Proceso enfermero de artralgias

Universidad de Chalcatongo
Licenciatura en Enfermería
“Proceso Enfermero de Artralgia”
Prácticas de Enfermería Comunitaria
Supervisora: L.E. Verónica Azalea Jarquín Loaiza
Estudiante: Bautista Sánchez Pedro
Chalcatongo de Hidalgo, Oaxaca a 25 de Febrero de 2015

Contenido
1.-Introducción........................................................................................................................1
2.-Justificación........................................................................................................................3
3.-Objetivos ............................................................................................................................4
Objetivos Generales:...............................................................................................................4
Objetivos Específicos: ............................................................................................................4
4. Marco Conceptual...............................................................................................................5
5. Metodología del proceso enfermero ...................................................................................9
5.1 Resumen de Valoración....................................................................................................9
5.2 Diagnósticos de Enfermería............................................................................................11
5.3 Planeación.......................................................................................................................14
5.4. Ejecución .......................................................................................................................25
5.5 Evaluación ......................................................................................................................26
6. Conclusiones..................................................................................................................27
7. Glosario .........................................................................................................................28
8. Bibliografía .......................................................................................................................29
Anexo 1.................................................................................................................................30
Historia natural de la artralgia ..............................................................................................30
Anexo 2.................................................................................................................................32

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1.-Introducción
La artralgia es una enfermedad muy común en el mundo, pero se presenta principalmente
en los adultos mayores de 45 años de edad y surge principalmente por la degeneración de los
cartílagos, muchas personas no pueden gozar de una calidad de vida, a causa de ello. El
presente documento plasma un proceso enfermero acerca de ésta enfermedad donde se da a
conocer, de qué manera se llevaron a cabo los pasos de la valoración y cómo se formularon
los diagnósticos de acuerdo con los signos y síntomas que presentó nuestro paciente, también
se da a conocer como se llevó a cabo la planificación de cuidados, y qué se hizo para llevarlos
a la práctica, y finalmente se registró, si fueron eficaces o no; También se aborda la relevancia
de mismo en la justificación, porque aquí se aborda qué importancia tiene el proceso
enfermero para esta enfermedad, y porque se decidió hacer este proceso para esta enfermedad
y porque no se escogió a otra, posteriormente en los objetivos se plasmó qué se deseaba
obtener al elaborar este plan de cuidado, se elaboraron dos tipos de objetivos el general y el
especifico, en el objetivo general se plasma lo que se desea obtener a partir de todos los
signos y síntomas que presentó el paciente y en el objetivo específico se enfoca a darle
importancia en un solo signo o síntoma. En el marco conceptual se aborda un poco sobre el
quehacer del profesional de enfermería que utiliza como herramienta el (PAE) por medio de
las taxonomías, también se habla sobre NANDA, NIC y NOC que son, cuándo iniciaron,para,
qué se utilizan, qué ventajas tienen al utilizarlas, se aborda igualmente qué es un Plan de
Cuidados: Se trató de desarrollar las siguientes preguntas: ¿qué es?¿cuándo se comenzaron a
utilizar?¿para qué se utilizan?¿qué ventajas tiene el utilizarlos? .También se describió el
problema, su epidemiología, etiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico,
tratamiento, y pronóstico. Después se abordó la metodología del proceso enfermero, en la
valoración se describieron los signos y síntomas y datos interesantes que presentó el paciente
de acuerdo con el cuestionario de Marjory Gordon de los 12 patrones funcionales de salud,
posteriormente el diagnóstico se elaboró basándose en NANDA, los resultados a bases de
NOC y las intervenciones a base de NIC, en la ejecución se da a conocer como se llevaron a
cabo los respectivos planes de cuidados planteados en la ejecución, finalmente se da a

2
conocer si los planes de cuidados fueron efectivos, caso de ser necesario se modifican. Al
final de este trabajo se explica qué enseñanza deja la elaboración de un Proceso Enfermero
y cómo se cree que se pueda aprovechar dicho trabajo, también se explica los beneficios que
se obtienen al momento de utilizarlo.

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2.-Justificación
Ante la necesidad de nuestro paciente que presenta Artralgias, por recibir una atención de
calidad se realizó el siguiente proceso enfermero con la finalidad de brindarle cuidados que
permitan contribuir en su pronta recuperación durante su instancia hospitalaria.
Es por ello que la gran importancia de establecer este proceso enfermero con los planes de
cuidados que permitan que los profesionales y estudiantes conozcan más acerca del
tratamiento y prevención de este padecimiento. Enfermería juega el papel principal en este
problema, ya que son los enfermeros (as) los que dan la atención a los pacientes que presentan
este padecimiento, y dependiendo de las diversas intervenciones que se le brinde, conllevara
a la recuperación del paciente.
Es por ello que se realizó el siguiente trabajo con la finalidad de hacer ver la gran importancia
que tiene el estudio, pero sobre todo la prevención. Así también se pretende que los
estudiantes de enfermería tengan a la mano las herramientas y los conocimientos suficientes
para tratar el problema en un futuro cercano.

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3.-Objetivos
Objetivos Generales:
Elaborar un proceso enfermero en nuestro paciente actualmente cursa con Artralgias para
facilitar su pronta recuperación.
Objetivos Específicos:
 Obtener la información necesaria referente al paciente, con el fin de identificar las
respuestas humanas y fisiopatológicas así como los recursos (capacidades) con los
que se cuentan. Para posteriormente elaborar su resumen de valoración.
 Emitir un juicio crítico sobre el estado de salud de la paciente mediante el análisis del
resumen de valoración.
 Realizar un proyecto donde se establecerán los objetivos y las acciones que se
realizarán todos estos será con el fin de predecir, prevenir, y tratar los problemas
encaminados con la salud.
 Llevar a la práctica todas las acciones establecidas previamente en el (PLACE).
 Determinar el progreso del paciente encaminados al logro de los objetivos y se
valorará la capacidad de la enfermera(o) de igual manera en el desarrollo de las cuatro
etapas anteriores.

5
4. Marco Conceptual
Según (Francisco del Rey, SF) son las descripciones de NANDA, NOC Y NIC:
NANDA (Asociación norteamericana de clasificación de diagnóstico de enfermería) es el
diagnóstico enfermero que tiene una importancia fundamental, para representar la identificación
del problema y la base para el plan de cuidados. Aparecieron en España a principios de la
década de los ochenta; su misión principal es avanzar en el desarrollo de las terminologías y
clasificaciones de enfermería ofreciendo las referentes metodologías para la valoración de la
persona y el análisis de la situación.
NOC (Clasificación de resultados de enfermería) son criterios de resultados para analizar y
medir la efectividad y la eficacia de los cuidados, se formó en la Universidad de Iowa en 1991.
Su propósito es conceptuar, etiquetar, validar y clasificar los resultados de los pacientes
dependientes de enfermería, proporcionan una guía para valorar/evaluar los indicadores que
evidencian la medida en la que se presenta/resuelve un problema, y delimitar las situaciones del
paciente.
NIC (Clasificación de intervención de enfermería) es una clasificación normalizada completa
de las intervenciones que realizan las profesionales de enfermería se consolidó en 1992 y en el
año 1995 se convirtió en una taxonomía de intervenciones. Es proceso de cuidar ofreciendo una
guía para seleccionar las intervenciones enfermeras más adecuadas para la resolución del
problema.
Las tres clasificaciones proporcionan instrumentos metodológicos para el proceso de cuidar. Por
ello la complementariedad de las clasificaciones encontrará su sentido siempre que su
utilización se encuadre adecuadamente, en las partes del proceso con las que se corresponden.
Plan de cuidado: Es el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) un método sistematizado de
identificación y resolución de problemas de salud, dirigido a cubrir necesidades del paciente, es
una herramienta de trabajo, que permite a enfermería prestar cuidados de una forma racional,
lógica y sistemática. Las ventajas que se tiene son: previene la variabilidad de la asistencia,
mediante la estandarización de la actividad se establece un lenguaje común, se establece una

