El documento describe la fundamentación y estructura de la historia clínica. Explica que la historia clínica es el documento central del expediente clínico que describe los datos del paciente, sus antecedentes y el estado actual de su salud. Detalla las secciones que componen la historia clínica, incluyendo la anamnesis, examen físico y exámenes complementarios.

1. Historia clínica
SEMIOLOGÍA MÉDICA I
Souto Cárdenas Rafael Damián 84788
UDABOL
2023

2. 2
ARTÍCULO 1. FUNDAMENTACIÓN
El Expediente Clinico (EC) es el conjunto documental básico y fundamental
para el registro de las características del proceso salud-enfermedad que se
presenta en un determinado paciente, sirviendo además como instrumento
testimonial que evalúa las condiciones de funcionamiento de cualquier
servicio de salud. Su interpretación y análisis tienen un uso y aplicación
polivalente, ya sea en lo puramente clínico-nosológico, como en lo
académico, investigativo, epidemiológico, estadístico, administrativo,
ético y jurídico.

3. 3
12.4. Historia Clínica
Es el documento central del EC que, a más de señalar los datos generales del
paciente y sus antecedentes personales, familiares, no patológicos, patológicos y
gineco-obstétricos en el caso de la mujer; describe las condiciones actuales de su
estado de salud-enfermedad, investigadas y recogidas a través de la anamnesis o
interrogatorio y el examen físico general y especial. Concluye estableciendo el
diagnostico presuntivo, diagnósticos diferenciales y una propuesta básica de
conducta y tratamiento.
El responsable para su elaboración, dentro de las 8 horas de transcurrida la
hospitalización, es el médico tratante. En los hospitales de enseñanza la Historia
Clínica puede ser elaborada por delegación del médico tratante al médico
residente de la unidad o servicio donde se hospitalizó al paciente, o por el
estudiante de último año que se encuentra cumpliendo su Internado Rotatorio,
bajo la supervisión y revisión del médico de planta, quien necesariamente dará su
conformidad, estampando su nombre, sello y firma al pie del documento

4. 4 Condiciones del expediente clínico:
VERACIDAD
CARÁCTER CIENTÍFICO
INTEGRIDAD
Descripción veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad
del paciente y procedimientos realizados para su diagnóstico,
tratamiento y/o rehabilitación
Apego estricto a la
lex artis medica
estado del arte medico” referido al conjunto de normas
o criterios valorativos que el médico en posesión de
conocimientos, habilidades y destrezas debe aplicarlos
diligentemente en la situación concreta de un enfermo
y que han sido universalmente aceptadas por sus pares
Recopilación de datos clínicos suficientes sobre el estado de salud/enfermedad
del paciente, complementados por métodos auxiliares de diagnóstico y
tratamiento, junto a notas de evolución, tratamientos, consentimiento
informado y documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos
durante su atención, refrendados todos con nombre, firma, sello o identificación
escrita de las personas responsables

5. 5
SECUENCIALIDAD
EXCLUSIBIDAD
SUJECIÓN A LA NORMA
Cumplimiento estricto de la norma existente para la elaboración y
manejo del Expediente Clínico, así como de la utilización de
formularios y otros documentos expresamente diseñados para tales
fines
Referido a los registros de la atención, consignados en
secuencia cronológica de los hechos
Existencia de un EC exclusivo para cada paciente en el establecimiento
donde es atendido. Puede tener carácter acumulativo, dependiendo de
las veces en que acuda a consulta o sea internado

6. 6
UNICIDAD
CODIFICACIÓN
DISPONIBIDAD
Existencia de formatos únicos y generales para todo el Sistema de
Salud, adecuados a los respectivos niveles de atención y las
características propias de cada una de las especialidades existentes
Es necesario el acceso a EC en el momento en que se lo
necesite, con las limitaciones que impone la norma
Asignación de un número de identificación del EC, que deberá ser
único y el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con
el que figure en el archivo estadístico

7. 7
Finalidad:
ASISTENCIAL
DOCENTE
INVESTIGACIÓN
Permite el registro y monitoreo del proceso de atención y los
procedimentos aplicados
La elaboración de un documento constituye un instrumento
de enseñanza para la capacitación de los recursos humanos
en salud
Proporciona datos para la programación, control y evaluación
epidemiológica de enfermedades prevalenes, o para el estudio e
información de las condiciones patológicas especiales o
infrecuentes

