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- 2. Evaluación clínica y de laboratorio para guiar el tratamiento HC (Riesgos cardiovasculares, PPD, vacunaciones, tx previo deTB latente, viajes , animales domésticos, vida sexual, toxicomanías, tratamientos) Mujeres -Deseo reproductivo, MPF, ciclo menstrual,menopausia Peso, talla IMC,TA, EF Repite anualmente BH, QS, Electrolitos séricos, PFH, perfil lipídico, pérfil óseo, EGO, sedimeto de orina Serología de toxoplasma , CMV,VDRL, VHAVHBVHC (IgG) -recuento de CD4 -Carga viral plasmática -Dterminación de HLA-B 5701
- 3. Factores importantes a considerar Recuento de CD4 (indicación independiente) -Estadifica la infección -Evalúa riesgo de comorbilidad o mortalidad -Riesgo de vulnerabilidad a infecciones oportunistas -Necesidad de profilaxis Carga viral plasmática deVIH-1 -Valoración inicial antes del tx - Menos de 50 copias /mL tras 16- 24 semanas -Puede haber fracaso con el tx -Objetivo: Lograr de forma permanente menos de 50 copias/ mL Determinacion del alelo HLA- B 5701 CADA 3-6 MESES
- 4. Tratamiento ARV inicial -Objetivos Reduce la morbi- mortalidad asociadas Recuperación y preservación de la función inmunológica Prevención de transmisión No es curativo ¿Cuándo iniciar? .Administración a todos los pacientes VIH (+) Disminuye el riesgo de complicaciones (SIDA,TB, cáncer) Evita replicación deVIH
- 5. Clasificación Inhibidores de la transcriptasa inversa Inhibidores de proteasas Inhibidores de fusión y entrada Análogos nucleósidos Análogos no nucleósidos Antirretrovirales NO se acumulan en la célula infectada
- 6. Combinaciones 3 Fármacos que incluyan: • 2 fármacos de la clase de los inhibidores de la trascriptasa inversa análogo de nucleósidos (ITIAN), asociado a A. un inhibidor de la integrasa (INI) B. un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleosido (ITINN) C. un inhibidor de la proteasa (IP) Objetivo: CVP menor a 50 copias/mL en 48 semanas
- 7. Inhibidores de la transcriptasa inversa analogos de nucleosidos
- 8. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleosidos Impiden la transcripción del ARN genómico a ADN vírico al unirse de manera competitiva a laTI (enzima que lleva a cabo la transcripción) en lugar de sus sustratos naturales Impiden trascripción del RNA genómico al DNA vírico Impide la elongación del DNA vírico
- 9. ABACAVIR (ziagen) Adultos y niños mayores de 3 meses Comprimidos de 300 mg y sol. Oral de 20 mg/mL (240 ml) Debe serTRIFOSFORILADO para ser activo dentro de la célula (CARBOVIR) Activo hacia HIV- 1 y 2VHB Biodisponibilidad oral 83% Precauciones -Hipersensibilidad grave (5%) (6 hrs) retirar Su consumo con alcohol aumenta 41% su [] -Insuficiencia hepática (Metabolismo en hígado de 90%) No en embarazo DIDANOSINA (Videx) Adultos y niños mayores a 2 semanas Comprimidos masticables de 25, 50, 100, 150, 200 mg y cápsulas de 125, 200, 250 y 400 mg Penetra a la célula por difusión pasiva al citoplasma Forma acriva por fosforilacionTRIFOSFATO frente HIV 1 y 2 Biodisponibilidad oral 30-40% Tomar 30 min antes o 2 horas depués de comidas. Precauciones -hiperuricemia Pancreatitis Insuficiencia renal o hepática -Fenilcetonuria -No cotraindicada para el producto
