1. PORFIRIAS
Revisión Bibliográfica
Introducción.
Las porfirias (del griego porfos=rojo), constituyen un grupo heterogéneo de
enfermedades ocasionadas por déficit hereditarios o adquiridos, de las enzimas
que participan en la síntesis del grupo hem. (1)
La biosíntesis del hemo se lleva a cabo en el sistema de eritropoyétic de la
médula ósea o en el tejido hepático. Dependiendo de la ubicación principal del
defecto enzimático, porfirias se pueden clasificar como eritropoyéticos o hepática.
Hay siete formas básicas de la porfiria relacionada con una deficiencia de cada
una de las enzimas implicadas. (2)
El hem, un compuesto químico que transporta el oxígeno y da color rojo a la
sangre, es un componente clave de las hemoproteínas, un tipo de proteína que se
encuentra en todos los tejidos. Las mayores cantidades de hem se sintetizan en la
médula ósea para producir la hemoglobina. El hígado produce también grandes
cantidades de hem y la mayor parte se utiliza como un componente de los
citocromos. Algunos citocromos en el hígado oxidan las sustancias químicas
extrañas, incluyendo los fármacos, de modo que se puedan eliminar más
fácilmente del cuerpo. (3)
Un exceso de porfirinas causa fotosensibilidad, por la que una persona es
demasiado sensible a la luz solar. Esto se produce porque cuando se exponen a la
luz y al oxígeno, las porfirinas generan una forma de oxígeno cargada e inestable
que puede perjudicar la piel. En algunas porfirias se producen lesiones nerviosas
que provocan dolor e inclusive parálisis, especialmente cuando se acumulan el
ácido deltaaminolevulínico y el porfobilinógeno.
Etiopatogenia.
Las porfirias son el resultado de una deficiencia de cualquiera de las últimas
siete enzimas de la biosíntesis del hemo (deficiencia de la primera enzima de la
vía, la ALA sintasa, causa anemia sideroblástica). Un solo gen codifica cada
enzima, cualquiera de las numerosas posibles mutaciones puede incapacitar a la
enzima codificada por ese gen. Cuando una enzima de la síntesis del hem es
deficiente o defectuosa, su sustrato y los precursores del hemo pueden
acumularse en la médula ósea, hígado, piel u otros tejidos y tienen efectos tóxicos.
Estos precursores pueden aparecer en exceso en la sangre y se excreta en la
orina, bilis, o en las heces.(4)
1

2. Esquema de la síntesis del grupo hem con las
enzimas responsables de cada paso y la enfermedad
(1)
que su déficit ocasiona.
Clasificación.
Las porfirias pueden ser clasificadas de varias maneras. Se prefiere la
clasificación según la deficiencia enzimática específica. Otro sistema de
clasificación distingue las porfirias agudas, que causan síntomas neurológicos, de
las porfirias cutáneas, que causan fotosensibilidad de la piel. Un tercer sistema de
clasificación se basa en el origen de los precursores en exceso: si se originan
primariamente en el hígado, la porfiria es hepática, y si se originan primariamente
en la médula ósea, es eritropoyética.
Las tres porfirias más frecuentes son la porfiria cutánea tardía, la porfiria
aguda intermitente y la protoporfiria eritropoyética. Estos trastornos son muy
distintos. Sus síntomas difieren considerablemente, se requieren exámenes
diversos para el diagnóstico y también son diferentes los tratamientos. Algunas
características son comunes con las porfirias menos frecuentes, que incluyen la
2

3. deficiencia de la deshidrasa del ácido deltaaminolevulínico, la porfiria
eritropoyética congénita, la porfiria hepatoeritropoyética, la coproporfiria hereditaria
y la porfiria variegata.
Principales características de las tres Porfirias más frecuentes
Porfiria Aguda Intermitente.
Trastorno autosómico dominante, es la porfiria aguda más frecuente en la
mayoría de los países y se debe a una deficiencia de PBG-desaminasa (HBM-
sintasa).
La actividad de la PBG-desaminasa es generalmente alrededor de un 50%
de la normal en todos los tejidos de los pacientes con porfiria intermitente aguda
(PIA). La mayoría de los pacientes que heredan este rasgo nunca desarrollan
síntomas y se dice que tienen PIA latente.
