A propósito de un caso con lumbalgia crónica que tras muchos estudios resultó la expresión de un CMT metastásico

1. CARCINOMA MEDULARDE TIROIDES
A PROPÓSITO DE UN CASO…..
María Mendoza Paico
R1 Medicina Familiar y Comunitaria
Medicina Interna
28 de Febrero 2013

2. Caso clínicoCaso clínico
 M.C.: Varón, 66 años, consulta por lumbociatalgia derecha subaguda
refractaria a tto.
 A. P.: NAMC. CRU de repetición. No AF/AP Neo. Iqx.: Quiste hidatídico
pulmonar dch. en la infancia. Tos crónica 2º a RGE/HRB-Asma.
-Neumología: Rx. Tórax, esputo BAAR, Espirometría/PBD negativas.
No realizado pHmetría para confirmar dx.
 Enf. actual: Clínica de >2 meses evolución, con consultas repetidas en MAP
(4) y SU (4).
Dolor lumbar dch. irradiado a muslo (cara post y lateral) y rodilla ipsilateral,
mecánico con sensación hipoestesia y mala respuesta a AINEs.
No antec. traumáticos.
No más síntomas en anamnesis por aparatos.
 1ª y 2ª S.U.: Expl. de columna lumbar anodina. No síntomas añadidos.
Rx. Lumbosacra AP-L: C. degenerativos en artic.interapofisiarias L4-L5, L5-S1.
J.C.: Lumbalgia mecánica irradiada a MID. Tto. dexketoprofeno+
paracetamol/tramadol + tetrazepam. PIC a Traumatología
 IC Trauma: Sensación de rigidez matutina y pérdida de fuerza MMII,
entumecimiento bimaleolar. Mantiene mal control del dolor.
Expl. Motora/sensitiva normal excepto disminución de reflejo rotuliano dch.
Solicita TAC
 3ª S.U.: Nauseas y vómitos tras inicio de paracetamol/tramadol. Sudoración
profusa de predominio nocturno. Dolor refractario a tto analgésico.
Cambio tto. por pregabalina + diazepam + dexketoprofeno.
JC: Intolerancia digestiva al tramadol y Lumbo-ciatalgia dch. a estudio sin datos
de alarma.

3.  4ª S.U.: Refiere lumbalgia bilat. e irradiación a muslo y rodilla ipsilateral.
No cede con reposo, predominio nocturno.
Fiebre ( 38,2º) y sudoración nocturna. Astenia generalizada
Pérdida de peso hasta 8 k. Sensación de plenitud y distensión abdominal.
Debilidad localizada a nivel bimaleolar.
 TA 123/89, SAT 96% basal, Tº 36.0, FR 20 rpm, EVA 9/10.
EF. anodina. NRL sin focalidad. PPCC normales. ROT disminuidos en 4 EE.
 Analítica (C. salud): Hemograma (n). Transaminasemia leve , PCR 27, VSG 39.
FR (-), H. tiroideas (n).
 Rx. Torax (dic./2012): pérdida de volumen LSD (TBC antigua/Cx. Quiste
hidatídico). Rx. control sin cambios respecto a previa.
 Analítica/S.U.: Hemograma (n), Hb 13.4, GV (n). LDH 316, GOT 90, PCR 110.3 ,
resto en rango.
Ingreso en M. I. el 27/01/13: Lumbalgia crónica y Sindrome constitucional a
estudio. Tos persistente en probable relación con RGE/Asma.
Analítica: Hemograma, Coag., Bioq. Perfil hepático y renal.
CEA, CA 19-9, CEA 125, PSA, Serología hepatitis e VIH, VSG, PCR, RPR.
IgM, IgG. H. tiroideas. S.orina. TAC body

4. Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial: Signos/síntomas alarma
• Rx. y TAC de C. lumbosacra:
Cambios degenerativos en L4-L5, L5-S1
No afect. canal raquídeo/ agujeros de
conjunción.
TAC T-A-P:
•LOEs hepáticas sugestivas de MTs.
•Engrosamiento en recto.
•Atelectasia crónica LSD.
•Bocio intratorácico LTI.
Mecánicas (97%)
• Estiramientos ms-ligamentarios
• Degenerativos discales/ facetarios
• Hernia discal
• Estenosis de canal
• Fractura osteoporótica / traumática
• Espondilolistesis
Causas no mecánicas (<1%):
• Infección: Espondilodiscitis….
• Neoplasia (0,7 %)….
• Inflamatorias: AR, Psoriasis, Paget...
• Metabólicas: Hipertir. Osteoporosis.
2ª pat. visceral (2%):
• Disección Ao- Aneurisma Ao. Abd.
• Génito-urinaria: CRU….
• Respiratorio: TEP, neumonia…
• Digestivo:pancreatitis, tumores…
Hb 13.9, N 70.5%, L 11.94,
VSG 173.6, PCR 173.6, RPR –, FR –
GOT 56, FA 227, amilasa 112, GPT 29
LDH 470.
CEA 6.3, CEA 19-9, 125 y PSA (n)
F. renal, Iones, Ca+, Alb/Prot. (n)
Ig, serologías VIH/VHC/VHB (-)
H.Tiroideas (n), S orina –.