- 10. EMTRICITABINA (Emtriva) Cápsulas de 200 mg Análogo del nucleosido citocina Debe ser FOSFORILADO para ser activo dentro de la célula (5´trifosfato) Activo hacia HIV- 1 y 2VHB Biodisponibilidad oral 93% Precauciones -Hallazgos cx o de laboratorio de acidosis láctica y hepatotoxicidad -Insuficiencia renal No combinar con lamivudia ESTAVUDINA (Zerit) Cápsulas de 15,20,30 y 40 mg Debe de ser TRIFOSFORILADA en la céula para activarse como D4t-tp que compite CON TIMIDINA- TRIFOSFATO Forma activa frente HIV 1 y 2 Biodisponibilidad oral 85% Precauciones -Neuropatía periférica - Enfermedad hepática Insuficiencia renal -No embarazo
- 11. LAMIVUDINA (Epivir) Adultos y niños con más de 40 kg Comprimidos de 150 y 300 mg sol. Oral de 10 mg/mL (240 ml) Activo hacia HIV- 1 y 2VHB Biodisponibilidad oral 85% Precauciones - No sol oral en DM -Pancreatitis -Hallazgos clinicos o de laboratorio de acidosis lactica o hepatototxidad Insuficiencia renal No con cotrimazol No en embarazo TENOFOVIR (Nucleótido) Adultos mayores de18 años Tiene un grupo fosfato que lo ayuda a activarse rapido dentro de la celula a TENOFOR BIFOSFATO Activa frente HIV 1 y 2 yVHB Biodisponibilidad oral 85% Tomar 30 min antes o 2 horas después de comidas. Precauciones -Insuficiencia renal o hepática -Osteoporosis ZIDOVUDINA Adultos y niños MujeresVIH (+) p/evitar la trasmisión durante o en el parto Después de aplica en los primeros 6 meses de bebé Penetra a la célula por difusión pasiva Activa frente HIV 1 y 2 Biodisponibilidad oral 60- 70% Tomar 30 min antes o 2 horas después de comidas. Ejerce acción antiviral en linfocitos T activos y monocitos y macrófagos infectados. Precauciones -Neuropatía periférICA Pancreatitis Insuficiencia renal o hepática -Obesidad -Hb menor a 9.5 o granulocitos menor a 1000 cel/mm3
- 12. Inhibidores de la trascriptasa inversa o nucleosidos En este grupo se incluyen todos aquellos fármacos que inhiben de forma selectiva, pero no competitiva, a laTI, por lo que no son estructuralmente similares a nucleósidos o nucleótidos naturales, ya que no van a competir con ellos por el sitio de unión a la enzima
- 13. ETAVIRENZ (Sustiva) Adultos y niños mayores de 3 años Cápsulas de 50, 100 y 200 mg Inhibe a laTI en la subunidad p66 Activo hacia HIV- 1 Biodisponibilidad oral 66% Aumenta con ingesta de comida Precauciones -Insuficiencia hepática Trastornos neurologicos No bebidas alcoholicas, embarazo No anticonceptivos, astemizol, cisaprida, claritromicina… NEVIRAPINA (Viramune) Adultos y niños mayores a 2 meses Comprimidos de 20 mg y sol. Oral de 10 mg/mL (240 ml) Se une a TIROSINAS en subunidad p66 de laTI la inactiva y bloquea la síntesis de DNA virico Frente HIV 1 Biodisponibilidad oral 90% Tomar 30 min antes o 2 horas depués de comidas. Precauciones -No anticonceptivos, ketoconazol, rifampicina Insuficiencia hepática -Puede provocar reacción cutánea Steven-Johnson
- 14. Inhibidores de proteasas Bloquean la proteasa, una enzima que el virus delVIH necesita para multiplicarse.