INCIDENCIA.- La PIA se encuentra en todas las razas, pero es algo más
frecuente en el norte de Europa. La prevalencia de la PIA y las demás porfirias
agudas en Estados Unidos y en la mayoría de los demás países está
probablemente alrededor de 5/100.000. La prevalencia puede ser más alta en
poblaciones psiquiátricas. El trastorno se manifiesta clínicamente después de la
pubertad y más comúnmente en mujeres que en varones; en algunas mujeres, los
ataques se producen durante la segunda mitad del ciclo menstrual. Se han
descrito unos pocos casos homocigóticos de PIA con síntomas que empiezan en
la niñez.
FACTORES DESENCADENANTES.- El trastorno se desencadena por
factores externos, como hormonas, fármacos y la dieta. Entre los muchos
fármacos implicados están los barbituratos, otros fármacos anticonvulsivos y
3

4. antibióticos sulfonamídicos. También pueden desencadenar los síntomas las
dietas bajas en calorías y bajas en hidratos de carbono, las cantidades grandes de
alcohol y la progesterona y esteroides afines. La mayoría de los fármacos y las
hormonas que son perjudiciales en ésta y en otras porfirias agudas inducen la
ALA-sintasa hepática y las enzimas de los citocromos P-450. En ocasiones está
implicado el estrés debido a infecciones, así como otras afecciones, tratamientos
quirúrgicos y problemas psicológicos.
SIGNOS Y SÍNTOMAS.- Los síntomas se presentan en forma de ataques,
que evolucionan a lo largo de horas o días y pueden prolongarse durante días,
semanas o incluso más tiempo. Los síntomas se deben a los efectos sobre el
sistema nervioso; la piel no está afectada.
El dolor abdominal, el síntoma más frecuente, puede ser tan grave que se
considere erróneamente como un abdomen quirúrgico agudo. Otros síntomas
abdominales son náuseas, vómitos, estreñimiento y diarrea. Puede aparecer
distensión del abdomen debida a íleo paralítico. Las manifestaciones abdominales
son debidas a los efectos sobre los nervios viscerales. La vejiga puede afectarse
de forma análoga y se ha observado retención de orina, incontinencia, disuria y
polaquiuria. Dado que no existe inflamación, el dolorimiento a la presión y al soltar
la presión sobre el abdomen no son destacados, y la temperatura corporal es
normal o ligeramente aumentada. Por consiguiente, los hallazgos en una
exploración física pueden ser insignificantes comparados con la intensidad de los
síntomas.
Es frecuente la presencia de taquicardia, hipertensión, diaforesis y
nerviosismo; estos síntomas pueden deberse a los efectos sobre el sistema
nervioso autónomo y a niveles excesivos de catecolaminas en la sangre. La
neuropatía motora es frecuente, especialmente en los ataques graves o
prolongados, e indica un daño a los axones de los nervios motores. La debilidad
muscular suele iniciarse en los hombros y los brazos y puede afectar a todas las
neuronas motoras, incluidas las de los pares craneales. Pueden producirse
parálisis graves, insuficiencia respiratoria y, rara vez, la muerte. Puede haber
temblores y convulsiones. La recuperación de un ataque puede producirse en
unos pocos días, pero la intensa debilidad muscular puede persistir durante meses
o años, especialmente si el diagnóstico y el tratamiento se retrasan. La
hipertensión puede persistir y estar asociada con deterioro renal. Las anomalías
crónicas del hígado son frecuentes y existe un aumento de riesgo inexplicado de
carcinoma hepatocelular.
