Información dirigida a estudiantes de enefermería

1. LICENCIATURA EN ENFERMERIA
TRABAJO:
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
DEHISCENCIA HERIDA QUIRURGICA

2. INTRODUCCION
El Proceso de Atención de Enfermería es un sistema de planificación y una herramienta indispensable en la ejecución de
los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como
todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno
de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, en la práctica las etapas se superponen.
El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de
enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad.
El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina, de modo que se
pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de
atención le da a la enfermería la categoría de ciencia.
El diagnóstico de enfermería se diseñó para una paciente femenina de 45 años. Este proceso está integrado con los
objetivos que se pretenden lograr con la femenina, obtenidos a partir de la exploración física y la historia clínica que están
incluidos en el mismo. Al igual de los cuatro diagnósticos realizados de diferente tipo (real, de riesgo, educación para la
Salud y bienestar) incluyendo los resultados esperados y las intervenciones de enfermería que se deben de implementar.
Al final se encuentra la evaluación que está directamente relacionada con el logro de los objetivos planeados.

3. Fisiopatología.
La dehiscencia por herida es la separación de las capas de una herida quirúrgica. Las capas de la superficie se separan o
se abre la división de la herida por completo. Esta es una condición seria y requiere cuidado por parte de su médico.
Causas
La dehiscencia por herida varía dependiendo del tipo de cirugía al que se someta. La siguiente es una lista de causas
generalizadas:
 Infección en la herida
 Presión sobre puntos de sutura
 Suturas demasiado ajustadas
 Lesión en el área de la herida
 Tejido o músculo débil en el área de la herida
 Técnica incorrecta de sutura usada para cerrar el área operatoria
 Mala técnica de cerrado al momento de la cirugía
 Deficiencia severa de vitamina C
Factores de riesgo
Los siguientes factores aumentan las probabilidades de desarrollar dehiscencia:
 Sobrepeso
 Edad en aumento
 Nutrición deficiente
 Diabetes
 Tabaquismo
 Crecimiento maligno

4.  Presencia de una cicatriz anterior o radiación en el lugar de la incisión
 Incumplimiento de las instrucciones postoperatorias (p. ej., al realizar ejercicio prematuro en exceso o levantar objetos
pesados)
 Error quirúrgico
 Aumento de presión dentro del abdomen debido a la acumulación de líquido, intestinos inflamados, tos fuerte,
esfuerzos o vómitos
 Otras afecciones médicas, por ejemplo diabetes , enfermedad renal, cáncer, problemas
inmunes, quimioterapia , radioterapia
Síntomas
 Sangrado
 Dolor
 Edema
 Enrojecimiento
 Fiebre
 Puntos de sutura rotos
 Herida abierta
Prevención
 Terapia con antibióticos antes de la cirugía.
 Terapia con antibióticos después de la cirugía.
 Uso de vendas para la herida, mantenga presión ligera sobre la herida.
 Mantenga limpia el área de la herida.

5. PROCESO DE ENFERMERÍA
El proceso de enfermería es un método que permite a las enfermeras brindar cuidados de manera racional, sistemática y
de manera homogenizada, el proceso tiene como uno de sus objetivos principales el mejorar la atención directa, y de
manera completa por que se procurar impulsar y orientar la importancia de lograr una vigilancia de la salud en base a los
problemas reales o potenciales de salud y las necesidades de la persona, haciendo uso de sus conocimientos, las
habilidades y las actitudes de esta manera se brinda un cuidado con rasgos humanísticos y científicos.
PRIMERA ETAPA: VALORACIÓN
La valoración es el primer paso del proceso de enfermería y se puede describir como el proceso organizado y sistemático
de obtención de datos procedentes de diversas fuentes para analizar el estado de salud de un usuario.
SEGUNDA ETAPA: DIAGNOSTICO
Esta etapa comprende:
“Es una declaración de un estado de alteración de la salud real o potencial que se deriva de la Valoración de Enfermería y
el cual requiere de intervenciones del campo de enfermería”.
“Es un juicio clínico sobre un individuo, familia o grupo de la comunidad que se deriva de un Proceso deliberado y
sistemático de recolección y análisis. Sirve de base para precisar una terapia que está bajo la responsabilidad del
profesional de Enfermería Shoemaker, 1984”.
TERCERA ETAPA: PLANEAMIENTO DEL CUIDADO.
Esta tercera etapa se inicia con los diagnósticos de Enfermería y concluye cuando se registra las intervenciones del cuidado
de Enfermería.
CUARTA ETAPA: EJECUCIÓN DEL PLAN.
La elaboración del plan se inicia generalmente tan pronto se tiene elaborado el plan, es decir, muy pronto después de la
administración y de la preparación de la valoración seguida del diagnóstico.
En la etapa de ejecución tan importante como las demás, el profesional de enfermería, entra en Contacto directo con el
paciente no solo para aplicar el plan sino para valorar y evaluar el estado del usuario y ajustar el plan.

