inmi-
grante. Antes de abordarlas consideramos útil describir, a
modo de introducción, una serie de peculiaridades comunes
a todas ellas.
• La mujer inmigrante es, en la mayoría de ocasiones, un ser
indefenso y vulnerable, que se mueve en un entorno que le
resulta extraño e inhóspito. Ello comporta frecuentemente un
mayor número de alteraciones psicosomáticas, con incremento
de la depresión y/o el estrés.
• Las mujeres inmigrantes se ven sometidas habitualmente a una
doble discriminación. A su desfavorable condición de inmigran-
te se suma la de su género, que comporta una mayor vulnera-
bilidad (riesgo de marginalidad, prostitución, violencia).
• La libertad de decisión de la mujer inmigrante en la búsqueda y
elección de la asistencia sanitaria está frecuentemente condi-
cionada por el desconocimiento del Sistema de Salud del país
de acogida, pero también por cuestiones culturales y religiosas
(voluntad del varón, ideas arcaicas sobre salud).
• Salvo en el caso de las inmigrantes latinoamericanas, uno de
los problemas principales que dificultan la relación médico-
paciente es la barrera idiomática, que no permite una verbaliza-
ción adecuada de la entrevista.
• La mujer inmigrante, al igual que el hombre inmigrante, es gene-
ralmente una persona joven y sana. Habitualmente es más sana
que sus compatriotas del país de origen y, frecuentemente, inclu-
so más sana que la media de las mujeres del país de acogida1
.
• La percepción de la enfermedad varía según la cultura de ori-
gen porque existen creencias distintas sobre el bienestar, la
salud y la forma de curación, y ello afecta naturalmente a las
relaciones médico-paciente.
• La mayor parte de las enfermedades importadas por las mu-
jeres inmigrantes no supone riesgos para la comunidad de
acogida2
.
• La mayoría de los problemas de salud del colectivo de inmi-
grantes son consecuencia de las carencias sociales, higiénicas
y sanitarias de su país de origen y desaparecen paulatinamente
al acceder a un país desarrollado, con un adecuado Sistema de
Salud.
• La prevalencia de algunas enfermedades transmisibles es en
este colectivo mayor que en la población media española, pero
semejante a la de la población de los barrios marginales de
muchas de nuestras ciudades3
.
• Los problemas de salud de las mujeres inmigrantes no son
causados por las enfermedades importadas, sino por los
riesgos de infecciones (locales o foráneas) consecuencia de
la marginación y precariedad en la que subsisten en nuestro
país4
.
• En la mujer inmigrante es fundamental el abordaje de su salud
reproductiva, toda vez que constituyen una población joven y en
edad fértil (entre el 70 y 80 %).
• Debe aprovecharse el contacto de la inmigrante con el Sistema
Nacional de Salud para informarle y aconsejarle sobre los pro-
gramas de prevención (calendario vacunal, revisión ginecológi-
ca, etcétera).
• El profesional sanitario debe hacer un esfuerzo suplementario
para intentar escuchar, dialogar y comprender a la paciente.
Debe por tanto procurar conjugar el protocolo y la personaliza-
ción asistencial5
.
• Este esfuerzo debe incluir un reciclaje cultural y de compren-
sión social, adecuando el trato y los procedimientos médicos a
la cultura y peculiaridades de la mujer inmigrante, facilitando
así su proceso de adaptación e integración en nuestra socie-
dad. Posteriormente es aconsejable un trabajo pedagógico para
que la inmigrante entienda y acepte los fundamentos y praxis
de nuestra estructura de valores y haga un buen uso del Siste-
ma de Salud.
• Los derechos religiosos y culturales de la mujer inmigrante me-
recen respeto y consideración, pero en ningún caso pueden
1 Introducción: aspectos generales de la salud de la mujer inmigrante

22
Las mujeres inmigrantes latinoamericanas proceden en la actua-
lidad de Ecuador, Colombia, Perú, Bolivia y República Dominicana.
La razón de esta inmigración es fundamentalmente económica. Por
el contrario, hasta los años 80 procedían básicamente de Argenti-
na, Chile y Venezuela, y los motivos eran esencialmente políticos.
Constituyen el colectivo de inmigrantes más numeroso y su proce-
so de integración resulta favorecido por las afinidades culturales y
religiosas y, sobre todo, por la lengua común.
2.1. Especificidades socioculturales
La llegada a España de estas inmigrantes no suele ser consecuencia
de un proceso de reagrupamiento familiar. La mujer suele desplazar-
se sola, apoyada por una cadena migratoria compleja (familia, amis-
tades), que la ayuda a buscar trabajo y a compartir gastos. El objetivo
básico es ganar dinero para enviarlo a sus familiares.
La promiscuidad en sus países de origen motiva que gran parte
de estas inmigrantes tengan varios hijos de padres diferentes, que
dejan al cuidado de sus familiares.
Las inmigrantes procedentes del mundo rural tienen especialmen-
te ideas arcaicas sobre la salud, las enfermedades, los alimentos y
los procesos curativos, con multitud de mitos y tabúes.
Se trata de mujeres jóvenes sexualmente activas (lo son a partir de
los 15-16 años) que no están acostumbradas a utilizar métodos
anticonceptivos modernos. Por lo general las mujeres centroame-
ricanas se emparejan más pronto y tienen más hijos que las emi-
grantes del Cono Sur americano.
Habitualmente no están acostumbradas a un Sistema de Salud
gratuito y por razones culturales acuden directamente, cuando
tienen dinero, al especialista. Ello explica algunos de sus compor-
tamientos al llegar a España.
Debido a los hábitos adquiridos en su país de origen, no efectúan
controles ginecológicos periódicos ni,cuando quedan gestantes,rea-
lizan controles prenatales sistemáticos. Dado que en sus países el
aborto es ilegal y no conocen bien la legislación española, si desean
interrumpir la gestación, recurren a métodos “naturales” y agresivos.
2.2. Patologías más frecuentes en este colectivo
Estas inmigrantes presentan prevalencias más altas que las pro-
pias de nuestro país respecto a malaria, enfermedades de trans-
misión sexual, infestaciones parasitarias, tuberculosis, cáncer de
cuello de útero y anemias.
Por lo general, la mayoría de los casos de malaria por Plasmodium
falciparum tienen lugar en los dos primeros meses después de la
salida de la zona endémica. Así pues debe sospecharse especial-
mente en aquellas emigrantes que procedan de áreas selváticas
y rurales y efectuarles una prueba diagnóstica. Esta medida no
es necesaria en las inmigrantes provinentes de zonas urbanas,
especialmente si viven a considerable altura.
La prevalencia de VIH en la población femenina de estos países es
parecida a la española. En cambio, tienen una alta incidencia de
enfermedades de transmisión sexual como la gonococia y la sífilis,
especialmente las mujeres procedentes de Brasil y Colombia.
2 La salud en la mujer latinoamericana
situarse por encima de la Constitución ni vulnerar el Código
Penal. No puede transigirse en prácticas “culturales” como las
mutilaciones genitales femeninas, los malos tratos sistemáticos
o los tribunales religiosos por la pérdida de la virginidad.
• Contra la opinión generalizada, tanto en el ámbito social como
sanitario, de que la mujer inmigrante utiliza abusivamente el
Sistema Nacional de Salud, todas las encuestas realizadas di-
cen lo contrario6
.

