norma del expediente clinico

1. NOM-004-SSA3-2012 del
expediente clínico.

2. Expediente clínico
Conjunto único de información
y datos personales de un
paciente, que se integra dentro
de todo tipo de
establecimiento para la
atención médica, ya sea
público, social o privado
Consta de documentos
escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos,
magnéticos,
electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de
cualquier otra índole.
En los cuales, el personal de
salud deberá hacer los
registros, anotaciones, en su
caso, constancias y
certificaciones
correspondientes a su
intervención en la atención
médica del paciente, con
apego a las disposiciones
jurídicas aplicables.

3. Objetivos
• Esta norma, establece los criterios científicos, éticos,
tecnológicos y administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico

4. Campos de aplicación
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal
del área de la salud y los establecimientos prestadores de
servicios de atención médica de los sectores público, social
y privado, incluidos los consultorios.

5. Generalidades
Todo expediente
clínico debe tener
Tipo, nombre y
domicilio del
establecimiento y de
la institución
Razón o
denominación social
Nombre, sexo, edad
o domicilio del
paciente.
Lo que señale las
disposiciones
sanitarias.

6. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del
prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste,
no dependa de una institución .
Los expedientes clínicos deben ser conservados por un
mínimo de 5 años.

7. ¿Que se debe tomar en cuenta en el
expediente clínico?
Datos personales que posibiliten la identificación del mismo, en los
términos de principios científicos y éticos que orienten la practica
medica.
Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales
dentro del expediente clínico, ya sea de literatura medica, investigación,
divulgación, fotografías donde se identifique al paciente; se debe tener
consentimiento escrito por el mismo, salvaguardando la integridad del
paciente.
Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por
terceros, mismos que, debido a que son datos personales son motivo de
confidencialidad, en términos del secreto médico profesional, podrán
ser proporcionados a terceros, cuando exista la solicitud escrita del
paciente o del medico debidamente autorizado por paciente o tutor.

8. Nota medica y reporte deben tener
Nombre completo del
paciente, edad, sexo y N°
de cama y/o expediente
Fecha, hora y nombre
completo de quien la
elabora, así como la firma
autógrafa, electrónica o
digital.
Expresarse en lenguaje
técnico-medico sin
abreviaturas, letra legible,
sin enmendadura ni
tachadura.
Se podrán usar medios
electrónicos de cualquier
otra índole.

9. Expediente clínico en consulta
general y de especialidad.
Historia Clínica.
Deberá elaborarla el
personal médico y
otros profesionales
del área de la salud,
de acuerdo con las
necesidades
específicas de
información de cada
uno de ellos.
Interrogatorio ficha
de identificación, en
su caso, grupo étnico,
antecedentes heredo-
familiares,
antecedentes
personales
patológicos y no
patológicos,
padecimiento
actuales
interrogatorio por
aparatos y sistemas.
Exploración física.-
Deberá tener como
mínimo: habitus
exterior, signos
vitales, peso y talla,
así como, datos de la
cabeza, cuello, tórax,
abdomen, miembros y
genitales.
Resultados previos y
actuales de estudios
de laboratorio,
gabinete y otros.
Diagnósticos o
problemas clínicos.
Pronostico, indicación
terapéutica y nota de
evolución.

10. Nota de interconsulta
Nota de Interconsulta.
• La solicitud deberá elaborarla el
médico cuando se requiera y
quedará asentada en el expediente
clínico. La nota deberá elaborarla
el médico consultado y deberá
contar con:
• Criterios diagnósticos;
• Plan de estudios;
• Sugerencias diagnósticas y
tratamiento; y
• Los demás que marca el numeral
7.1 de esta norma.
•

11. Nota de referencia/traslado
De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá
anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará
de:
• Establecimiento que envía;
• Establecimiento receptor;
• Resumen clínico, que incluirá como mínimo:
• Motivo de envío;
• Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del
alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
• Terapéutica empleada, si la hubo.

12. Nota de urgencia
Fecha y
hora
Inicial
Signos
Vitales
Motivo
de
atención
Resultados
relevantes de
los estudios de
los servicios
auxiliares de
Dx. Y TX.
Previos.
Resumen del
interrogatorio
, exploración
física estado
mental en su
caso.