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metodología homogénea que facilite la identificación de las intervenciones, nos permite la
evaluación de los resultados mediante la incorporación de indicadores, y se mejora la práctica
asumiendo recomendaciones basadas en evidencia sobre la base del conocimiento científico.
Lo cuidados de enfermería en el paciente sano y enfermo son de vital importancia ya que
mediante las intervenciones el profesional se da cuenta que es lo mejor para su paciente, las
actividades de promoción a la salud van encaminadas a prevenir la aparición de ésta enfermedad
y las intervenciones va enfocadas a mejorar el estado de salud del paciente.
Qué es la artralgia según (Montalvo, 2010):
La osteoartritis (OA) es la más común de las enfermedades reumáticas crónicas. Se manifiesta
por dolor, deformidad e incapacidad funcional principalmente de las articulaciones con gran
movilidad o que soportan peso. Con el cambio en el panorama epidemiológico hacia las
enfermedades crónico-degenerativas y el envejecimiento de la población mundial, la
osteoartritis es un problema de salud pública que debe ser atendido con oportunidad y eficacia.
La OA también conocida como artrosis u osteoartrosis, es una enfermedad crónico-degenerativa
que se caracteriza por la destrucción gradual y progresiva del cartílago que recubre la superficie
articular de rodillas, caderas, hombros, manos, tobillos y columna vertebral. Adicionalmente,
hay inflamación de la membrana sinovial, así como daño en meniscos, tendones, músculos y
nervios asociados con la articulación afectada.
Según las CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS (Montalvo, 2010):
En México, la encuesta nacional de salud (ENSA II) de 1998 la ubica como la segunda causa
de morbilidad con 14% en personas mayores de 60 años de edad. La incidencia de OA de cadera
es 88/ 100,000 personas año, la de rodillas 240/100,000 personas año. La incidencia de OA de
rodillas es 1% por año en mujeres entre 70 a 89 años de edad (5). Los estudios realizados para
determinar costos en atención primaria de enfermedades músculo-esqueléticas reportan que la
OA ocupa los primeros cuatro lugares en demanda de atención y representa el mismo nivel en
lo que se refiere a costos. La carga económica que esto representa es 2.5% del PIB en países
como EEUU, Canadá y Gran Bretaña. En el 2000 el gasto por este rubro fue de 26 mil millones

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de dólares (6). En México se ha estimado que se destina 0.4% del PIB a la atención de
enfermedades músculo-esqueléticas.
La FISIOPATOLOGÍA de la artritis según (Giraldo-Murillo, 2007)son:
La Osteoartritis se produce por un desequilibrio entre péptidos que estimulan la producción y
remodelación de los componentes de la matriz extracelular ECM del cartílago articular. La salud
articular depende, entre otras cosas, de la expresión adecuada de varios factores de crecimiento.
Cuando este delicado equilibrio se rompe aparece la enfermedad y los cambios degenerativos
de la articulación son evidentes. En la OA se desarrolla una compleja trama de mecanismos
moleculares que se superponen unos con otros. En general, se ha pensado que estos fenómenos
están asociados con una respuesta reparadora insuficiente del complejo articular. De manera
arbitraria, la fisiopatología de la OA se puede dividir en dos procesos: catabólico y anabólico
La ETIOLOGÍA de la osteoartritis según (wikipedia) son:
No se sabe aún con certeza cuál es el origen de este padecimiento.
Las MANIFESTACIONES CLÍNICAS según (Gordon A. Starkebaum, 2014) son las
siguientes:
Consulte con el médico si:
 Tiene fiebre que no está asociada con síntomas de gripe.
 Ha perdido 4.5 kg (10 libras) o más sin haberlo intentado (pérdida de peso
involuntaria).
 El dolor articular dura más de 3 días.
 Tiene hinchazón y dolor articular intensos e inexplicables, particularmente si tiene
otros síntomas inexplicables.
El DIAGNOSTICO según (ecured, 2015):
Los exámenes que pueden realizarse son:
 CSC o fórmula leucocitaria.

8
 Radiografía de la articulación.
 Tasa de sedimentación, una medida de inflamación.
 Exámenes de sangre específicos para diversos trastornos autoinmunitarios.
Se puede recomendar la fisioterapia para los músculos y la rehabilitación de la articulación. Es
posible que se necesite un procedimiento llamado artrocentesis para extraer el líquido de la
articulación inflamada.
Así mismo el TRATAMIENTO según (ecured, 2015):
El tratamiento depende de una causa específica. La causa subyacente se tratará en primer lugar.
Los tratamientos pueden incluir la cirugía de reemplazo de la articulación, para articulaciones
gravemente dañadas, inmunosupresores para la disfunción del sistema inmune, los antibióticos
cuando una infección es la causa, y la descontinuación de los medicamentos, cuando una
reacción alérgica es la causa. Conservadores quiropráctica también ha demostrado ser
beneficioso en el alivio de los síntomas. Al tratar la causa principal, el manejo del dolor aún
puede desempeñar un papel en el tratamiento.
El PRONÓSTICO según (ecured, 2015):
Los especialistas consideran que los traumatismos articulares que cursan con artralgia son la causa más
frecuente de baja laboral en el mundo. La ingeniería tisular, una de las grandes esperanzas para las
articulaciones dañadas, está abriendo más posibilidades terapéuticas.

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5. Metodología del proceso enfermero
5.1 Resumen de Valoración
Paciente F.P.M. Masculino de 92 años de edad, casado, ocupación campesino, originario de
Aldama, Chalcatongo de Hidalgo, Oaxaca. Refiere iniciar aproximadamente hace 2 días con
dolor articular en la rodilla izquierda lo que le limita la deambulación, por tal razón decide
buscar atención en esta unidad de salud, en donde se le hace una exploración física, con un
diagnóstico de senilidad/artralgia.
De acuerdo a la exploración física se obtienen los siguientes datos somatometricos talla de 1.53
mts, peso de 58.400 kg con un índice de masa corporal de 25.3, por arriba de lo normal los
cuales indican que tiene sobrepeso, en relación con los signos vitales presenta una frecuencia
respiratoria de 22 por/min. Tensión arterial de 80/40 mm de Hg, frecuencia cardiaca de 90
por/min. Y una temperatura de 36oc los cuales están dentro de los rangos normales. Cuenta con
todos los servicios básicos, su vivienda se encuentra en condiciones normales y lo limpia una
vez a la semana, con hábitos higiénicos-dietéticos correctos, con existencia de un factor de
riesgo en la comunidad, de contraer enfermedades respiratorias agudas por el clima.
No existe ninguna alteración física o mental que pudiera desencadenar un accidente, es
consciente sobre su estado de salud y tiene interés para recuperarse, asiste periódicamente al
médico, lleva los métodos de tratamiento en su hogar, no es alérgico a ningún medicamento.
Las características de la piel es pálida, reseca y la elasticidad que presenta es frágil sin
uniformidad. Su cabello lo tiene distribuido uniformemente con textura seca y quebradiza, con
respecto a sus uñas son pálidas y quebradizas, tiene un llenado capilar de -4 segundos, el color
de su mucosa oral es pálido, seco, suave con integridad intacta, el color de sus labios es pálido,
blando y liso con un contorno simétrico, la lengua es de color parda, se encuentra hidratada, con
posición centrada y movimientos libres.
Cuenta con la dentadura incompleta, de color blanco, presenta caries, sus encías están
hidratadas, su bucofarínge es de color rosado y tiene presencia de polifagia.

