Seminario heridas por armas de fuego en cráneo

1. REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARAA SALUD
HOSPITAL GENERAL DR. JESUS YERENA-LIDICE
COORDINACION DE POSTGRADO
SERVICIO DE NEUROCIRUGIA
Heridas por armas de
fuego en cráneo
Sustentante
Dra. Nujerling Vargas

3. Introducción
 Forman parte de un grupo de lesiones que
corresponden a las "herida penetrantes de
cráneo, pero con la peculiaridad de ser
lesiones extremadamente dañinas por
tener agregado el factor "calor" que
genera algo conocido como "daño
secundario“.

5.  Las heridas por armas de fuego en cráneo
representan el 35% de las muertes por
lesión cerebral que ocurren en personas
menor de 45 años. Dos tercios de los
pacientes con HAF en cráneo mueren en
el momento del accidente y del grupo
restantes el 90% mueren en las próximas
48 horas.

7. HERIDAS POR ARMA DE
FUEGO
 Son las lesiones que ocasiona el proyectil a su paso a través de
los tejidos del cuerpo humano. Las lesiones varían según la
distancia y la zona del cuerpo donde penetra el proyectil.

8. Lesion Primaria

9. Lesion de partes blandas
 Lesiones directas del cuero cabelludo o de la cara
 penetración intracraneal de partes blandas
contaminadas
 Ondas de presión generadas por la combustión de los
gases.

10. Fractura conminuta
Daña el tejido vascular
o cortical subyacente,
puede actuar como
proyectil secundario.

11. Lesiones cerebrales por
proyectiles.
A: lesión directa
Fragmentación de la bala
Rebote en el hueso
Desvíos de la bala de un trayecto recto
b. Lesión tisular por la onda de choque, cavitación

12. Lesiones por golpes y
contragolpes.

13. La magnitud de la lesión
primaria esta vinculada a la
velocidad del impacto.
Velocidad del impacto. > 100m/seg: provoca un daño
intracraneal explosivo
Ojo: los fragmentos de granada se consideran de baja
velocidad.

14. Proyectiles de baja velocidad: <250 m/s (pistolas y
revolver)
Proyectiles de alta velocidad: = 600-750 m/s ( armas
militares y de caza mayor)
La magnitud de la lesión
primaria esta vinculada a la
velocidad del impacto.

15. Proyectiles de baja
velocidad
velocidad menor de
200pies/seg (menos de
610m/seg)

16. Proyectiles de alta velocidad
 velocidad mayor de
2000 pies/seg (mas de
610m/seg)

18.  Es la ciencia que estudia el
movimiento de un proyectil de arma
de fuego, durante su viaje a través del
cañón del arma, durante su trayectoria
en el aire y, finalmente, en los
movimientos que siguen después de
que ha alcanzado su objetivo.

19. División de los proyectiles

20. Características del proyectil
de baja velocidad
 Produce un orificio de entrada y salida de diámetro
no mayor que el proyectil; el trayecto en el tejido es
mínimo, así como la cavidad permanente.

22. Características del proyectil
de alta velocidad
 El orificio de entrada es generalmente semejante al
diámetro del proyectil, pero a salida puede variar y
ser del mismo tamaño, o de varios diámetros mayor
al del proyectil.

24. ORIFICIO DE ENTRADA
1-Único producido por varios proyectiles.
2. Orificios múltiples producidos por varios proyectiles.
3. No visible fácilmente porque el proyectil penetró por una
cavidad natural.
4. “boca de fuego”, salen disparados el proyectil, fuego,
humo y partículas de polvo no deflagrada.

25. ZONA DE FISCH
 Se forma siempre en el orificio de entrada
en disparos de próximo contacto y a
distancia. Se manifiesta por dos anillos,
completos o incompletos de adentro hacia
fuera: anillo de enjugamiento o halo de
limpieza y el anillo contuso erosivo o halo
de contusión.

27. Contusión de la piel por el proyectil en el choque
Erosión por distensión de la piel.
Frotación del proyectil sobre la piel deprimida en dedo
de guante.
Limpieza del proyectil, a su paso por el orifico, de la
suciedad que puede llevar.

28. ZONA DE TATUAJE
VERDADERO
1- La quemadura causada por la llama, que se nota como
un halo ennegrecido con características de quemado.
2.-La incrustación de granos de pólvora no quemados o
no deflagrados, que pueden penetrar hasta la dermis.
3.-Depósito de humo negro de la pólvora, que puede
enmascarar el verdadero tatuaje y que desaparece con el
lavado suave con agua.

