Una enfermera fue condenada a 6 meses de prisión y a un año y medio de inhabilitación para ejercer su profesión por cometer un error que provocó la muerte de un bebé prematuro. La enfermera, en su primer día en la unidad de neonatología y sin experiencia en cuidados de neonatos, administró por error alimento por vía intravenosa en lugar de por sonda nasogástrica, lo que causó el fallecimiento del bebé. El tribunal consideró que la enfermera omitió las medidas de precaución y

1. TRABAJO INDIVIDUAL
DE LA ASIGNATURA
ÉTICA Y DEONTOLOGÍA PROFESIONAL
Cecova y código deontológico de enfermería española
Idrissi Yahyaoui Tormo, Kaltoum
Grado de Enfermería, 2º curso grupo E

2. TRABAJO INDIVIDUAL DE LA ASIGNATURA
INDICE
Introducción…………………………………………………………………………………… 3
Presentación general del Código de ética y Deontología de la
Enfermería de la Comunidad Valenciana de 1/ 2010. CECOVA………………………4
Los artículos del CECOVA relacionarlos con los similares del
Código Deontológico de Enfermería Española…………………………………………... 6
Justificación de la elección de dichos artículos………………………………………….. 8
Caso práctico aparecido en cualquier medio de comunicación
relacionado con alguno de los artículos elegidos……………………………………….. 9
CASO PRÁCTICO………………………………………………………………………………. 10
Conclusiones personales…………………………………………………………………. 13
Bibliografía………………………………………………………………………………….. 14
Anexo……………………………………………………………………………………....... 15
2

3. TRABAJO INDIVIDUAL DE LA ASIGNATURA
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1. Introducción.
Todo código de ética representa un “pacto social” entre los ciudadanos y
quienes ejercen unadeterminada profesión.
Son, los Consejos y Colegios profesionales los primeros garantes de ese nivel ético
que los ciudadanos exigen a quienes ejercen una profesión. Por ello, entre las
funciones propias de toda Institución.
Profesional, destacan las de velar por la ética, deontología y dignidad
profesional, así como por el respeto debido a los derechos de las personas.
En el contexto de las profesiones sanitarias, cuyo objetivo es la protección de la
salud, la enfermería adquiere un lugar relevante y autónomo, pues su bien
intrínseco y meta fundamental es el cuidado integral de la persona y su
acompañamiento a lo largo del proceso de curación o, cuando así acontezca, hasta
el momento de su muerte.
Desde esta perspectiva, y considerando que la enfermería tiene como fin último
proporcionar al enfermo un cuidado integral de calidad, las normas de ética y
deontología contenidas en este código se dirigen a facilitar la consecución de dicho
fin, estableciendo los criterios indispensables para garantizar que la praxis
profesional respetará siempre la vida y la dignidad de todo ser humano, se
desarrollará con
la máxima competencia técnica y estará presidida por la
comprensión y cercanía hacia la persona que requiere sus cuidados y hacia sus
familiares y allegados.
El Código de ética y deontología de la CV, se elabora teniendo como referencias
fundamentales las normas internacionales relacionadas con la materia: la
Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO (2005) y
la Convención Europea sobre Derechos Humanos y Biomedicina (1996), así como
el
Código Deontológico de la Enfermería Española, (1989), y el Código
Deontológico del Consejo Internacional de Enfermeras (2005).

4. TRABAJO INDIVIDUAL DE LA ASIGNATURA
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1. Presentación general del Código de ética y Deontología de la Enfermería de la
Comunidad Valenciana de 1/ 2010. CECOVA. Selección posterior de 6 artículos de
dicho Código. Dos de cada uno de los grandes apartados del Código.
LA ENFERMERA Y LAS PERSONAS
Artículo 17. Declaración en juicio.
Cuando deba prestar declaración en juicio, la enfermera proporcionará la información
estrictamente indispensable, teniendo presente que su deber de confidencialidad mantiene
su vigencia.
Artículo 19. Muerte en paz.
Todo ser humano tiene derecho a una muerte en paz. La enfermera será especialmente
delicada en la asistencia del paciente terminal y en la atención de su familia hasta el final
de su vida.
El cuidado del paciente terminal exige de la enfermera la protección y garantía de todos los
derechos que le asisten, en particular en el ámbito religioso o ideológico; el cumplimiento
de sus voluntades, expresada directamente, a través de su representante o mediante
directrices anticipadas, siempre que sean legítimas y estén dentro del ámbito de sus
funciones; y el alivio del dolor y del sufrimiento con la aplicación de los cuidados paliativos
de eficacia demostrada.
El respeto a la dignidad incluye el trato respetuoso del cuerpo de la persona después de la
muerte. La solidaridad, como valor fundamental de
La Enfermería, exige de la enfermera una particular atención hacia la familia del paciente
terminal, siendo consciente de su vulnerabilidad en esos momentos y manifestando una
especial disponibilidad hacia sus requerimientos, siempre que estos sean legítimos y no
violen ninguna de las normas contenidas en este código.
La enfermera no provocará deliberadamente el fallecimiento de ningún paciente, ni siquiera
en el supuesto de solicitud expresa por su parte.

