diferentes tipos de documentos clinicos

1. DIFERENTES TIPOS DE DOCUMENTOS
CLINICOS

2. • Se abre en el primer contacto del paciente con el
hospital y deberá contener la identificación del
hospital, la etiqueta identificativa del paciente y la
unidad asistencial responsable y el número de HC
en código de barras o colores.
.Es la hoja destinada a registrar datos
administrativos y clínicos relacionados con el
episodio asistencial.
.En ella figura el diagnóstico de entrada y el
médico que ordena el ingreso.

3. • Registra los datos que identifiquen al
paciente y los cuidados aplicados al
mismo, en el Servicio de Urgencias.
• El contenido de la Historia Clínica comienza con la anamnesis
o interrogatorio al paciente, que podemos definir como el arte
de averiguar y conocer a través del relato oral, gesticulaciones
o apariencia del paciente, datos fundamentales para el
diagnóstico de la enfermedad actual, siendo necesario que se
establezca una comunicación bidireccional entre el paciente y
el médico. De esta comunicación surgen dos deberes, uno
para el paciente de colaboración en la asistencia, facilitando
los datos sobre su salud de manera leal y verdadera -tal y
como señala el art. 2.5 Ley 41/2002- y un deber para los
profesionales sanitarios, de cooperar en la creación y
mantenimiento de una documentación clínica ordenada y
secuencial del proceso asistencial, según el artículo 17.3 de la
misma Ley.

4. • En el orden científico significa el resultado de un proceso
cognoscitivo donde el médico, a partir del conocimiento
adquirido, escucha el relato de síntomas del paciente, y con la
pericia aprendida realiza un examen físico en busca de signos,
confronta con los datos adquiridos a través de la conversación y
el examen del enfermo y decide una acción. Si la acción es
terapéutica surge la prescripción médica.
• Contiene los datos referentes a los medicamentos, dietas y
cuidados terapéuticos prescritos al paciente.
• Detalla las actuaciones, observaciones,
modificaciones, o datos de interés sobre la
evolución del paciente.
• Conjunto de hojas o documentos ordenados
sistemáticamente, correspondientes a la
atención integral en salud del usuario en un
establecimiento proveedor de estos servicios.

5. • Documento destinado a recoger el registro diario y
personalizado de las prescripciones médicas.
• Es un documento escrito donde el médico prescribe
servicios y/o tratamientos para el paciente. TODA orden
médica está firmada por el facultativo que la prescribe y el
personal de enfermería que toma la misma.
• Es una prueba diagnóstica que solicita el médico y que se
realiza al paciente tras una anamnesis y exploración física,
para confirmar o descartar un diagnóstico clínico.
• Presenta la información con los resultados de cualquier
prueba instrumental, tanto diagnóstica como terapéutica
(análisis, radiografías…)
• Las pruebas complementarias o exámenes diagnósticos
deben ser solicitadas para una indicación clínica
específica, deben ser lo bastante exactas como para
resultar eficaces en esa indicación y deben ser lo menos
costosas y peligrosas posible.

6. • Reúne los datos de las personas que intervienen en
la intervención o el parto, así como la descripción del
acto quirúrgico.
• La primera recoge datos personales, alergias,
antecedentes familiares de interés, examen físico,
estudio preoperatorio. La hoja de anestesia se
cumplimenta en quirófano. Figuran incidencias y
técnica empleada.

7. • Agrupa los resultados analíticos para obtener
una visión global.
• Documentos que recogen los resultados de los
diferentes laboratorios (bioquímica,
hematología…).

8. • Es el documento por el que el paciente o su tutor
legal autorizan la hospitalización.
• Es la atencion que se le da al paciente que ingresa a
un servicio hospitalario enviado de consulta externa,
urgenciasno traslado de otro servicio o etidad.
-orden medica de hospitalizacion.
-fotocopia de carne de seguriadad social vigente.
-fotocopia de documento de identidad.
• Se cumplimenta por el paciente cuando debe
someterse a determinadas pruebas
diagnósticas o terapéuticas que conllevan
algún tipo de riesgo, tras ser informado
adecuadamente del balance de riesgo-
beneficio.

9. • Es un informe por el que un facultativo solicita
evaluación, estudios… a otro servicio o
facultativo.
• Es el documento por el que el paciente o su
representante legal deja constancia de su
decisión de abandonar el hospital, en contra del
criterio médico.

