Enf poliquistica renal

Ir. Paola Arévalo.
HCAM

 Pcte masculino, 54 años.

APP:
 ERC E V en HD hace 14 años.
 Qx por hernia discal hace 8 meses.
 Qx de manguito rotador hace 1 mes.
 Colecistectomia hace 20 años.
 Coledocolitiasis hace 1 año.

 ALERGIAS: no.

 Ingresa transferido desde centro de dialisis
de convenio por malestar general, mialgias,
artralgias y escalofrios, en relación a un
cuadro de bacteremia, documentado con un
cultivo en sangre que reporta proteus
sensible a amikacina, cefotaxima,
ciprofloxacina e imipenem, y en punta de
cateter S. epidermidis MR.

LABORATORIO:

 Leucocitosis con neutrofilia, hipercalemia leve,
procalcitoninca de 100, urea 88, crea 6,7

 GS: muestra venosa sin acidosis metabóica ni
acidemia.

 Rx de tórax: sin evidencia de consolidaciones.

 Eco abdominal: riñones poliquisticos con
cambios en relacion a nefropatia crónica

TC: riñones poliquisticos bilaterales


 IDG: ERC est V secundaria a poliquistosis renal en
HD, bacteremia por P. vulgaris

 Se inicia plan tto con ciproflox 400mg iv
c/12h.

 Se piden hemocultivos y urocultivos

 Paracetamol 500mg vo stat y c6h y e pide
valoración a nefrología.

Actualmente en tto con imipenem + amikacina
con buena respuesta clínica

PQRAD – enfermedad monogénica
multisistémica.

Presencia de múltiples quistes renales,
bilaterales.

Manif extrarrenales.

COMPREHENSIVE CLINICAL NEPHROLOGY- Nefrologia Sup
Ext 2011;2(1):38-51, A ñ o 2 011 - Vo l u m e n 2 - N ú m e ro 1

 Enf. renal hereditaria más frecuente - 1:400 y
1:1.000.

 3ra causa de IRT - todo el mundo y todas la
razas.

 TI/anual de 8,7 y 6,9 c/m(98-01 en EEUU),
7,8 y 6,0 c/m (98-99 en Europa).


Alrededor de 2100 APDKD pacientes

empiezan una terapia de reemplazo renal c/a
en EEUU.

 La enfermedad progresiva es mayor en
hombres que en mujeres.


 La PQRAD - herencia AD, penetrancia completa.

 c/hijo - 50% de probabilidades de heredar el gen
mutado.

 Enfermedad heterogénea, 2 genes: PKD1 (en el
cromosoma 16p13.3; 85% de los casos) y PKD2
(en el cromosoma 4q21- 23; 15% de los casos).

 PKD1 – MC + severas, gran variabilidad inter e
itrafamiliar.


 IRT – edad media 54,3 años. (fact.
genéticos y medioambientales - manif
renales y extrarenales).

 + del 50% mutaciones PKD2 – adecuada
función renal a 54,3 años, (74 años IRT).


 CRISP - (Consortium of Imaging Studies to
assess the Progression of Polycystic Kidney
Disease) - riñones de pcts PKD1 – tamaño
2/3 > que pcts PKD2- misma edad,
gravedad de la enf.

 Pcts PKD1- más gravedad por desarrollo de
mayor # de quistes en edad temprana que
vel. de crec.


animales PQRAD - otros mecanismos
genéticos que pueden producir - aparición
de quistes.

La insuf haploide - efecto negativo –
desarrollo de quistes en la PQRAD – 1 sola
copia de proteinas - insuficiente FR normal.

 Polycystina 1 y 2 - función del epit ciliar que
es escencial para mantener la diferenciación
del fenotipo del epitelio tubular.

 ADPKD, 2 genes identificados, el tipo 1 y 2.
◦ Gen 1 – cromosoma 16p13.3.
◦ Gen 2 – cromosoma 4q21.

 La enf ADP del hígado - entidad
independiente y gentéticamente
heterogénea (19, 6).

 Modelos animales y análisis del epitelio que
los quistes muestran pérdida funcional de la
policistina.


Enf, asociaada a PKD1 : Enf asociada a PKD2:

 IRT 54 años.  IRT, 74 años.

 Menor gravedad de la
 Mas grave por mayor
afección renal.
numero de quistes a edad
temprana.

 Asoc con enf grave del
hígado y alt vasculares.