DIAGNÓSTICO.- Los ataques con síntomas graves abdominales y
neurológicos imitan muchas otras enfermedades más frecuentes. Por ello, la PIA y
otras porfirias agudas se sospechan y se descartan con más frecuencia que se
confirman. Los niveles de ALA y PBG en orina o plasma son muy altos durante los
ataques (el PBG urinario oscila generalmente entre 50 y 200 mg/d [221 a 884
mmol/d], intervalo de referencia de 0 a 4 mg/d [0 a 17,7 mmol/d]; y el de ALA 20 a
100 mg/d [145,2 a 726,2 mmol/d], intervalo de referencia de 0 a 7 mg/d [0 a 53,4
4

5. mmol/d]) y siguen siendo altos en pacientes con ataques repetidos. Aumentos de
esa magnitud son virtualmente diagnósticos de una de las porfirias agudas,
mientras que unos resultados normales en el momento de los síntomas o cerca de
él excluye ciertamente las porfirias agudas. La orina puede ser de color rojizo o
pardo debido al exceso de porfirinas o porfobilinas, respectivamente, en especial
después de la exposición a la luz. Pero dado que muchas otras sustancias en la
orina cambian de color en reposo, un diagnóstico no puede basarse sencillamente
en el color de la orina. Las porfirinas fecales suelen estar normales o ligeramente
aumentadas, lo cual distingue esta enfermedad de la coproporfiria hereditaria y de
la porfiria variegata. La uroporfirina urinaria y la coproporfirina y la protoporfirina
eritrocitaria pueden estar aumentadas, pero esos hallazgos no son específicos. En
contraste con la porfiria variegata, las porfirinas plasmáticas son normales o sólo
están ligeramente aumentadas en la PIA.
TRATAMIENTO.- El tratamiento de todas las porfirias agudas es en esencia
idéntico. Los ataques agudos suelen exigir hospitalización para el tratamiento de
los síntomas. Se observa a los pacientes en busca de complicaciones
neurológicas. Los ataques graves se tratan con hemo, que sólo puede
administrarse por vía intravenosa. La pauta estándar es de 3 mg/kg de peso
corporal diariamente durante 4 d. Los síntomas remiten generalmente en varios
días. Si se retrasa el tratamiento con hemo, el daño nervioso es más avanzado y
la recuperación es más lenta y puede ser incompleta.
El tratamiento con hemo debe iniciarse pronto, pero sólo después de haber
confirmado el ataque de porfiria con un intenso aumento del PBG urinario.
Después de al menos varios días de tratamiento con hemo, el diagnóstico es más
difícil, debido a la reducción inmediata de los niveles de PBG.(4)
Porfiria Cutánea Tardía (PCT).
La porfiria cutánea tardía es causada por la deficiencia de uroporfirinógeno-
descarboxilasa (UROD) de forma heredada o adquirida, con la consiguiente
acumulación de uroporfirina (URO) y 7 carboxilo porfirinogeno, sobre todo en el
hígado.
La PCT es la porfiria mas frecuente. La enfermedad generalmente aparece
en individuos de mediana edad, alrededor de los 40 años. En el pasado afectaba
mayormente a los hombres, pero la incidencia en mujeres fue aumentando en
estos últimos años debido al consumo de estrógenos y alcohol.(5)
La baja actividad de la UROD en la PCT marca tres subdivisiones:
PCT Tipo I. También llamada PCT Esporádica, (80% -90%) es una forma
adquirida o esporádica de porfiria precipitado por ciertas factores etiológicos que
dañan la UROD en el hígado. Etanol, estrógenos, hierro y productos químicos,
como el hexaclorobenceno se han asociado con esporádicos PCT. Un ejemplo de
adquisición del PCT es el brote masivo de la enfermedad en Turquía durante la
5

6. década de 1950 causada por la ingestión generalizada de semillas de trigo
contaminado con un fungicida que contenía el hexaclorobenceno.
De los pacientes con PCT, el 65% tiene al menos una mutación en la
hemocromatosis hereditaria (HFE). La herencia de la mutación C282Y en el
supuesto gen de la hemocromatosis se ha demostrado que es un gen de
susceptibilidad importante para el PCT. En consecuencia, la sobrecarga leve de
hierro por lo general está presente en pacientes con PCT adquirida. La PCT
también se asocia con la hepatitis C, abuso de alcohol, diabetes mellitus y la
uremia.
PCT Tipo II. También llamada PCT Familiar, (10% -20%) es una forma
autosómica dominante de PCT. Las pruebas de función hepática por lo general
son anormales, y la biopsia del hígado muestra infiltración grasa e inflamación.
PCT Tipo III. Es también de carácter familiar pero la UROD es deficiente
solamente en células no Eritroides. Clínicamente se presenta en la 3ra o 4ta
década de la vida, los pacientes tienen una piel frágil que se cura lentamente
luego de un traumatismo mínimo, se evidencia ampollas subepidérmicas,
pigmentación, hipertricosis en áreas expuestas al sol. (6)
FISIOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES CUTANEAS.- La capacidad de
fotosensibilización de las porfirinas fue demostrado por Meyer-Betz en 1912,
cuando se auto-inyectó hematoporfirina.
