El documento describe la intoxicación por fósforo blanco, un tóxico altamente peligroso. El fósforo blanco causa daño hepático grave y puede provocar la muerte. El documento presenta un caso clínico de una paciente que ingirió fósforo blanco en un intento de suicidio y requirió tratamiento intensivo. Explica la fisiopatología del daño hepático y otros órganos causados por el fósforo blanco y los tres estadios de la intoxicación aguda.

1. Intoxicación por fósforo blanco
Toxicología
Dr. Carlos García
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD
ESUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE TOXICOLOGÍA
NOMBRE
: Rafael Bravo Maldonado
CURSO : Quinto
PARALELO: “B”
FECHA
: 19 de Noviembre del 2013
DOCENTE: Dr. Carlos García
TEMA
: INTOXICACIÓN POR FÓSFORO BLANCO
RESUMEN
El fósforo blanco, es decir, la forma de fósforo elementalpermanece usado como rodenticida
en algunas partes del mundo.
Este elemento es altamente tóxico y la ingestión en el humano de 50 mg o 1 mg/kg puede ser
fatal. En Ecuador elfósforo blanco es usado como “totes” en los juegos pirotécnicos,en las
festividades navideñas.
Cuando es usado como rodenticida, se puede mezclar con melaza o pan con mantequilla,
como cebo para los roedores ocucarachas. Lógicamente estas formas de rodenticidas pueden
ser ingeridas intencionalmente por niños o adultos. El contacto con fósforo blanco puede
causar quemaduras de segundo y tercer grado en cuestión de minutos a horas.
El fósforo blanco tiene toxicidad mayor al sistemagastrointestinal e hígado y la ingestión
generalmente es seguida por un tipo peculiar de vómito descrito como “humo”, luminiscente y
con olor a ajo. Las heces resultantes pueden serluminiscentes y con aspecto de “humo”.
Posterior a su ingestión accidental o voluntaria puede ocurrir delirio y muerte por colapso
cardiovascular dado que elfósforo blanco tiene un efecto tóxico directo sobre el miocardioy
vasos periféricos. Experimentalmente, el envenenamientoagudo por fósforo deprime la
síntesis proteica en el miocardiode ratones.
Los pacientes quienes sobreviven a los efectos agudos dela toxicidad por fósforo blanco
pueden tener un período relativamente asintomático que dura algunas semanas, para
luegoexperimentar un tercer estado de toxicidad sistémica que compromete el tracto
gastrointestinal, el hígado, el riñón y el sistema nervioso central.
Rafael Bravo M.
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2. Intoxicación por fósforo blanco
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Dr. Carlos García
INTRODUCCIÓN
El fósforo fue descubierto por el alquimista AlemánHennig Brand en 1669 en la orina humana.
Su pesoatómico es de 30.9; encontramos fósforo blanco, fósforo negro y fósforo rojo.
El ser humano contiene fósforo en forma de fosfatosorgánicos en el sistema nervioso central y
el periférico, el músculo y como fosfato cálcico en huesos ydientes. El fósforo es cofactoren la
neurotransmisióncolinérgica del hipocampo, interactuando con laescotofobina en la
producción de engramas para laelaboración de los procesos de memoria en interacción con la
adenilciclasa 2.
La ingestión accidental de fósforo blanco es letalpara la vida, el mecanismo por el cual ejerce
su toxicidad es complejo, su hepatotoxicidad es muy alta ylleva al paciente a una falla hepática
fulminante(necrosis de células hepáticas, ictericia, encefalopatía,y disminución de la
concentración de protrombina enun 40%), en la mayoría de los casos esto depende dela
oportunidad de recibir atención médica oportuna yde la dosis de este tóxico ingerida por el
paciente.
OBJETIVOS
Actualización del manejo de la intoxicación porfósforo blanco, teniendo en cuenta la
proximidad delas fiestas de fin de año, en donde aumenta lacasuística de esta entidad; el
cuerpo médico debeposeer unas pautas terapéuticas claras para el manejo de este tipo de
intoxicación, teniendo en cuenta elgrave pronóstico y alta mortalidad que se presentanen
estos pacientes a pesar del tratamiento médicoóptimo.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 36 años de edad, natural de Portoviejo, raza blanca, ocupación hogar,
estado civil casada, religión católica. Ingresa el 25 de diciembre de 2009.
Motivo de Consulta: vómito alimentario fosforescente #5, dolor abdominal difuso de
intensidad 8/10, deposiciones diarreicas #4 con moco. Síntomas posteriores a la ingesta de 40
totes con fines suicidas. Lapaciente previamente había ingerido aproximadamente una botella
de aguardiente.
SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
Examen Físico: regular estado general,somnolienta. TA 130/80 mm Hg., FR 14 x min., FC 90 x
min.Esclerasanictéricas. Mucosas semisecas. Alientoalcohólico. Auscultación cardiopulmonar
normal.Peristaltismo aumentado. Dolor a la palpación enhemiabdomen inferior sin signos de
irritación peritoneal.Pares craneanos normales. Sensibilidad conservada.Romberg positivo.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Rafael Bravo M.
