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FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN Y ACEPTACIÓN DE LAS CONDICIONES
DEL CONCURSO PARA AGRUPACIÓN. PROGRAMA DISTRITAL DE ESTÍMULOS
2014
Antes de diligenciar este formulario debe revisar las condiciones del concurso establecidas en la cartilla.
Diligencie el presente formulario en todos los campos que aplican. El formulario debe ir firmado por el
representante y por todos (as) los (las) integrantes de la propuesta, no hacerlo implicará clasificar la propuesta
como NO HABILITADA. En caso que en la propuesta participen menores de edad, deberá firmar el formulario su
representante (padres, acudiente o tutor).
El formulario debe entregarse completo (no debe faltar ninguna hoja) dado que con este documento el
concursante acepta y se obliga plenamente a cumplir con las condiciones del concurso establecidas en la
cartilla y en las normas legales vigentes que le sean aplicables.
¡Atención! No modifique los campos sugeridos en este formulario.
Información del concurso al cual se inscribe
Nombre del concurso: CIUDADANIAS JUVENILES LOCALES
Categoría (si aplica):
Nombre de la propuesta
que presenta:
ARTE URBANO
Información de la agrupación
Nombre de la agrupación: ART DANCE ACADEMY
Nombre del representante: ANGIE CAROLINA CRUZ CASTAÑO
Correo electrónico: ACCRUZ FUNSANMATEO.EDU.CO
Facebook (si aplica): ARTDANCEBOGOTA Twitter (si aplica): ARTDANCE_BOG
OTA
Página web, vínculo o blog (si
aplica):
Información del representante de la agrupación
Nombres y apellidos:
Documento de identificación.
Marque una X en el campo que
corresponda:
C.C. X C.E. PAS Número de
identificación:
1012418122
Fecha de nacimiento: Día 10 Mes 01 Año 199
5 Edad: 19
Sexo: Femenin
o X Masculino País de
nacimiento:
COLOMBIA
Ciudad de nacimiento: BOGOTA
Ciudad y/o
municipio de
residencia:
BOGOTA
residencia: 7 BOSA Dirección de
Localidad del lugar de
residencia:
CRA 77I #69B-35 SUR
Estrato del lugar de 2 Teléfono fijo NO Teléfono celular 310 791 8857

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DEL CONCURSO PARA AGRUPACIÓN. PROGRAMA DISTRITAL DE ESTÍMULOS
2014
residencia: (si aplica): (si aplica):
Unidad de Planeación Zonal (UPZ)
del lugar de residencia: BARRIO LEON XIII Correo
electrónico:
ACCRUZ
FUNSANMATEO.EDU.CO
Facebook (si aplica): ESCUELA ART DANCE ACADEMY Twitter (si
aplica):
Página web, vínculo o blog (si
aplica):
Señale con una X si pertenece
a alguno de estos grupos
poblacionales:
Pueblo
Raizal
Pueblo
Rrom-gitanos
Comunidad rural y
campesina
LGTBI Pueblos
Indígenas
Personas en
condición de
discapacidad
Mujeres X Artesanos/as Afrodescendientes,
negritudes y palenque
Víctimas Ninguno
Información adicional
Indique por qué medio se enteró de esta convocatoria. Marque
con una X la opción que corresponda.
Portal web de la entidad encargada del concurso
Portal web de la Secretaría Cultura, Recreación y
Deporte
Radio
Televisión
Prensa escrita
Alguien le contó X
Correo electrónico
Equipos locales de cultura
Equipos locales de recreación y deporte
Redes sociales
Otro, ¿cuál?
Firma y declaración de conocimiento
Los abajo firmantes, mayores de edad, identificados como aparece al pie de nuestros nombres y firmas,
manifestamos nuestra intención de conformar la agrupación denominada _ESCUELA DE ART DANCE
ACADEMY, con el fin de participar en el presente concurso.
Que en la condición antes mencionada nos adherimos a los términos establecidos y en consecuencia nos
comprometemos de manera solidaria a cumplir con todos los términos, requisitos, condiciones, deberes y
obligaciones consignadas en la cartilla del concurso, que se deriven de nuestra participación, respecto de los
cuales declaramos con la suscripción de este documento que conocemos, entendemos y aceptamos