2
23
Según la Unidad de Medicina Tropical del Hospital Ramón y Ca-
jal7
de Madrid, estas inmigrantes son portadoras de helmintiasis
(16%) o protozoosis intestinal (14%), especialmente las mujeres
procedentes de Centroamérica.
Con cierta frecuencia se observan casos de enfermedad de Chagas,
muchas veces como manifestación clínica de una infección por VIH. De
hecho,la presentan alrededor de una cuarta parte de estas mujeres8
.
También es corriente en la población femenina procedente de Brasil
yAmérica Central detectar infecciones micóticas como histoplasmo-
sis, coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis. Sin embargo, las
enfermedades parasitarias endémicas como la esquistomatosis o
ricketsiosis no son especialmente frecuentes.En cambio,en las mu-
jeres centroamericanas se observan casos de Tenia solium (México,
principalmente) y amebiasis (Entamoeba histolyticum).
La tuberculosis es otra enfermedad prevalente en este grupo, so-
bre todo en fase latente. Por esta razón las tasas de positividad
con el Mantoux superan el 35%.
La población caribeña de raza negra o mulata tiene una mayor
prevalencia de hemoglobinopatías por anemia de células falcifor-
mes o por deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.
La incidencia de cáncer de cuello de útero en esta población es
diez veces superior a la española. De ahí la importancia de reco-
mendar el control ginecológico anual, con citología incluida.
Es excepcional encontrar en mujeres inmigrantes enfermedades
tales como la fiebre amarilla o el dengue, a pesar de que tales
patologías persisten en Centroamérica.
Finalmente, las prevalencias para hepatitis A, B y C no son signifi-
cativamente superiores a las españolas.
2.3. Causas de su mayor vulnerabilidad
Diversas causas hacen que estas emigrantes sean especialmente
vulnerables frente a su entorno, tanto desde el punto de vista so-
cial como sanitario.
Desde el punto de vista social:
a. El elevado índice de irregularidad, ya que más de la mitad no
tienen sus papeles en regla. Esto condiciona que sus expecta-
tivas laborales sean muy precarias, lo cual genera frustración.
b. Frecuentemente caen en manos de mafias que las obligan a
prostituirse, lo que condiciona la toma de alcohol y drogas.
c. En sus relaciones con españoles tienen sentimientos de inse-
guridad, que conducen a situaciones de un fuerte dominio y
dificultades para expresar quejas o disconformidades.
d. Su cultura de origen les ha inculcado valores ligados a la femi-
nidad (sumisión al hombre, dulzura, sensibilidad, falta de agre-
sividad, etcétera) que ahora pueden entrar en conflicto con la
realidad, lo que puede generar ansiedad.
e. Frecuentemente son víctimas de presiones familiares para que
envíen más dinero, lo cual motiva que acepten varios trabajos a
la vez.
f. El sentimiento de pérdida familiar y de identidad, junto al ais-
lamiento social, crea frustración y desesperación. La incorpo-
ración a redes sociales exclusivas de personas de su misma
procedencia puede dificultar la adaptación y la integración.
Desde el punto de vista de la vulnerabilidad sanitaria es preciso
recordar que:
a. Las mujeres inmigrantes latinoamericanas tienen menor gra-
do de inmunización y, por tanto, mayor riesgo para las en-
fermedades infecciosas transmisibles habituales en nuestro
país. Por otra parte, presentan deficiencias graves en su co-
bertura vacunal.
b. Conocen mal los procedimientos anticonceptivos y tienen difi-
cultades para hablar de este tema. Este hecho, unido a su situa-
ción de falta de afecto y a su dependencia respecto al hombre,
al que no se atreven a exigirle que use preservativo, motiva
embarazos no deseados y la adquisición de enfermedades de
transmisión sexual. Si deciden la interrupción de la gestación
optan por procedimientos de alto riesgo.
c. Tienen mayor probabilidad de ser víctimas de violencia de gé-
nero, por parte de sus parejas o de las personas que están en
situación de dominio (empleadores, etcétera).

24
d. Utilizan el Sistema de Salud para problemas puntuales asis-
tenciales, pero no para la prevención (vacunaciones, che-
queos).
2.4. Necesidades y problemas específicos
a. La cultura amerindia de muchas de estas emigrantes exige que la
consulta médica se acompañe siempre de una exploración física.
Si dicha exploración no se produce y el médico “no ha tocado” a la
paciente,ésta considera que el acto médico no ha servido de nada.
b. No debe usarse el tuteo, especialmente si proceden de Cen-
troamérica. En estos países el Vd. es obligado incluso en las
relaciones familiares.
c. Las consultas pueden prolongarse más tiempo del habitual ya
que las pacientes de determinadas etnias tienen dificultades
para expresar en pocas palabras el motivo de la consulta.
d. Existe la posibilidad de que la paciente, además de la toma de
los medicamentos prescritos, siga una medicación paralela con
remedios naturistas propios de su país de origen. Esta conduc-
ta debe investigarse por los posibles riesgos de interacciones
medicamentosas que conlleva.
e. La constatación de conductas de riesgo (promiscuidad, prostitu-
ción...) debe obligar a buscar enfermedades de transmisión sexual o
que puedan adquirirse por vía parenteral (Por ejemplo hepatitis,VIH).
f. Dado el escaso o nulo control sobre los hemoderivados en mu-
chos de sus países de origen, deben estudiarse los marcadores
serológicos en las pacientes sometidas a transfusiones (partos
traumáticos, operaciones…).
g. Si la inmigrante procede de países con alta prevalencia de tuber-
culosis (Bolivia,Ecuador,Perú,Paraguay,República Dominicana) es
recomendable hacer un cribado sistemático mediante PPD. En es-
tos países las tasas suelen situarse entre 100 y 200 por 100.000
habitantes (de 4 a 8 veces superior a la prevalencia española).
h. Por razones culturales, los familiares no desean que se revele a
una paciente que está grave o en situación irreversible, así como
el diagnóstico o la gravedad de su estado. En caso de fallecimiento
no desean hablar con los profesionales sobre su sentimiento de
pérdida.
La inmigración de mujeres magrebíes se inició en la década de
los 70 como consecuencia de los programas de reagrupamiento
familiar siguiendo a un marido, a un hijo o a un hermano. Por tanto,
su adaptación a nuestra sociedad se hace a través de la experien-
cia previa de estos familiares masculinos.
La religión, la tradición y su cultura identitaria condicionan su vida
familiar, la educación de los hijos, su alimentación, los hábitos hi-
giénicos y la forma de vestir.
Se adaptan e integran con dificultad a la sociedad de acogida, ya
que existe una aceptación y una interiorización muy fuerte de las
normas tradicionales y socio-religiosas de su país de origen.
Las inmigrantes magrebíes presentan unas altas tasas de anal-
fabetismo (83 % en el mundo rural y 46% en el medio urbano).
La Mudawana, o código de familia tradicional, regula las relacio-
nes entre los miembros de la familia, dando preeminencia absolu-
ta al marido y al resto de componentes masculinos de la misma,
y ello a pesar de que en Marruecos rige desde 2004 un “Código
de familia” que teóricamente consagra la igualdad de hombres y
mujeres en el matrimonio. En algunos de estos países los matri-
monios están concertados por las respectivas familias.
En la cultura de estos países tiene gran valor la virginidad prematrimo-
nial, que es guardada celosamente por padres y hermanos. Por esta
razón cada vez es más frecuente en las inmigrantes que retornan a
sus países la petición de reparación quirúrgica del himen.
3 La salud en la mujer magrebí