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Su alimentación es balanceada donde incluye los 5 grupos de los alimentos, su ingesta habitual
de líquidos es de 750 ml al día. Las características de la orina que presenta es de color
transparente y aromática, el color de las heces es marrón de consistencia formadas, con forma
cilíndricas y aromáticas. La eliminación intestinal habitual es 2 veces al día, con defecación
normal sin anomalías y la eliminación urinaria habitual es de 3 veces
Las características del tórax son normales, con cifosis, presenta falta de energía. Tiene limitaciones
para el movimiento corporal, por el dolor que presenta en su rodilla izquierda. Al día come cada 8
horas. La calidad de sueño es regular, se encuentra muy bien informado del padecimiento que
presenta y las posibles complicaciones que pudieran surgir, y tiene la capacidad para tomar
decisiones por sí sólo. Tiene la inquietud de realizar sus actividades diarias, pero está consiente
que su estado de salud se lo impide por lo que tiene la preocupación para recuperarla. Actualmente
se encuentra triste, las personas con las que convive diariamente son su familia, pareja, e hijos.
Existe una razón de preocupación para el cuidado del paciente de parte de la familia como son
estar con el cuanto él así lo requiera. Las personas que dependen del paciente es su pareja. Presenta
cambios de estilo de vida con respecto al ejercicio y la alimentación.
La religión que profesa es católica, con una buena actitud, no tiene conflictos con su familia a
causa de ello.

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5.2 Diagnósticos de Enfermería
Primer diagnóstico:
Dominio: 12 Confort
Clase i: Confort físico
Etiqueta dx: 00132 dolor agudo
Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biológicos) manifestado por informe verbal de
dolor y postura para evitar el dolor.
Segundo diagnóstico:
Dominio: 4 Actividad/reposo
Clase 3: Equilibrio de la energía
Etiqueta dx: 00050 Perturbación del campo de energía
Perturbación del campo de energía relacionado con enfermedad y manifestado por alteración del
campo (déficit, disminución del flujo en el campo de energía y sonido (tono, palabras).
Tercer Diagnóstico:
Dominio 6: Autopercepción
Clase 2: Autoestima
Etiqueta dx: 00120 Baja autoestima situacional
Baja autoestima situacional relacionado con deterioro funcional y manifestado por expresiones
de inutilidad.

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Cuarto diagnóstico:
Dominio: 2 nutrición.
Clase: 1 ingestión.
Etiqueta Diagnóstica: 00001 Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades relacionado con aporte excesivo en
relacionado con las necesidades metabólicas y manifestado por sedentarismo
Quinto diagnóstico:
Dominio: 4 actividad / reposo
Clase: 5 autocuidado
Etiqueta dx: 00182 Disposición para mejorar el autocuidado
Disposición para mejorar el autocuidado manifestado por expresar deseos de aumentar la
independencia en el mantenimiento de la salud.

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Dominio : 2 - Nutrición Clase : 1 - Ingestión
Diagnóstico de Enfermería
(NANDA)
Resultado
(NOC)
Indicador
Escala de
Medición
Puntuación
Diana
Definición: Aporte de nutrientes que excede las
necesidades metabólicas.
Etiqueta (problema) (P):00001 Desequilibrio
nutricional: ingesta superior a las necesidades.
Factores relacionados (causas) (E: Aporte excesivo en
relacionado con las necesidades metabólicas
Características definitorias (signos y síntomas):
Sedentarismo.
Dominio: II
Salud
Fisiológica
Clase: I-
Regulación
Metabólica.
Resultado: 1006
Peso: Masa
Corporal.
100601-Peso.
(4)(5)
100606-
Porcentaje de
grasa corporal.
(4)(5)
1-Desviación
Grave del rango
normal.
2-Desviación
sustancial del
rango normal.
3-Desviación
moderada del
rango normal.
4-Desviación
leve del rango
normal.
5-Sin desviación
del rango normal.
Mantener a: 8.
Aumentar a: 10.
Formato para la documentación del plan de cuidados

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Intervenciones (NIC)
Campo: 1 - Fisiológico básico.
Clase: D- Apoyo nutricional.
Intervención: 1260 – Manejo del peso.
Intervenciones(NIC):
Campo:
Clase:
Intervención:
Actividades Actividades
 Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta
de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida
de peso.
 Tratar con el individuo los hábitos, costumbres y factores
culturales y hereditarios que ejercen su influencia sobre el
peso.
 Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por
encima o por debajo del peso.
 Determinar el peso corporal ideal del individuo.
 Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del
individuo.
Referencias bibliográficas y electrónicas:
Participantes:
Elaboró:
Revisión y validación:
Fuente: Lineamiento general para la elaboración de planes de cuidados de enfermería, Secretaria de salud,2012

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Dominio : 4 -
Actividad/reposo
Clase : 3 -Equilibrio
de la energía
(NANDA)
Resultado
(NOC)
Indicador
Escala de
Medición
Puntuación
Diana
Definición: Desorganización del flujo de energía que
rodea a una persona, lo que ocasiona una falta de
armonía del cuerpo, la mente y/o el espíritu.
Etiqueta (problema) (P) :
00050 Perturbación del campo de energía.
Factores relacionados (causas) (E): Enfermedad
Alteración del campo (déficit, disminución del flujo en
el campo de energía y sonido (tono, palabras).
Dominio: 1
Salud funcional
Clase: A-
Mantenimiento
de la energía
Resultado: 0001
Resistencia
000101
Realización de la
rutina habitual
(2)(3)
000110
Agotamiento
(3)(4)
1. Gravemente
comprometido
2.Sustancialment
e comprometido
3.Moderadament
e comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido
Mantener a:
_5___
Aumentar a :
__7_

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Campo: 1- fisiológico básico
Clase: A-control de actividad y ejercicio
Intervención: 0180 - Manejo de la energía
Campo:
Clase:
Intervención:
 Determinar las limitaciones físicas del paciente.
 Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad.
 Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga
física y emocional.
 Favorecer el reposo/limitaciones actividades.
 Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad.
Participantes:
Elaboró:
Fuente: Lineamiento general para elaboración de planes de cuidados de enfermería, Secretaría de salud, 2012.