6. QUINTA ETAPA: EVALUACION
La evaluación de los resultados se dirige a los comportamientos y es la que con más frecuencia se utiliza cuando se habla
de la etapa de evaluación en el PAE.
Cuando los resultados son los que se esperaban entonces se juzga que son apropiadas las etapas de diagnóstico,
planeamiento y ejecución del plan.
Estos resultados son los que se propusieron como resultados esperados en la etapa de
Planeamiento. Si los resultados están dentro de la dirección deseada, se considera que los diagnósticos existentes, los
juicios clínicos, las órdenes de enfermería y los métodos de intervención permanecerán intactos. En caso de que no se
logren los resultados será necesario iniciar nuevamente la recolección de datos adicionales, formular diagnósticos, hacer
planes e intervenciones nuevas.

7. OBJETIVOS.
 Promover un cambio en los hábitos y conductas del paciente que padecen de la enfermedad.
 Sensibilizar al paciente para un auto cuidado y auto responsabilidad de su salud.
 Evitar cualquier malestar relacionado con la enfermedad para atenderla con un adecuado
tratamiento de la misma.

8. Resumen clínico:
Paciente femenino de 45 años de edad quien es ingresada al servicio de hospitalización GyO con el diagnostico de DM tipo
II con evolución de 7 años la cual fue diagnosticada con Miomatosis uterina derivado de hemorragias, por lo que fue
intervenida quirúrgicamente (histerectomía) y 7 días posterior a la cirugía presenta dehiscencia de herida, en la exploración
se identifican los siguientes signos:: Peso: 54 kg, Talla: 157 cm, T/A 120/76 mmHg, FR: 20, FC: 86, T° 38 c, Glucemia capilar: 156
mg/dl, refiere dolor, dificultad para movilizarse, fatiga, miedo, impotencia. Le indican el siguiente tratamiento: C iprofloxacino
400 mg IV cada 12 hrs, Metronidazol 500 mg IV cada 8 hrs, Fumarato ferroso 1 tableta cada 24 hrs, Insulina glargina 25 U
cada 12 hrs, Metoclopramida 10 mg IV cada 8 hrs. Cuidados de herida quirúrgica, apoyado de vendaje compresivo.
PLANEACION EJECUCION
Intervenciones de Enfermería (NIC) Fundamentación Científica Actividades Documentación
Regulación de la temperatura
Campo: fisiológico
 Para mantener
constante esa
temperatura, existen
múltiples mecanismos,
pero están controlados
por el hipotálamo, que
esdonde se centralizael
control de la
temperatura. El
hipotálamo se encarga
de regular las
propiedades del medio
interno, como la
concentraciónde saleso
la temperatura. El
hipotálamo mide la
temperatura en el
propio hipotálamo, en
 Administración de medicamentos
antipiréticos
 Ajustar la temperatura ambiente a las
necesidades del paciente
 Observar el color y temperatura de la
piel
 Administración adecuada de
medicamentospara evitar o controlar
escalofríos
6 de Junio de 2016,
por las
enfermeras(os) del
turno vespertino.

9. cierta región del
hipotálamo existen
neuronas que son
sensibles a la
temperatura.
Evaluación:Nombre de laenfermera: Fecha:06/06/16

10. Nombre del Paciente: G. A. R.
DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS DE LA INFORMACION
Y AGRUPACION DE DATOS
TIPO DE PROBLEMA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Objetivos:
 Temp: 38°C
 FC: 86 lpm
 TA: 120/76 mmHg
 FR: 20 lpm
 Llenado capilar: 2’’
Subjetivos:
 Ingresos: 915 ml
 Egresos: 700ml
 Medicación a base de:
o Ciprofloxacino
o Metronidazol
o FuFe
o Insulina Glargina
o Metoclopramida
o Aseo Qx.
Dominio: 11
Seguridad/Protección
Clase: 6 Termorregulación.
Interdependiente: Dehiscencia
Quirúrgica + DM2
Dependiente: Hipertermia.
Etiqueta Dx: Hipertermia
R/C Enfermedad
(Dehiscencia Quirúrgica)
M/P Aumento de la
temperatura corporal por
encima del límite normal.

11. Nombre del Paciente: G. A. R.
DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS DE LA INFORMACION Y
AGRUPACION DE DATOS
TIPO DE PROBLEMA DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

12. Objetivos:
 Temp: 38°C
 FC: 86 lpm
 TA: 120/76 mmHg
 FR: 20 lpm
 Llenado capilar: 2’’
Subjetivos:
 Ingresos: 915 ml
 Egresos: 700ml
 Medicación a base de:
 Ciprofloxacino
 Metronidazol
 FuFe
 Insulina Glargina
 Metoclopramida
 Aseo Qx.
Dominio: 11 Seguridad/Protección
Clase: 1: Infección.
Interdependiente: Dehiscencia
quirúrgica + DM2
Dependiente: Riesgo de infección.
Etiqueta Dx: Riesgo de
infección R/C
Procedimientos
invasivos.