- 15. Inhiben Maduración de los viriones No son infectantes Activas Infecciones agudas y crónicas
- 16. SAQUINAVIR Baja toxicidad Inhibe la proteasa viral Biodisponibilidad 4% Eliminación 98% hepática Unión proteínas 98%
- 17. Efectos adversos
- 19. INDINAVIR Efectivo en todas etapas infección delVIH Activo: LinfocitosT Monocitos Células en reposo Eliminación: heces 20% orina
- 20. Efectos adversos Aumento de bilirrubina Aumento de las transaminasas Alteración del gusto
- 22. RITONAVIR Absorción Oral buena Vida 1/2 3 horas Unión proteínas 90% Eliminación Renal
- 23. Interacciones Saquinavir Desipramina Teofilina Claritromicina Concentraciones Efectos adversos Aumentan trigliceridos 200% Aumenta colesterol 40%
- 24. NELFINAVIR Metaboliza Sistema citocromo P 453 Vida ½ 5 horas Favorecen la biodisponibilidad Efecto adverso
- 25. AMPRENAVIR Buena absorción oral Unión proteínas 90% EFECTOS ADVERSOS Hiperglicemia, cefalea, parestesias, fatiga y exantema
- 26. LOPINAVIR 10 veces más potente que ritonavir Favorece absorción lopinavir Se administra porción 4:1 EFECTOS ADVERSOS Aumenta colesterol y trigliceridos
- 27. INHIBIDORES DE FUSIÓNY ENTRADA Son la clase más novedosa de ARV disponibles, impiden que elVIH se introduzca en las células sanas del cuerpo.
- 30. Inhibidores de la integrasa
- 33. Tener presente que: Grado de inmunosupresión Eficacia, tolerancia, toxicidad Carga viral Costo
- 34. Fracaso del TAR Fracaso virológico (2) CVP mayor copias a las 24 semanas Las tasas del fracaso virológico a las 48 semanas son menores del 10% Factores que influyen en el fracaso -Dependientes del paciente Seguimiento del tx Dificultad de acceso -Dependientes del fármaco Errores de dosis Potencia deTAR Barrera gen´´etica Interacciones con fármacos -Dependientes del virus Existencia de mutaciones de resistencia
- 35. Objetivo del Tx tras fracaso Conseguir de nuevo supresión de CVP Se debe de darTAR con 3 o 2 ARV incluyendo de una nueva familia No se debe de esperar Fracaso viral precoz Fracasa 1 línea ITIAN + ITINN (Rilpivirina) -IP + RALTEGRAVIR 2 ITIAN + IP (RARO) Mala adeherencia, mantenerlo es eficaz Fracaso viral avanzado Fracaso a varias líneas por mutaciones resistentes a varias familias -DARUNAVIR
- 39. Exposición ocupacional al VIH Tiempo de inicio delTAR Suspender actividad. Aseo exhaustivo. Exprimir. 2 horas para iniciar tx. Esquemas recomendados Tenofovir + Emtricitabina +Atazanavir + Ritonavir TDF (300 mgV.O. c/24 h). + FTC (200 mg c/24 h V.O.) + ATV + RTV (300 + 100 mg c/24 h.V.O.). Tenofovir + Emtricitabina + Lopinavir/ritonavir TDF (300 mgV.O. c/24 h). + FTC (200 mg c/24 h V.O.) + LPV/r (400 mg/100 mgV.O. C/12 h) Duración 4 semanas Seguimiento serológico Basal, 6, 12 y 14 semanas
- 40. Exposición ocupacional al VIH Edo. Serológico de fuente. ELISA Seguimiento Uso de condón No donar Evitar lactancia
- 41. MEDIDASDEBIOSEGURIDADPARAPERSONALDESALUD Si el contacto es en piel lavar el área con agua y jabón. Mucosas: irrigar el sitio mucha agua o solución salina normal. Ojos: irrigar con solución isotónica comercialmente preparada . No hay evidencia que sugiera que lavar el área con antisépticos o solución cáustica disminuye el riego. Contactar al personal de epidemiología hospitalaria o remitir al servicio de urgencias. Llenar un reporte escrito con detalles de lo ocurrido.(fecha, hora, detalles de la exposición, fuente y conducta adoptada) El paciente fuente debe ser identificado con nombre, fecha de nacimiento Considerar posible riesgo de contagio de otros patógenos como sífilis, Hepatitis B y Hepatitis
- 43. Neumonía por pneumocystis jiroveci Indicar profilaxis CD4 <200 células/mm3 CD4 <14% Candidiasis oral CD4 ≥200 pero ≤250 células/mm3 si la monitorización de CD4 entre 1 a 3 meses no es posible.