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Dominio : 12 -
confort
Clase : 1- confort
físico
(NANDA)
Resultado
(NOC)
Indicador
Escala de
Medición
Puntuación
Diana
Definición: Experiencia sensitiva y emocional
desagradable ocasionado por una lesión real o
potencial o descrita en tales términos; inicio
súbito o lento de cualquier intensidad de leve
a grave con un final anticipado o previsible y
una duración menor de 6 meses.
Etiqueta (problema) (P) :00132 Dolor agudo
Factores relacionados (causas) (E
Agentes lesivos (p. ej. Biológicos, química,
psicológicos)
Características definitorias (signos y
síntomas): Informa verbal de dolor y postura
para evitar el dolor.
Nivel 1
Dominio: 5
Salud percibida.
Nivel 2
Clase: V
Sintomatología.
Nivel 3
Resultado:
2102 Nivel del
dolor
210206
Expresiones
faciales de dolor.
(2) (4)
210208
Inquietud
(3) (5)
210215 Pérdida
de apetito
(3) (5)
1. Gravemente
comprometido
2.Sustancialment
e comprometido
3.Moderadament
e comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido
Mantener a: 8
Aumentar a : 14

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Campo: 1- Fisiológico: básico.
Clase: E- Fomento de la comodidad física.
Intervención: 1400 - Manejo del dolor.
Campo:
Clase:
Intervención:
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
localización, características, aparición-duración,
frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y
factores desencadenantes.
 Considerar las influencias corporales sobre la respuesta al
dolor.
 Explorar con el paciente los factores que alivian-empeoran
el dolor.
 Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas
del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se
esperan debido a los procedimientos
Participantes:
Elaboró:
Fuente:

20
Lineamiento general para elaboración de planes de cuidados de enfermería, Secretaría de salud, 2012.
Dominio : IV actividad
reposo
Clase : 5
autocuidado
(NANDA)
Resultado
(NOC)
Indicador
Escala de
Medición
Puntuación
Diana
Definición: Patrón de realización de actividades por
parte de la propia persona que le ayuda alcanzar los
objetivos relacionados con la salud y que puede ser
reforzado.
Etiqueta (problema) (P) :00182 Disposición para
mejorar el autocuidado
Factores relacionados (causas) (E:
Expresa deseos de aumentar la independencia en el
mantenimiento de la salud.
Nivel 1
Dominio: I
Salud funcional
Nivel 2
Clase: D
Autocuidado
Nivel 3
Resultado: 0300
Autocuidados:
actividades de la
vida diaria
(AVD)
030012 Cambia
de posición solo
(2)(3)
030004 Se baña
(3)(4)
030002 Se viste
(3)(4)
Gravemente
comprometido
(1)
Sustancialmente
comprometido
(2)
Moderadamente
comprometido
(3)
Levemente
comprometido
(4)
No
comprometido
(5)
Mantener a: 8
Aumentar a : 11

21
Campo: 1- fisiológico: Básico
Clase: F- Facilitación de los autocuidados
Intervención: 1800 - ayuda al autocuidado
Campo:
Clase:
Intervención:
 Comprobar la capacidad del paciente para ejercer
autocuidados independientes.
 Observar por parte del paciente de dispositivos de
adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo
personal, el aseo y alimentarse.
 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente
capaz de asumir los autocuidados.
 Animar al paciente a realizar las actividades normales de
la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
 Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente
no puede realizar la acción dada.
Participantes:
Elaboró:

22
Dominio : 6 - Auto
percepción
Clase: 2 -
Autoestima
(NANDA)
Resultado
(NOC)
Indicador Escala de Medición
Puntuación
Diana
Definición: Baja autoestima situacional
manifestado por evaluación de sí mismo
como incapaz de afrontar las situaciones,
conducta no asertiva, expresa inutilidad
relacionados con alteración de la imagen
corporal y deterioro funcional.
Etiqueta (problema) (P): 00120 Baja
autoestima situacional
Factores relacionados (causas) (E):
Alteración de la imagen corporal y
deterioro funcional.
Características definitorias (signos y
síntomas):
Dominio: III Salud
psicosocial.
Clase: M Bienestar
psicológico.
Resultado:1205
Autoestima
120502 - Aceptación
de las propias
limitaciones (4)(5)
120504 -
Mantenimiento del
contacto ocular
(3)(4)
120508
Cumplimiento de los
roles significativos
personales(3)(4)
120511 Nivel de
confianza(4)(5)
1. Nunca
demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces
demostrado.
4. Frecuentemen
te demostrado.
5. Siempre
demostrado.
Mantener a: 14
Aumentar a :
18

23
Evaluación de sí mismo como incapaz de
afrontar las situaciones, conducta no
asertiva, expresa inutilidad.

24
Participantes:
Elaboró:
Campo: 3 - Conductual
Clase: O - Terapia conductual
Intervención: 4420 - Acuerdo con el paciente
Campo:
Clase:
Intervención:
 Animar al paciente a que determine sus virtudes y sus
valores.
 Determinar con el paciente los objetivos de los
cuidados.
 Al ayudar al paciente a identificar las metas, evitar
centrarse en el diagnóstico o proceso de enfermedad
únicamente.
 Establecer objetivos en términos positivos.
 Ayudar al paciente a examinar los recursos disponibles
y cumplir los objetivos.
 Facilitar la renegociación de los términos de acuerdo si
fuera necesario.

25
5.4. Ejecución
Durante la instancia hospitalaria del paciente se le realizaron una serie de intervenciones
encaminadas a mejorar su estado de salud y elevar su calidad de vida a continuación se describirán
los más relevantes: Al paciente se le dio una plática del plato del buen comer durante el primer
día de su ingreso, durante 30 minutos, para lo cual al término se verificó que el paciente haya
comprendido correctamente toda la información mediante preguntas y respuestas, se determinó el
índice de masa corporal correcta del paciente y se le concientizó sobre los riesgos que podría tener
por el hecho de estar encima o por debajo del peso normal.
En cuanto al dolor se le dio un plática a sus familiares para reconocer cualquier signo de alarma y
traerlo inmediatamente al centro de salud, también se les concientizó los riesgos que podría tener
éste paciente en caso de no estar al pendiente de él, ésta pequeña plática duró aproximadamente 20
minutos en la cual los familiares respondieron acatar las consecuencias y asumir los riesgos en
caso de no acatar con las recomendaciones proporcionadas, posteriormente se orientó al paciente
a que si aparecen los indicios de exceso de fatiga que guarde reposo, también se le orientó que
actividades puede realizar y cuáles no.
Durante un recorrido con el paciente en el hospital se pudo reconocer en que regiones exactamente
surgía el dolor y se le dio una serie de acciones para evitar lo menos posible mover en exceso la
parte afectada. Al ayudar al paciente a tomarse correctamente los medicamentos pronto se pudo
ver una cierta mejoría de su parte, también se le estuvo brindando ayuda psicológica cada vez que
lo requería, éste recorrido duraba aproximadamente 20 minutos también se estuvo animando al
paciente a que realizara actividades donde no se requería mucho esfuerzo para evitar que se sintiera
inútil

26
5.5 Evaluación
Cuando el paciente ingresó al hospital estaba moderadamente inquieto, sustancialmente
comprometido en la expresión facial del dolor y había perdido el apetito moderadamente a causa
de su dolor, pero gracias a las actividades de una realización exhaustiva del dolor y los factores
desencadenantes, la exploración de los factores que alivian-empeoran el dolor nos pudimos dar
cuenta que su estado de salud iba mejorando con el paso del tiempo también vale la pena mencionar
que se tomó sus medicamentos en los días y horas correctas después de un tiempo volvimos a
valorarlo y refería dolor muy levemente, en cuando a la inquietud, mejoró a no comprometido.
También otro dato favorable que se vió fue que había vuelto a comer como antes el apetito volvió
a no comprometido.
En cuando al sobrepeso, gracias a las pláticas sobre la alimentación correcta que se le dió, lleva un
peso saludable.
Posteriormente se pudo ver que mediante la toma de sus vitaminas el nivel de fatiga bajó
elevándose de moderadamente comprometido a levemente comprometido, de igual manera la
realización de la rutina habitual se elevó de sustancialmente comprometido a moderadamente
comprometido.
En relación con el autoestima el paciente durante su ingreso se limitaba de aceptar sus propias
limitaciones pero gracias al ánimo y a la ayuda a identificar metas le ayudó mucho al paciente
pasando de frecuentemente demostrado a siempre demostrado.