13. PLANEACION EJECUCION
Intervenciones de Enfermería (NIC) Fundamentación Científica Actividades Documentación
“Cuidado de las Heridas” (3660)
Campo: Fisiológicas
Clase: Control de la piel/heridas
Una de las complicaciones más
frecuentes que ocurren en cirugía
abdominal son las dehiscencias,
lesiones que se definen como la rotura
parcial o total de cualquiera de las
capas de la herida quirúrgica.
La dehiscencia por herida varía
dependiendo del tipo de cirugía al que
se someta. La siguiente es una lista de
causas generalizadas:
 Infección en la herida
 Presión sobre puntos de
sutura
 Suturas demasiadoajustadas
 Lesión en el área de la herida
 Tejido o músculo débil en el
área de la herida
 Técnica incorrecta de sutura
usada para cerrar el área
operatoria
 Mala técnica de cerrado al
momento de la cirugía
 Uso de corticosteroides en
alta dosis o a largo plazo.
 Deficiencia severa de
vitamina C (escorbuto)
 Monitorizar las características de la
herida.
 Monitorizaciónde lossignosvitalesen
especial la temperatura.
 Curación con soluciones antisépticas
hasta sangrar, por lo menos 1 vez al
día.
 Colocar ungüentos.
 Colocar apósitos adecuados para la
herida.
 Vendajes con poca presión en la
herida.
 Fomentar la ingesta de líquidos.
 Enseñar a los familiares el cuidado
correcto de la herida.
 Enseñar a la familia los signos de
alarma.
 Registrar cualquier cambio percibido
en la herida.
6 de Junio de 2016,
por las
enfermeras(os) del
turno vespertino.
Evaluación:Nombre de laenfermera: Fecha:06/06/16

14. Nombre del Paciente: G. A. R.
DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS DE LA INFORMACION Y
AGRUPACION DE DATOS
TIPO DE PROBLEMA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Objetivos:
 Temp: 38°C
 FC: 86 lpm
 TA: 120/76 mmHg
 FR: 20 lpm
 Llenado capilar: 2’’
Subjetivos:
 Ingresos: 915 ml
 Egresos: 700ml
 Medicación a base de:
 Ciprofloxacino
 Metronidazol
 FuFe
 Insulina Glargina
 Metoclopramida
 Aseo Qx.
Dominio:9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés
Clase: 2 Respuestas de afrontamiento
Interdependiente: Dehiscencia Quirúrgica + DM2
Dependiente: Temor
Etiqueta Dx: Temor R/C ambiente
hospitalario M/P Intranquilidad

15. PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA
Nombre del Paciente: G. A.R.
Edad: 45 años Fecha de Ingreso: 06/06/2016
Servicio:Hospitalizaciónde Ginecología
Dx Medico:Dehiscenciaquirúrgica
FormulaciónDiagnostica: Temor R/C ambiente hospitalarioM/P Intranquilidad
Dominio:(III) Saludpsicosocial Clase:Autocontrol (o) Resultado Esperado(NOC):Autocontrol del miedo.
Indicadores:
 Mantiene el sentidodel propósitoapesardel miedo
(3)
 Controlarla respuestadel miedo(3)
Escala de Medición:
NuncademostradohastaSiempre demostrado
1= Nunca demostrado
2= Raramente demostrado
3= A vecesdemostrado
4= Frecuentemente demostrado
5= Siempre demostrado
PuntuaciónDiana: 3 PuntuaciónBasal: 3 Mantenera: 3 Aumentara: 4

16. PLANEACION EJECUCION
Intervenciones de Enfermería (NIC) Fundamentación Científica Actividades Documentación
“Salud psicosocial.” (3660)
Campo: 3
Clase: R Conductual.
Ayuda para hacer frente a situaciones
difíciles
(5270) Apoyo emocional
(5310) Dar esperanza
 Dar esperanza para aumentar
la rapidezde la recuperación.
 Fomentar una actitud positiva
ante el episodio.
 Disminuir el temor y la
ansiedad para mejorar el
afrontamiento al estrés.
 Apoyo emocional
 Escuchar las expresiones de
sentimientos y creencias
 Proporcionar ayuda en la toma de
decisiones.
 Dar esperanza.
 Informaral paciente acercade que si la
situación actual constituye en un
estadio temporal.
Lunes 13 de
junio de 2016,
por las
enfermeras(os)
del turno
vespertino.
EVALUACION
Nombre de la Enfermera: Fecha: 06/06/16

17. RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
Datos Significativos Análisis de la Información
y Agrupación
Tipo de Problema Diagnóstico de Enfermería
Objetivos
 53 kg
 38°C
 FC: 86 lpm
 FR: 20 rpm
 Llenado Capilar: 2’’
 DM2
 Rh A+
Subjetivos:
 Dice sentir dolor
 Siente fatiga
 Se siente temerosa,
triste.
Dominio: Actividad y Reposo Independiente: Dehiscencia
quirúrgica
Dependiente. Retraso en la
recuperación quirúrgica
Dominio: Actividad y Reposo
Clase: 2 Actividad y Ejercicio.
Etiqueta Diagnostica: Retraso en
la recuperación quirúrgica r/c dolor,
necesidad de ayuda para el autocuidado y
fatiga, m/p infección posoperatoria de la zona
quirúrgica.
Características Definitorias:
 Dolor
 Necesidad de ayuda en
el autocuidado.
 Fatiga
Factores Relacionados:
Infección posoperatoria de la
zona quirúrgica.

18. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Nombre: G. A. R.
Edad: 45 años
Fecha de Ingreso: 06/06/2016
Servicio: Hospitalización de Ginecología
Dx Medico: Dehiscencia quirúrgica
Formulación Diagnostica: Retraso en la recuperación quirúrgica r/c dolor, necesidad de ayuda para el autocuidado y fatiga, m/p infección posoperatoria de la zona quirúrgica.
Domino: Actividad y Reposo Clase: Actividad y Ejercicio (2) Resultado Esperado (NOC): Autocuidados: Actividades de la vida diaria (AVD)
Indicadores:
 Come (5)
 Se viste (3)
 Usa el inodoro (3)
 Se baña (2)
 Se peina (5)
 Higiene (5)
 Higiene Bucal (3)
 Deambulación: Camina (2)
 Deambulación: Silla de ruedas (1)
 Cambia de posición sola (3)
Escala de Medición:
Gravemente comprometido hasta No comprometido
1= Gravemente comprometido
2= Sustancialmente comprometido
3= Moderadamente comprometido
4= Levemente comprometido
5= No comprometido
Puntuación Diana: Puntuación Basal: 2 Mantener a: 2 Aumentar a: 5

19. PLANEACION EJECUCION
Intervenciones de Enfermería
(NIC)
Fundamentación Científica Actividades Documentación
“Ayuda con los
autocuidados:
Baño/Higiene”
Campo: Fisiológico
Básico
Clase: Facilitación de los
autocuidados
 Ayuda al autocuidado
(1800)
 Ayuda con los
autocuidados:
baño/higiene (1801)
Las actividades relacionadas
con el cuidado de las heridas,
es una función básica de la
enfermera (o). La
responsabilidad de una buena
práctica con relación a estos
procedimientos, se verá
reflejada en una cicatrización
rápida, que se encuentre libre
de infección y con evolución
satisfactoria, y por consiguiente,
la recuperación favorable del
paciente.
Herida: Una herida es la pérdida
de la continuidad y alteración de
los procesos reguladores de
células hísticas.
 Ayuda al autocuidado
 Proporcionarayudahasta que el paciente sea
totalmente capazde asumirlosautocuidados
 Repetirde formacoherente lasrutinassanitarias
como mediode establecerlas
 Animaral paciente a realizarlasactividades
normalesde lavidadiariaajustadaal nivel de
capacidad
 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene
 Determinarlacantidady tipode ayudadel
paciente
 Proporcionarlosobjetospersonalesdeseados
necesariosapie de cama o en el baño
 Facilitarque el paciente se bañe el mismo,si
procede
 Controlarla integridadcutáneadel paciente
Lunes13 de
Juniode 2016,
por las
enfermeras(os)
del turno
vespertino.

20. Dieta.
Desayuno.
Ensalada campestre.
Brócolicocido ½ tza.
Champiñón cocido rebanado 1 ½ tza.
Aguacate has 2/3 pzas.
Jugo freso de naranja ½ tza.
Kiwi ½ pza.
Colación
Mango ataulfo ½ pza.
Avena en hojuelas 2/3 tza.
Miel de abeja 2 cditas.
Comida.
Lechuga 3 tzas.
Nopal cocido 1 tza.
Frijoles refritos 1/3 tza.
Aguacate hass 2/3 tzas.
Colación
Gajos de naranja ¾ tza.
Hojuelas de maíz 2/3 tza.
Nieve de frutas 80 grs.
Cena Manzana Golden1 pza.
Yogurt bajo en grasa 1/3 tza.