2
25
Las mujeres desfavorecidas del medio rural que emigran tienen
unos índices sintéticos de fertilidad (ISF) de 5. Sin embargo, y de-
bido precisamente al fenómeno migratorio que ha condicionado
un mejor conocimiento de los procedimientos anticonceptivos, la
media de hijos por mujer ha pasado de 7 (1970) a 3 (2005) en
todos los países del Magreb.
Para estas mujeres los procedimientos anticonceptivos moder-
nos eran tabú hasta hace poco tiempo y aún ahora en algunos
de estos países deben demostrar que están casadas para que se
les dispense un anticonceptivo. Son mejor aceptados los méto-
dos que acortan la menstruación (anticonceptivos hormonales),
que los que la incrementan (DIU), ya que la menstruación es
percibida como un tabú. Recurren al aborto con métodos tradi-
cionales y peligrosos.
Durante los embarazos presentan un déficit de atención prena-
tal heredado de las costumbres de sus países de origen, donde
rige la percepción de que el embarazo y el parto son fenómenos
naturales que no requieren atención médica. Por la misma razón
rechazan la analgo-anestesia en el parto.
Las inmigrantes magrebíes, habitualmente jóvenes y sanas,
aquejan las mismas enfermedades que las españolas. Sin em-
bargo, la incidencia de tuberculosis triplica la española, así es
que las inmigrantes de esta procedencia contribuyen de forma
importante al aumento de la tuberculosis en nuestro país y en el
resto de Europa.
La prevalencia de SIDA en este colectivo es mayor que en la pobla-
ción española, pero en el 25% de los casos se trata de infecciones
adquiridas en nuestro país, debido a conductas de riesgo (uso de
drogas por vía parenteral).
Las parasitosis, como amebiasis, ascaridiasis, giardiasis, larva
cutánea migrans, esquistomatosis, blastomicosis, etcétera son
relativamente frecuentes.
3.3. Causas de su mayor vulnerabilidad
a. La mujer musulmana, que desea seguir con sus costumbres
y forma de vestir tradicional, choca frecuentemente con la
animadversión de parte de la población, lo que conduce a su
aislamiento social. La pertenencia a asociaciones étnicas y los
viajes frecuentes al país de origen no facilitan su integración9
.
b. Las altas tasas de analfabetismo y la falta de preparación pro-
fesional condenan a la mujer a la precariedad laboral, con mu-
chas horas de trabajo y sin protección de la Seguridad Social.
c. El sistema de reagrupamiento familiar, gracias al cual ha acce-
dido al país, crea una dependencia jurídica absoluta del reagru-
pado frente al reagrupante.
d. Algunas mujeres intentan reconducir su relación de pareja, in-
tentando avanzar hacia una estructura más igualitaria, pero ello
puede provocar duras reacciones del compañero y el desequili-
brio de su vida psíquica y sexual.
e. Es frecuente la llamada “situación objetiva de violencia”, que
se refiere a conductas consideradas legítimas por el agresor y
aceptadas o toleradas por la víctima.
Desde el punto de vista sanitario:
a. La mayoría de mujeres magrebíes desconoce, durante sus pri-
meros años de estancia en España, sus derechos ciudadanos y
sociales, así como las prestaciones de la Seguridad Social.
b. Los preceptos religiosos pueden actuar como barrera frente a
una adecuada atención sanitaria.
c. Muchos hombres musulmanes rehúsan el uso de procedimien-
tos anticonceptivos, especialmente el preservativo, y en cambio
las mujeres tienen serias dificultades para rechazar las relacio-
nes sexuales. Sólo las más occidentalizadas se atreven a utilizar
un procedimiento anticonceptivo moderno.
a. Esta población necesita ser atendida, por lo menos durante su
fase de integración, por profesional sanitario femenino. El mari-

26
do, u otro hombre que le representa, exige estar presente en
la consulta médica y es él el que lleva el peso de la conversa-
ción.
b. La comunicación verbal es difícil o imposible. Por esta razón
deben conseguirse traductores, o mejor mediadores, que ase-
guren la comprensión por ambas partes5
. Para salvaguardar la
intimidad de la paciente debe enviarse a esta persona a la sala
de espera en el momento de la exploración.
c. Las mujeres musulmanas consideran una falta de respe-
to que se les hable cara a cara, mirándoles a los ojos. No
quieren dar la mano. Por tanto su mirada baja o sesgada no
debe considerarse como una muestra de animadversión o
desinterés.
d. Debe justificarse la necesidad de la exploración física (no siem-
pre bien aceptada) con motivos razonables y entendibles.
e. La mujer musulmana rechaza hablar de temas sexuales o de pro-
cedimientos anticonceptivos, aunque estén relacionados con el
motivo de su consulta. En general estos temas deben negociarse
con el marido. Es excepcional que denuncien una violación.
f. La práctica del Ramadán, aunque no es exigible a las mujeres
embarazadas, puede crear problemas para realizar determina-
das pruebas diagnósticas o terapéuticas y, especialmente, para
cumplir con la medicación o con prescripciones dietéticas (en
pacientes diabéticas, por ejemplo).
g. El grado de adhesión a los tratamientos prescritos suele ser bajo.
En ocasiones debe aceptarse,a través de la negociación,una cierta
actitud etnocentrista, permitiendo tratamientos tradicionales.
h. La esterilidad y la infertilidad son vistas como una tragedia para
la mujer magrebí, ya que tales condiciones pueden conllevar el
repudio de la mujer10
.
Proceden mayoritariamente de Guinea Ecuatorial, Senegal, Nigeria,
Gambia, Cabo Verde, Camerún y Mauritania. Pertenecen a etnias,
religiones y culturas muy diferentes. Por lo general se trata de muje-
res jóvenes,que desean dejar atrás no sólo una situación económica
desesperada, sino también guerras, rebeliones y represiones.
Viven la salud como un equilibrio dinámico entre fuerzas internas y
externas, con resabios animistas. En sus países de origen, el tiem-
po tiene un valor diferente al de las sociedades occidentales y esta
visión persiste durante toda su vida. Dan gran valor a la sangre,
de ahí su posible resistencia antes las extracciones sanguíneas.
Por lo general la mujer tiene un estatus inferior al del hombre.
Sobre ella recae el trabajo, el cuidado de la familia, de la casa y de
los animales, así como conseguir comida y agua. En vez de la fa-
milia nuclear occidental, están acostumbradas a la familia clánica.
Los índices de fertilidad son muy altos. No sólo por el desconoci-
miento de procedimientos anticonceptivos eficaces (los hombres
rechazan el preservativo), sino también porque el respeto que reci-
be una mujer depende en buena parte del número de hijos.
Los matrimonios son muy precoces, lo cual condiciona que el 50%
de las primigestas tengan menos de 14 años. En algunas culturas
es frecuente la poligamia.
Una práctica cultural que no es posible respetar es la mutilación
genital femenina11,12
.
Las mujeres que han llegado recientemente a nuestro país pueden
padecer enfermedades como la malaria, la filariasis, la tripanoso-
miasis o las parasitosis intestinales, que pueden ser graves para
ellas, pero que difícilmente pueden transmitir a nuestra pobla-
ción13
.
4 La salud de la mujer del África subsahariana