8. 8
Gestión y planificación de
recursos
INFORMACIÓN
ADMINISTRACIÓN
Constituye um registro único de las actividades asistenciales
realizadas por los membros del equipo de salud que participan en
la prestación de servicios al paciente y los recursos que emplean
Proporciona datos para la aplicación y cumplimiento de las
múltiples finalidades, así como ser parte importante del Sistema
Nacional de Información en Salud (SNIS) y del sistema de
referencia, resolución y contrarreferência dentro del
funcionamiendo de las redes de servicio
Aporta datos imprescindibles para el manejo administrativo
financiero y no financiero de las instituciones, lo subsectores
prestadores de servicios y el propio Sistema de Salud

9. 1
JURÍDICA LEGAL
Siendo um documento de evidencia primaria sobre lo
acontecido con el paciente y las actualizaciones y
responsabilidades del establecimiento y el personal que tomó
parte en su atención
Con los registros se logra um intercambio de opciones y
experiencias del personal de salud que participa enla
atención del paciente
Con el EC se puede verificar el cumplimiento de normas y
protocolos que se enmarcan en la calidad de la atención
COMUNICACIÓN
CONTROL DE LA CALIDAD
ASISTENCIAL

10. 10
ESTRUCTURA:

11. 11 1. ANAMNESIS
1.1 Datos personales (datos de afiliación)
1.2 Fuente de la historia
FUENTE
DE
INFORMACIÓN
DIRECTA Aportado por el paciente
INDIRECTA
Uma tercera persona
proporciona la información
MIXTA
El paciente es auxiliado por
otra persona

12. 12 1.3 Motivo de consulta o internación
 La queja o las quejas de
presentación
 Es el síntoma principal o
conjunto de ellos que llevó al
paciente a buscar atención
médica
 Descrito con sus propias
palabras

13. 13 1.3 Enfermedad actual y sus antecedentes IMPORTANTES
TRES PREGUNTAS
CUÁNDO
CÓMO
POR QUÉ
→ CUÁNDO
• Fecha del comienzo de los
síntomas
• Es más fácil determinarla en los
procesos agudos
• No es muy precisa en los de
evolución crónica

14. 14 → CÓMO
 O forma de comienzo del cuadro
 Comienzo insidioso o paulatino (cáncer,
diabetes, IC, EPOC)
 Comienzo brusco o de progresión rápida
(IAM, faringitis estreptocócica)
 Comienzo súbito o instantáneo de máxima
intensidad (taquicardias paroxísticas,
aneurisma disecante de la aorta,
neumotórax espontáneo, roturas de vísceras
huecas)

15. 10 → POR QUÉ
 Se refiere a la eventual causa desencadenante de la
enfermedad.
 EJEMPLOS:
• Esfuerzo desproporcionado (en caso de una
insuficiencia cardíaca)
• Enfriamiento (en caso de neumonía)
• Comida grasa (en caso de un cólico biliar)
Después habrá que considerar los diversos síntomas
asociados en orden cronológico, haciendo de cada
uno de estos un análisis acabado; los diversos
tratamientos recibidos (dosis diarias, duración y
efectos obtenidos); la repercusión de la enfermedad
sobre la actividad ordinaria y el estado general y,
finalmente, la idea que el paciente tiene de su
propia enfermedad (cuadro autoplástico), que debe
ser tenido muy en cuenta para el manejo ulterior
del enfermo.
IMPORTANTE

16. 10
Lo essencial a determinar es:
 ¿Qué sistema produce los síntomas?
 ¿Cuán graves son los síntomas?
¿Cuántos sistemas están comprometidos?
 La interpretación del paciente de ese síntoma
• ¿Exactamente qué entiende usted por
palpitaciones?
 Duración e inicio
• ¿Cuándo y cómo se inició?
• ¿Fue súbito o gradual?
• ¿Qué estaba haciendo usted en ese momento?
 Gravedad y estado funcional
• ¿Qué cosas no puede hacer usted ahora en
comparación con la última vez que estuvo bien?
 Factores precipitantes, exacerbantes o que alivian
• A su parecer, ¿qué fue lo que lo produjo?
• ¿Qué lo empeora o qué lo hace mejora?
Como guía general de exploración
 Episodios similares previos y, de ser así, conocimiento
del resultado
• ¿Cuál fue el diagnóstico?
• ¿Qué estudios y tratamientos se le realizaron?
 Síntomas relacionados con ese sistema
• Si el paciente presenta disuria, hay que preguntarle
sobre la poliuria, nocturia y hematuria.
 Además, si el motivo de consulta es el dolor, se debe
determinar:
• Sitio
• Carácter
• Tiempo de evolución
• Intensidad
• Irradiación