21. CONCLUSION
La aplicación del proceso enfermero es esencial para poder proporcionar cuidados de enfermería oportunos y eficaces de
acuerdo a la respuesta de la persona, planeadas con logros significativos involucrando nuestros conocimientos adquiridos,
se creó un ambiente de armonía el cual favoreció el estado emocional de la paciente y su familia, consiguiendo apoyo total
en las actividades realizadas. Proporcionando siempre un cuidado holístico de calidad y alto humanismo. Nos enorgullece
realizar este tipo de cuidados siendo estudiantes y alcanzar nuestros objetivos con satisfacción en cada etapa del proceso,
así como también haber creado un ambiente de confianza con la paciente, sabiendo él que éramos estudiantes y
depositando toda su confianza en nosotros, lo cual nos indica que la manera en la que nos presentamos y actuamos en el
hospital es digna de estudiantes de cuarto semestre de la licenciatura.
Así mismo, brindar nuestro agradecimiento al personal del Hospital General ISSSTE de Tlaxcala así como también a
nuestras instructoras por la confianza y sabios consejos, los cuales fueron puestos en práctica a la hora de realizar nuestra s
actividades, logrando así un aprendizaje significativo.

22. Bibliografía.
NANDA Diagnósticos Enfermeros 2012-2014. Definiciones y clasificación.
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)
4 ª ed. © 2009
Última reimpresión: 2009
912 págs.
Rústica 19 x 23,3 cm
Figuras:
ISBN13: 978848086389-6
Editado por: ELSEVIER
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)
5 ª ed. © 2009
Última reimpresión: 2009
976 págs.
Rústica 19 x 23,3 cm
Figuras:
ISBN13: 978848086388-9
Editado por: ELSEVIER

23. Anexo.
Valoración por patrones funcionales de Salud
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: G. A. R. Edad: 45 años
Sexo F ( x ) M ( ) Ocupación: Ama de casa Número de afiliación:
Estado civil: Casada Escolaridad: Secundaria Servicio: GyO Cama:
Lugar de residencia: México Religión: Católica
Diagnóstico de ingreso: Miomatosis uterina Fecha de ingreso: 06/06/2016
Instrucciones: A continuación se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una de las preguntas se ofrecen respuestas
posibles por el paciente, debe escribir dentro del paréntesis, SI o NO y especificar con número las cantidades o en su caso las características del
evento que esté explorando.
Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 1: Toma de conciencia de la salud
1. Antecedentes Familiares:
Diabetes mellitus ( x ) Hipertensión Arterial ( ) Cáncer especifique: __________
IRC ( ) otros especifique_________________________
2. Fuma ( ) no ( x ) Cuántos cigarrillos al día? _____ ¿Desde cuándo? _______________
3. En su familia alguien fuma? Si ( ) no ( x )
4. Padece de problemas Respiratorios o Cardiacos Si ( ) No ( x )
5. ¿Desde cuándo? ___un año________________ ¿Cuál? _____________________
Clase 2: Gestión de salud
1. ¿Cada que tiempo acude al doctor?___ ____6 meses____________________
2. Cada que tiempo acude al dentista________6 meses____________________
Dominio 2: Nutrición

24. Clase 1: Ingestión
1. Piezas dentarias:
Completas ( x ) Prótesis: fijas ( ) Parcial ( ) Funcionalidad: ________________
2. Tipo de dieta
Enteral ( x ) NPT ( ) ______ ml/hora
3. ¿Tiene alguna dificultad para tomar alimento? Si ( ) no( x ) especifique ____________
4. Alimentos que consume con frecuencia frutas ( x ) verduras ( x) carnes rojas ( ) carnes blancas (
) leguminosas ( x ).
5. ¿Los alimentos le causan alergia? Si ( ) no (x ) especifique ____________
Clase 2: Digestión
1. Al ingerir alimentos presenta:
nauseas ( ) vomito ( )
2. Después de cada alimento presenta:
Cólicos ( ) Ruidos Intestinales ( ) Inflamación en Hipogastrio ( ).
Clase 3: Absorción
1. Antes y después de Ingerir alimentos presenta:
Diarrea ( ) flatulencias ( )
2. Perímetro abdominal_82 cm_____
Clase 4: Metabolismo
1. Las características de las heces son:
pastosas ( x ) duras( ) con sangre( ) semilíquidas ( )
Clase 5: Hidratación
1. Total de líquido que ingiere al día
menos de ½ litro ( ) de 1 a 2 litros ( x ) más de 3 litros
2. Tipos de líquidos:
café ( ) te ( x ) jugos ( ) agua simple ( x ) otros ( ) especifique ______
3. Líquidos intravenoso:
Total de líquido infundido en 24 hrs _1000 ml_____
Tipo de solución: Base ( ) Fisiológica ( x ) Glucosa ( ) Hipertónica ( ) otro
especifique _________

