Presente trabajo corresponde a los principales conceptos de la estructura clinica

2. Objetivos Generales
*Conocer la estructura de la
historia clínica.
*Conocer la importancia que
tiene para el registro de la
información del paciente.
Objetivos Específicos
*Describir los contenidos de la
historia clínica y la
importancia de cada una de
ellas.
*Identificar los tipos de historia
clínica que se utilizan a nivel
de las instituciones de salud.

3. La historia clínica debe estar estructurada en varias partes como :
Sección Médica: debe ser llenado por el médico con los datos
personales del paciente. Se usa para fines administrativos.
Sección de Enfermería: Ellas trabajan en equipo con el médico. Él
indica y ellas ejecutan. El médico receta y la enfermera actúa.
Sección Técnica o de apoyo: corresponde por una serie de
formularios elaborados por el personal técnico de apoyo como
exámenes, laboratorios, psicología, etc.

4. Identificación del paciente: información básica del paciente
como nombre, apellido, cédula, religión, etc.
Ingreso y Egreso: es la información que describe la
hospitalización para fines administrativos.
Epicrisis: informe preparado por el médico al momento que
el paciente egresa a la institución.
Anamnesis: formulario que hace un médico a manera de
interrogatorio ya sea al paciente o a su acompañante.
Examen Físico: registra todas las ordenes de exámenes que
el paciente debe efectuarse.

6. Ordenes médicas: consiste en el diagnostico con respecto al paciente y
muchas veces es llamado registro de tratamiento.
Notas de evolución: son narrativas y proporcionan información
cronológica y sistemática sobre la evolución del paciente.
Nota de enfermería: se refiere al registro de observaciones y atenciones
básicas al paciente.
Notas de medicamentos: registran todos los medicamentos que se le
administran durante su hospitalización.
Grafica de signos vitales: es un formulario que se inicia en la sala de
hospitalización, inmediatamente después que se interna el paciente.
FORMULARIOS BASICOS

7. Formulario de Epicrisis

8. FORMULARIO DE ANAMNESIS

9. Informe de Interconsulta: es el acto de mandar a un paciente, a otro
profesional para ofrecerle una atención complementaria tanto para su
diagnóstico, su tratamiento como su rehabilitación.
Informe de operación: unidad estratégica en donde se realizan las
intervenciones quirúrgicas.
Informe de anestesia: es un procedimiento médico que se logra utilizando
medicamentos no farmacológicos que disminuyen o bloquean la sensación de
dolor de una parte o todo el cuerpo.
Informe de recuperación: Proceso que debe llevar el paciente tras una
operación o una enfermedad para regresar a su vida cotidiana
Informe de radiología: aspecto más relevante que utiliza la tecnología
imagenológica para diagnosticar y tratar una enfermedad.

10. FORMULARIODE INTERCONSULTA

11. oInforme de histopatología: es la especialidad médica que se encarga del
estudio de las lesiones y alteraciones celulares, de sus consecuencias
estructurales y funcionales.
oInforme de autopsia: es un procedimiento médico que emplea la disección,
con el fin de obtener información privada anatómica sobre la causa de la
enfermedad que sufrió en vida el paciente.
oInforme de fisioterapia: es una especialidad médica que se ocupa de la
evaluación y el tratamiento de los pacientes con una enfermedad.
oInforme de transfusión: es el procedimiento médico de incorporar sangre, o
sus hemocomponentes, de donantes en el sistema circulatorio de un paciente.
oInforme de urgencias: es la necesidad o falta de ayuda médica para una
condición que sobreviene sin previo aviso, en la cual se ve amenazada la vida
o salud inmediata causando la muerte de no ser asistida.

12. FORMULARIODE FISIOTERAPIA

13. • Autorización para tratamiento: debe estar firmado y que autoriza al hospital a
suministrar al paciente los tratamientos necesarios. Puede estar firmado por el
paciente o un representante legal.
• Autorización para intervención quirúrgica: debe especificarse que tipo de
cirugía se le hará al paciente, debe ser informado sobre los riesgos de la cirugía.
• Autorización para la autopsia: documento que debe ser firmado por el familiar
para determinar la causa de la muerte.
• Exoneración de responsabilidad para abortos: es una autorización para los
países en donde es legal el aborto.
• Exoneración de responsabilidad por salida: solicitud que debe ser firmada por
el paciente o familiar mas cercano cuando lo quieran sacar del hospital antes de
haber terminado su tratamiento.

14. Historia Clínica Familiar: historia que funciona en programas de salud de primera
atención de poca complejidad.
Historia Clínica Única: es la que reúne toda la documentación de un solo paciente,
contiene todo lo concerniente a su salud y su evolución.
Historia Clínica Especializada: es aquella utilizada para la atención de una
especialidad.
Perinatal: es la atención materno infantil primordialmente al nacimiento de un
bebe, intenta valorar el tiempo, el tipo y la calidad de atención que recibe una
embarazada. El objetivo de esta historia es servir de base para planificar la
atención de la embarazada y su hijo.

15. FORMULARIO PERINATAL