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LA ENFERMERA Y LA PRÁCTICA:
Artículo 26. Seguridad e higiene.
La enfermera utilizará siempre las medidas higiénico-sanitarias universalmente prescritas,
garantizando con ello el derecho a la protección de la salud de las personas que cuida y la
suya propia.
Artículo 29. Cualificación
La enfermera es personalmente responsable de su propia capacitación científica y técnica,
de sus competencias, aptitudes y habilidades.
Si en algún caso no se considera preparada para desarrollar una tarea o entiende que la
complejidad de la misma excede su capacitación, debe comunicarlo a su superior y
actualizar sus conocimientos a la mayor brevedad.
Cuando le surjan dudas en la realización de una tarea, la enfermera buscará siempre el
asesoramiento de otros miembros del equipo, evitando acciones que puedan perjudicar al
paciente.
LA ENFERMERA Y LA PROFESIÓN:
Artículo 31. Autonomía profesional.
La enfermera, como profesional de la salud titulada y colegiada, posee un legítimo ámbito
de autonomía y discreción en el ejercicio de sus tareas de cuidado, que siempre debe
preservar. De igual modo, debe conocer y respetar el ámbito de funciones y tareas propias
del resto de profesionales de la salud, sin interferir en ellas.
Artículo 33: Delegación de funciones.
La enfermera se cerciorará de que la persona a la que delegue alguna de sus funciones
está realmente capacitada para asumirlas y desarrollarlas.

6. TRABAJO INDIVIDUAL DE LA ASIGNATURA
2. Los artículos del CECOVA
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relacionarlos con los similares del Código
Deontológico de Enfermería Española.
Artículo 17. Declaración en juicio, no he encontrado ningún artículo que se
relacione con este.
Artículo 19. Muerte en paz está relacionado en el artículo 18 del código
deontológico de enfermería española; ante un enfermo terminal, la enfermera/o,
consciente de la calidad profesional de los cuidados paliativos, se esforzara por
prestarle hasta el final de su vida, con competencia y compasión los cuidados
necesarios para aliviar su sufrimiento. También proporcionará a la familia la ayuda
necesaria para que puedan afrontar la muerte, cuando esta ya no pueda evitarse.
Artículo 26. Seguridad e higiene, lo he relacionado con los artículos 21 y 32, pero
no específica claramente como los otros la higiene, si la seguridad, y la promoción
de la salud, pero en cuanto a la higiene, no pone nada.
Artículo 29. Cualificación está relacionado con el artículo 57 del código
deontológico de enfermería española; la enfermera/o debe ejercer la profesión con
responsabilidad y eficacia, cualquiera que sea el ámbito de acción.
Artículo 31. Autonomía personal está relacionada con el artículo 63 del código
deontológico de enfermería española; para lograr el mejor servicio de los pacientes,
la enfermera/o colaborara diligentemente con los otros miembros del equipo de
salud, respetará siempre las respectivas áreas de competencia, pero no permitirá
que se le arrebate su propia autonomía profesional.
Artículo 33. Delegación de funciones la he relacionado con el Artículo 59 del
código deontológico de enfermería española; La Enfermera/o nunca deberá delegar

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en cualquier otro miembro del equipo de salud, funciones que le son propias y para
las cuales no están los demás debidamente capacitados.

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3. Justificación de la elección de dichos artículos.
He elegido los artículos porque me han parecido interesantes y relevantes algunos
de ellos para el caso práctico.
Pero cada uno de ellos tiene una explicación que a continuación voy a razonar.
El art. 17 declaración en juicio; me ha parecido muy importante ya que cualquier
negligencia médica/enfermera o de cualquier personal tanto profesional o no
profesional ha de estar penada si se precisa y que un testigo pueda ser una
enfermera me parece fantástico; pero también si dicho profesional ha incumplido
alguno de los derechas del paciente o el paciente y familiares a su cargo han
sobrepasado el límite profesional-paciente o cuidador.
En el art. 19 de muerte en paz, este es uno de los que cualquier personal sanitario
debería de tener presente, ya que la salud del paciente a nuestro cargo es nuestro
objetivo, pero cuando ha perdido ya la salud y se ha convertido en un paciente
paliativo, deberíamos tener en cuenta que esa persona ya ha vivido todo lo que
tenía que vivir y solo le queda morir en paz y rodeado de gente que le quiere y que
le esta acomodando y cuidando hasta el fin de sus días.
Tanto el art 26 y 29 que son el de la seguridad e higiene y el de cualificación son
más que derechos, obligaciones de la enfermera/o; pero esto es solo mi punto de
vista.
Y los art. 31 y 33 del último gran grupo del código, que son autonomía profesional y
delegación de funciones los he elegido porque me parecían primordiales en este
trabajo y esta profesión.

