Documentación sanitaria y de gestión en el transporte sanitario

1. DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y DE GESTIÓN EN EL TRANSPORTE SANITARIO
OBJETIVOS:
Conocer la gestión de la documentación clínica garantizando el cumplimiento de
las normas de la Administración Sanitaria y aprender a rellenar todos los formularios
existentes.
INTRODUCCIÓN:
Los documentos clínicos guardan los datos de salud del paciente, así
como su situación pasada, actual y futura inmediata como tratamientos,
destino después del alta hospitalaria, etc.
La documentación NO clínica sirve para la gestión y organización de los
recursos humanos y materiales. Son documentos administrativos para la
comunicación interna o intercentros relacionados.
Por último existen otro tipo de documentos (hojas de reclamaciones,
permisos, autorizaciones, documentos de objetos personales, etc)
1. DOCUMENTOS CLÍNICOS:
Aquellos documentos que registran la información relacionada con la salud
del paciente y con la asistencia que se le presta.
CARÁCTERÍSTICAS:
 EXTERNAS:
o Su CLASE: (escritos, material audiovisual, electrónico, informático, etc.)
o Su TIPO: (tipo de estructura del documento)
o Su FORMATO: (características del documento)
o Su CANTIDAD: (conjunto de toda la información)
o Su FORMA EXTERNA: (distinguir original y copia)
 INTERNAS:
o NOMBRE (del paciente y de quien realiza la asistencia)
o MOTIVO (de la realización de la actuación: ANAMNESIS, EXPLORACIÓN)
o FECHA, HORA Y FIRMA (de la persona que redacta e documento)
o CONTENIDO DE LA PETICIÓN (que se pretende realizar con el
documento).

2. A.LA HISTORIA CLÍNICA:
 DEFINICIÓN: el conjunto de documentos que contienen los datos,
valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la
evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
 ELEMENTOS QUE LA FORMAN:
► INFORME DE URGENCIAS, registra la información de la atención prestada en el
servicio de urgencias.

3. ► HOJA DE INGRESO:
Recoge TODA la información general del paciente para poder identificarlo sin
problema. Incluye DATOS CLINICOS PREVIOS AL INGRESO Y documentos
administrativos (identificación del paciente, número de historia clínica, unidad y
médico responsable, lugar de procedencia del paciente y ANTECEDENTES DE
ALERGIAS Y TRANSFUSIONES ANTERIORES, y si fuera necesario informe de
intervención judicial).

4. ► HOJA DE ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Recoge información sobre la ANAMNESIS (lo que el paciente explica en la
consulta, sus síntomas, su evolución sus antecedentes familiares y
patológicos, etc.), sobre la exploración física ordena por aparatos o
sistemas (de arriba abajo) y el diagnóstico diferencial, orientación
diagnóstica, plan de estudio y plan terapéutico inicial.

5. ► HOJA DE EVOLUCIÓN CLÍNICA
Registran de manera DIARIA las exploraciones, los cambios de salud y os
resultados de las pruebas realizadas. Se pondrá diariamente la fecha y
firma del facultativo que haya visitado al paciente.
► DOCUMENTOS COMPLEMETARIOS:
 ÓRDENES MÉDICAS. Todas porescrito y con fecha y hora de prescripción
y firmada por el médico.
 PRESCRIPCIÓN MEDICAMENTOS. Solo por médicos. Indican los
medicamentos que deben administrarse al paciente.
 HOJAS DE INTERCONSULTA. A petición de un médico otro lo revisa para
recomendar tratamiento y asistencia.
 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
 PRUEBAS DE LABORATORIO O ANALISIS CLÍNICOS.
(Analíticas de sangre, orina, heces, líquido cefalorraquídeo,
semen, etc.)