25. Dominio 3: Eliminación intercambio
Función urinaria
1. Cantidad en 24hrs__700___ml Frecuencia en 24 hrs___5____ Dolor si ( ) no ( x )
2. Características de la orina:
Ambar ( x ) Transparente ( ) con sangre ( ) otro especifique ______
3. Olor de la orina:
no ( x ) si ( ) débil ( ) fuerte ( ) semejanza a:________
4. Ph _______ Densidad__________ Urea_________ Creatinina_________
5. Vía uretral permeable si ( ) no ( )
6. Obstrucción total ( ) parcial ( ) causa__________
7. Sonda vesical si ( ) no ( x )
8. presencia de globo vesical si( ) no( )
9. Lastix:
Proteína _______ Sangre_______ glucosa_______ Bilis________ Leucos_________
Función gastrointestinal
1. Cuantas veces al día evacua _____2 veces________
2. Desde cuando no evacua________________
3. Tiene:
Gastrostomía ( ) ileostomía( ) sonda en T ( ) SNG ( )
Función tegumentaria
1. Hidratación de mucosas
Buena ( ) Regular ( x ) Mala ( )
2. Coloración de piel
Normal ( x ) Palidez ( ) Ictericia ( ) Otros: _____________________
Estado de la piel: Resequedad ( x ) Eritema ( ) Dolor ( ) Fragilidad ( )
Sensación de picor ( ) Induración ( ) Maceración ( ) Temperatura ( )
Petequias ( ) Edema ( ) Excoriación ( ) Especificar: _________________________

26. ESCALA DE BRADEN
CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
GRADO I Piel enrojecida que no desaparece al retirar la presión en los 30 segundos siguientes a aliviarla

27. Cambios en consistencia de la piel, temperatura o sensación
GRADO II
Pérdida del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas
Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión o ampolla
GRADO III
Pérdida total del grosor de la piel, lesión o necrosis del tejido subcutáneo.
Puede extenderse hasta (pero no a través) de la fascia subyacente
GRADO IV
Pérdida total del grosorde la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo,
hueso o estructuras de sostén
Función respiratoria
1. Vía aérea permeable si ( x ) no( )
2. Dispositivo en vía aérea:
3. Traqueotomía ( ) Cánula oro traqueal ( ) mascarilla facial ( ) puntas nasales ( )
Casco cefálico ( ) otro especifique_______________
4. Apoyo ventilatorio:
Ciclado por: Volumen ( ) Presión ( ) Modo: Controlado ( ) Asisto-control ( )
SIMV ( ) Frecuencia________ : Flujo P_______: Sensibilidad______: Fi02:________
PEEP________: P Insp________ ReI I:E ______
CPAP ( ) VAFO ( ) otros especifique ____________
5. S02______% Frecuencia respiratoria ___20_____x min.
6. Tipo de respiración:
Normal ( x ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Ortopnea ( ) Cheyne- Stokes ( )
Kussmaul ( ) Otra ( ) especificar:___________
7. Tos Productiva ( ) Tos irritativa ( )
8. Secreciones:
Hialinas ( ) Espesas ( ) Coloración___________
9. Silverman__________
Dominio 4: Actividad/reposo
Reposo/sueño
1. Sueño nocturno si( x ) no ( ) hrs __8____

28. 2. Sueño diurno si( ) no ( x ) hrs ______
3. Normal ( x ) Profundo ( ) Ligero ( ) satisfactorio si( ) no( )
4. ¿Qué actividades realiza antes de dormir? Ve televisión ( x ) Lee ( ) Reza ( )
5. Toma medicamentos que inducen el sueño: ( ) Cuales:__________________________
ESCALA DEL NIVEL DE SEDACIÓN DE RAMSAY.
Nivel
Descripción
DESPIERTO
1
2
3
Ansioso y/o agitado.
Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontánea de ojos. Somnoliento.
Responde a estímulos verbales.
DORMIDO
4
5
6
Quieto, ojos cerrados. Rápida respuesta a ligero golpecito glabelar o estímulos
verbales fuertes.
Respuesta lenta. Solo responde a estímulos importantes.
No responde.
Actividad/ejercicio
VALORACIÓN NEUROLÓGICA: ESCALA DE GLASGOW
APERTURA DE OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
Espontánea 4 Orientada 5 Obedece 6
Con respuesta a la voz 3 Conversación confusa 4 Localiza al dolor 5
Con repuesta al dolor 2 Palabras inadecuadas 3 Retira al dolor (flexión) 4
Sin respuesta 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexión anormal 3
Sin respuesta 1 Respuesta extensora 2