El mecanismo de fotosensibilización no está bien definido. La interacción
entre varios factores probablemente sea responsable de la patogénesis de las
lesiones cutáneas, tales como el oxígeno reactivo, factores de las células,
(mastocitos y fibroblastos), mediadores solubles (complemento y los sistemas de
eicosanoides) y metaloproteinasas de la matriz.
FACTORES DESENCADENANTES.- Los factores que contribuyen a
menudo a la presencia de PCT son el alcohol, los estrógenos, el hierro, la hepatitis
C (VHC), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hidrocarburos policlorados y
la hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). Al menos uno
de estos factores está presente en la mayoría de los pacientes,
independientemente del tipo PCT.
Alcohol - el alcoholismo ha sido reconocido como un importante factor
desencadenante de la PCT. Dado que la mayoría de los alcohólicos no desarrollan
PCT, está claro que sólo el alcohol actúa en sinergia con otros factores en
personas predispuestas. Esto es posiblemente relacionado con la herencia de
mutaciones asociadas a hemocromatosis (Cys282Tyr). El análisis de la excreción
urinaria de porfirinas y de la concentración de porfirina hepática en alcohólicos con
enfermedad hepática crónica sugiere que los cambios bioquímicos en
consonancia con la deficiencia de UROD son más frecuentes que el diagnóstico
de la PCT. El alcoholismo crónico conduce a la supresión de la eritropoyesis y
6

7. aumenta la absorción de hierro en la dieta. El alcohol induce la isoenzima del
citocromo P450 que causan el consumo de la hemo hepático y que afectan la
expresión de la ALA-sintetasa.
Estrógenos - El uso de estrógenos para la anticoncepción, la post-
menopausia o la terapia hormonal de reemplazo hormonal en hombres con cáncer
de próstata, puede estar asociada con el PCT. Los estrógenos son el factor
desencadenante en más del 25% de las mujeres con PCT, y su interrupción es
suficiente para la remisión, cuando se utiliza durante un periodo corto. El
mecanismo por el que actúan para la expresión del PCT no ha establecido
todavía. Los estrógenos inducen a la ALA-sintetasa hepática, pero esto no explica
el patrón de excreción de porfirinas en PCT. Los estrógenos también pueden
actuar inhibiendo UROD en el hígado de los pacientes con la enzima
genéticamente reducida.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.- Se evidencian vesículas y ampollas,
seguido por erosiones y costras, principalmente en las áreas expuestas del sol y el
trauma, como la cara, dorso de las manos y pies. Casi todos los pacientes
presentan fragilidad de la piel.
Las ampollas son tensas, no rodeada por la inflamación, y su contenido
suele ser claro, a veces hemático. Cicatrices hipopigmentadas o hiperpigmentadas
con millia se producen principalmente en los dedos y la parte posterior de las
manos. Otro cambio en la piel es la hiperpigmentación difusa de la cara y de las
áreas expuestas al sol.
La hiperpigmentación puede ser el primer signo de la enfermedad
en las mujeres. El pelo es generalmente de tipo lanugo, pero puede variar en
grosor y color, que ocurren en el malar frontotemporal y la parte superior. Placas
esclerodermiformes ocurren en el 1,6% y el 18% de los pacientes y por lo general
aparecen después de larga duración de la enfermedad. Las placas son de color
blanco-amarillento y se producen en áreas cubiertas o expuestas al sol.
La asociación con la esclerodermia es poco frecuente. Otros cambios
cutáneos son alopecia cicatricial, envejecimiento precoz, con elastosis solar,
comedones y onicolisis. Manifestaciones no cutáneas son la neuropatía periférica,
Escleromalacia perforante de Van der Hoeve, fibromatosis palmar, sordera,
insomnio, cambios de personalidad, la conjuntivitis y lagrimeo. Náuseas, anorexia,
diarrea y el estreñimiento son síntomas que se describen.
DIAGNÓSTICO Y LABORATORIO.- El diagnóstico de la PCT se realiza
mediante la clínica, estudio histopatológico y el análisis de las porfirinas en orina,
sangre y materia fecal.