COMPREHENSIVE CLINICAL NEPHROLOGY- Nefrologia Sup Ext 2011;2(1):38-51, A ñ o 2 011
- Vo l u m e n 2 - N ú m e ro 1

 PC1- 460 kDa y PC2 - 110 kDa - prots
codificadas por PKD1 y PKD2, asoc a la
membrana.

 Poliquistinas - subfamilia de canales de
receptores transitorios de potencial.

 La PC1 - estructura de un receptor o molécula
de adhesión, un gran sector extracelular N-
terminal, 11 dominios, una región C-terminal
intracelular .


 La reg extracel – varios dominios, 12 dominios PDK
asoc con interacciones entre prot y entre proteínas e
H de C.

 Complejo – función - regulación del calcio
intracelular.

 La PC2 - canal catiónico no selectivo, alta permeab al
calcio.

 PC1 y PC2 en los cilios primarios.

 PC2 en el RE interactúa con recep trifosfato de
inositol y rianodina.


 Controlan la lib de Ca de los depósitos
intracelulares.

 Cilios primarios - complejo poliquistinas –
estimulación mecánica en una entrada de ca
que desencadena mayot lib de ca por el RE.


 ↓ de las 2 PC < del umbral crítico .

 Incapacidad de mantener la polaridad celular, ↑
tasa de prolif y apoptosis, exp de un fenotipo
secretorio y la remodelación de la matriz
extracel.

 alteración en la homeostasis del Ca intracelular,
activ de AMPc, recept tirosín-quinasa, mammalia
target of rapamycin (mTOR), la vía Wnt canónica y
otros mecanismos de señal intracelular.


 dilataciones focales de los túbulos renales.

 Estadios iniciales - parénquima renal -
relativamente normal.

Estadio terminal – riñones muy grandes,

innumerables quistes llenos de líquido y parches
aislados de parénquima relativamente normal
rodeado de abundante tejido fibroso.

 Sistema colector se encuentra distorsionado.


 En gral se dan anomalias celulares, la PQ1 y
PQ2 en los cilios primarios.

Los cilios actuan como sensores del flujo

renal en el tubulo en respuesta a éste dan la
entrada de Ca al interior de la célula mediante
la PQ2 que actúa como canal catiónico.

 La dism de Ca una respuesta proliferativa a
niveles de AMPc


 Quistes -embrionaria - aumentan su tamaño

 2 fases, iniciacióon y crecimiento

 CRISP - 241 pcts no urémicos seguidos prospectivamente
con RM anuales - vol. T renal y los vol. quísticos
aumentaron.

 Val iniciales de vol. total renal: 1.060 ± 642 ml, el aumento
medio en 3 años fue de 204 ml o un 5,3% por año.

 El valor inicial de vol. total renal se asoció con un ↓ TFG en
pcts con un vol. inicial renal total superior a 1 500 ml.

 ↓ en la cap de concent de la orina, desde estadios
tempranos de la enf.

 Alt de a arquitectura medular - quistes ó defecto
celular en relac a la alteración de la funcion de la
poliquistina.

 Estudios sugerido - defecto en la cap de concent de
la orina y niveles elev de vasopresina en sangre
pueden contribuir a la quistogénesis.

 ↓ de la excreción urinaria de amonio puede contribuir
a los valores bajos de pH en la orina y a una aciduria
hipocítrica - cálculos.


◦ Manif más frec. factor - progresión de la enfermedad.

 Precedido dism del flujo sang renal – jovenes, PAS y PAD
normales.

 Aprox. un 50% de los pcts de 20 a 30 años func renal normal,
HTA PA >140/90 mmHg, aumenta a casi el 100% en pacientes
con IRT.

 Antes de una dism de la FG + aumento de la frac de FG, manejo
inadecuado de Na, remodelación de vasculatura renal.


 Varios fact interrelacionados entre sí.

Mal func endotelial o vascular relac con la ↓
poliquistina., isquemia intrarrenal por crec de
quistes.

 Tamaño renal - HTA – estiramiento y compresión del
árbol vascular por la expansión de los quistes causa -
isquemia - activa el SRAA.

 Expresión de PC1 y PC2 en m. liso vascular y
endotelio, ↑contractibiliadad del m. liso y def de
vasorrelación endotelial – alt primaria de la función
de poliquistina de la vasculatura – desarrollo
temprano.

 Activ. local del SRAA, papel importante.