10. Estudios de imagen:
• Radiografías, y otros
soportes iconográficos.

11. • Es cumplimentado por el médico que da el alta.
Debe constar: fecha de ingreso y motivo, fecha de
alta, resumen de la HC, resultado de pruebas,
diagnóstico y tratamiento.
• Documento necesario cuando se traslada al
paciente a otro servicio dentro del mismo
hospital.

12. • Cuando el médico solicita la intervención de los
servicios sociales, estos cumplimentarán el
informe correspondiente.
• Documento que detalla los diagnósticos anatomo-
patológicos finales.
• El informe de autopsia médico legal desde el punto de
vista jurídico, debe de especificar la manera clara y
precisa del estado de las partes examinadas del cadáver,
las causas evidentes o probables de la muerte, el tiempo
presumible de la misma y el instrumento que pudo haber
sido utilizado para cometer un hecho .

13. • Los informes se integran directamente en la
historia clínica del paciente, en el servidor del
facultativo o del centro médico desde donde se ha
realizado la petición, además de la forma
convencional en papel.
• Complementado por una persona con
capacidad legal, a petición del médico, salvo
que se trate de una orden judicial.

14. • Es el documento que registra gráficamente las
constantes vitales de rutina del paciente (pulso, tª,
PA, diuresis, dieta, balance hídrico, peso…) Esta
hoja es complementada por el personal de
enfermería.
• Se anotan incidencias, plan de cuidados y
modificaciones.
• Este documento permitirá registrar como día a día y turno
a turno van evolucionando los diagnósticos enfermeros y
los cuidados así como cualquier comentario que la
enfermera considere relevante de hacer constar.

15. • Comprende los fármacos aplicados por el personal de
enfermería conforme a las órdenes médicas.
• Este registro está hecho para llevar un control completo
de los tratamientos y medicinas que cada paciente
requiere e ingiere. Es importante cuando se pueda que el
paciente sepa que medicamento está tomando; pues es
relativamente frecuente que en las demandas el licenciado
de la parte acusadora indique que por la administración de
un producto poco conocido o de una terapia poco
adecuada su cliente ha sufrido daños que dan derecho a
indemnización.
• Documento que rellena el médico a la muerte
de un paciente.

16. EL ARCHIVO
• Es una sección perteneciente al servicio de
admisión y documentación clínica.
• Es la unidad operativa que se encarga del
préstamo, archivado y custodia de la historia
clínica tras su utilización por el personal
autorizado.
• Debe garantizar la integridad física y técnica
de las historias clínicas.
• Es la unidad operativa encargada de reunir,
conservar y administrar todo el material
impreso, escrito o iconográfico que se va
generando a lo largo de los sucesivos
procesos asistenciales, independientemente
del soporte utilizado.

18. CIRCUITO DE LA HC HOSPITALARIA:
• Al ingreso del paciente se le asigna un número de
historia, y cuando se produce el alta es remitida al
archivo denominado ACTIVO, permaneciendo allí
CINCO AÑOS desde el alta si no es requerida de
nuevo.
• La HC estará disponible y se entregará ante las
siguientes circunstancias:
-Ante un nuevo ingreso
-Cuando el paciente sea visto en consultas externas
-Cuando se solicite en urgencias
-Para la docencia/investigación
• Cuando transcurren más de cinco años la HC pasa al
archivo PASIVO. Algunos documentos pueden
destruirse, otros deben conservarse indefinidamente.

19. PROCESO DE ARCHIVADO:
• Las HC se guardan en estanterías, y
para ello hay que establecer una
clasificación que permita su localización.
• El método más utilizado es el Sistema
Dígito-Terminal: Se divide el número de
la HC en 100 secciones y estas en 100
subsecciones. Se asigna un doble dígito
a cada sección y se archivan
empezando por el doble dígito de la
derecha.
• Para facilitar la búsqueda se asignan
pegatinas coloreadas en los lomos, de
modo que cada número del 0 al 9 tiene
un color.

20. PROBLEMAS DEL ARCHIVO:
Ocupa mucho espacio
Se deteriora
Exige mucho personal para
su gestión.
Su consulta no es inmediata
• Por todo ello cada vez se tiende más a la
informatización de la historia clínica, a través
de programas como el IANUS, el OMI-AP…