29. Sin respuesta 1
Calificación de Glasgow 15 Se encuentra en estado de coma: si ( ) no ( x )
RESPUESTA PUPILAR
O. D. O. I.
Reactiva
Si x x
No
Diámetro pupilar
Miosis (CONTRACCION PUPILAR)
Midriasis (DILATACION PUPILAR)
Anisocoria (ASIMETRIA PUPILAR)
1. Realiza ejercicio
Diario ( ) 2 veces por semana( x ) 1 vez por semana( ) nunca ( )
2. Especifique el tipo de ejercicio_______Zumba________________
3. Limitación física si ( ) no ( x ) localización/características______________
4. Dispositivo de ayuda:
Muletas ( ) bastón ( ) sillas de rueda( ) férula( )
Prótesis ( ) vendaje( ) yeso ( ) otros especifique___________
5. Tono muscular:
Mano derecha fuerte( x ) débil ( ) ausente( ) espástico ( )
Mano izquierda fuerte( x ) débil ( ) ausente( ) espástico ( )
Pierna derecha fuerte( x ) débil ( ) ausente( ) espástico ( )
Pierna izquierda fuerte( x ) débil ( ) ausente( ) espástico ( )
6. En niños:
Gatea ( ) se sienta solo( ) se sienta con apoyo( )
Camina solo( ) camina con apoyo ( )

30. Equilibrio de la energía
1. Se manifiesta:
En reposo ( ) estable ( ) fatigado( x ) débil ( )
Respuestas cardiovasculares /pulmonares
1. Dificultad para respirar ( ) Sin disnea ( ) Disnea de pequeños esfuerzos ( )
2. Disnea de medianos esfuerzos ( ) Disnea de grandes esfuerzos ( )
Observaciones:_________________________________________________________
3. Auscultación de Ruidos Pulmonares:
Soplo ( ) Características: _______Localización: _________ EIC Lóbulo: ___________
Sibilancias ( ) Características: _______ Localización: ________ EIC Lóbulo: ___________
Estertores ( ) Características: _______Localización: _________ EIC Lóbulo: ___________ Otros:
Características: _______ Localización: _________ EIC Lóbulo___________
4. Presencia de cianosis:
No hay presencia de cianosis ( x ) Cianosis distal ( ) Cianosis ungüeal ( )
Cianosis peribucal ( )
5. Auscultación de Frecuencia Cardiaca: FC.:___86_____ Ritmo: _______Intensidad:_______
Normal ( x) Bradicardia:(especificar) __________ Taquicardia:(especificar) _________________
Arritmia: si ( ) no ( x ) Tipo: ______________ Dolor precordial: _____________________
Datos e interpretación electrocardiográfica: Frecuencia:_____ Ritmo:_____
Eje eléctrico:______ Caract. De las ondas y Segmentos e intervalos:_______ cambios electrocardiográficos:
(especificar) Cara(s) topográfica del corazón y cavidad comprometida) :
_________________________________________________________________________
Otros: ________________________
6. Toma y registro de Presiones:
Método PA : auscultada ( x ) Invasiva ( ) No Invasiva ( )
Presión arterial: __120/76_________ PAM _________ Hora ____14:00_____ Reposo: ( )
__________________
Especifique posición del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/A:
HORA: PVC: PAPS: PAPD: PAPM: Presión en Cuña:
____________ ___________ __________ __________ __________ _____________
____________ ___________ ___________ __________ __________ _____________

31. Autocuidado
1. Selección de ropa:
Lo realiza solo ( x ) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( )
2. Capacidad de vestirse y desvestirse:
Lo realiza solo ( x ) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( )
Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse: ____no________________________
Dominio 5: Percepción/cognición
Atención
Muestra deterior de la respuesta sensorial y motora si( ) no(x )
¿Tiene dificultad para recordar detalles de escenas familiares? Si ( ) no ( x )
Al realizarle estímulo auditivo voltea al lado contrario si ( ) no( x )
Orientación
1. Camina de una manera repetitiva o sin propósito definido si ( ) no (x )
2. Sabe que día es hoy y la hora si ( x ) no ( )
Sensación/percepción
Su agudeza visual es adecuada si ( x ) no( )
Su agudeza auditiva es adecuada si( x ) no( )
Presenta algún tipo de alucinaciones si ( ) no ( x )
Cognición
¿A tenido alguna experiencia de olvido con frecuencia? Si( ) no( x )
Comunicación
1. Se comunica con sus familiares o amigos a través de la escritura ( )
Recibe visitas familiares ( x )
Dominio 6: autopercepción
Auto-concepto
¿Qué piensas de ti como persona?
Se considera una persona buena con su
familia______________________________________________________________________
Autoestima
Su autoestima como la considera buena ( x ) mala( ) regular( )
Imagen corporal
como te consideras tu imagen corporal

