Resumen de nom 004 para médicos

1. NOM 004 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Y
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PROFESOR DE MÓDULO: Dra. María del Pilar Rodríguez Correa
PRESENTA:
FABIOLA SÁNTIZ LÓPEZ
R1 MEDICINA FAMILIAR
11 DE MAYO DE 2022, MORELIA, MICHOACÁN.
MÓDULO DE BIOETICA Y PROFESIONALISMO
MEDICO I

2.  Es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la
protección de la salud.
 Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente.
 Que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras
tecnologías.
 Se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las
diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el
estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del
bienestar físico, mental y social del mismo.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

3. Objetivo:
 Esta norma, establece los criterios
científicos, éticos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso,
manejo, archivo, conservación,
propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente
clínico.
Campo de aplicación:
 Para el personal del área de la salud
y los establecimientos prestadores de
servicios de atención médica.

4.  Atención médica: conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de
promover, proteger y restaurar su salud.
 Cartas de consentimiento informado, documentos escritos, signados por el paciente o su
representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un
procedimiento médico o quirúrgico.
 Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, donde se presten servicios de
atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que
sea su denominación, incluidos los consultorios.
 Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales de un paciente,
que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, el cual,
consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el
personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente,
con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

5.  Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico,
tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos.
 Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud
en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante
 Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.
 Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de
atención médica
 Pronóstico, al juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el
probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad.

6.  Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico-administrativo entre
establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención.
Para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar
atención médica oportuna, integral y de calidad.
 Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual, se registran
los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el
expediente clínico.
(Padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios
de laboratorio y gabinete)
 Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida,
un órgano o una función y requiera atención inmediata

7.  Expediente clínico, deberá tener los siguientes datos
La razón y denominación social del propietario o concesionario.
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios
médicos que los genera deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años
Los datos contenidos no deberán ser divulgados o dados a conocer.
Podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el
tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el
tutor o representante legal.
Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá
ser solicitado por escrito (autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y
autoridades administrativas).

8.  El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se
llevará a cabo de conformidad con lo establecido en la NOM (NOM-003-SSA2-
1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines
terapéuticos)
 Cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición,
ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la
información sobre la atención del paciente.
 En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la
prestación de servicios de atención médica, invariablemente deberá existir una
copia de dicho contrato en el expediente clínico.
 Se podrá evaluar la calidad del expediente clínico, a través de organismos
colegiados internos o externos. Para tal efecto, podrán utilizar el Modelo de
Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad.

9. CONSULTA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD
 Historia clínica
 Nota de evolución
 Nota de interconsulta
 Nota de referencia/traslado
DE URGENCIAS
 Inicial
 Nota de evolución
 De referencia/traslado
EN HOSPITALIZACIÓN
• Historia clínica
• De ingreso
• De evolución
• De referencia/traslado
• Nota preoperatoria
• Lista de verificación de cirugía
• Nota preanestésica, vigilancia y
registro anestésico.
• Nota postoperatoria
• Nota de egreso

10. HISTORIA CLÍNICA
• Interrogatorio
• EF
• Resultados de estudios.
• Dx
• Indicaciones
NOTA DE EVOLUCIÓN
• Evolución y actualización
• SV
• Resultados relevantes de estudios
• Dx
• Px
• Tx (Dosis, vía y periodicidad)
NOTA DE INTERCONSULTA
• Criterios Dx
• Plan de estudios
• Sugerencias Dx y Tx
Fecha y hora.
SV
Motivo de la
atención.
Resumen del
interrogatorio, EF,
estado mental.
Resultados
relevantes de
estudios.
Dx Tx Px
NOTA DE
REFERENCIA/TRASLA
DO
• Establecimiento que
envia, receptor.
• Resumen clínico
Resumen clínico
• Motivo de
envió
• Impresión Dx
• Tx empleado
si hubo

11. NOTA INICIAL
• Fecha y hora.
• SV
• Motivo de la atención.
• Resumen del interrogatorio, EF,
estado mental.
• Resultados relevantes de
estudios.
• Dx Tx Px
Interconsulta
NOTA DE EVOLUCIÓN
• Evolución y actualización
• SV
• Resultados relevantes de estudios
• Dx
• Tx (Dosis, vía y periodicidad)
• Px
NOTA DE
REFERENCIA/TRASLA
DO
• Establecimiento que
envía, receptor.
• Resumen clínico
Resumen clínico
• Motivo de
envió
• Impresión Dx
• Tx empleado
si hubo