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4. Caso práctico aparecido en cualquier medio de comunicación, relacionado con
alguno de los artículos elegidos.
Los artículos que he elegido y se relacionan con el caso práctico son:
Art. 17 Declaración en juicio.
Porque la enfermera ha acudido a un juicio por negligencia.
Art 26 Seguridad e higiene.
Ha quebrantado este artículo al no tomar las medidas sanitarias correctamente y la
salud del paciente a su cargo se ha visto afectada llevándolo a la muerte.
Art 29 Cualificación.
La enfermera de mi noticia declaro no conocer el servicio y ser novata, por ello es
responsable de su propia capacitación científica y técnica, de sus competencias y
aptitudes. Se en este caso que ella no se sentía preparada para desarrollar tareas
solas por poco conocimiento del lugar, debería haberlo comunicado a su superior. Y
cuando le surjan dudas, porque dice que le surgieron dudas cuando vio que las dos
vías eran del mismo color y no distinguió la parenteral de la enteral, buscara a un
compañero del equipo que le resuelva la duda y nunca hacerlo sin comprobación.

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Condenada a seis meses de cárcel la enfermera del bebé Ryan
La sentencia considera probado que la sanitaria protagonizó un "inexcusable descuido"
El niño falleció porque la condenada, sin experiencia en neonatos, le alimentó por la vía
equivocada
EFE / E. G. S. Madrid 3 JUL 2012 - 16:45 CET39
La enfermera que cometió el error que provocó el fallecimiento el 13 de julio de 2009 de
Ryan, el bebé prematuro cuya madre, Dalilah Mimuni, fue la primera víctima mortal en
España de la gripe A, ha sido condenada a seis meses de prisión, según la sentencia a la
que ha tenido acceso Efe.
Tras el juicio celebrado el pasado 29 de febrero en el Juzgado de lo Penal número 30 de
Madrid, la sentencia considera que la enfermera es autora de un delito de homicidio por
imprudencia grave y le ha impuesto además una pena de inhabilitación especial para el
ejercicio de su profesión durante un año y seis meses.
Ryan falleció en la unidad de Neonatología del Hospital Gregorio Mrañón de Madrid horas
después de que la enfermera suministrara "nutrición enteral" por vía periférica cuando la
alimentación que debía haberle dado era leche por sonda nasogástrica. El tribunal ha
considerado "evidente" que la acusada "omitió toda diligencia y las más elementales
normas de cautela y precaución para evitar un mortal resultado".
La pena ha sido inferior a la solicitada por la Fiscalía, que en el juicio la elevó a dos años
de prisión y a cinco años de inhabilitación para ejercer la profesión de enfermera, mientras
que la defensa pidió la libre absolución. Un año después del fallecimiento del bebé, el caso
aún se encontraba en fase de instrucción en el Juzgado número 53 de la capital. Ya
entonces la única imputada era la enfermera que lo atendió en el hospital Gregorio
Marañón y que presuntamente cometió el error que provocó el fallecimiento al confundir la
vía de alimentación.
La sentencia considera probado que sobre las 15:15 horas del 12 de julio de 2009 la
enfermera, siguiendo instrucciones de la supervisora de Enfermería, se presentó en la UCI
del servicio de Neonatología para familiarizarse con ella y realizar "una labor de
aprendizaje, sin atribución de funciones concretas". Era su primer día en el servicio.