2
27
También pueden ser portadoras de otras enfermedades infeccio-
sas transmisibles bien conocidas en España como la tuberculosis,
el SIDA, las hepatitis virales y algunas enfermedades de transmi-
sión sexual que sí pueden tener importancia para la salud pública.
De hecho, este colectivo tiene, respecto al resto de inmigrantes,
las prevalencias más altas de marcadores positivos de enferme-
dades infecciosas y transmisibles14
.
La malaria es una enfermedad endémica en amplias áreas de Áfri-
ca, especialmente en la región subsahariana. De hecho el 18% de
las inmigrantes subsaharianas son portadoras de la misma (Plas-
modium falciparum). Las embarazadas y sus hijos constituyen un
grupo de riesgo especial, razón por la cual deberían efectuarse
en ellas las pruebas de cribado. Por otra parte, debe sospecharse
malaria ante toda mujer inmigrante que presenta fiebre sin un foco
aparente. Otro grupo de riesgo son las inmigrantes (o hijos de in-
migrantes) que regresan temporalmente a su país de origen y que
no toman medidas de prevención.
Las dos terceras partes de las personas infectadas por el VIH en el
mundo (24 millones) viven en los países del África subsahariana,
así como el 90% de los niños. Las mujeres procedentes de estos
países tienen una prevalencia de VIH superior al 5%.Aunque no se
recomienda el cribado sistemático de las inmigrantes, si se advier-
ten conductas de riesgo en mujeres subsaharianas está indicado
efectuar una prueba diagnóstica. En este grupo puede que no sólo
se encuentre positividad para VIH-1, sino también para VIH-2. El
porcentaje de casos que presentan tuberculosis como enfermedad
diagnóstica de SIDA oscila entre el 30 y el 50%. Otras manifesta-
ciones son la dermatitis popular eosinofílica y el tumor de células
escamosas de la conjuntiva.
Es importante el control de la tuberculosis, que es bastante preva-
lente en este colectivo. Cuando se descubre un caso, hay acuerdo
en que debe efectuarse un meticuloso estudio de sus contactos
a partir del caso índice. El cribado y tratamiento de la infección
tuberculosa latente está justificado en las mujeres subsaharianas
con menos de 2 años de estancia en nuestro país. Si la mujer pre-
senta síntomas o factores de riesgo, la sospecha debe descartar-
se mediante radiografía de tórax y baciloscopia del esputo. Debe
recordarse que son muy frecuentes las formas extrapulmonares y
resistentes a los antibióticos.
Las tasas de prevalencia del virus de la hepatitis B (VHB) crónico
en mujeres inmigrantes subsaharianas se mueven entre el 8 y el
17%. Se trata de enfermedades endémicas en muchos de estos
países y por tanto está indicado efectuar un cribado a los grupos
de riesgo, seguido de la vacunación de los familiares y personas
que conviven con las portadoras.A los recién nacidos hijos de ma-
dres seropositivas debe administrase la inmunoglobulina, ya que
el riesgo de transmisión perinatal alcanza el 85%.
Se ha descrito un 23% de mujeres infestadas por parásitos in-
testinales durante los 6 meses siguientes a su llegada al país.
Los parásitos más frecuentes son: Trichuris trichiura, Ascaris
lumbricoides, Giardia lamblia y Entamoeba histolytica. Hay dos
parásitos especialmente peligrosos, el Schistosoma sp. y el
Strongyloides stercolaris. Dada esta alta prevalencia se discute
si debe hacerse el cribado rutinario de parásitos en estas mu-
jeres, o si sería más efectivo y barato el tratamiento ciego con
albendazol (400 mg/día durante 5 días). Sin embargo, el bajo
riesgo de transmisión a la población de acogida y la curación es-
pontánea de estas afecciones al cabo de un cierto tiempo hacen
desaconsejable estas medidas salvo en poblaciones de muy alto
riesgo (procedencia de zonas rurales especialmente deprimidas).
El tratamiento debe ser obligado si la paciente debe ser sometida
a inmunosupresión13
.
Si en un hemograma se detecta una eosinofilia marcada está indi-
cado efectuar una prueba diagnóstica para filariasis.
El cáncer de cuello de útero tiene en estas mujeres una prevalencia
muy superior a la de las españolas. Son factores de riesgo el inicio
precoz de relaciones sexuales, la promiscuidad y la infección por VPH.
Por último, debe valorarse también la posible existencia de una
anemia ferropénica.
Las subsaharianas presentan una tasa de prematuridad y bajo
peso al nacer doble que la de las mujeres españolas, pero esta