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- Intoxicación por fósforo blanco.
- Intoxicación alcohol etílico.
- Deshidratación Grado I.
- Intento de suicidio.
Paraclínicos:
-
-
Dic. 26/03 Cuadro hemático normal. BUN 27 mg/dl. Creatinina 0.99mg/dl, AST 198
mg/dl. ALT 11 mg/dl. Fosfatasa alcalina 182 mg/dl. Bilirrubina total 65 mg/dl, Bilirrubina
directa 14 mg/dl. PT-PTT normales. Glicemia 90mg/dl.
Dic. 28/03 Cuadro hemático normal. AST 173 mg/dl. ALT 130 mg/dl. Bilirrubina total 0.81
mg/dl. Bilirrubina directa 0.25 mg/dl.
Dic. 31/03 AST 33 mg/dl. ALT 49 mg/dl. Bilirrubina total 0.51 mg/dl. Bilirrubina directa 0.2
mg/dl. Glicemia85 mg/dl.
Tratamiento:
-
Del 25 al 29 de diciembre /2003:
Lactato de Ringer 200 cc IV/hora, furosemida 5 mg IV c/8 horas, N- acetil cisteína 600 mg VO
c/6 horas, lavado gástrico con permanganato de potasio1:10000 c/12 horas.
Enema evacuador c/12 horas.Aceite mineral 30cc VO c/8 horas.Sonda nasogástrica.Vitamina C
1gr VO c/12 horas.Vitamina E 400 UI VO c/8 horas.
-
30 de diciembre / 2003.
Se inicia dieta blanda con 1200 kcal día y 0.5 gr.de proteína /kilo.Se suspende lavado gástrico y
enema evacuador.
Hay buena respuesta clínica dándose salida el 2 de enero de 2010, con paciente asintomática.
Se sostiene conversación telefónica con la paciente en fecha julio de 201o, se cita a control
médico, perorefiere sentirse en excelente estado de salud, por locual no desea asistir a
consulta. Se explica la importancia de controles médicos y de exámenesparaclínicos, en
especial perfil hepático.
FISIOPATOLOGÍA DE LA INTOXICACIÓNPOR FÓSFORO BLANCO
La fisiopatología del daño hepático que es el órgano que al ser víctima de injuria por este
tóxico puededesencadenar una falla orgánica multisistémica y llevar a la muerte, está dada por
la lesión de la membrana externa del hepatocito, que permite la entrada deiones sodio y calcio
a la célula hepática, produciendoun daño mitocondrial progresivo que se verá reflejadopor
alteraciones a nivel del ciclo de Krebs, y alteración en la síntesis de la urea con producción
dehiperamonemia y formación de falsosneurotransmisores por deterioro del metabolismo
deaminoácidos aromáticos.
A nivel patológico se encuentra inflamacióny necrosis del parénquima hepático, se evidencia
un daño centrolobulillar y anastomosisportosistémicas.
Rafael Bravo M.
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En primer lugar vamos a encontrar una hepatitis tóxica, posteriormente aumento deferritina
sérica, gamma glutamiltranspeptidasa, bilirrubinas, transaminasasaspartatoaminotransferasay
alaninaminotransferasa(AST, ALT), seguido de esteatosis y necrosis hepática.
Se debe tener en cuenta la relación de Zimmerman,que consiste en trombocitopenia por
debajo de 80.000,un PT que no corrige con la administración de vitamina K y leucopenia por
debajo de 400.
CLÍNICA
La intoxicación aguda tiene tres estadios:
Primero: en piel se producen quemaduras de primero a tercer grado según la intensidad de
contactodérmico con el tóxico; si la ingesta es oral se producedolor abdominal tipo cólico que
puede parecer un abdomen agudo, náuseas, vómito y diarrea. Este estadio dura de horas a dos
días.
Segundo: se presenta ictericia, elevación de lastransaminasas y bilirrubinas, en este tiempo el
paciente puede presentar una supuesta recuperaciónpero en realidad los niveles tóxicos de
fósforo estánlesionando los hepatocitos. Duración dos días a seissemanas; hay casos que
pueden durar hasta 10 semanas.
Tercero: signos de encefalopatía hepática y fallahepática fulminante, que puede
desencadenarse desde los primeros días con resultado fatal en la mayoríade los casos.
Se evidencian alteraciones en los diferentes órganos que explican el desenlace muchas veces
fatal dela intoxicación por este xenobiótico así:
-
Hígado: la severidad de la lesión se puede extrapolar utilizando la clasificación de Child
- Turcotte.
En la Tabla 2 se comparan varios parámetros paraevaluar la severidad de la insuficiencia
hepática aguda(IHA).
Metabolismo: Se produce hipoglicemia, dadaprincipalmente por la disminución de
lagluconeogénesis y la disminución de los depósitosde glucógeno como respuesta a la necrosis
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de loshepatocitos. Disminuye la actividad de las enzimasdel ciclo de la urea al producirse
deficiencia de zinc.
Hay disminución en la producción de albúmina.
