Este documento contiene una ficha médica obligatoria para jugadores de hockey sobre césped que solicita información personal, antecedentes médicos, hábitos y una evaluación médica. Solicita datos personales como nombre, fecha de nacimiento, grupo sanguíneo y cobertura médica. Luego pide detalles sobre antecedentes como enfermedades como diabetes, cardíacas, respiratorias o traumatológicas, cirugías, alergias y medicamentos. Finalmente, un médico debe indicar si la persona está apta para realizar activ

1. FEDERACIÓN ARGENTINA DE HOCKEY SOCIAL 2015
FICHA MEDICA DEPORTIVA OBLIGATORIA
DATOS PERSONALES
Nº de DNI/CI/Pasaporte..................................... Deporte...........................Categoría....................
Nombre y Apellido................................................................................. Sexo....................................
Nombre y Apellido del padre.................................................Nº DNI/LC/LE....................................
Domicilio y Nº de teléfono.................................................................................................................
Nombre y Apellido de la madre.................................................Nº DNI/LC/LE................................
Domicilio y Nº de teléfono.................................................................................................................
Fecha de Nacimiento................................... Lugar de Nacimiento................................................
Nacionalidad.......................................................................................................................................
Domicilio...............................................................................................................................................
Teléfono................................................................................................................................................
Grupo Sanguíneo y Factor RH...........................................................................................................
Obra Social................................................................ Número...........................................................
¿Tiene cobertura médica?................................................................................................................
IMPORTANTE: Con esta ficha médica se debe adjuntar Electrocardiograma y fotocopia del
carnet de la obra social
ANTECEDENTES PERSONALES (tache lo que no corresponda. Escriba en la línea punteada
las aclaraciones)
DIABETES NO SI
Insulino dependiente..........................................................................................................................
Hipoglumiante oral..............................................................................................................................
CARDIOLÓGICOS
Infarto NO SI
Soplos NO SI
HIPERTENSIÓN NO SI
ASMÁTICO NO SI

2. FEDERACIÓN ARGENTINA DE HOCKEY SOCIAL 2015
TRAUMATOLÓGICOS
Tuvo fracturas? NO SI
Cuáles?.................................................................................................................................................
Dónde?.................................................................................................................................................
QUIRÚRGICOS NO SI
¿Qué cirugías?.....................................................................................................................................
Antecedentes transfusionales
Recibió transfusión de sangre? NO SI
Por qué?...............................................................................................................................................
ALÉRGICOS NO SI
A qué?..................................................................................................................................................
DISRRITMIA (EPILEPSIA) NO SI
OJOS
Usa lentes de contacto? NO SI
BOCA
Prótesis dental NO SI
ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS
Toma algún medicamento? NO SI
Cuál?........................................................................ Qué dosis?........................................................
Desde cuándo?...................................................................................................................................
HABITOS PERSONALES
Fuma NO SI
Alimentación -Mixta NO SI
-Vegetariana NO SI
-Kasher NO SI
APTO PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA SI NO
(marcar con una x lo que corresponda)
EXAMEN MEDICO
Nombre y Apellido del médico.........................................................................................................
Nº de Matrícula....................................................................................................................................
Especialidad.........................................................................................................................................
Firma:.....................................................................................................................................................