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2014
íntegramente, incluyendo las normas que regulan el tema de propiedad intelectual y derechos de autor; y que los
datos consignados en este formulario y sus respectivos soportes anexos son veraces y auténticos.
Que designamos al señor(a) _ANGIE CAROLINA CURZ CASTAÑO, mayor de edad, identificado con tipo de
documento: CEDULA DE DIUDADANIA No.1012418122 De BOGOTA residente en BOSA para que nos
represente en todas las actuaciones que se deriven de nuestra participación en el concurso, como para suscribir
los documentos derivados de la presentación de nuestra propuesta.
El representante será el único vocero de la agrupación ante la entidad encargada del concurso, por tal razón,
queda expresa y ampliamente facultado para notificarse en nombre de la agrupación, radicar comunicaciones
referentes con el desarrollo y ejecución de la propuesta, interponer recursos, recibir el estímulo en nombre de la
agrupación, renunciar a éste y hacer todas las gestiones y trámites que demande el proceso de selección y la
ejecución de la propuesta.
En caso de renuncia del representante, la agrupación deberá elegir entre sus integrantes un nuevo representante
para lo cual se deberá diligenciar el anexo Solicitud cambio de representante y radicarlo en la entidad encargada
del concurso.
Manifestamos que eximimos de cualquier responsabilidad a la Secretaría Distrital de Cultura, Recreación y
Deporte – SCRD, la Fundación Gilberto Alzate Avendaño – FGAA, la Orquesta Filarmonica de Bogotá – OFB, el
Instituto Distrital de Patrimonio Cultural – IDPC y el Instituto Distrital de Recreación y Deporte - IDRD, de
cualquier tipo de acción adelantada por terceros en su contra, derivada de la ejecución o incumplimiento en el
desarrollo de la propuesta
Manifestamos que en caso de renuncia al estímulo, declinación o incumplimiento en el desarrollo de la propuesta,
se reintegrará toda suma de dinero que nos sea entregada junto con sus intereses y actualizaciones, y pólizas (si
aplica) en el caso que sea pertinente, subrogado pecuniario en caso de no tratarse de sumas de dinero, sin
perjuicio de las acciones judiciales que pueda iniciar la entidad responsable del concurso
Manifestamos que en caso de que nuestra propuesta sea seleccionada como ganadora, y se presente una causal
de incompatibilidad y/o inhabilidad sobreviniente la informaremos de inmediato a la entidad encargada del
concurso.
En caso de que nuestra propuesta no sea seleccionada como ganadora y no sea reclamada dentro del tiempo
establecido en el cronograma de cartilla para tal fin, autorizamos a la entidad encargada del concurso para que
destruya la propuesta, sus copias y los documentos utilizados para la inscripción, una vez vencido el término
establecido para su retiro.
Autorizamos a la Secretaría Distrital de Cultura, Recreación y Deporte y/o a sus entidades adscritas a ingresar,
utilizar o reproducir la información contenida en este documento, en el Sistema de Información Sectorial, Cultura,
Recreación y Deporte, a través de diferentes medios, para los fines estrictos del concurso y para la elaboración
de informes y reportes estadísticos, publicaciones impresas y digitales que pretendan recuperar, salvaguardar y
difundir la memoria de las propuestas presentadas que se considere necesarias.

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Será obligación del proponente, mantener a la entidad encargada del concurso libre de cualquier daño o perjuicio
originado en reclamaciones de terceros y que se deriven de sus actuaciones o de sus subcontratistas o
dependientes. Así como de los desacuerdos y diferencias entre los integrantes de la agrupación en caso de que
existan.
Con nuestra firma aceptamos y nos obligamos plenamente a cumplir con las condiciones de este concurso las
cuales se encuentran establecidas en la cartilla y en las normas legales vigentes que le sean aplicables.
Se firma a los 03 días del mes de 11 de 2014
Firma del representante de la
ANGIE CAROLINA CRUZ CASTAÑO
agrupación:
Nombre del representante de la
agrupación:
ESCUELA ART DANCE ACADEMY
Tipo y número de identificación: 1012418122-9

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Información de los integrantes de la agrupación
Cada uno de los recuadros presentados a continuación, debe ser diligenciado en su totalidad y firmado por todas las personas que integran la agrupación. Si participan
menores de edad, debe ir firmado por su representante (padre, madre, acudiente o tutor), con el anexo: Autorización para la participación de menores de edad.
Número de integrantes: _____04________
¡Atención! Si el representante de la agrupación hace parte del desarrollo de la propuesta, deben incluirse sus datos en los siguientes recuadros, de lo contrario no es necesario.
No.
Nombres y apellidos
(Si el concursante es
menor de edad, debe ir
también el nombre de su
representante (padre,
madre, acudiente o tutor)
haciendo la aclaración
respectiva)
Tipo de
documento de
identidad y
número de
identificación
(Si el concursante es
menor de edad, debe
ir también el número
de identificación del
representante (padre,
acudiente o tutor))
Fecha de
nacimiento
(día/mes /año)
Edad Sexo País y ciudad de
nacimiento
Ciudad y/o
municipio de
residencia
Localidad del
lugar de
residencia
Estrato
del lugar
de
residencia
Dirección de
residencia
M F
GUTIERREZ 1018424142 11/12/1996 18 X BOGOTA BOGOTA SANPER
1 PAOLA ANDREA
MENDOZA 3 CALLE 48B#6-
15
2 ANGIE CAROLINA
CURAZ 1012418122 10/01/1995 19 X BOGOTA BOGOTA 7 BOSA 2 CRA 77I #69B-
35SUR
3 KAREN SALCEDO 1019039406 28/10/1994 20 X BOGOTA BOGOTA SUBA 2 CALLE 49# 13-
19 E
4 LADY AREVALO 1030667226 23/06/1996 18 X BOGOTA BOGOTA SOACHA 3 CRA 2E #3-63
5
NOTA: Si requiere adicionar más integrantes de la propuesta imprima nuevamente esta hoja.

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No.
Unidad de
planeación
zonal (UPZ)
del lugar de
residencia
Teléfono fijo y
celular (si
aplica)
Correo electrónico Señale con una X si pertenece a alguno de estos grupos
poblacionales:
Indique la función que
desempeñará en la
propuesta
Firma del integrante
(en el caso de los
concursantes que sean
menores de edad, debe ir la
firma de su representante
(padre, madre, acudiente o
tutor)
Pue
bl
o
r
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z
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nos/as
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Ví
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1 LEON XIII 3107918857 KARO-DINDA
HOTMAIL.COM X X ADMINISTRADORA
2 LEON XIII 3106081680
LSAREVALO
FUNSANMATEO.ED
U.CO
X X TESORERA
3 LEON XIII 3209624516
PANDREAGUTIERR
EZ
FUNSANMATEO.ED
U.CO
X X CORDINADORA
4 LEON XIII 3046261428
KSALCEDO
FUNSANMATEO.ED
U.CO
X X SUPERVISORA
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NOTA: Si requiere adicionar más integrantes de la propuesta imprima nuevamente esta hoja.