5. Tumor primario vs. MTS
 Mieloma múltiple
 Ca. Colorrectal
 Ca. Páncreas
 Ca. Próstata
 Tiroides
 Pulmón
 Riñón
 Hepatocarcinoma
CEA 6.3, CEA 19.9, CEA 125 y PSA 1.91 (n)
Alfa-fetoprot. 7.9 y hCG <2.0 (n)
Transferrina 128, Prealb. 14.50
Hb 11.7, Transaminasas en ascenso. PCR 185.5.
Ferritina 734.
 Colonoscopia :
Diverticulosis colónica. Hemorroides internas II/IV.
 Biopsia colorrectal negativa para malignidad.
Continuación ….Continuación ….
Inmunoglobulinas normales. Hb. (n).
Función renal. Calcemia normal.
 Gammagrafía ósea: Diseminación ósea MTS

7. PPCC V. normales Resultados
Calcitonina 0-14.0 ng/ml 9885
CEA 0-5 6.3
ENS 0-18.3 188.90
Cromogranina A 0-138 752.77
 Biopsia LOEs hepáticas : Informe preliminar de T. neuroendocrino
escasamente diferenciado vs Ca medular/anaplásico de tiroides. Neoplasia
neuroendocrina sugestiva de MTS por CMT
 PAAF nódulo tiroideo: Ca. neuroendocrino productor de calcitonina, sugestivo
de CMT
 Biopsia hepática (estudio inmunohistoquímica)
Calcitonina/ Cromogranina A/Sinaptofisina/ TTF-1/CK AE-AE3: POSITIVOS.
Tiroglobulina/ CDX-2: negativos.
Ki-67 (MIB-1) - 98%.
Detección amiloide: negativo.
 Analítica: Hb. 11.7, Fe+ 27, Transferrina 128, GOT 42, FA 200
ACTH 29, Insulina 5.32, Peptido C 0.95 (n)
 Petición de Octreoscan.

8. CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES
Carcinoma medular de tiroides
Estadio IV (T4N1bM1)
Tumores
Neuroendocrinos

9. CDT: C. Folicular /Ca. c. Hurthle(10-15%)
C. Papilar (80%)
CMT : cel. C o parafoliculares (3-5%)
 Anaplásico/indiferenciado (2%)
IntroducciónIntroducción
Ca. de tiroides:
Neo endocrina más frecuente
Incidencia global es baja (CT oculto)
 CMT:
Baja frecuencia, asintomática, relativamente agresiva por características clínicas al
diagnóstico.
I. Clínica deCT: 30-60 casos/1000.000/año: sólo un 3% casos son CMT
Procede de c. parafoliculares(C) que deriva de la cresta neural, productora de calcitonina.
Incidencia ligeramente > mujeres (1,3:1)

10. Donnay Candil S, et al. Estudio de cohorte retrospectivo de pacientes diagnosticados de cáncer
de tiroides del área suroeste de Madrid. Factores pronósticos en el cáncer diferenciado de tiroides.
Endocrinol Nutr. 2012.
6.6%
Muestra de 150 pacientes: 6 casos padecen CMT
86%

11. Exon 10-11
1610-11-13-14
10-11-13-15-16CMT y MENCMT y MEN

12. Presentación clínica IPresentación clínica I

13. P: Macro/micronodulares, > difusas y bilat.
O: Osteolíticas/osteoblásticas.
H: Imagen hiperecogénicas
 MTS ganglionares paratraqueales y cervicales laterales:
Precoz. Tamaño tumor/ distribución
20% - 30%: < 1 cm.
50%: 1-4 cm .
90% : > 4 cm o T4.
 MTS a distancia: Principal. causa de muerte, 50% casos ya presentes en
diagnóstico.
Pulmón, hígado, hueso , piel y SNC.
Presentación clínica IIPresentación clínica II

14.  Calcitonina: alta sensibilidad y especificidad. Screening inicial, sgto.
postoperatorio y enfermedad residual. (N 0-14): 9885 pg/ml.
 Antígeno carcinoembrionario. CEA (N 0-5): 6.3 ng/ml
 Enolasa específica neuronal: 188.90 (N 0-18.3)
 Cromogranina A (N 3-138): 752.77 ng/ml .
 Proto-oncogen RET (10q11.2)
Formado por 21 exones, codifica para un receptor de mb. con actividad de
tirosinquinasa.
Mutaciones en distintos exones lo convierten en un gen con actividad
cancerígena.
Permite detectar portadores del gen, lo que modifica actitud terapeutica.
Sippel R S et al. The Oncologist 2008;13:539-547
Marcadores específicos asociados a CMTMarcadores específicos asociados a CMT
IBP, IRC…