 Otros factores - aumento de actividad del SNS, niveles de
endotelina 1 en plasma y resist a insulina.

 El dg – etapa avanzada de la enf. Detección y tto temprano
muy importante , enf cardiovascular principal causa de
muerte en estos pcts.

 PA descontrolada↑ riesgo de proteinuria y hematuria,
declive de FR, ↑ morbilidad y mortalidad por enf. cardiaca
valvular y aneurisma, aumenta las complicaciones
materno-fetales durante el embarazo.


 Sn más frecuente 60%, en adultos.

 Agudo – hemorragia intraquistica, cálculos, infección
de VU, crónico – tracción del pedículo renal,
distensión caps renal compresión de estructuras
vecinas.

 Dolor crónico en fosa renal – no causa.

 Epit de revestimiento intraquístico – factor de crec
endotelial vascular angiogénesis – hemorragia
intraquistica, hematuria macroscópica.


 Sn – frec de quistes hemorrágicos 90% pcts
quistes hipertensos ó hiperintensos.

 Sangre, prot elev.

 2 – 7 días.

 Sn + de 1 semana, inicial en > 50 años – ex
adicionales d/c neoplasia renal.

 Cálculos – dolor agudo, 20% - ác úrico y/o
oxalato de Ca.


 Fact metab predisponentes . pH urinario bajo,, baja concent
de citrato urinario, amonio disminuido.

 Estasis urinaria secund a distorsión de anatomia renal.

 tc abdominal c/s contraste – mejor para detectar peq
cálculos de ac úrico, tenues en Rx simple.

 Cálculos diferenciar entre calcificaciones de la pared de los
quistes ó intraparenquimatosos. TC con contraste –
desapercibidos.

 ITU frecuentes.


 La TC y la RM - quistes complicados - definición
anatómica, hallazgos no específicos – q infrectado. pero
los hallazgos no son específicos, por lo que no es
posible realizar el diagnóstico de un quiste infectado.

 La radiología nuclear resultados falsamente negativos y
positivos.

 Cuadro clínico y radiológico sugerentes, cultivos sang y
orina neg – aspiración de quistes.

 El carcinoma de células renales no dolor - sn
constitucionales.


 Las ITUS son comunes, incidencia subestimada –
piuria estéril.

 Cistitis, pielonefritis, abscesos pernéfricos.

 Mujeres .

 Escherichia coli, Klebsiella, Proteus,
enterobacterias.

 Tto de cistits – prevenir complicaciones.


Penicilinas resistentes a la penicilasa:
 Principales indicaciones para abscesos,
requieren tto sistémico.

 Aminoglucósidos - contra microorg aerobios
gram negativos, estafilococos y ciertas
micobacterias, carecen de actividad contra la
mayoría de los microorganismos gram
positivos o anaerobios.

 Desarrollo variable, 50% IRT.

 PKD1 - IRT edad media de 54,3 - a 74,0 PKD2.

 1er episodio hematuria antes de 35 años,
hiperlipemia, colesterol bajo.

CRISP – aumento de tamaño renal y quistes

declive FR, flujo sang renal pronóstico, abuso de
analgésicos.


 Enfermedad poliquística hepática mas frec, se
asocia con 2 genotipos.

 Enf genética distinta, sin quistes renales (19, 6).

 Present tardía, frecuencia ↑ con la edad, raro en
niños – en RMN – CRISP – 58% pcts de 15 a 24
años, 94% 35 a 46 años.

 Deriv de proif de ductos biliares pos conexión del
conducto con el origen.


 Quistes cubiertos de células epiteliales de
fenotipo y func similar a epit biliar, secretores,
prolif aumentada, num y vol > en mujeres que
hombres.

 Efecto estrogénico crec, mjres tto.

 Recept en cels epiteliales . sensib prolif.

 Complic más frec infeción (dolor local, fiebre,
leucocitosis, VSG, FA elev, monomic,
enterobacterias) y hemorragia.


 Complic crónicas por ↑ vol hepático, efecto de masa,
grupo de quistes.

 Sn frec – disnea, saciedad precoz, RGE, dolor lumbar
mecánico.

 Complic – efecto de masa – obst del flujo eferente venoso
hepático- comp de vena cava inf, v. porta, comp de
conduct biliar – ictericia obstructiva.

 Otras – dilat. ligera del conducto biliar común.

 Fibrosis hepática congénita, Adenomas de ámpula de
váter, Colangiocarcinoma.


