2. ANTECEDENTES
La historia clínica fue creada por la medicina de
hipocrates, pero es a partir del renacimiento cuando
empieza su practica, incorporando a ella nuevos
capítulos, (documentos) dando origen al expediente
clínico.
3. INTRODUCCIÓN
Sistematizar, homologar y actualizar el manejo del expediente
clínico.
Es obligatoria para los prestadores de servicios de salud del sector
publico, social y privado.
Apoyo para el fomento de una cultura de calidad en la atención.
4. VIGENCIA
Entró en vigor a partir de su publicación en el diario
oficial mexicano el 7 de diciembre de 1998.
5. OBJETIVO
Esta norma oficial mexicana establece los criterios científicos,
tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración,
integración, uso y archivo del expediente clínico.
7. GENERALIDADES
PRESTADORES DE SERVICIOS MÉDICOS.
OBLIGADOS A INTEGRAR Y CONSERVAR EL EXPEDIENTE.
EXPEDIENTE CLÍNICO
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento.
Nombre de la institución a la que pertenece.
Razón y denominación social del propietario.
Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario.
Los demás que señalen las disposiciones
sanitarias.
8. GENERALIDADES
PRESTADORES DE SERVICIOS.
1. Otorgarán la información verbal.
2. Resumen clínico (solicitado por escrito).
AUTORIDADES COMPETENTES PARA SOLICITAR LOS EXPEDIENTES CLÍNICOS.
1. Autoridad judicial, órganos de procuración de justicia, autoridades sanitarias.
10. EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA
• Interrogatorio.
• Exploración física.
• Resultados previos y actuales de
laboratorios y gabinete.
• Terapéutica empleada y resultados
obtenidos.
• Diagnósticos.
• Nota de evolución.
• Nota de interconsulta.
HISTORIA
CLÍNICA
11. NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS.
INICIAL
Fecha y hora en que se otorga el servicio.
Signos vitales.
Motivo de la consulta.
Resumen del interrogatorio, exploración física y estado
mental en su caso.
Diagnósticos o problemas clínicos.
Resultados de estudios de los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento.
Tratamiento y pronostico.
DE EVOLUCIÓN
Deberá elaborarla un médico cada vez que proporciona
atención al paciente ambulatorio: evolución, actualización
del cuadro clínico, signos vitales, resultados de estudios,
diagnóstico y tratamiento.
DE REFERENCIA/TRASLADO
De requerirse, deberá elaborarla un médico del
establecimiento y deberá anexarse copia del resumen con
que se envía al paciente, incluye: quién envía, quién recibe
y resumen clínico.
12. NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
De ingreso.
Nota de evolución.
Nota de referencia.
Nota preoperatoria.
Nota pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico.
Nota post operatoria.
Nota de egreso.
13. NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
Nota preoperatoria: la elabora el cirujano que interviene; fecha de la
cirugía, diagnóstico, plan quirúrgico, tipo de intervención, riesgo
quirúrgico, cuidados y plan terapéutico pre-operatorios; y pronóstico.
Nota pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico: se realizará
bajo los lineamientos de la normatividad oficial mexicana en materia
de anestesiología y demás aplicables.
14. NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
Nota post-operatoria: Deberá elaborarla el cirujano que intervino al
paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la
operación practicada, y deberá contener: diagnóstico pre-operatorio,
cirugía planeada, cirugía realizada, diagnóstico post-operatorio,
descripción de las técnicas quirúrgicas, hallazgos transoperatorios,
reporte de gasas y compresas, incidentes, cuantificación de sangrado,
estudios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, “ayudantes,
instrumentista, anestesiólogo y circulante”, estado post-quirugico,
plan de manejo y tratamiento post-operatorio.
15. NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
Nota de egreso: fecha de ingreso/egreso, motivo del egreso,
diagnósticos finales, resumen de la evolución y el estado actual,
manejo durante la estancia hospitalaria, recomendaciones para
vigilancia ambulatoria, factores de riesgo y en caso de defunción: las
causas de la muerte acorde al certificado de defunción y si se solicitó
estudio de necropsia hospitalaria.
16. REPORTES DEL PROFESIONAL Y TÉCNICO.
Hoja de enfermería: Gráficas de signos vitales, administración de
medicamentos, dosis y vía de administración. Procedimientos,
observaciones.
Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento: nombre completo
y firma del personal que informa, resultados del estudio, fecha, hora
del estudio e información del solicitante.