15. Catecolaminas/metanefrinas en orina
Calcemia, fosfatemia. PTH
Calcio. CEA
Eco tiroides/PAAF
Gamma ósea
TAC body/craneal. RM
Octreoscan
PET 18F-FDG
Est. IHQ:
Cromog. A
Sinaptofisina
TTF-1
TG
Calcitonina
Ki-67
Indice mitótico
Amiloide
Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:919
Sippel R S et al. The Oncologist 2008;13:539-547
ENS
Cg. A
SS
Diagnóstico y evaluación pre quirúrgicaDiagnóstico y evaluación pre quirúrgica
MTS ganglionares: 10-40 pg / ml
MTS distancia: > 150 pg / ml.
>>> 1.000 pg / ml.

16. Clasificación TNM para CMTClasificación TNM para CMT

17.  Cirugía: Precoz y completa. Unico tratamiento curativo. Complicaciones.
Tto. sustitutivo.
 Si es profiláctica: Tiroidectomia total + Linfadenectomia del compartimiento
central del cuello. T. subtotal asocia riesgo de recidiva
 Si es hereditario:
- Extirpación Feocromocitoma: Parcial (sólo médula) o suprarrenalectomia
total
- Paratiroides:
Si normales, se mantienen o implantan en músculo.
Si Hparat. por Adenoma ( resecar). Hiperplasia difusa (resección de 3½
glándulas y autotransplante del remanente a antebrazo no dominante.
 RT adyuvante o paliativa: E. residual, recurrente o con MTS a distancia
 QT: respuesta parcial sólo 10- 20% (dacarbazina, 5-fluorouracilo y
doxorrubicina). Eficacia limitada.
 Inhibidores de tirosin quinasa de la vía de RET: Vandetanib. Sorafenib.
Duplicación en el tiempo CT y CEA: Progresión enferm. y Fc. Predictivo supervivencia
Tratamiento:Tratamiento:

18. Vandetanib.Vandetanib. Caprelsa (AstraZeneca)
 Aprobada su indicación terapéutica en 2011 por FDA.
 Cáncer medular de tiroides agresivo y sintomático en enfermedad no
resecable localmente avanzada o MTs.
RET negativo se debe tener en cuenta un posible beneficio menor.
M. acción: Inhibe a la tirosinquinasa del RET, actúa sobre receptor VEGF-2 y
EGFR , bloquea angiogénesis y la proliferación celular.
 En 2010, en estudio en fase III y sobre 331 pacientes con CMT
esporádico/hereditario: supervivencia sin progresión 16.4 meses con placebo
frente a 22.6 m. con vandetanib.
 Dosis recomendada: 300 mg/día
 E. Adversos: diarrea, nauseas, fatiga, rash cutáneo, HTA
 Contraindicaciones:
 Síndrome del QTc largo congénito.
 Intervalo QTc > 480 ms. Riesgo Torsades des Pointes
 No uso concomitante: cisaprida, eritromicina IV, toremifeno, mizolastina,
moxifloxacino, anti arrítmicos Clase IA y III.
 Lactancia.

19.  CMT hereditario con detección precoz por screening: 90% pacientes
permanecen libres de enfermedad
 Pronóstico y supervivencia determinada por edad, MEN, estadio al
dx.
 Según presencia de MTs a distancia:
 Según TNM:
 Según exprese mutación RET:
Supervivencia:
51% al año
26% a 5 años
10% a 10 años.
Pronóstico:Pronóstico:
Supervivencia a 10 años:
100%: Estadio I
93%: Estadio II
71% Estadio III
26%: Estadio IV

20.  Eco tiroidea.
 Octreoscan
 Catecolaminas/metanefrinas/AVM en orina 24 hs.
 Metab. Fosfo-cálcico.
 Presentado en Comité de Tumores. Pdte. dictamen
 Solicitado tto. con Vandetanib (no comercializado en España)
 Tiene programada cirugía tiroidea: Bocio intratorácico y complicaciones 2ª.
 Sgto. por la U. dolor: Fentanilo parches 200mcg + actiq 400mcg + paracetamol
c/8hs + amitriptilina 25 mg/24hs + prednisona 25/12hs.
 Cursó con neumonía basal dch: Atb cefixima y amikacina con buena evolución.
Alta tras Rx. torax y analítica control.
 TAC craneal pendiente
Actualmente:Actualmente: Tras interconsulta Oncología y Endocrino
Masa sólida hipoecogénica 6x3cm en polo inf. LTI
MTS ganglionares cervicales y supraclaviculares ipsilat
Sin hallazgos que sugieran lesión tumoral 1ª o MTs de
estirpe neuroendocrina que exprese receptores de SS

22. Gracias