 Vesiculas seminales, no infetibilidad (40%).

9% > 30 años quistes pancreáticos - eco

abdominal – pancreatitis recurrente – carcinoma
de páncreas.

 8% quistes en la aracnoides asintmáticos, tto, ↑
riesgo de hematoma subdural.

 Divertículos de duramadre 1,7% pocas ocasiones
con hipot craneal por escape de LCR.

 No quistes de ovario.


 Alt vasculares – aneurismas IC, dolicoectasias,
diseccion de aorta torácica, A coronaria.

 El alto nivel de expresión de PC1 y PC2 en el músculo
liso vascular y céls endoteliales – alt vasculares en la
func de poliquistinas.

8% alt vasc. por alt. en la función de las

poliquistinas. Aneurisma asn, HSA, muerte precoz,
discapacidad, 31 años.

 Prolapso de la valv mitral – 25%, insuf aórtica.

 Derrames pericárdicos, Diverticulitis.


 Tto temprano para evitar complicaciones.

 Detección temprana de complicaciones.

 Rx, eco renal.


 Sensibilidad de casi 100%, 30 años, jóvenes
para PKD1, 67% para PKD2 <30 años.

 No válidos para RM ó TAC a quistes >1 cm

 pruebas genéticas análisis por enlace
(linkage) ó análisis de ADN directo.

 Hemorragias quísticas: reposo, analgésicos,
hidratación.

 Infección quística: agentes lipofílicos, buena
penetración, agentes comunes –
enterobacterias, gram negativos,


 Al haber un deterioro lent de la FR e ineficaz
tto en fases avanzadas.

 CRISP – RMN mejor técnica par estimar los
cambios de vol quiísico y renal en periodos
de seg corto.

 Vol renal superior a 750cc es un factr de mal
pronóstico para la progresión de la enf.


 ANTAGNISTAS DEL RECEPTOR DE LA VASOPRESINA

 Receptores V2 memb basolat de cels principales, parte
final del tubulo distal – tub colector,- prot G estimula -
AMPc.

 Sobre niveles de AMPc, efecto quistogénico.

 Tolvaptan, > afinidad: ↓ del peso renal, vol quistico,
fibrosis, indice apoptótico y mitótico.

 No recept V2 en hígado.

 TEMPO (tolvaptan efficacy and safety in management of
polycystic ney disease and its outcomes) (Vol renal
enRMN A 3 años de tto)125 hospitales, 1500 pctes entre
18 y 50 años. FG>60 ml/min


 ANÁLOGOS DE SOMATOSTATINA

 Péptido cíclico, cel D de islotes pancreáticos
TGI, SN, tiroides.

 ↓AMPc y tamaño renal.

 Si poliquistosis hepática.

 Octeotride – estudio Ruggeneti y cols…


 INHIBIDORES DE mTOR

 Activ de Mtor en cel poliq.

 Sirólimus, lactona, macrocítica aislada del
streptomyces hygroscopicus – agente
inmunosupresor – profilaxis rechazo –
transplante renal.

 Everólimus – macrólido prot intracelular
FKBP, deriv oral del sirolimus,


 ROSCOVITINA

 Disf del cilio primario, anomalias de prot del
cilio, centriolo, afec CC – poliquistosis.

 Inhib de cpk.

 Tto con pulsos – efecto duradero, detiene el
CC, inhib la transcrip y prog.

 Quistes de cualquier segmento de la nefrona,


 MOLÉCULAS PEQUEÑAS

 Inhib selectiva de la quistogénesis sin inhib la
tubulogénesis.

 TRIPTOLIDE

 Hierna china tradicional – procesos
neoplásicos, AI.

 Induc apoptosis, ↓crec celular, ↑ lib de Ca a
través de la PQ2.


 INIBIDORES DEL VEGF

 Vascular endotelial grow factor . Promueve la
angiogénesis, ↑permeab vascular.
 Recept epiteliales tubulares.

 INHIB DEL EGFR

 Activ del epidermal growth factr receptor –
prolif celular, quistogénesis.
 Investigación.


 IECAS/ARAII

 Activ del SRAA, ↓ de la proteinuria e
hipertrofia ventricular izquierda con bloq del
SRAA.

 No evidencia renoprotector.


Enf poliquistica renal

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Enf poliquistica renal

Similar a Enf poliquistica renal (20)

Enf poliquistica renal