28
tasa desciende a medida que la mujer lleva más años en nuestro
país y consigue estabilidad económica y seguridad laboral.
4.3. Causas de mayor vulnerabilidad
a. Su proceso de adaptación puede ser especialmente difícil.
La inmigrante subsahariana se mueve entre la tentación de
olvidar la cultura de origen y el deseo de rechazar el cambio
cultural que se le impone. Ello la hace especialmente vulnera-
ble.
b. Frecuentemente son objeto de la prepotencia de una parte de la
población autóctona que considera forman parte de una cultura
tribal, anacrónica y salvaje, lo cual les condiciona dificultades
en el mercado laboral. En realidad se trata de un colectivo muy
heterogéneo formado por mujeres muchas de las cuales se han
decidido a emigrar justamente porque cuentan con estudios
medios o superiores.
c. Hay un colectivo de mujeres nigerianas especialmente vulnera-
ble ya que se dedican a la prostitución porque han sido vendi-
das a redes de tráfico de mujeres.
a. El diagnóstico de infección por VIH se hace más tarde en este
grupo que en la población autóctona, lo que retrasa su trata-
miento adecuado.
b. Algunas de estas mujeres han sufrido de niñas una mutilación
genital que comparta problemas graves no sólo para una vida
sexual plena, sino también por las complicaciones que pueden
producirse en el parto. Esta vulnerabilidad interfiere su relación
con las posibles parejas autóctonas.
c. Su carencia de formación específica y su absoluta precariedad
económica y laboral las aboca a un mayor número de acciden-
tes laborales y de tránsito (para ahorrar hacen largos desplaza-
mientos a pie).
a. Debido a su distinta visión del tiempo, puede que no acudan
puntualmente a las consultas programadas, o lo hagan cuando
no toca. Sin embargo, este problema es menor en las mujeres
procedentes del África occidental, especialmente las senegam-
bianas11
.
b. Rechazan o exponen dificultades a las pruebas de diagnóstico
prenatal. La razón es que en el supuesto de que se detecte una
anomalía fetal no desean efectuar una interrupción voluntaria
del embarazo (IVE), ya que ésta viola algunos de sus valores
ancestrales.
c. Carecen de la cultura de la prevención y no suelen comprender
la necesidad de utilizar y seguir protocolos preestablecidos. De-
sean efectuar cuantas menos pruebas, mejor.
d. Habitualmente prefieren los profesionales sanitarios femeninos
a los masculinos.
e. Aunque acuden poco a los Servicios de Salud, por lo general
precisan más tiempo en las consultas.
f. Debe recordarse que las vacunas, víricas o bacterianas, con
gérmenes vivos (vacuna oral de la poliomielitis, tifoidea, fiebre
amarilla, sarampión, etcétera) están contraindicadas en las in-
migrantes infectadas por VIH si están en una fase de inmuno-
supresión avanzada.
g. Dada la importancia y prevalencia de sus posibles enfermeda-
des (VIH, tuberculosis, malaria, oncocercosis, leishmaniosis...),
todas las inmigrantes subsaharianas deberían ser sometidas
a una exploración física completa y un examen ginecológico
(con citología cérvico-vaginal) y, si parece oportuno, un estudio
serológico.

2
29
5 La salud de la mujer de Asia central
Bajo este epíteto suelen incluirse emigrantes de dos áreas cultural-
mente muy diferentes: a) China y países de su entorno geográfico
y b) países musulmanes de Asia como Pakistán, Afganistán, Ka-
zakhastán, etcétera. Mientras estos últimos tienen unas característi-
cas socioculturales semejantes a los países del Magreb,aunque con
un peso mayor de la religión y la tradición, China tiene una cultura
muy específica, y será a ella a la que dedicaremos este apartado.
Debe diferenciarse entre mujeres chinas de primera generación,
que suelen tener muchas dificultades con el idioma, y las de se-
gunda o tercera generación, que se han adaptado sin demasiadas
dificultades ya que se han escolarizado aquí.
Su concepto de enfermedad es muy diferente al occidental. Todo
lo basan en la “energía” que circula por canales propios. Su déficit
o exceso (o desbordamiento) crean las enfermedades.
El 92% de la población emigrada es de etnia “Han”, proceden
especialmente de la provincia de Zhejiana y constituyen el cuarto
colectivo de inmigrantes extracomunitarios.
La familia constituye un pilar primordial de su vida social. Tienen
gran respecto por los padres y por los ancianos. La tradicional
sumisión de la mujer china al hombre ha sido superada en gran
parte.
En China no es costumbre acudir al médico si no se padece una
patología grave. Ello convierte a las inmigrantes chinas en muy
exigentes cuando se les efectúa cualquier revisión médica. Las
pacientes chinas y en general todas la asiáticas suelen ser muy di-
rectas y tajantes cuando explican sus molestias y enfermedades.
Frecuentemente recurren a su medicina tradicional, muy rica y
variada. En general, las inmigrantes de segunda o tercera genera-
ción escogen la medicina tradicional para tratar patologías usuales
y poco importantes y reservan la medicina occidental para solucio-
nar patologías que suponen graves (quirúrgicas, oncológicas). La
acupuntura, en todas sus variantes, y la fitoterapia son los reme-
dios más valorados.
La comida es muy diferente a la española. Comen más verduras
que la población autóctona, pero desde el punto de vista médico
hay que recordar que añaden azúcar (especialmente en la cocina
cantonesa) y glutamato monosódico (regiones urbanas), lo cual
debe tenerse en cuenta en las diabéticas e hipertensas respec-
tivamente.
Por lo general aceptan bien los procedimientos anticonceptivos.
El VIH, que infectó a 220.000 personas en Asia en 2005, está pre-
sente en la inmigrante de esta procedencia con una prevalencia
ligeramente superior a la española.
Al igual que hemos dicho en el caso de las inmigrantes subsaha-
rianas, está indicado efectuar el cribado y tratamiento de la infec-
ción tuberculosa en las mujeres procedentes de China y del sureste
asiático con menos de dos años de estancia en el país de acogida,
pero no en las de segunda o tercera generación. Debe efectuarse el
Mantoux en todo niño o niña traído en adopción.
La tuberculosis como enfermedad diagnóstica del SIDA está pre-
sente en más del 60% de las afectadas. En esta misma población
deben rastrearse las portadoras crónicas de VHB (alrededor del
15%) y VHC (entre 2-3 %). Se acepta que ello es debido a la trans-
misión materno-infantil en el parto.
La malaria sólo existe en China en comunidades aisladas. Por tan-
to, es inhabitual en las mujeres chinas asentadas en nuestro país.
La patología odontológica es muy frecuente en este colectivo.

30
Consideran inevitable la caída de las piezas dentarias, y no con-
templan su sustitución.
El 80% de las inmigrantes chinas tienen una intolerancia a la lac-
tosa, por déficit de lactasa-florizin-hidrolasa, que se manifiesta a
partir de la infancia tardía.
Los síndromes talasémicos (alfa y betatalasemia) tienen una alta
prevalencia (4%) en la población de origen taiwanés.
También presentan tasas altas de déficit de glucosa-6-fosfato-
deshidrogenasa las mujeres procedentes de Cantón, Hong-Kong
y Macao.
En el capítulo oncológico llama la atención las altas prevalen-
cias de cánceres digestivos, como el hepatocarcinoma, el car-
cinoma de esófago, el carcinoma de nasofaringe y el cáncer
gástrico.
La prevalencia de la colelitiasis es muy alta en las mujeres proce-
dentes de Taiwan (50%).
El 68% de los recién nacidos de origen chino presentan la llamada
“mancha mongólica”, casi siempre en la región lumbosacra.
a. La barrera idiomática crea inseguridad, y ello conlleva descon-
fianza hacia los servicios sociales del país de acogida.
b. Los negocios familiares (tiendas, bazares...) les exigen trabajar
una gran cantidad de horas (14-16 horas al día) y, habitualmen-
te, sin derecho a la Seguridad Social.
a. Utilizan poco el Sistema Nacional de Salud, porque se trata de
mujeres muy sufridas que recurren usualmente a la medicina
tradicional china (fitoterapia, mesoterapia). Además, como tra-
bajan mucho, no disponen de tiempo para ir al médico.
b. Se trata, por lo general, de pacientes que no han sido sometidas
a un plan de vacunación y, por tanto, debería intentar confirmar-
se si es necesaria la vacunación con BCG, hepatitis B, tétanos,
meningococo C y, especialmente en la mujer fértil, la vacuna
para la rubeola.
a. Puede resultar problemático escribir en la ficha o historia clínica
su nombre y apellidos correctamente. Debe recordarse que pri-
mero ponen el apellido y luego el nombre. El segundo apellido
(el materno) no se utiliza.
b. No son partidarias de extracciones sanguíneas ya que conside-
ran que las debilitan.
c. Consideran los goteros y las inyecciones como los recursos te-
rapéuticos más excelentes.
d. Se aferran a sus hábitos dietéticos tradicionales y no aceptan,
ni cumplen, con la dieta que se les aconseja. De acuerdo con
la filosofía del yin (frío) y yang (caliente), consideran que el em-
barazo es un estado caliente y, por tanto, en esta circunstancia
disminuyen los alimentos “calentadores” (carne roja y grasa) e
incrementan los “enfriadores” (verduras, fruta).
e. No acuden al dentista.
f. Utilizan generalmente sistemas anticonceptivos tradicionales.
g. Tras el parto, la inmigrante china de primera generación no sale
de casa durante los primeros 40 días del puerperio. Esto con-
diciona que antes de esta fecha no acudan al pediatra para las
vacunaciones y los controles habituales.
h. Hay que administrar la vacuna inactivada de la poliomielitis a
aquellas inmigrantes procedentes de países de Asia que conti-
núan reportando casos (India, Afganistán, Pakistán).
i. Deben fomentarse los hábitos de prevención (control ginecoló-
gico, revisión odontológica, etcétera) que no forman parte de su
cultura sanitaria.
j. Si se les diagnostica una enfermedad grave suelen trasladar-
se a China para ser examinadas en un hospital de su confian-
za y, en todo caso, desean morir en su lugar natal rodeadas
de los suyos.