13. Nota de evolución
inicial
Fecha y hora en que se
otorga el servicio
S.V.
Motivo de atención
Resumen del
interrogatorio, exploración
física y estado mental en su
caso.
Resultados relevantes de los
estudios de los servicios
auxiliares de Dx. Y TX.
Solicitados previamente

14. Notas de hospitalización (ingreso)
Deberá elaborarla el médico
que ingresa al paciente y
deberá contener como
mínimo
Signos vitales, Resumen del
interrogatorio, exploración
física y estado mental, en su
caso.
Resultados de estudios, de
los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento.
Tratamiento y pronóstico.
• Nota pre anestésica, vigilancia y registro anestésico.
• Nota postoperatoria
• Nota de egreso

15. Nota
Preoperatoria.
• Deberá elaborarla el cirujano
que va a intervenir al
paciente, incluyendo a los
cirujanos y deberá contener
como mínimo:
• Fecha de la cirugía;
• Diagnóstico;
• Plan quirúrgico;
• Tipo de intervención
quirúrgica;
• Riesgo quirúrgico;
• Cuidados y plan terapéutico
preoperatorios; y
• Pronóstico.

16. • Nota postoperatoria.
• Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la
cirugía, constituye un resumen de la operación practicada y deberá
contener como mínimo:
• Diagnóstico preoperatorio;
• Operación planeada;
• Operación realizada;
• Diagnóstico postoperatorio;
• Descripción de la técnica quirúrgica;
• Hallazgos transoperatorios;
• Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico;
• Incidentes y accidentes;
• Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones;
• Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
transoperatorios;
• Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante;
• Estado post-quirúrgico inmediato;
• Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
• Pronóstico;
• 8.8.15 Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e
histopatológico;

17. • Nota de egreso.
• Deberá elaborarla el médico
y deberá contener como
mínimo:
• 8.9.1 Fecha de
ingreso/egreso;
• 8.9.2 Motivo del egreso;
• 8.9.3 Diagnósticos finales;
• 8.9.4 Resumen de la
evolución y el estado actual;

18. Reportes del personal profesional y
técnico
• Deberá elaborarse por el personal
en turno, según la frecuencia
establecida por las Normas
internas del establecimiento y las
órdenes del médico y deberá
contener como mínimo:
• Habitus exterior.
• Gráfica de signos vitales.
• Ministración de medicamentos,
fecha, hora, cantidad y vía
prescrita.
• Procedimientos realizados.
• Observaciones.
• Hoja de enfermería.

19. De los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento.
Deberá elaborarlo el personal
que realizó el estudio y deberá
contener como mínimo:
• Fecha y hora del estudio.
• Identificación del solicitante.
• Estudio solicitado.
• Problema clínico en estudio.
• Resultados del estudio.
• Incidentes y accidentes, si los hubo.
• Identificación del personal que realizó
el estudio.
• Nombre completo y firma del personal
que informa.

20. Cartas de
consentimiento
informado
• Nombre de la institución a la que
pertenezca el establecimiento, en su
caso.
• Nombre, razón o denominación
social del establecimiento.
• Título del documento.
• Lugar y fecha en que se emite.
• Acto autorizado.
• Señalamiento de los riesgos y
beneficios esperados del acto
médico autorizado.
Consentimiento Informado

21. • Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico
• Autorizado.
• Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y
urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de
libertad prescriptiva.
• Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite,
en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su
consentimiento, deberá asentarse el nombre completo y firma del
familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o
del representante legal.
• Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y
recaba el consentimiento para el acto específico que fue otorgado, en su
caso, se asentarán los datos del médico tratante.
• Nombre completo y firma de dos testigos.

22. Procedimientos donde es necesario el
consentimiento informado.
• Ingreso hospitalario;
• Procedimientos de cirugía mayor.
• Procedimientos que requieren anestesia general o regional.
• Salpingoclasia y vasectomía.
• Donación de órganos, tejidos y trasplantes.
• Investigación clínica en seres humanos.
• Necropsia hospitalaria.
• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados
por el médico como de alto riesgo.
• Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.