17. 17 1.4 Anamnesis remota
• Enfermedades anteriores
• Deben consignarse aquí, por
orden cronológico, todas las
enfermedades, accidentes,
hospitalizaciones e intervenciones
quirúrgicas que el paciente haya
padecido
• Importante tratar de confirmar, a
través del interrogatorio, la
verosimilitud de los diagnósticos
señalados, como también su
gravedad, tratamiento y
eventuales secuelas.
Entre las enfermedades anteriores ha sido
tradicional dejar expresa constancia de los
antecedentes venéreos, en el caso de los
hombres (blenorragia, sífilis, chancro blando,
linfogranuloma venéreo o serología ( + ) y, de los
antecedentes ginecoobstétricos, en el caso de las
mujeres (menarquia, características de los ciclos
menstruales, embarazos, partos, abortos,
leucorrea o contraceptivos). EspeciaI énfasis
debe ponerse en las enfermedades que puedan
tener relación con la enfermedad actual.

18. 18
1.5 Antecedentes personales:
1.5.1. fisiológicos
1.5.2. patológicos
1.6 antecedentes heredo familiares
La exploración del bienestar social tal vez sea la menos
explorada por el personal médico, descartando así
datos que pueden ser imprescindibles para llegar a un
diagnóstico adecuado
 Familia y amigos (incluyendo el estado marital)
• Salud y bienestar de la relación
• Frecuencia de las visitas
 Alojamiento
• Departamento o casa
• Asilo o casa residencial
• Escalaeras o elevador
• Localización del baño (planta alta o baja)
• Modificación a las instalaciones (barras de apoyo
en el baño, picaportes en las puertas)
Muchos de los progresos médicos de los últimos años
se relacionan con la genética. De ahí que la historia
familiar pueda ser reveladora al demostrar que hay
ciertas enfermedades que se repiten en la familia.
Las preguntas deben ser abiertas para que sirvan
como detectoras
• ¿La familia está bien?
• ¿Hay alguna enfermedad común en la familia?
En caso de que las respuestas sean positivas, se debe
construir un árbol genealógico detallado, señalando
afectados con su edad, salud actual o causa de
muerte
Ejemplos: diabetes, HTA, enfermedades coronarias, la
gota, cuadros alérgicos, enfermedades mentales

19. 19 1.7 Historia personal y social

20. 20

21. 21 Revisión por sistemas o aparatos:
Se reserva para el fin del interrogatorio
• La revisión por sistemas o aparatos sirve para verificar que no
se ha omitido ningún dato o antecedente de valor.
• Incluye síntomas antiguos y, también, aquellos actuales que
no se consideran parte de la enfermedad actual. Aquellos
síntomas que ya han sido registrados en la anamnesis próxima
o remota, no deben figurar de nuevo aquí; pero los nuevos
que se obtengan deben ser analizados y, su posible relación
con enfermedades actuales o pasadas debe ser clarificada.
• La ausencia de síntomas cuya presencia sea lógico esperar,
también debe ser tomada en consideración.
• Si no se ha hecho antes, conviene comenzar esta encuesta
preguntando por síntomas generales como: ánimo, energía,
apetito, variaciones del peso, sueño, carácter, continuando
después con los diversos sistemas en forma ordenada para
que no se escape ningún detalle o enfermedad que el
paciente haya podido tener

22. 22
Piel
• Alteraciones del color
• Petequias y equimosis
• Erupciones cutáneas y prurito
• Alteraciones de los fanéreos
• Cicatrices y otras marcas
Sistema hematopoyético.
• Sangramientos espontáneos
• Anemia y transfusiones (reacciones transfusionales)
• Adenopatías dolorosas o supuradas