12. HISTORIA CLÍNICA NOTA DE INGRESO NOTA DE EVOLUCIÓN NOTA DE
REFERENCIA Y
TRASLADO
• Interrogatorio
• EF
• Resultados de estudios.
• Dx
• Indicaciones
• SV
• Resumen del interrogatorio,
EF, estado mental.
• Resultados de estudios.
• Tx
• Px
• Evolución y actualización
• SV
• Resultados relevantes de
estudios
• Dx
• Tx (Dosis, vía y
periodicidad)
• Px
• Establecimiento que
envía, receptor.
• Resumen clínico

13. NOTA
PREOPERATORIA
Lista de verificación de
cirugía
Nota preanestésica,
vigilancia y registro
anestésico.
Nota postoperatoria Nota de egreso
• Fecha de la cirugía
• Dx
• Plan Qx
• Cuidados y plan
terapéutico
preoperatorios
• Px
• Un integrante
• Utilizar la lista OMS
NOM-006-SSA3-2011,
Para la practica de la
anestesiología
Fecha de ingreso/egreso;
Motivo del egreso
Dx finales
Resumen de la evolución
y el estado actual
Manejo durante la
estancia.
Problemas clínicos
pendientes
Plan de manejo y tx
Recomendaciones
Atención de FR
Px
*Defunción (causas de la
muerte, si se solicito
necropsia)

14. Hoja de enfermería
 Habitus exterior
 Gráfica de SV
 Ministración de medicamentos (fecha,
hora, cantidad y vía prescrita)
 Procedimientos realizados
 Observaciones.
De los servicios auxiliares de Dx y Tx
 Fecha y hora del estudio
 Identificación del solicitante
 Estudio solicitado
 Problema clínico en estudio
 Resultados del estudio
 Incidentes y accidentes, si los hubo
 Identificación del personal que realizó el
estudio
 Nombre completo y firma del personal que
informa

15.  Cartas de consentimiento informado
 Hoja de egreso voluntario
 Hoja de notificación al ministerio publico
 Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
 Notas de defunción y de muerte fetal

16.  Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento
 Nombre, razón o denominación social del establecimiento
 Título del documento
 Lugar y fecha en que se emite
 Acto autorizado
 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados
 Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas
del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva
 Nombre completo y firma del paciente (familiar más cercano, tutor o representante legal)
 Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el
consentimiento, se asentarán los datos del médico tratante
 Nombre completo y firma de dos testigos.
• Ingreso hospitalario
• Procedimientos de cirugía mayor
• Procedimientos que requieren anestesia general o
regional
• Salpingoclasia y vasectomía
• Donación de órganos, tejidos y trasplantes
• Investigación clínica en seres humanos
• Necropsia hospitalaria
• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos (de alto
riesgo)
• Cualquier procedimiento que entrañe mutilación
• Cuando se estime pertinente *
• URGENCIA: art. 81 del Reglamento de la Ley
General de Salud en materia de prestación de
servicios de atención médica

17.  Artículo 79 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de
servicios de atención médica.
 Egreso voluntario para continuar el tratamiento médico en otro establecimiento,
deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza.
1. Nombre y domicilio del establecimiento
2. Fecha y hora del egreso
3. Nombre completo (paciente, representante legal, edad, parentesco, nombre y firma)
4. Resumen clínico
5. Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de FR.
6. Nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva
7. Nombre completo y firma del médico que emite la hoja
8. Nombre completo y firma de dos testigos

18. ARTICULO 79.- En caso de egreso voluntario, aún en contra de la
recomendación médica, el usuario, en su caso, un familiar, el tutor o su
representante legal, deberán firmar un documento en que se expresen
claramente las razones que motivan el egreso, mismo que igualmente
deberá ser suscrito por lo menos por dos testigos idóneos, de los cuales
uno será designado por el hospital y otro por el usuario o la persona que
en representación emita el documento. En todo caso, el documento a que
se refiere el párrafo anterior relevará de la responsabilidad al
establecimiento y se emitirá por duplicado, quedando un ejemplar en
poder del mismo y otro se proporcionará al usuario.

19.  Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador
 Fecha de elaboración
 Identificación del paciente
 Acto notificado
 Reporte de lesiones del paciente
 Agencia del Ministerio Público a la que se notifica
 Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación

20.  NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica.

23.  Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.