30. ZONA DE TATUAJE FALSO
 El falso tatuaje también se conoce como
“zona de ahumamiento” y/o “zona de
esfumamiento” de Chavigny.
 Esta zona está constituida por depósito de los
productos de combustión de la pólvora, que
ensucian, y el humo depositado por fuera del
tatuaje verdadero, que desaparece por el
lavado.

32. TRAYECTO DEL PROYECTIL
 Se refiere al recorrido
intracorporal del proyectil.

33. LESIÓN DE SALIDA
 la lesión provocada por el
proyectil al salir del cuerpo,
dando fin al trayecto.

34. Orificio de salida
 Igual o mayor que el orificio de entrada,
circunstancia esta, indicativa del proyectil
desviado, deformado o fragmentado y
también de salida de esquirlas óseas junto
con el proyectil.

36.  El orificio de salida carece de tatuaje, de falso
tatuaje y de zona de Fisch. Si al momento de salir
el proyectil la piel se encuentra apoyada contra
un plano rígido, se producirá una zona contuso-
excoriativa (signo de ROMANESE)

37. El grado de la lesión en una
HPAF depende de varios
factores:

38. Distancia a la que se encuentra
el arma del blanco

39. Calibre del arma

40. Calidad y tipo de proyectil

41. Lesión secundaria
 Edema cerebral:
se provoca por un
aumento rápido de
la PIC ( cuando
mas alta es la
velocidad del
impacto mas
rápido es la PIC).

42. Complicaciones Diferidas
 Edema
 Absceso cerebral
 Aneurismas traumáticos
 Crisis epilépticas

43. Evaluación y manejo iniciales del
paciente lesionado por proyectil de
arma de fuego.

44.  Estos pacientes serán evaluados y tratados por el ATLS
(advanced trauma life support).

47. REVISION SECUNDARIA
 Revisión de la cabeza
 Corroborar cinemática de trauma
 Rasurar

48. Corroborar el tipo de herida a nivel
del cráneo

49. Heridas Tangenciales
 Las que se
produce cuando el
proyectil choca
con la cabeza y
siguió un ángulo
agudo.

50. Heridas penetrantes

52. Heridas Perfotantes

53. HERIDA POR REBOTE
(RICOCHET):
 Se consideró este tipo de herida cuando el
proyectil, después de entrar en la cavidad
craneal y atravesar el cerebro, golpea la
tabla interna del lado opuesto. Después
tomó un curso retrógrado, antes de quedar
en reposo.

54. Estudios de Imagen
 Radiografías simples de Cráneo
 TAC de Cráneo
 RM??

55. Tratamiento Medico

56. Medidas Generales
 Medidas básicas de RCP, intubación endotraqueal si
el GCS es menor de 8.
 Doble vía para administrar fluidos y reponer perdidas.
 controlar la hemorragia de cuero cabelludo.
 Determinar si existen otros traumatismos

57. Neurológico
 Cabecera a 30 – 45 °
 Manitol: bolo 1-2 gr/kg
 Anticonvulsivantes.

58.  Antibioterapia de amplio espectro.
 Toxoide Tetánico
 Antagonista H2
 Manejo de Electrolitos
 Esteroides.. ???

59. Dexametasona
 Dosis de inicio: 10-20mg
 Mantenimiento: 1,5 mg/kg/día
 Reducir gradualmente luego de 5 días

60. Tratamiento Quirúrgico
 Desbridacion de tejidos desvitalizados
 Evacuación de hematomas
 Remoción de fragmentos óseos y del proyectil
 Reparación de duramadre

61. Criterios quirúrgicos
 Daño múltiple de lóbulos
 Déficit neurológico progresivo
 Sangramiento profuso incontrolable
 Protrusión de masa encefálica
 Trayectoria bihemisférica
 Trayectoria transventricular
 Hemorragia intraventricular

63. Control Postoperatorio
Unidad de cuidados intensivos con monitoreo continuo
de la PIC.
Tac control
Valoración de nuevos hematomas.

64. Complicaciones Post-quirúrgicas
 Sepsis sistema nervioso central
 Fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR)
 Infección de la herida quirúrgica
 Sepsis generalizada sistémica
 Epilepsia

67. BIBLIOGRAFIA
 1. Salas Rubio JH. Heridas craneoencefálicas
por armas de fuego. Rev. Serv. Med 1967; 6 (2): 86 -
100.
 2. Rodríguez Gómez JA. Heridas
craneocerebrales. Tratamiento en condiciones de
campaña. Rev. Cubana. Med. Militar 1991; 20 (2): 118
- 24.
 11. Kaufman HH, Makela ME, Lee KF. Gunshot
wounds to the head: A perspective. Neurosurgery
1986; 18: 689 - 95.
 Manual de Neurocirugia Mark. S. Greenberg, pag.