La prueba de detección, con la lámpara de Wood, es positivo en la orina (+
+) y en las heces (+ +) y negativo en la sangre (eritrocitos). Si la prueba es positiva
o dudosa, se debe realizar la prueba cuantitativa.
7

8. Las porfirinas urinarias pueden ser cuantificadas por el método HPLC
(Cromatografía Líquida de Alta Performance). Las seis fracciones de porfirinas se
detectan y se identifican con esta prueba - uroporfirina (URO), 7 -, 6 - y 5-carboxilo
porfirina y coproporfirina (Copro) - en la orina de 24 horas. En PCT, el patrón
característico es el aumento de la excreción de URO (50 veces) y de 7-carboxilo
porfirina. 6 - y 5-carboxilo porfirinas también puede aumentar.
La relación de URO / Copro suele ser superior a 3:1, mientras que en
condiciones fisiológicas esta proporción es de 1:4. El marcador bioquímico para
evaluar la respuesta al tratamiento es la cuantificación de porfirinas urinarias.
La porfirina fecal de los pacientes con PCT es mayor y está representado
principalmente por Isocopro, porfirina 7-carboxilo y, en menor cantidad, por URO y
el Copro. La excreción de proteína fecal de 24 horas es mayor que la cantidad
total que se excreta en la orina.
La principal porfirina en el plasma es la uroporfirina, que se puede medir en
una prueba cualitativa, por la dilución del plasma en tampón fosfato salino y leer
en un espectrofotómetro.
HISTOPATOLOGÍA.- La PCT muestra una ampolla con características
histopatológicas muy particulares que permiten diferenciarla de las otras porfirias.
En la base de la ampolla subepidérmica, papilas dérmicas se extiende a la cavidad
interna de la misma. Este fenómeno llamado festonamento se explica por la
rigidez de la dermis superior inducida por el material eosinófilo en las paredes del
vaso.
El infiltrado inflamatorio es leve o ausente. En las lesiones
esclerodermiformes, la esclerosis dérmica es causada por un aumento de
colágeno I, similar a la esclerodermia sistémica y hay un importante número de
mastocitos en el infiltrado inflamatorio. La piel expuesta a menudo muestra
elastosis solar considerable.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.- El diagnóstico diferencial de la PCT se
debe hacer con coproporfiria hereditaria, porfiria variegata, porfiria
hepatoeritropoyetica de aparición tardía, porfiria eritropoyética congénita
(enfermedad de Günther), pseudoporfiria y la esclerodermia. Todos estos
trastornos se pueden diferenciar en términos clínicos, histológicos,
inmunofluorescencia o por el estudio de las porfirinas. (5)
TRATAMIENTO.- La PCT es la porfiria más fácil de tratar. El tratamiento
inicial consiste en identificar los factores desencadenantes y evitarlos en la medida
de lo posible, aunque el beneficio clínico obtenido es muy variable. La flebotomía
suele ser eficaz en la inducción de remisiones clínicas, y es el tratamiento más
ampliamente recomendado. Se extraen aproximadamente 400 ml de sangre cada
1 a 2 sem, y generalmente sólo se necesitan cinco o seis flebotomías. Esta
medida depleciona el hígado de hierro haciendo al paciente ligeramente deficiente
8

9. en hierro. La flebotomía se interrumpe cuando el nivel de ferritina sérica (una
medida de los depósitos de hierro corporal) desciende un poco por debajo de la
normalidad. Una flebotomía excesiva puede causar anemia. Existen pruebas
fehacientes de que los beneficios de la flebotomía son consecuencia de la
disminución de los depósitos de hierro en el organismo. Las porfirinas urinarias y
plasmáticas disminuyen gradualmente con el tratamiento, retrasándose, pero en
forma paralela respecto al descenso de la ferritina. La piel mejora y con el tiempo
se normaliza. Tras la remisión es innecesario continuar el tratamiento o mantener
un nivel de ferritina bajo. Sólo es necesaria una nueva flebotomía si hay una
recurrencia. La abstinencia de alcohol ayuda a mantener la remisión. Un
tratamiento con estrógenos puede reanudarse tras la flebotomía cuando puede
beneficiar la salud, como en las mujeres posmenopáusicas, y no suele causar una
recurrencia.