27
6. Conclusiones
Los cuidados del catéter venoso central son temas muy complejos de tratar sin embargo en este
trabajo se ha recalcado la importancia de cómo la enfermera debe darle los cuidados necesarios a
éstos pacientes, porque una vez establecido la enfermedad sólo nos resta curarlo, para prevenir
las complicaciones o las posibles secuelas, por tal razón los profesionales de salud cada día luchan
contra este mal para erradicarlo pero sin embargo lamentablemente esto no se ha podido hacer
porque no se han tenido los recursos necesarios, mientras una parte de la población que queda
informada la otra queda desinformada
Este proceso enfermero sirve como una herramienta a otros profesionales de salud para facilitar la
curación de las personas con ésta enfermedad.

28
7. Glosario
Taxonomía: Ciencia que trata de los principios, métodos y fines de la clasificación. Se aplica en
particular, dentro de la biología, para la ordenación jerarquizada y sistemática, con sus nombres,
de los grupos de animales y de vegetales.
Osteoartritis (nombre derivado del término anglosajón osteoarthritis, menos usado en la práctica
clínica) es una enfermedad producida por el desgaste del cartílago, tejido que hace de amortiguador
al proteger los extremos de los huesos y que favorece el movimiento de la articulación. Es la
enfermedad reumática más frecuente, especialmente entre personas de edad avanzada. Se presenta
de forma prematura en personas con enfermedades genéticas que afectan al tejido conectivo, como
elsíndrome de Ehlers-Danlos y el síndrome de hiperlaxitud articular. Se sabe, por ejemplo, que
en España la padece hasta un 16 por ciento de la población mayor de 20 años y, de ellos, las tres
cuartas partes son mujeres.
Formula leucocitaria: Es una prueba que mide el porcentaje de cada tipo de glóbulo blanco
(GB) que uno tiene en la sangre y también revela si hay algunas células inmaduras o anormales.
Radiografía: es una técnica diagnostica radiologica de forma digital (Radiología digital directa o
indirecta) en una base de datos. La imagen se obtiene al exponer al receptor de imagen radiográfica
a una fuente de radiación de alta energía, comúnmente rayos X oradiación gamma procedente de
isótopos radiactivos (Iridio 192, Cobalto 60, Cesio 137, etc.). Al interponer un objeto entre la
fuente de radiación y el receptor, las partes más densas aparecen con diferentes tonos dentro de
una escala de grises.
Artrocentesis: Es el procedimiento que consiste en la punción articular y extracción de una
muestra del líquido sinovial del espacio articular en una articulación.
Ingeneria tisular: también conocida como medicina regenerativa o terapia celular (según el autor
este último término también puede ser considerado como un campo de la medicina regenerativa y
no serían términos sinónimos).

29
8. Bibliografía
Ananya,M. (7 de Febrerode 2014). NEWSMEDICAL.Recuperadoel 8 de Febrerode 2014, de
http://www.news-medical.net/health/AIDS-Pathophysiology-(Spanish).aspx
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wikipedia. (s.f.).Obtenidode wikipedia:http://es.wikipedia.org/wiki/Artrosis

30
Historia natural de la artralgia
Periodo prepatógenico
Agente:
 Baja producción de
las fibras de colágeno
tipo II y
proteoglucanos
producidos por los
condrocitos.
Huésped:
 Afecta a hombres y a
mujeres, a partir de
los 45 años de edad
Ambiente:
 Todo el mundo
periodo patogénico
b) Etapa clínica
Signos y síntomas
a) Típicos:
 Fiebre
 Pérdida de peso sin causa
 Dolor articular por más de
3 días.
 Hinchazón en el lugar del
dolor

 Taquicardia
 Hipertensión
 Dolor que se va
agudizando más y más
Alteraciones tisulares
 Rigidez
Muscular
Enfermedad
Complicaciones  Dolor crónico
Secuelas
Estado
Muerte
Dificultad
para mover las
extremidades
Grave
Artralgia
Anexo 1

31
Promoción a la salud Protección especifica Diagnóstico Tratamiento Limitación del daño Rehabilitación
 Platicas de salud a
la población
 Promover una
buena
alimentación.
 Poner un video
sobre qué hace si
se presenta la
enfermedad.
 Pintar murales con
los signos y
síntomas para que
acudan a su
médico si hay
sospecha.
 Dieta equilibrada
rica en colágenos,
calcio y vitaminas.
 Esquema completo
de vacunación.
 Hacer que el
paciente sepa
cuáles son sus
limitaciones.
 Clínico
 De laboratorio y
Gabinete:
 Fórmula
leucocitaria.
 Radiografía de la
articulación.
 Tasa de
sedimentación, una
medida de
inflamación.
 Tratamiento de
soporte
(paracetamol y
agentes
antiinflamatorios no
esteroides AINE)
 cirugía de
reemplazo de la
articulación
 analgésicos.
 Uso de medias
elásticas hasta la
normal
deambulación
 Cambio constante
de analgésicos.
 Ser valorado por
un médico de
medicina física y
rehabilitación
 Entrenar a los
familiares a cerca
de las medidas de
rehabilitación para
que las lleven a
cabo con el
paciente
 Movilización
progresiva.
 Terapia física
 fisioterapia
a) Etapa subclínica
Horizonte clínico

32
Anexo 2.
Guía de valoración de enfermería adaptada de los patrones funcionales de salud de
Marjory Gordon
Datos de identificación
Nombre:Pérez Mendoza Enrique_________________Fecha:__10-02-2015
Edad: 92Estado civil: CasadoGénero:MasculinoOcupación:Campesino
Domicilio Aldama Chalcatongo.
Teléfono ________________ Ingreso familiar: ______N/A___________________________
Motivo de la visita o principal problema: dolor articular en rodilla izquierda______________
Diagnóstico Médico: Senilidad/Artralgias
Tratamiento médico actual: __Polivitaminas y Kinerales 1tab.v.o. C/24 horas por dos meses.
Naproxeno Tab. 250 mg.v.o.c/8 horas por 5 días.
Complejo B1 Amp. IM. c/tercer día. Tres aplicaciones. Revisión en dos meses. Cita Abierta.
Antecedentes
Heredo familiares__N/A________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Personales no patológicos_N/A____________________________________________________
______________________________________________________________________________
Personales patológicosN/A______________________________________________________
______________________________________________________________________________
Gineco-Obstetricos_N/A_________________________________________________________
______________________________________________________________________________
I. Patrón percepción / manejo de la salud
Indicaciones: Coloque una X en el espacio de acuerdo a la información referida por la persona.