6.  PRUEBAS DE IMAGEN.
o RADIODIAGNÓSTICO (Radiografía)
o MAGNETISMO (Resonancia magnética)
o MEDICINA NUCLEAR (Gammagrafía)
o ULTRASONIDO (Ecografía)
 PRUEBAS ENDOSCÓPICAS (Colonoscopia, endoscopia)
 ANATOMIA PATOLÓGICA (Biopsias, citologías)
 ELECTROGRAMAS.
 ESPIROMETRÍAS
 ESTUDIOS ALERGÓLOGOS.
 INFORME DE NECROPSIA (Cuando un paciente fallece sin causa
aparente)
 IMPRESOS
o DE CONSENTIMIENTO. Aceptación del paciente.
o DE ALTA VOLUNTARIA. El paciente deja constancia de
su deseo pese ala oposicióndel médico,asumiendo todas
las consecuencias.
 INFORME QUIRÚRGICO. Debe registrar el diagnóstico preoperatorio, todo
el personal interviniente, tipo de anestesia, tipo de técnica quirúrgica,
incidencias, hora de inicio y fin y diagnóstico postoperatorio. Firmado y
fechado por el cirujano.
 INFORME DE ANESTESIA. Trabajo realizado por el anestesista.
Preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria.

7.  INFORME DE ALTA MÉDICA. Incluye la identificación del centro, unidad y
del médico. Identificación del paciente. Resumen del proceso asistencial
nombrando a todos los profesionales intervinientes. Tratamiento.
REGISTRO DE ENFERMERIA.
Incluye todas las asistencias en el hospital. Consta de los siguientes
documentos:
 Hoja de ingreso y valoración de enfermería
 Hoja de planificación y cuidados de enfermería
Plan de cuidados, Cuidados realizados e Incidencias
 HOJA DE TERAPIA. Se reflejan los medicamentos administrados.
 GRAFICA DE SIGNOS VITALES. Pulso, temperatura, PA, FR, etc.
 INFORME DE ALTA DE ENFERMERÍA. Atención de enfermería que el
paciente va a recibir al salir del hospital, puede ir acompañado de
documentación no clínica para otros centros o instituciones.
B.DOCUMENTACIÓN INTRAHOSPITALARIA
► HISTORIA SOCIAL. Describe la situación familiar y social del paciente
► HOJA DE SEGUIMIENTO. Tiene la finalidad de resolver los problemas sociales
que entorpezcan la salud del paciente.
► PLANIFICACIÓN Y SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
► SOLICITUD DE HISTORIAS CLÍNICAS.

8. C.OTROS DOCUMENTOS
 PREHOSPITALARIOS:
 Solicitud de informe médico
 Parte al juzgado de guardia
 Impreso de reclamación y sugerencias
 Justificante de visita médica
 INTERCENTROS:
Comunican el estado del paciente en el momento del traslado de un centro
sanitario a otro. ES EL PARTE DE AMBULANCIA. Informa de la PATOLOGÍA,
TRATAMIENTO Y COMO DEBE IR ASISTIDO el paciente en el trasporte. Debe
incluir a que servicio se traslada al paciente (Rayos X, rehabilitación, etc.)
La información básica que debe contener son los datos del paciente, el origen y/o
recogida del mismo. El médico demandante debe hacer constar el
DIAGNOSTICO,LA CAUSA, EL TIPO DE TRANSPORTE, PRONOSTICO y otros
antecedentes importantes si los hubiera.
2. DOCUMENTOS NO CLÍNICOS:
Gestión en el ámbito socio asistencial y administrativo.
Formularios de actividad de la ambulancia
Revisiones e incidencias
Documentación legal del vehículo
Autorizaciones y permisos (ITV, Tarjeta de Transporte, Rótulos)
Sistemas de localización geográfica (SISTEMAS DE LOCALIZACIÓN
INMEDIATA DEL VEHÍCULO, IMPRESORAS, ROUTER, NAVEGADOR)
Hoja de reclamaciones
Negación al traslado (Por parte del técnico por motivos mecánicos o fallos de
los aparatos; o por parte del paciente si lo manifiesta por escrito y firmado).