Cuando la flebotomía no es factible, una opción útil es la cloroquina o la
hidroxicloroquina en dosis de la mitad de una tableta estándar correspondiente a
125 o 100 mg v.o., respectivamente, dos veces a la semana. Estos fármacos
eliminan el exceso de porfirinas del hígado. Las dosis más altas eliminan las
porfirinas con demasiada rapidez, causando un empeoramiento transitorio de la
porfiria y lesión del hígado. La pauta de dosis bajas puede interrumpirse después
de lograrse la remisión. Es probable que la eficacia del tratamiento con cloroquina
y con flebotomía sea parecida.
Tanto la PCT familiar como la no familiar responden a la flebotomía y a la
cloroquina a dosis bajas, pero no otros tipos de porfiria. Por consiguiente, es
importante un diagnóstico exacto antes de iniciar el tratamiento.
El diagnóstico y el tratamiento de la PCT son difíciles en pacientes con una
nefropatía terminal concurrente. Los niveles plasmáticos de porfirinas suelen ser
mucho más elevados porque es escasa o no existe la excreción renal de las
porfirinas, y éstas dializan mal. Dada la gran elevación de los niveles de porfirinas,
las lesiones cutáneas pueden ser mucho más graves. El diagnóstico se establece
principalmente midiendo las porfirinas plasmáticas y fecales. La flebotomía suele
estar contraindicada a causa de la anemia (debida generalmente a deficiencia de
eritropoyetina), y la cloroquina y la hidroxicloroquina no son eficaces. El
tratamiento de reposición con eritropoyetina puede estimular la eritropoyesis,
movilizar el exceso de hierro, apoyar la flebotomía y provocar la remisión de la
PCT en estos pacientes.
Protoporfiria Eritropoyética (PPE).
Trastorno dominante autosómico, la forma más frecuente de porfiria
eritropoyética y probablemente la tercera forma más frecuente de porfiria, debida a
una deficiencia de ferroquelatasa.
En la protoporfiria eritropoyética (PPE), una deficiencia de ferroquelatasa
(enzima 8) origina un agregado de porfirinas en la médula ósea y los eritrocitos.
9

10. Este agregado pasa al plasma y es excretado por el hígado hacia la bilis y las
heces. La enfermedad se caracteriza por la aparición de fotosensibilidad cutánea
en la infancia, que se manifiesta principalmente por dolor, enrojecimiento y
tumefacción inmediatamente después de la exposición a la luz solar. La
prevalencia de la PPE no ha sido calculada de un modo fiable. No existe
predilección racial o sexual. Una forma bovina de PPE es autosómica recesiva.
CLÍNICA.- Los síntomas suelen iniciarse al principio de la vida. Las
sensaciones de quemazón dolorosa, el prurito, el eritema y la tumefacción que
pueden parecerse al angioedema aparecen en seguida tras la exposición a la luz
solar (a veces en el curso de minutos). Estos síntomas no son característicos de
otras porfirias. La piel correosa y engrosada en el dorso de las manos, la leve
cicatrización y los cambios en las uñas pueden producirse con la frecuente
exposición al sol, pero las ampollas y las cicatrices graves son infrecuentes. Dado
que son mayores las molestias que el daño objetivo de la piel, la enfermedad
puede pasar sin ser reconocida incluso en pacientes con síntomas intensos. Los
pacientes pueden desarrollar cálculos biliares que contienen protoporfirina, lo que
refleja la alta concentración de la protoporfirina en la bilis.
La enfermedad puede presentarse también con anomalías leves, sin
explicación, detectadas en las pruebas de la función hepática. Una hepatopatía
crónica, aunque infrecuente, puede ser grave. La insuficiencia hepática se produce
pocas veces, pero puede progresar con rapidez.
La disfunción hepática progresiva en la PPE se asocia con concentraciones
crecientes de protoporfirina en hígado, plasma y eritrocitos, y un empeoramiento
de la fotosensibilidad. El daño hepático se debe en parte a los efectos tóxicos y
colestásicos de las grandes cantidades de protoporfirina sobre el hígado. Si se
presenta también una afección hepática simultánea, la insuficiencia hepática
puede ser reversible. De lo contrario, el tratamiento suele ser ineficaz y puede ser
imprescindible un trasplante de hígado.
Las graves lesiones por fotosensibilidad se parecen a quemaduras
(especialmente tras la exposición a las luces del quirófano) e incluso puede
producirse la neuropatía en la hepatopatía protoporfírica avanzada.