32. alta ( ) robusta( ) delgada( x ) gorda ( ) fea( ) bonita( )
Dominio: 7 Rol/ relaciones
Rol de cuidador
¿Cuidas algún familiar o persona enferma? si( ) no(x )
¿Te limita algo para continuar cuidándolo? Si( ) no( x )
especifique:______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________
Relaciones familiares
Describe la relación que llevas con tus familiares
Buena relación con su esposo e hija
________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________
Desempeño del rol
¿De acuerdo a lo que dedicas realizas alguna actividad en específico?
Rol de ama de casa _______________________________________________________________________________
Dominio 8: Sexualidad
Identidad sexual
Función sexual
1. Mujer:
Menstruación: Flujo ( ) Periodo ( ) Dismenorrea ( x ) Hipermenorrea ( ) Metrorragia ( )
Examen de Papanicolaou ( x ) Cuando año anterior_____________
2. Hombre
Número de parejas: ________
Se ha realizado el examen de próstata ( ) por qué? ____________________
Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas:
Reproducción
1. Historia del embarazo: Gesta ___1____ Para ___1______ Aborto __0______
Cesárea __________________ Control de natalidad utilizado: ligadura de trompas de falopio___________________

33. Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés
Respuesta postraumática
¿Tiene o ha tenido algún tipo de accidente? Si ( ) no (x ) especifique________________
¿Cómo ha sido su reacción ante esta
situación?_______________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
_
Respuesta de afrontamiento
Has sufrido alguna perdida de algún ser querido si ( ) no ( x )
Hace que tiempo especifique_________________________________________________________________ ____
_______________________________________________________________________________
¿Qué estrategias de afrontamiento usa habitualmente?
____________________________________________________________________________
Estrés neurocomportamental
Respuesta conductuales que reflejan la función nerviosa central
Especifique_______________________________________________________________________
Dominio 10: Principios vitales
Valores creencias
Ritos religiosos que fortalecen sus valores ( x )
Religión que profesa__catolica ________________
Valores creencias /congruencias de las acciones
Requiere de apoyo espiritual: ____no____________________
Cuenta con su familia para fortalecer sus valores si ( x ) no ( )
La familia requiere de apoyo espiritual si ( ) no ( x )
Rechaza el tratamiento debido a sus creencias si ( ) no ( x )
La familia requiere fortalecer sus valores si ( x ) no( )
El paciente tiene en su unidad algún objeto indicativo de determinados valores y creencias
Especifique si imagen de un santo._________________________________________________________
Dominio 11: Seguridad/protección
Infección

34. Esquema de vacunación completa si( x ) no( )
¿Presenta algún de tipo de herida abierta? si ( x ) no( )
Características de la herida con hiperemia y signos de
deshicencia_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tratamiento de la herida: Antibióticos y aseo__________________________________________________
¿Después de que actividad se lava las manos? Especifique: ir al baño y contacto con superficies
sucias.___________________________
_______________________________________________________________________________
Reconoce enfermedad infectocontagiosa (en caso de existir) y evita el contacto con los demás
si( ) no ( x )
Presenta Riesgo de Infección: Si
Catéteres (especificar tipo y fecha de instalación) ___________________
Avisa de fallas electromecánicas ( ) Se muestra cooperador ( x )
Lesión física
Cierra las llaves de gas en casa cuando no las utiliza si( x ) no( )
Usa calefacción por la noche si( ) no( x )
Características de la mucosa oral: Semihidratada con adecuado aseo de la
misma.__________________________________________
Descripción céfalo caudal: Paciente femenino de 45 años de edad orientado y consciente, sin limitaciones en
el cuello mucosa oral hidratada, campos pulmonares bien ventilados abdomen blando con movimientos
peristálticos normales, presencia de herida quirúrgica a nivel del hipogastrio derivado de una histerectomía
abdominal con datos de dehiscencia de herida miembro pélvicos sin datos de edema o problemas al
caminar._________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Violencia
¿Manifiesta alguna conducta deliberadamente auto lesiva? S( ) no( x)
Especifique________________________________________________________________
Peligros del entorno
Mantiene medidas de seguridad en:
Casa ( x ) Trabajo ( ) Escuela ( )
Procesos defensivos

35. Padece algún tipo de alergia si( ) no( x )
Especifique_____________________________________________________________________
Termorregulación
Temperatura corporal: 38 ° c_____________
Dominio 12: Confort
Confort físico
Presenta dolor si ( x ) no( )
ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR 4
Descripción Puntos
Expresión facial Relajada 1
Parcialmente contraída (baja las cejas) 2
Totalmente contraída (cierra las
pestañas)
3
Lagrimeo 4
Extremidades superiores Sin movimiento 1
Parcialmente flexionados 2
Totalmente flexionados (dedos en
flexión)
3
Permanentemente retraídos 4
Sincronía con el respirador Tolera todo el tiempo 1
Tose, pero tolera casi todo el tiempo 2
Lucha con el respirador 3
Incapaz de ventilarse 4
ESCALA EVA
Confort del entorno

36. ¿Hay algo que le moleste en el entorno que le rodea? No nada.
Confort social
¿Le gusta convivir con las personas? si(x ) no( )
¿Acude a eventos sociales? si( x ) no( )
¿Con cuantas personas platica al día?___7____________________________