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Hasta las 21.00 horas, sigue el relato, la jornada transcurrió sin incidencias pero en ese
momento se interrumpió la actividad ordinaria porque al menos una enfermera y una
auxiliar tuvieron que atender a otro bebé de la misma sala.
La procesada, "viendo que sus compañeras estaban ocupadas, decidió prestarles ayuda
(...), cogió una jeringuilla con un fluido blanquecino destinada a Ryan y la conectó a través
de la bomba de infusión a una vía periférica, dando por sentado que la solución contenía
lípidos".
La enfermera se ofreció voluntaria. Según el fallo, llevó a cabo su acción "sin hacer otras
comprobaciones o preguntar al resto del personal presente en la sala, pese a que el tubo
en cuestión no tenía ninguna pegatina" y a que ya se habían proporcionado dichos lípidos
esa tarde.
"La leche entró en el torrente sanguíneo de Ryan, que sufrió una trombosis masiva que
desembocó en un fallo multisistémico y determinó su fallecimiento a las 11.30 horas del día
siguiente", asegura la sentencia. El padre del bebé y viudo de Dalilah renunció en su día a
toda indemnización "por haber sido resarcido a su satisfacción", según recuerda la
sentencia.
La juez destaca que el fatal error se hubiera evitado con "una simple comprobación", bien
directamente por la propia acusada examinando la jeringa, o recabando información de sus
compañeras. "Esa falta de cuidado y previsión" es la causa "del luctuoso y fatal resultado,
producto de la notoria negligencia e inexcusable descuido", según la juez.
Respecto al razonamiento de la defensa de la enfermera, que alegaba que fue el Gregorio
Marañón el que "omitió las cautelas más elementales" y que incluso tras el suceso hizo
que los dispositivos se identificaran por colores, la sentencia explica que si en esa fecha
los colores de las vías eran iguales, "evidentemente habría que acudir a otros mecanismos
para cerciorarse de que se había hecho lo correcto". Las mejoras técnicas y materiales
"facilitan la labor al personal" sanitario, pero "no transforman la naturaleza de la
imprudencia previa", dice la sentencia.
Unas polémicas declaraciones del gerente del Marañón, Antonio Barba -compareció
públicamente poco después del fallecimiento del bebé para atribuirlo al "terrorífico error" de

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una enfermera-, encendieron al personal de enfermería del hospital y al resto de la
profesión. Mil empleados firmaron un manifiesto en apoyo de la sanitaria que cometió el
error, en el que criticaban los "terroríficos errores" de organización que permitieron que una
enfermera inexperta alimentara a un bebé prematuro.
Durante el juicio, la acusada reconoció su error y que confundió el compuesto láctico con
los lípidos, aunque se justificó diciendo que el resto del personal estaba ocupado, adujo
desconocimiento de la UCI y del paciente y se amparó en su inexperiencia. La muerte de
Ryan ocasionó en el verano de 2009 un gran impacto mediático ya que se produjo trece
días después de la de su madre, primera víctima de la gripe A en España, y a quien se le
realizó una cesárea tras la que nació el bebé, que no estaba contagiado por el virus.

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5. Conclusiones personales.
Tengo varias conclusiones; primero, este trabajo me ha ayudado a ver como de
importante para la vida de una persona que está a nuestro cargo es nuestra
profesión y que debemos de no cometer errores que pueden acabar con la vida de
los que se encuentran a nuestro cargo o simplemente y no por ello menos
agravante, causarles alguna dolencia parcial o crónica.
Segundo y último, la enfermera de mi caso práctico, creo que tiene una gran parte
de culpa, porque aunque tengas una experiencia cuando entras a un servicio nuevo,
y más tratando con bebes y neonatos, prematuros…etc. tienes que tener mil ojos,
mil oídos y actuar rápido pero con mucha cautela, y la nutrición enteral puede
esperar, ella pudo esperar a que sus compañeras terminaran de hacer lo que
estaban haciendo y la pudieran ayudar, no valen excusas de que no estaba
rotulado, pues podría haberlo ido a buscar a la historia clínica del paciente, la
inexperiencia de un lugar de trabajo nuevo, aun puede pasar, pero lo que no se
puede consentir es que le inyecte una medicación vía parenteral con bomba de
perfusión cundo se la debería de haber puesto por sonda naso-gástrica. De todos es
sabido que el color de los lípidos y de la nutrición es el mismo, pero para eso está tu
equipo o la historia del paciente que indica que le han puesto o que queda por poner
en ese momento.

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6. Bibliografía consultada.
Código de ética y deontología de la enfermería de la Comunidad Valenciana. Ley
6/1997 del 4 de Diciembre.www.portalcecova.es
Código de ética y deontología de la enfermería Española. Ley 32/ 1989 y 2/1998.
www.portalcecova.es
Elena Gómez Sevillano.Condenada a seis meses de cárcel la enfermera del bebé
Ryan. El País. Viernes 3 de Julio de 2012. Sanidad Pública: negligencias médicas.
Yolanda Tena Sola-Vera. Condenan otra vez a una ginecóloga al morir un bebé por
una imprudencia. El periódico Mediterráneo. Martes 7 de Mayo de 2013. Sucesos.