2
31
6 La salud de la mujer de Europa del Este
Proceden especialmente de Rumanía, Bulgaria, Rusia, Polonia,
Ucrania, Eslovaquia, Albania y, también, de los países de la ex
Yugoslavia. La causa de su desplazamiento radica en la mala si-
tuación económica de sus países de origen. Se trata habitualmen-
te de una emigración de gente joven, sana y con una aceptable
preparación profesional y cultural. Su índice de analfabetismo es
muy bajo.
Por lo general,a diferencia de las inmigrantes procedentes del Magreb
o de Latinoamérica, las mujeres del Este europeo tienen una edad
marital superior a los 23 años y un tamaño familiar más reducido.
Ni la religión (cristianos católicos y ortodoxos en su mayoría) ni su
cultura ofrecen dificultades para la integración.
Los anticonceptivos se utilizan sin dificultades, pero sólo en los
últimos años. Por el contrario, el aborto provocado es habitual en
sus países de origen.
La tuberculosis tiene una alta prevalencia en algunos países del
Este, como por ejemplo en Rumanía. Por esta razón se recomienda
el cribado de tuberculosis (radiografía de tórax y/o PPD) en las
pacientes procedentes de Rusia, Rumanía, Ucrania y Bielorrusia.
Respecto al SIDA, pueden identificarse en este colectivo dos patro-
nes: en las mujeres procedentes de Rusia y Ucrania predominan
aquellas infecciones ligadas a toxicomanías por vía parenteral; en
cambio, en Rumanía destacan los casos de SIDA infantil por utili-
zación de material no desechable o por hemoderivados.
Tienen altos índices de enfermedades cardiovasculares, posi-
blemente debido al tipo de dieta y al bajo consumo de antioxi-
dantes.
Por lo general presentan altas tasas de hepatitis B debido a que du-
rante años los varones han emigrado solos y han adquirido la infección
a través de prostitutas, contaminando posteriormente a sus mujeres.
Las mujeres procedentes de Bulgaria, Rumanía, Bosnia, Croacia y
Serbia pueden aquejar la llamada “nefropatía de los Balcanes”, que
produce insuficiencia renal crónica. Se habla de una predisposición
genética, junto a la acción tóxica de hidrocarburos aromáticos y me-
tales pesados presentes en los ambientes de estos países.
La incidencia de cáncer de cuello de útero es alta, pero en cambio
la de mama es sorprendentemente baja.
Es posible diagnosticar, aunque excepcionalmente, la encefalopa-
tía por garrapatas debido a la abundancia de bosques caducifolios
en estos países.
Finalmente, la marginación y la actividad de bandas mafiosas con-
duce a muchas de estas mujeres hacia el alcoholismo y a la toma
de sustancias tóxicas.
a. Un porcentaje no desdeñable de estas mujeres se dedica a la
prostitución. De hecho, el 14% de las mujeres que practican
esta actividad en España procede de la Europa del Este. Ello las
hace muy vulnerables en todos los aspectos.
b. Soportan grandes presiones económicas, tanto de su familia
como de las organizaciones mafiosas con las cuales contraen
deudas que nunca logran finiquitar.
c. Consumen mucho alcohol, lo cual explica la alta prevalencia de
patología hepática.
a. Carecen de cultura sanitaria preventiva, ya que en sus países
de origen la sanidad, aunque bien organizada, es preferente-
mente asistencial.

32
b. Las mujeres rumanas de etnia gitana suelen rechazar, por ra-
zones tradicionales, cualquier tipo de anticoncepción. Ello com-
porta un alto índice de embarazos no deseados.
a. Por lo general se adaptan bien y no crean problemas adminis-
trativos ni asistenciales en los hospitales.
b. Es necesario prestar especial atención a las mujeres de este gru-
po de inmigrantes que se dedican a la prostitución, tanto des-
de el punto de vista de salud física (detección de infecciones de
transmisión sexual), como psíquica (depresión, estrés, ansiedad),
procurando desdramatizar la situación y haciendo énfasis en los
aspectos preventivos (revisiones, uso obligado de preservativos) y
fomentando la reinserción.
c. Debe efectuarse un cribado rutinario de VIH y lúes, si existe la
sospecha o la evidencia de tráfico sexual.
1. Cañada JL, Coll J, Díaz M, Hernández E, Martínez A, Ochoa J, Solsona Ll, Váz-
quez J. La atención al inmigrante: del aluvión a la solución razonable. Documen-
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Bibliografía