- 44. Neumonía por Pneumocistis jiroveci Cotrimoxazole (sulfaprim) 15-20 mg por 21 días Prednisona 40 mg c/12 hrs.V.O. Pentamidina 4 mg/kg/día por 21 días.
- 45. Neumonía por Pneumocystis jiroveci Enfermedad Neumonía… TMP/SMX 160/800 mg c/24 h.V.O. (AI) u 80/400 mg c/24. (AI)
- 46. Meningoencefalitis por Criptococcus neoformans • Anfotericin B, 0.7-1 mg/kg/día. • Fluconazol 400 mg diarios.V.O. • Flusitosina 100 mg/kg/día.V.O.* Fase aguda • Fluconazol 200-400 mg diarios. • Anfotericin B, vía oral. Fase de mantenimiento
- 47. Citomegalovirus Valganciclovir 900 mgV.O. c/24 h. Implante de Ganciclovir. Reemplazado cada 6-8 meses. Se maneitnene los CD4 <100 células/mm3. Valganciclovir 900 mgV.O. c/24 h hasta la recuperación inmune.
- 48. Neurotoxoplasmosis Sulfadiazina 4-6 g diarios (4 tomas) Pirimetamina 50 mg diarios Ác. Folínico 10 mg diarios (6 semanas) “Clindamicina 600 mg c/6 hrs.V.O. Pirimetamina 50 mg diarios (6 semanas)
- 49. Toxoplasmosis Iniciar profilaxis Personas con IgG vsToxoplasma positivo con CD4 <100 células/mm3. (AII). Persona seronegativa recibiendo profilaxis para PCP no activa vs toxoplasma se deberá realizar de nuevo serología si CD4 ≤100 células/mm3. (CIII). TMP/SXZ 160/800 mg c/24 h.V.O. TMP/SXZ 160/800 mg 3 veces por semanaV.O.. (BIII).
- 50. Herpes Zoster multidermatoma Interferón a • Intraintestinal Aciclovir • Tópico cada 4 hrs. Acivlocir oral • 200-400 mg c/8 hrs. • 5-10 mg/kg/dosis c/8 hrs, disuelto en 300 ml a pasar en 1 hora.
- 51. Candidiasis esofágica Enfermedad Tx de elección Tx añternativo Candidiasis (mucosas) Candidiasis esofágica Fluconazol 100 c/24 hV.O. o I.V. (hasta 400 mg). Itraconazol solución oral 200 mg c/24 hV.O. Candidiasis esofágica Voriconazol 200 mg c/12 h.V.O. o I.V. Posaconazol 400 mg c/12 h. V.O.
- 52. Tuberculosis pulmonar Enfermedad Tratamiento recomendado Tuberculosis Isoniazida 300 mgV.O. c/24 h. Isoniazida 900 mgV.O. 2 veces por semana por 9 meses. Pridoxina 50 mgV.O. c/24 h- Medicamento de primera línea Isoniacida (H) Rifampicina ® Pirazinamida (Z) Etambutol € Estreptomicina (S)* 5 (4-6) mg/kg. Max. 300. 10 (8-12) mg/kg Mas. 600 25 (20-30) mg/kg 15 (15-20) mg/kg 15 (12-18) mg/kg
- 53. Tuberculosis pulmonar Pacientes nuevos 2 meses de HRZE Eliminación de bácilo en división activa. 4 meses de HR Eliminar los bácilos en división intermitente.
- 54. Sarcoma de Kaposi Cirugía y radioterapia en las lesiones. Interferon a sistémico. Talidomina (angiogénesis). Quimioterapia sistémica, preferentemente con vincristina, bleomicina o doxorrubicina. Zidovudina.
- 55. Gracias