33
1. Servicio con los que cuenta la casa.
Drenaje Luz eléctrica Agua potable Teléfono
Servicio recolector de basura. Si No Especificar ________________________________
Otro Especificar Lo quema
2. Características de la vivienda.
Piso
Tierra Madera Cemento Otros. Especificar__________________
Paredes
Lamina Adobe Cemento Madera Otros. Especificar__________
Techo
Lamina Adobe Cemento Madera Otros. Especificar__________
Número de cuartos Especificar Cocina y dormitorio
Existencia de hacinamiento en el hogar. Sí No
Cada cuanto asea su casaUna vez a la semana.
3. Hábitos higiénicos que práctica el usuario en el hogar.
Aseo personal Cambio de ropa Aseo bucal Lavado de manos
Otros. Especificar ____________________________
Contacto con enfermos infectocontagiosos en caso afirmativo, especificar.
______________________________________________________________________________
Contacto con animales domésticos.
Perro Gato Cerdo Chivo Aves de corral
Otros. Especificar____________________________
Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral en caso afirmativo,
especificar ¿Cuáles? Contraer Enfermedades Respiratorias
X
X
X
X
X X
No
X XX
SI
X
0
X
X
X
2

34
Existencia de alteraciones físicas o mentales en el usuario que puedan desencadenar un accidente
( en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? __________________________________________
Percepción sobre su estado de salud habitual, especificarEnfermo
Interés por el cuidado de su salud en caso negativo, especificar ¿Por qué?
______________________________________________________________________________
Asistencia periódica al médico en caso negativo, especificar ¿Por qué?
___________________________________________________________________________
Tratamiento médico en el hogar en caso afirmativo, especificar ¿Cuál?
______________________________________________________________________________
Seguimiento del tratamiento médico en caso negativo, especificar ¿Por qué?
______________________________________________________________________________
Existencia de automedicación en caso afirmativo, especificar ¿Cuál?
______________________________________________________________________________
Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud en caso negativo, especificar
¿Por qué? _____________________________________________________________________
Existencia de algún tipo de alergia en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles y a qué?
______________________________________________________________________________
Existencia de toxicomanías
Drogadicción Frecuencia Cantidad
Tabaquismo Frecuencia Cantidad
Alcoholismo Frecuencia Cantidad
Otros
Especificarninguno
II. Patrón nutricional / metabólico
NO
SI
SI
NO
SI
NO
NO
SI
2/7
1/7
1 Litro
2
SI
SI
NO

35
Estado físico actual
Peso 58.400 kg Talla 1.53 cm Temperatura 36° C Glucemia capilar 92 mg/dl
IMC 25.3 (Sobrepeso)ICC 88 cm.
Piel
Color
Cianosis Ictericia Palidez Rosado
Humedad
Reseca Grasosa Normal
Temperatura
Caliente Frío
Turgencia/ elasticidad
Flexible Firme Frágil
Uniformidad
Sí No
Lesiones cutáneas
Máculas Pápulas Vesículas nódulos Fístula Úlcera
Tumores Otro. Especificar________________
Edema Si No Especificar región__________________
Cabello
Textura
Sedoso Grasoso Seco Quebradizo Grueso Delgado
Distribución
Uniforme Alopecia
Infección
Tiña capitis Pediculosis. Especificar____________________________
Uñas
X
X
X
X
X
X
X
X

36
Color
Cianótico Rosado Ictericia Pálido
Textura
Lisas Gruesas Quebradizas Delgadas Estriadas
Llenado capilar - 4 segundos + 4 segundos
Mucosa oral
Color
Rosado Cianótico Palidez Ictérico
Humedad
Hidratada Seca
Textura
Lisa Suave Brillante
Integridad intacta
Sí No
Lesiones especificar: ____________________________
Labios
Color
Rosáceo Cianóticos Palidez
Textura
Rosáceo Flexibles Blandos
Humedad
Húmedos Lisos Brillantes
Contorno
Simétrico Asimétrico
Lesiones
Fisuras Vesículas Pústula
Lengua
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

37
Color
Rosácea capa blanquecina Parda Rojo brillante
Humedad
Hidratada Reseca
Posición
Desviada Centrada
Base
Lisa con venas Prominente Con varices
Movimiento
Libre limitado
Especificar____________________________
Encías
Color
Rosa Parches azules
Humedad
Hidratada Seca Brillante
Integridad intacta
Sí No
Presencia de
Piorrea Gingivitis Sarro
Dentadura
Completa Incompleta
Color Blanco Amarillo
Esmalte
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

38
Liso Opaco
Caries
SíNo
Bucofaríngea
Color
Rosado Pálido Cianótico
Presencia de
Enrojecimiento
Edema
Lesiones
Exudado
Presencia de:
Anorexia
Náuseas
Vómitos Especificar____________________
Pirosis
Polifagia
Polidipsia
Regurgitaciones
Disfagia
Edema Especificar____________________
Dolor gastrointestinal Especificar ___________________
Crecimiento ganglionar Especificar____________________
Heridas Especificar____________________
Infecciones Especificar____________________
Drenajes Especificar____________________
Otros. Especificar____________________________
X
X
X

39
Resultados de estudio de laboratorio y gabinete
Fecha Estudio Resultado
N/A N/A N/A
Existencia de cambios recientes en el peso (No) en caso afirmativo, especificar: __________
Alimentación acostumbrada en el hogar3veces aldía______________________________
Frutas y verduras (si) (no) cantidad sí, una fruta diaria (7/7)_____________________________
______________________________________________________________________________
Cereales (si) (no) cantidad sí 250 gr. 2 veces por semana (2/7)___________________________
______________________________________________________________________________
Leguminosas (si) (no) cantidad_ Sí 3 veces por semana 300 gr.(3/7) _____________________
Alimentos de origen animal (si) (no) cantidad Sí cinco Veces por semana:Carne, Queso, Huevo,
150 gr. (5/7) ___________________________________________________________________
Restricciones dietéticas (no)en casos afirmativo especificar ¿cuáles? __________________
______________________________________________________________________________
Ingesta habitual de líquidos especificar un vaso por lo general contiene 250 mililitro, número de
vasos o aproximación: 3 vasos al día (750 ml.)
Aceptación he ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo
especificar ¿porqué?_____N/A___________________________________________________
Ingesta de líquidos en 24 horas durante las hospitalización, especificar
¿cantidad?_N/A________________________________________________________________
Existencia de problemas con las defensas del organismo (No) en caso afirmativo especificar
¿Cuáles?______________________________________________________________________
Existencias de alergias o intolerancias alimentarias (No) en caso afirmativo especificar:
______________________________________________________________________________

40
III. Patrón de eliminación
Características de la Orina:
Color
Ámbar Transparente Ámbar oscuro Pajizo
Olor
Aromática Bastante aromática Maloliente
Cantidad900 ml/24hrs.
PH
4.5 a 8 mayor a 8 menor de 4.5
Características de las heces
Color
Marrón Arcilla Verde Rojo
Consistencia
Formadas Blandas Semi sólidas Húmedas Duras Secas
Forma
Cilíndricas Afiladas Como cuerda
Cantidad:N/A
Olor
Aromática Acres
Componentes
Objetos extraños Pus Parásitos Moco Proteínas Grasa
Sudor:
__normal_sin_aromas____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
X
X
X
X
X
X
X

