no contar con otro seguros de salud

1. Anexo 1
Declaración Jurada de no poseer otro seguro de
salud
Por el presente documento, yo, ……………………………………..……
Identificado(a) con DNI N°…………………..con domicilio en
………………………………………………………………………………………………
Declaro bajo juramento:
Que, a la fecha de suscripción de la presente declaración jurada, mi
menor hijo no cuenta con otro seguro de salud vigente, información que
será verificada por el SIS.
En caso de resultar falsa mi declaración, manifiesto que asumiré los gastos
de las atenciones de salud que se hubieran realizado en base a mi
afiliación al SIS, además de asumir las responsabilidades incurridas por
emitir declaración falsa.
Asimismo, me comprometo a dar aviso al Seguro Integral de Salud en caso
de incorporarme a otro seguro de salud, a fin que se realice la baja de la
afiliación correspondiente.
..…..de ……………….de 20…….
Firma:
Huella Digital
Nombres y Apellidos
DNI:
RAMOS SEDANO, ANGELA FABIOLA
70305984
CALLE REAL S/N PUMPUNYA - CHONGOS BAJO - CHUPACA - JUNIN
RAMOS SEDANO, ANGELA FABIOLA
70305984