DIAGNÓSTICO.- Debe sospecharse una PPE en los pacientes que se
quejan de fotosensibilidad cutánea de aparición temprana en la vida, pero que no
tienen ampollas ni formación de cicatrices. Es frecuente una historia familiar
negativa. Las concentraciones de protoporfirinas en eritrocitos y plasma están
notablemente aumentadas, pero no las porfirinas urinarias. El aumento de las
protoporfirinas eritrocitarias es inespecífico; puede producirse en la deficiencia de
hierro, en la intoxicación saturnina, en muchos trastornos eritrocitarios, en todas
las porfirias recesivas autosómicas y a veces en las porfirias agudas dominantes
autosómicas. Por lo demás, el aumento de los niveles plasmáticos de porfirinas
sólo ocurre rara vez en patologías distintas de las porfirias que causan sensibilidad
cutánea.
10

11. En todos los trastornos distintos de la PPE en los cuales las protoporfirinas
eritrocitarias están aumentadas, incluidas algunas otras porfirias, el exceso de
protoporfirina en las células rojas está formando un complejo con el cinc, mientras
que en la PPE la protoporfirina está exenta de cinc. Las protoporfirinas-cinc y las
protoporfirinas exentas de cinc no se miden por separado en la mayoría de los
laboratorios. Dado que se dice a veces (incorrectamente) que la intoxicación por
plomo está asociada con aumentos de la protoporfirina eritrocitaria libre, puede no
estar claro si un informe de la concentración de protoporfirina eritrocitaria libre se
refiere a una protoporfirina exenta de metal o a protoporfirina que forma parte de
un complejo con el cinc. En la PPE pueden producirse aumentos notables de las
protoporfirinas en las heces. Determinar las protoporfirinas en los eritrocitos, el
plasma y las heces puede ser de utilidad en la detección selectiva de la
enfermedad en los familiares de los pacientes. La detección de una mutación
hereditaria de la ferroquelatasa en los familiares puede ser factible si se ha
identificado la mutación exacta en un caso índice.
TRATAMIENTO.- La fotosensibilidad se trata evitando la luz solar. El b-
caroteno, cuando se toma en cantidades suficientes para causar un tono
ligeramente amarillento de la piel, es especialmente eficaz para tratar esta porfiria;
120 a 180 mg/d v.o. mejoran la tolerancia a la luz solar en muchos pacientes. El
nivel sérico recomendado de b-caroteno es de 600 a 800 mg/dl; los efectos
beneficiosos aparecen normalmente 1 a 3 meses después de comenzar el
tratamiento.
La protoporfirina excretada en la bilis puede ser reabsorbida en parte por el
intestino y ser devuelta, a través de la sangre, hacia el hígado. Se han
administrado con cierto éxito resinas y otros agentes fijadores para interrumpir
esta circulación enterohepática. Los fármacos nocivos en las porfirias hepáticas no
parecen empeorar las porfirias eritropoyéticas, pero se evitan por precaución. La
deficiencia de hierro podría contribuir a un deterioro de la actividad de la
ferroquelatasa y debe ser tratada. (4)
11

12. Referencias.
1. C. Ferrandiz. Dermatología Clínica. 2º Ed, Elsevier, Madrid, 2001, pp 295-300
2. Lecha, M., Herrero, C. and Ozalla, D. (2003), Diagnosis and treatment of the hepatic porphyrias.
Dermatologic Therapy, 16: 65–72.
3. Anderson, KE, Sassa, S, Bishop, DF, Desnick, RJ. Disorders of heme biosynthesis: X-linked
sideroblastic anemias and the porphyrias. In: The Metabolic and Molecular Basis of Inherited
Disease, 8th ed, Scriver, CR, Beaudet, AL, Sly, WS, et al. (Eds), McGraw-Hill, New York 2001. p.2991.
4. Robert S. Porter. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Endocrine and Metabolic Disorders.
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5. Fátima Mendonça Jorge Vieira, José Eduardo Costa Martins. Porfiria Cutânea Tardia. Anais
Brasileiros de Dermatologia. 2006;81(6):569-80.
6. Stacy E. Foran, Gyorgy Abel. Guide to Porphyrias. A Historical and Clinical Perspective. American
Journal of Clinical Phatology. 2011;136(3):86-93.
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