23. 23 Segmentos corporales
▹ - Cabeza: cefalea, jaqueca, mareos y vértigos.
▹ - Ojos: ambliopía, amaurosis, diplopía,
escotomas y dolor, inyección conjuntiva,
epífora, secreción purulenta, edema palpebral.
▹ - Oídos: otalgia, secreción, sordera, tinnitus y
acúfenos.
▹ - Nariz: epistaxis, rinorrea y obstrucción
nasal.
▹ - Boca, faringe y laringe: gingivorragia,
infecciones dentarias, lengua dolorosa,
odinofagia y disfonía.
▹ - Cuello: dolor, rigidez y aumento del tiroides.
▹ - Tórax: dolores y herpes zóster.
▹ - Mamas: masas, dolor y secreción por el
pezón (galactorrea, sangre, pus)

24. 24

25. 25

26. 26

27. 27

28. 28 2. Examen físico
GENERAL
Apreciación general
• Peso
• Talla
Signos vitales
• Temperatura
• Presión arterial
Frecuencia respiratoria
• Pulso
• Saturación de oxígeno
• Llenado capilar

29. 29
REGIONAL
▹ Cabeza
▹ Boca
▹ Cuello
▹ Torax
▹ Corazón
▹ Pulmones
▹ Abdomen
▹ Genitales
▹ Extremidades

30. 30 3. Exámenes complementarios
Los exámenes auxiliares o complementarios
proporcionan datos clínicos sobre las
condiciones internas del paciente, las que de
otro modo son inobservables. Para muchos,
son considerados parte del examen actual
del paciente.
Imagenológicos Laboratoriales
Exámenes
complementarios
Tratamiento
Diagnóstico
Evolución
y control

31. 31 4. Diagnóstico
PRESUNTIVO
Emitido cuando no se tiene la
evidencia de un diagnóstico
preciso, por lo tanto, tiene
carácter provisional sujeto a
confirmación
Es dado como primer paso
por el médico tras la
entrevista clínica
DIFERENCIAL
Frecuentemente, diferentes signos y
síntomas son comunes para
diferentes patologías por lo que se
debe hacer un análisis exhaustivo
para ir descartando las que no están
asociadas al paciente
DEFINITIVO
Cuando se ha llegado a la certeza
de una condición o enfermedad.
Existen enfermedades que no
tienen una prueba definitiva para
ser detectadas, por lo tanto, nunca
llegan al diagnóstico definitivo

32. 32 5. Tratameinto
FARMACOLÓGICO
QUIRÚRGICO
Es la operación instrumental,
total o parcial, de lesiones
causadas por enfermedades o
accidentes, con fines
diagnósticos, de tratamiento o
de rehabilitación de secuelas
REHABILITACIÓN
Es el conjunto de
intervenciones diseñadas para
optimizar el funcionamiento y
reducir la discapacidad en
individuos con condiciones de
salud en interacción con su
entorno
Es la prevención, control o
curación de una enfermedad;
es decir, sin un proceso de
alteración o riesgo de
alteración de la salud de la
persona el basado en el uso
de fármacos y sus
mecanismos de acción

33. 33 6. Evaluación y control
AUDITORÍA CLÍNICA
Es la revisión de todos los aspectos de la
actividad del cuidado clínico de los pacientes,
realizado por profesionales de la salud (médico o
no médico), cuya finalidad es mejorar la calidad
de atención con la participación de los diversos
grupos de profesionales.
Teniendo en cuenta todo lo desarrollado en la
historia clínica hasta el tratamento en una
primera consulta, se hace nececsario
reevaluaciones posteriores para estimar el
estado de progresión de la enfermedad o de la
curación del paciente

34. 34

35. 35

36. 36
Historia
Clínica
Tipos de HC
según su
aplicación
HC directa HC indirecta
Formatos de
HC
disponibles
HC tradicional HC electrónica

37. 37

38. 38
Partes de la Historia Clínica
Datos suministrados por el
paciente
Transcripción de la información
obtenida gracias al examen
físico y la exploración
Diagnósticos presuntivos
Pronóstico del paciente
La anamnesis y la inspección semiológica
son plasmados en la HC con los siguientes
componentes
Diagnóstico definitivo
Tratamiento definitivo
Epicrisis

39. 39

40. 40