41
Peristaltismo intestinal:
__movimiento_normal___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Presencia de:
Halitosis Goteo y salida de orina
Flatulencia Disuria
Masa rectal palpable Oliguria
Esfuerzo al defecar Poliuria
Constipación Hematuria
Hemorroides Coluria
Dolor al evacuar Proteinuria
Urgencia para defecar Glucosuria
Distención abdominal Polaquiuria
Fisuras Nicturia
Incontinencia fecal Tenesmo urinario
Incontinencia urinaria Retención urinaria
Urgencia para orinar
Sonda de drenaje urinario
Diálisis peritoneal
Ostomías: Especificar____________________________
Otros Especificar____________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete:
N/A N/A N/A
Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia:____________________
X
X

42
2_veces_al_dia_color_amarillo,sin_forma____________________________________________
______________________________________________________________________________
Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:
__N/A________________________________________________________________________
_______________________
Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia: _____________________
___3_veces_al_dia,_normal,_color_Ámbar___________________________________________
______________________________________________________________________________
Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:
___________________________N/A_______________________________________________
______________________________________________________________________________
Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación (No) en caso afirmativo especificar
¿cuáles?
________________N/A______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Medidas utilizadas para facilitar la micción ( No ) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles?
______________________N/A____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
IV. Patrón de actividad/ejercicio
Frecuencia cardiaca__90 p/m.__ Presión venosa central__N/A_________
Frecuencia del pulso__86_p/m._____ Presión arterial media___N/A_______

43
Tensión arterial__80/40 mmHg___ Presión de arteria pulmonar____N/A___
Frecuencia respiratoria__22_X1_____
Características de:
Pulso
Normal Taquicardia Bradicardia Regular Irregular
Ritmo cardiaco
Regular Irregular
Respiración
Profundas Superficiales Regular Irregular
Secreciones broncopulmonares:
Sí No
Características_____________________________________________________________
Tórax
De paloma De embudo Tonel Normal
Postura
Escalosis Cifosis Erecta
Presencia de:
Soplos Disnea
Distensión venosa yugular Aleteo nasal
Piel marmórea Cianosis
Sudoración fría Estertores
Palpitaciones Sibilancias
Lipotimias Estridor
X
X
X
X
X
X

44
Vértigos Gorgoteo
Acufenos Tos
Fosfenos Disfonía
Falta de energía Tiraje
Epistaxis
Ortopnea
Malestar y debilidad con el
ejercicio. Tubos respiratoriosEspecificar __________
FiO2____________________
Apoyo ventilatorio Especificar__________________
FiO2____________________
Otros Especificar_____________________________
Inflamación de
Articulaciones especificar: Por su edad.
Contracturas
Musculares especificar____________________________________________________
Limitaciones para
El movimiento especificar:Rodilla izquierdalo que le limita la deambulación
Resultados de estudio de laboratorio y gabinete
N/A N/A N/A
Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones de
eliminación y vestido / acicalamiento), especificar _____________________________________
__Alimentacion,_higiene_funciones_de_eliminacion,_vestido____________________________
______________________________________________________________________________
Actividades de recreación habituales, especificar
¿Cuáles?___N/A________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
X
X
X

45
Realización de prácticas deportivas, especificar ¿cuáles?_____N/A_______________________
______________________________________________________________________________
Actividades de recreación durante la hospitalización, especificar
¿cuáles?___N/A________________________________________________________________
________________________
Capacidad para mantener un entorno en orden y confortable en caso negativo, especificar ¿de
quién recibe ayuda?____De sus hijos__________________________________
V. Patrón de reposo/sueño
Cansancio
Postura de cansancio
Temblor de manos
Ojeras
Parpados inflamados
Enrojecimiento de conjuntivas
Bostezos
Debilidad física
Irritabilidad física
Indiferencia
Confusión
Falta de concentración
Habla pausada
Habla dificultosa
Otros. Especificar: ____________________________
¿Cuántas veces come al día?
6 Horas 8 Horas 10Horas Otros. Especificar____________
Periodos habituales de descanso al día
1 Períodos 2 Períodos 3 Períodos Otros. Especificar____________
¿Qué prácticas habitualmente utiliza para conciliar el sueño?
Uso de medicamentos
Remedios caseros
Leer
Ver televisión
No
X
X
X
X

46
Escuchar música
Otros. Especificar_______N/A_____________________
¿Durante su instancia hospitalaria cantas horas duerme al día? Especificar__________________
Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante su estancia hospitalaria.
Sí No
Ruido
Malestar general
Estrés
Ansiedad
Preocupación
Otros. Especificar________________________
Calidad de sueño
Bueno Regular Malo
VI. Patrón cognitivo/perceptual
Estado físico y mental actual
Nivel de conciencia: Consciente
Inconsciente
Alerta
Letárgico
Confuso
Orientación
Nombre:__Pérez Mendoza Enrique___________________________________________
Fecha:__10-02-2015______________________________________________________
X
X
X

47
Lugar donde se encuentra: ___Hospital________________________________________
Escala de Glasgow: _Normal________________
Presencia de:
-Crisis convulsivas -Dolor Especificar: __________________
-Midriasis -Afasia Especificar: __________________
-Anisocorias -Hiperestesia Especificar: __________________
-Irritabilidad -Hipoestesia Especificar: _________________
-Ataxia -Parestesia Especificar: __________________
-Signos
-Meníngeos Especificar:__________________
-Otros: Especificar:__________________
Problemas con:
La memoria Especificar:__Por la edad__________________________
La concentración Especificar:_____________________________________
El razonamiento Especificar:_____________________________________
Alteraciones:
Vista Especificar: _Por su edad_____________________________
Olfato Especificar: ______________________________________
Audición Especificar: _Por su edad___________________________
Gusto Especificar: ______________________________________
Equilibrio Especificar: ______________________________________
Presencia de reflejos:
Reflejo Puntuación Características del reflejo
X
X
X
X

48
Reflejo bicipital
Reflejo tricipital
Reflejo supinador largo
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquileo
Reflejo plantar (Babinski)
Nota: la puntuación va del 0 al 4 de acuerdo a la siguiente escala:
Escala de graduación de las respuestas reflejas
Ausencia de respuesta refleja 0
Actividad mínima (hipoactivo) +1
Respuesta normal +2
Más activo de lo normal +3
Actividad máxima (hiperactivo) +4
Características del tono muscular, especificar:____________________________________
_________________________________________________________________________
Resultados de laboratorio y gabinete
N/A N/A N/A
Características de la información que tiene el usuario/familia sobre su enfermedad y cuidados,
especificar: ___Tomarse todos sus medicamentos, y guardar reposo_________
_________________________________________________________________________
Existencia en la capacidad del usuario para la toma de decisiones (si), en caso negativo
especificar ¿Por qué? ________________________________________________________
Patrón de autopercepción/autoconcepto