Cardiopulmonar: Se produce una hipovolemiapor la alteración de la presión oncótica e
hidrostática(equilibrio de Starling), y disminución de la resistenciavascular periférica; en el
pulmón se produce una respuesta inmediata dada por hipocapnia secundaria auna
hiperventilación, que puede llevar a paro respiratorio e infarto agudo de miocardio.
Renal: encontramos una azoemia prerrenal yuna vasoconstricción de la arteria renal, una
desviación a la izquierda de la curva de natriuresis por presión con disminución del
flujoplasmático renal efectivo, acidosis metabólica e hiperpotasemia, eventos quevan a llevar a
una falla renal aguda.
Alteraciones del equilibrio ácido-base:Comienza en una alcalosis respiratoria y va
progresandoa una acidosis metabólica, dada por una insuficienciarenal progresiva, que puede
llevar a una falla renal aguda, como se explicó anteriormente
Sistema óseo:La intoxicación puede producirosteomielitis en los huesos del maxilar inferior,
uniónperiodontal, en donde disminuye la absorción de calcio y la actividad de la vitamina D
(mandíbula fosfórica);se altera la bomba hidrógeno-potasio ATPasa del hueso, por interacción
del fósforo con el boro que es el cofactor de esta bomba, llevandofinalmente a disminución en
la actividad de los osteoblastos.
Neurológico:Se produce una encefalopatía hepática en la mayoría de los casos, la cualdepende
de la alteración en el ciclo dela urea descrita anteriormente. Además se incrementael
sistemaGABAérgico,
por
elsurgimiento
deneurotransmisoresfalsos
como
laoctopaminaybenzodiacepinasendógenas,
que
afectan
la
penetrancia
al
clorohiperpolarizando las membranas neuronales con disminución de la actividad de la sodiopotasio ATPasa ydepósitos de manganeso en los ganglios básales.
Neuropsiquiátrico:Los cambios son polimorfosy se pueden resumir en:
1.
Agudos:
Subclínico: con pruebas psicométricas anormales,así:
Grado I: confusión leve, distimia, alteración en elciclo circadiano, apatía, disgrafía y apraxia.
Grado II: confusión, deterioro mental, asterixis.
Grado III: estupor, disartria, agitación, distonía, convulsiones.
Grado IV: coma.
2. Crónicos:
Debido a afección lenta y progresivade los núcleos de la base debido a los acúmulos
demanganeso; se puede presentar astenia, adinamia,parkinsonismo y paraplejía espástica.
DISCUSIÓN
Rafael Bravo M.
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Dada la alta mortalidad del 70 a 90% de los pacientes que sufren este tipo de intoxicación,
deseamos resaltar la importancia del manejo oportuno yadecuado de estos casos. Son
importantes las medidas conservadoras como el lavado gástrico, loscristaloides intravenosos,
diéresis forzada,permanganato de potasio, aceite mineral, así comolas nuevas medidas que
incluyen el uso de transmetil,vitaminas antioxidantes, N-acetil cisteína, S- adenosilmetionina y
metadoxina.
La hemodiálisis, la hemoperfusión, la vitamina K ylos esteroides han mostrado resultados poco
evidentes. Recomendamos el manejo especializado conjunto por Unidad de Cuidados
Intensivos o intermedios ytoxicología, siguiendo las pautas utilizadas en estepaciente
siguiendo la literatura médica basada en laevidencia.
Se deben hacer estudios clínicos para evaluar elnivel de evidencia de los diferentes fármacos y
antídotos utilizados en esta intoxicación.
Es importante el seguimiento de los pacientes teniendo en cuenta las graves
complicacionesque pueden surgir en cualquier momento posterior a la ingestalo cual
lamentablemente no pudimos hacer en estecaso.
Debe haber campañas de concientización a la población general de la gravedad de la ingesta
de estetóxico en los populares “totes”
TRATAMIENTO
El tratamiento para la intoxicación por fósforo blanco, incluye lavado orogástrico con una
solución al 0.1% depermanganato de potasio, o una solución al 2-3% de peróxidode hidrógeno
para oxidar el fósforo a fosfatos menos tóxicos,seguida por el uso de carbón activado y
catárticos. Estas medidas no han sido adecuadamente investigadas así como loscorticoides ni
las transfusiones de recambio previamente recomendadas en la literatura; en un grupo de 49
pacientes suicidas de Ecuador, los corticoides no previnieron el coma o lamuerte por lesión
hepática, en otro grupo de 15 pacientes conencefalopatía hepática, 3 de 5 pacientes tratados
con transfusiones sobrevivieron respecto a 3 de 10 pacientes sin estamedida.
BLIOGRAFÍA
Rafael Bravo M.
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Toxicología
Dr. Carlos García
Simon FA, Pickering LK: Acutewhitephosphoruspoisoning. JAMA 1976; 235:1343-66.
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Talley RC, Linhart JW: Acute elemental phosphoruspoisoning in man: Cardiovascular
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Martin Paul, Friedman Lawrence: Treatment of chronichepaticdisease. MedClin North
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FIRMA
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