3
La comunicación paciente
inmigrante-médico
José Luis Martincano Gómez

3
35
1 Introducción: práctica culturalmente competente
En la asistencia sanitaria a la mujer inmigrante, todos los aspectos
de la demanda y de los cuidados de salud se ven afectados por las
creencias culturales de los agentes implicados. Estas diferencias se
manifiestan en el idioma, no sólo cuando supone una barrera a la
comunicación,sino cuando compartiendo palabras iguales éstas tie-
nen distinta acepción; el concepto de tiempo, que puede ser de una
relatividad abismal de una cultura a otra; el modelo de enfermedad
y las razones de la misma -la dolencia, la pérdida, la enfermedad
como castigo, ganancia o parte normal de la vida- así como la per-
cepción y las expectativas, tanto del médico como de la paciente,
de lo que es un tratamiento y la eficacia de una intervención clínica.
Aunque todos estos factores afectan en general al paciente in-
migrante, nos referiremos a las pacientes, por estar este manual
dedicado a abordar los aspectos relacionados con la asistencia
sanitaria a la mujer inmigrante.
Está demostrado que la paciente inmigrante presenta desigualdades
en salud respecto a la población local, lo que supone una inequidad
injusta y remediable. Este estado de salud está infradiagnosticado
e infratratado a fuerza de imponer el modelo médico hegemónico
sin la debida sensibilidad étnica (actitud constructiva hacia las
diferencias culturales) por parte de los profesionales y los centros
sanitarios, que no se organizan en la atención a la diversidad para
procurar una atención culturalmente apropiada (conocimientos
necesarios para procurar la mejor atención de salud a pacientes
de diferentes culturas) y culturalmente competente (entiende y
atiende al contexto de la situación del paciente: circunstancias de
emigración, factores de estrés y diferencias culturales).
1.1. Práctica culturalmente competente
Las diferencias étnicas son respetadas y favorecidas por la cien-
cia y no deben ser generadoras de desigualdades en la asistencia
médica. Por eso es necesario adquirir, desarrollar y afianzar conoci-
mientos, habilidades y técnicas específicas para mejorar el contacto
paciente-médico y proveer de formación especializada a los profe-
sionales que atienden a estas pacientes para que sea eficaz en las
dos direcciones. También se debe facilitar el acceso a los servicios
y prestaciones, asegurar la continuidad asistencial y, en las mismas
condiciones, permitir elegir y expresar las preferencias individuales
y ayudar a superar sus prejuicios sobre el cuidado médico (tabla 1).
Tabla 1. Por qué se necesita la competencia cultural
El enfermo y la enfermedad varían según cultura.
Existen creencias distintas sobre el bienestar, la salud y sistemas de curación.
Las actitudes culturales afectan a las relaciones con médicos y otros proveedores.
Los pacientes buscan servicios de salud complementarios y alternativos.
Hay una escasez de médicos que procedan de la minorias a los que acudir.
Abundan los abandonos y faltas de adherencias a los tratamientos, planes y
seguimientos.
Aumenta la satisfacción y facilita la continuidad asistencial.
Martincano Gómez JL. Manual de Medicina Transcultural. Madrid: IMC, 2003.
El profesional sanitario debe saber atender a la población inmi-
grante, considerando los aspectos diferenciales de cada uno, de
manera que pueda personalizar la asistencia teniendo en cuenta
su diversidad, cultura y religión ya que influyen en la forma de
entender la salud y la vida en general (tabla 2).
Tabla 2. Para qué se necesita la competencia cultural
Para responder a la situación y tendencia de los cambios demográficos.
Para eliminar las desigualdades en el estado de salud de las personas de
grupos raciales, étnicos y culturales diversos.
Para mejorar la calidad de servicios y resultados de salud.
Para disminuir la probabilidad de demandas por negligencia y mala praxis.
Para mantener un lugar competitivo en el mercado (centros privados y
autogestionados).
Para adaptarse a la legislación, planes de calidad y regulaciones de la
calidad y acreditación.
Martincano Gómez JL. Manual de Medicina Transcultural. Madrid: IMC, 2003.

36
Una valoración cultural de individuos, grupos y comunidades es un exa-
men o apreciación reglada y sistemática sobre sus creencias culturales,
valores y prácticas para determinar las necesidades y el modo de la inter-
vención práctica dentro del contexto personal que se evalúe (marketing,
salud, etcétera). En medicina se trata de estudiar, investigar y facilitar la
relación asistencial en toda su complejidad, sin prejuicios y partiendo de
losvaloresdeladignidadhumana,laempatía,lacompasiónantelaenfer-
medad y el coraje de la promoción de la salud y la vida saludable.
2.1. Valoración cultural del médico
En toda relación terapéutica se produce el fenómeno de transfe-
rencia y contratransferencia, términos que definen la dirección
de los sentimientos y actitud ante el binomio paciente-médico (el
primero desde el paciente hacia el médico y el segundo desde el
médico hacia el paciente).
La contratransferencia, de forma inconsciente o consciente, a menudo
no es adecuada para una relación normalizada paciente-médico e impi-
deunatomadedecisioneshorizontalycolaborativa(alianzaterapéutica).
Cuando se trata de pacientes inmigrantes hablamos de contra-
transferencia cultural, y en el caso de que ésta sea inadecuada se
manifiesta con negación de las diferencias, con curiosidad cultural
excesiva, con superidentificación y complicidad o con sensación de
rabia, culpabilidad o pena, especialmente cuando el trabajo con el
paciente despierta sentimientos no resueltos de opresión y prejuicio
en el médico.
Para la prevención de conflictos y con el fin de establecer relacio-
nes óptimas con la paciente inmigrante, el médico debe realizar
un autoexamen sobre sus convicciones, sus valores y su manera
de pensar sobre la cuestión étnica, así como sobre sus actitudes
sobre el pluralismo cultural, y replantearlas si fuera necesario para
evitar el etnocentrismo (creencia en la superioridad de la propia
etnia), obtener amplitud de miras, flexibilidad, curiosidad y deseos
de reconocer y explorar los componentes interculturales de sus
sentimientos (relativismo cultural) y mejorar su actitud ante la
contratransferencia. Tan sólo mediante la identificación del lugar
en el que uno se encuentra dentro del espectro cultural, puede
situarse en perspectiva para entender al otro.
Con este propósito, Campinha-Bacote desarrolló el instrumento In-
ventory For Assessing The Process of Cultural Competence Among
Healthcare Professionals-Revised (IAPCC-R), y el autoexamen ASKED,
herramienta informal de evaluación de la competencia cultural (tabla 3).
Tabla 3. Autoexamen competencia cultural (ASKED)
Awareness Conciencia ¿Es consciente de sus prejuicios hacia otros grupos culturales, así como del racismo en los servicios sanitarios?
Skill Habilidad ¿Sabe realizar una valoración cultural?
Knowledge Conocimiento ¿Puede describir las diferencias entre los grupos culturales? ¿Qué aspectos conoce de la bioecología cultural?
Encounter Encuentros ¿Procura que sus entrevistas con individuos de otros grupos culturales sean clínicamente eficientes?
Desire Deseo ¿Quiere realmente ser competente culturalmente?
Campinha-Bacot J. A model and instrument for addressing cultural competence in health care. J Nurs Educ 2001; 38(5): 204-207.
2 Valoración cultural de pacientes inmigrantes

