1. 41º Instituto Rotary
Zona 23 B y 23 C
Pto. Iguazú, Argentina, 10, 11 y 12 Setiembre 2015
www.institutorotaryiguazu.com institutorotaryiguazu2015@gmail.com
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NOMBRES/NOMES/NAMES:………..…………………………………………..………………………..……………………………….………..………..
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CÓDIGO POSTAL/CEP/ZIP CODE: ………….……………. PAÍS/PAÍS/COUNTRY: …………………………….……………...
TELÉFONO/TELEFONE/TELEPHONE :……………………………………………… FAX: …………………………………………….
MAIL : ………………………………………………………….…………………………………………..……………………
TARJETA DE CRÉDITO/ CARTÃO DE CRÉDITO / CREDIT CARD
VISA
DINERS
MASTER CARD
AMERICAN EXPRESS
Número de tarjeta / Número do Cartão / Credit Card Number:_________________________________________
Fecha de vencimiento / Data de vencimento / Expiration date :_________________________________________
Código de seguridad / Código de segurança / Security code : ___________________________________________
Apellido y nombre del titular:____________________________________________________________________
• ADJUNTAR COPIA DE AMBOS LADOS DE LA TARJETA DE CRÉDITO Y DEL PASAPORTE
• EM ANEXO, FOTOCÓPIA DOS DOIS LADOS DO CARTÃO DE CRÉDITO E DO PASSAPORTE
- Autorizo a debitar de mi tarjeta de crédito el importe de USD (dólares americanos)
Importe en letras: ________________________________________________________________________
- Autorizo a debitar de meu cartão de crédito a soma de USD (dólares americanos)
Soma em letras:__________________________________________________________________________
- Cantidad de cuotas: Una Dos Tres
Firma del Titular Número de documento de identidad
(Assinatura do Titular) (Número de documento de identidade)