49
Percepción que tiene el usuario sobre sí mismo, especificar: _________________________
_________________________________________________________________________
La mayor parte del tiempo, ¿se siente a gusto consigo mismo? ( ) Si (x) No, en caso negativo
especificar: _porque siente que no vale nada _____________________________
Preocupación por su aspecto físico. ( ) Si (X) No, en caso afirmativo especificar:
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Satisfacción en el cumplimiento de sus actividades diarias. ( ) Si (X) No, en caso negativo
especificar: Porque, a menudo solía trabajar en el campo y por su enfermedad ya no puede
Existencia de preocupaciones. (x) Si ( ) No, en caso afirmativo especificar: __________
Por su enfermedad ________________________________________________________
Existencia de algún temor. (x) Si ( ) No, en caso afirmativo especificar: _____________
____De que su enfermedad se agudice__________________________________________
Estado de ánimo del usuario, especificar Baja autoestima __________________________
Cooperación en sus cuidados. (x) Si ( ) No, en caso negativo especificar, ¿por qué?____
Presencia de:
Nerviosismo Estrés
Suspiros Preocupaciones
Temblores Inquietud
Sentimientos de culpa Autoestima: Alta
Mal contacto ocular Normal
Apatía Baja
Conducta violenta Otros:______________________________
X
X
X
X

50
_________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera puede brindarle, especificar: __le enseña cómo seguir sus_______
tratamientos y las actividades que puede realizar y las que no puede realizar____________
VII. Patrón de rol/relaciones
Presencia actual de:
Dificultad para concentrarse
Cambios en el estado de ánimo
Tristeza
Llanto
Incapacidad para llorar
Cólera
Dificultades en la participación
Aislamiento
Rememoraciones
Introversión
Extroversión
Dificultades para la comunicación
Especificar _______________
Otros: Especificar______________
Personas con las que convive diariamente:
Familia Amigos
Pareja Compañeros de trabajo
Hijos Otros:
Personas significativa para usted:
Familia Amigos
Pareja Compañeros de trabajo
Hijos Otros:
Rol que desempeña:
Padre y/o madre
Hijo (a)
Esposo (a)
Otro:
X
X
X
X
X
X
x
X
X
X

51
Dificultades para el cumplimiento del rol que desempeña:
Sí No
¿Cuáles? Porque sus hijos ya no están con él y sólo van a visitarlo
Existencia de sentimientos de pérdida:
Sí No
¿Porqué?__________________________________________________________________
Presencia de dificultades en la familia:
Sí No
¿Cuáles? Sus hijos ya no están con ellos
Existencia de dificultades en la familia para el cuidado del paciente:
Sí No
Razones:
Económicas
Participación de la familia
Servicios de salud
Otro:
Existencia de abandono en el paciente:
Sí No
Tipo de abandono:
Familiar Amistades
Pareja Social
Hijo(s) Otros:
Personas que dependen del paciente:
Familia Amigos
Pareja Otros
Hijos
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

52
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: Ayuda Psicológica y si es posible avisar
a familiares y platicar con ellos.
VIII. Patrón sexualidad/reproducción
Describe el patrón de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad y el patrón reproductivo.
Incluye la percepción de satisfacción del individuo o los informes de trastornos en su sexualidad.
También recoge la etapa reproductiva de la mujer (premenopausia o postmenopausia) y cualquier
problema que prescriba.
Alteraciones en genitales:
Secreciones Infestaciones
Tumefacción Inflamación
Otros: _ninguno___________________________.
Presencia de alteraciones en las glándulas mamarias:
Simetría en las mamas. Presencia de secreción.
Dolor en la mama.
Tipo de pezón.
Plano. Invertido. Normal
Presencia de pólipos: Si. No. Localizar cuadrante.
Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete:
N/A N/A N/A
x

53
Mujer
Menarquía Días por ciclo - m
Fecha última de menstruación
Gestaciones Partos Abortos Cesáreas
Métodos anticonceptivos ,
1) Píldoras anticonceptivas. 5) Implante subcutáneo.
2) Preservativo. 6) Parche anticonceptivo.
3) Dispositivo intrauterino. 7) Oclusión tubarica bilateral.
4) Inyecciones 8) Otros: ____________________________________.
Práctica de citología vaginal. Sí No ¿Por qué?
________________________________________________________________________
Cirugías genitourinarias o mamarias previas. SíNo ¿Por qué? ________________
otras enfermedades_________________ _______________________________________
Enfermedades de transmisión sexual que padece o ha padecido:
_________________________________________________________________________
Hombre
Número de hijos
Práctica de autoexamen testicular Sí No ¿Por qué? __El personal de salud no lo ha
orientado______________________ _______________________________________________.
Practica de autoexamen de próstata. Sí No ¿Por qué?
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido:
_N/A____________________________________________________________________.
Limitaciones y cambios en la actividad sexual. Sí No ¿Cuáles?
_________________________________________________________________________.
Inquietudes relacionadas con el sexo. Sí No ¿Cuáles?
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
0 3
X
X
X
X

54
Cirugías genitourinarias previas. Sí No ¿Cuáles?
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
IX. Patrón afrontamiento / tolerancia al estrés
Presencia actual de:
Inquietud
Tensión muscular conducta autodestructiva.
Postura rígida especificar_____________________
Manos húmedas. Cambios en el estilo de vida
Boca seca. Especificar Por la limitación de sus actividades
Negación del Otros
Problema especificar____________________
Hipersensibilidad a la crítica.
Conducta manipuladora
Autocompasión
Respuesta personal ante una situación causante de estrés, especificar: Enojo e
Irritabilidad________________________________________________________________
Opción elegida por el adulto para afrontar el estrés, especificar: Relajarse__________
________________________________________________________________________
Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la salud en caso
negativo especificar:__Sí_________________________________________________________
_____________________________________________________________
Respuesta familiar ante una situación de estrés, especificar:
____Ayuda______________________________________________________________.
Existencia de dificultades en el usuario para afrontar el problema, en caso afirmativo, especificar
¿Cuáles?___Su casa está lejos del Hospital y tiene que caminar____________
________________________________________________________________________.
X
X
X
X

55
Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del usuario ( Sí ) en
caso afirmativo especificar ¿Cuáles? Todos trabajan y no tienen el tiempo___________
suficiente_________________________________________________________________
Existencia de dificultades en la comunidad para afrontar el problema de salud (Sí ) en caso
afirmativo, especificar ¿Cuáles?___El personal encargado de la casa de salud no abre todos los
días_________________________________________________.
Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de la
salud (si) en caso negativo especificar ¿porque?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera (O) puede proporcionar al usuario / familia para afrontar el estrés,
especificar:hablar con él para que realice actividades favorables para su salud y hablar con los
familiares________________________________________________________.
X. Patrón valores / creencias
Religión que profesa el usuario
Católica
Evangélica
Pentecostés
Testigo de Jehová
Mormones
Otros especificar: ___________________________
Actitud religiosa del usuario
Bueno Regular Mala
Existencia de conflictos familiares a causa de su religión (No) en caso afirmativo, especificar
¿Cuáles? ______________________________________________________________________
Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales en caso afirmativo,
especificar ¿Por qué? No puede deambular por su enfermedad.
Sí
X
X
No

56
Mitos y creencias del usuario / familia relacionados con la vejez y el cuidado de la salud,
especificar: _____N/A __________________________________________________.
Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar:
______________N/A_______________________________________________________.
Referencias bibliográficas
 Berman A., Synder, S., Kozier, B., Erb, G. (2008). Fundamentos de enfermería
conceptos, proceso y práctica. España: Pgearson
 Rodríguez, S. BA. (2001). Proceso enfermero aplicación actual. México; Cuellar.
 Gordon, M. (2003). Manual de diagnósticos enfermeros. España: Elsevier.

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