3
37
2.2. Valoración cultural de la paciente
La cultura de la paciente contribuye a establecer el marco de la
relación con el agente terapéutico y, como cauce de la expresión
clínica, moldea la manifestación de cualquier enfermedad y le da
un significado en el marco de dicha cultura.
Las inmigrantes pueden tener un sentido distinto de la individua-
lidad, de la culpa, de la concepción del hombre y de en qué debe
consistir la personalidad ideal. Existen además diferencias en el
establecimiento de la estructura de poder dentro del grupo social
y de la familia, distinta valoración de lo masculino y lo femenino,
tolerancia de la ambigüedad y de la forma de expresión de las
emociones, por lo que para entender su proceso de la enfermedad
se ha de entender la cultura de origen. No siempre la paciente y el
médico están de acuerdo en que existe una enfermedad, incluso
coincidiendo en sus razones. También el tratamiento puede ser
considerado y valorado de manera muy distinta. Y es que cuando
nuestra paciente es inmigrante y posee prácticas y creencias dife-
rentes respecto a la salud, la forma de enfermar y de curar, algu-
nas en colisión con las nuestras, se pueden favorecer rupturas en
la atención con el resultado de consultas tensas y disfuncionales
(distorsión paratáxica) o una mala praxis por disonancia cultural.
En definitiva, malentendidos y bloqueos de la relación paciente-
médico que impiden su desarrollo y fines propios (tabla 4).
2.3. La comunicación paciente inmigrante–médico
El acercamiento a la paciente inmigrante se debe basar en nuestra ha-
bilidad para establecer una adecuada comunicación mediante la entre-
vista clínica y salvar, o al menos minimizar, el impacto de las diferencias
culturales,raciales y étnicas.Así nos podremos centrar en la transferen-
cia cultural como forma de dirigirse al conflicto de la paciente.
De este acercamiento depende el desarrollo posterior de nues-
tra relación con ella y la alianza terapéutica. Además, determina
nuestra capacidad para tomar decisiones clínicas adecuadas, o
ser incompetentes y cometer errores médicos (tabla 5).
En el fenómeno de la transferencia la paciente inmigrante
puede reaccionar con exceso de cumplimiento, negación de
diferencias etnoculturales y con sentimientos lógicos de des-
confianza y hostilidad, sobre todo si la paciente pertenece a un
grupo oprimido. Todos son signos posibles de la transferencia
interétnica. Si el médico pertenece a la misma etnia o mino-
ría, la paciente inmigrante puede optar por la idealización del
terapeuta, por verle como un traidor a su raza o cultura o puede
temer coincidir con éste.
La herramienta propuesta por Berlin y Fowkes facilita la solución de es-
tas diferencias. El acrónimo inglés LEARN (aprender) para una aproxi-
mación negociada nos recuerda los cinco pasos necesarios (tabla 6).
Como buen entrevistador, aparte de buenas prácticas (tabla 7) de-
bemos desarrollar algunas habilidades:
• Empatía, o capacidad de entenderse, sintonizar e interactuar
con la paciente y con los problemas que ésta refiere.
Tabla 4. Antecedentes de la consulta según Pendleton
Tarea 1 Definir la razón de la demanda del paciente. Incluye:
La naturaleza y la historia de los problemas
Su etiología
Las ideas, expectativas y preocupaciones del paciente
Los efectos de los problemas
Tarea 2 Considerar otros problemas:
Problemas que requieren seguimiento
Factores de riesgo
Tarea 3 Elegir con el paciente una acción apropiada para cada problema
Tarea 4 Alcanzar un acuerdo compartido de los problemas con el paciente
Tarea 5 Implicar al paciente en el abordaje y animarle a asumir su propia
responsabilidad
Tarea 6 Utilizar el tiempo y los recursos de una forma apropiada
En la consulta
A largo plazo
Tarea 7 Establecer y alcanzar una relación con el paciente que ayude a
alcanzar las otras tareas
Pendleton D, Hasler J. Doctor-Patient Communication. Londres:Academic Press, 1983. Citado por Simón-Talero Martín,
M. La entrevista clínica. En Gil,VF. Manual de Metodología de Trabajo en Atención Primaria. Universidad de Alicante,
1997; 321-348. Distribuido por Lab. MSD.

38
Tabla 5. Barreras comunicacionales
Medio Paciente Profesional Interferencia social
Tiempo
Burocracia
Interrupciones
Accesibilidad
Frecuentación
Barreras idiomáticas
Problemas físicos
Estados emocionales límites
Personalidades anormales
Pacientes incumplidores
Distancia sociocultural
Personalidad disfuncional para la clínica
— Proyección excesiva
— Alto control
Interferencia emocional
— Propia actividad
— Vida privada
Ausencia formación comunicación
Ausencia formación Salud Mental
Campinha-Bacote J. A model and instrument for addressing cultural competence in health care. J Nurs Educ 2001; 38(5): 204-207.
Tabla 6. Sistemática LEARN comunicación paciente-médico
Listen Escuchar Permite demostrar empatía y compresión. Sitúa al médico en el marco cultural del paciente.
Explain Explicar El médico presenta una explicación basada en la medicina occidental.
Acknowledge Reconocer Se resuelve el conflicto explicativo entre los dos modelos.
Recommend Recomendar
En esta fase, el médico puede recomendar un plan de actuación que incorpore los modelos explicativos de la enfermedad del paciente
y los del médico.
Negotiate Negociar
Incluye la incorporación de los conocimientos y planes del paciente y del médico. El paso final puede ser una amalgama de los dos
sistemas de creencias que pueden ser mutuamente tolerados.
Berlin EA, Fowkes WC, jr.A teachimg framework for cross-cultural health care- application in family practice, in cross-cultural medicine.West J Med 1983; 139(6): 934–938. Disponible desde Internet en: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC1011028/pdf/westjmed00196-0164.pdf> [Con acceso en enero 2010].
Tabla 7. Técnicas básicas para la entrevista
Escoger un ambiente y una situación adecuados. Es preciso contar con un
ambiente tranquilo, privado y seguro. Procurar estar a solas con el paciente
en algún momento.
Es preciso observar y estar atento a lo que el paciente manifiesta y a lo
que omite, así como a su expresión verbal y no verbal.
Procurar que las ansiedades propias no entorpezcan la intervención clínica.
El tiempo dedicado a la entrevista influye considerablemente en su efica-
cia. Hacerla con prisas o sin límites puede mermar efectividad.
Resulta útil aclarar y convenir de antemano la duración prevista, siendo
recomendable disponer de 40-60 min, al menos en la primera evaluación.
Poseer un nivel de conocimientos y un grado de madurez suficientes para
poder realizar la entrevista en las condiciones señaladas.
Borrel i Carrió F. Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: Semfyc, 2004.
Tabla 8. Metódica de Kleinman para la elicitación de la demanda
Interrogar al paciente, sistemáticamente, por los siguientes aspectos:
Patrones
de malestar
Perspectiva de los pacientes sobre los síntomas que son más
importantes para él,los que le producen mayor preocupación.
Pueden ser distintos a los síntomas más graves o importantes
desde la perspectiva de la medicina occidental.
Atribución
Causa percibida por el paciente de su enfermedad. Incluye
aspectos mágicos o religiosos.
Preferencias y
experiencia previa
En la búsqueda de ayuda médica. Incluye la relación con
medicinas tradicionales o chamánicas.
Percepción
del estigma
Asociado a la enfermedad en su entorno cultural.
Kleinman A. Rethinking psychiatry. Nueva York; Free Press, 1988.

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