Principales causas de cáncer de cervix y estudios histopatologicos

1. 25/7/2023
CANCER DE CERVIX
ELENA MURIEL GOMEZ

2. 25/7/2023
Epidemiologia
 Es la tercera neoplasia ginecológica más
frecuente en los estados unido de
Norteamérica (después del cancer del
cuerpo uterino y del ovario)
 Representa la tercera causa de muerte
por cancer ginecologico.

3. 25/7/2023
Anatomia del Cervix
 Al nacer, la proporción cuerpo cérvix es
prácticamente de uno a uno, pero a medida que
la niña crece el cuerpo va aumentando, hasta
que en la vida adulta la proporción es de cuatro
a uno.
 El cuello tiene una porción intravaginal,
recubierta por el ectocervix,
 El canal cervical, mediante el cual se comunica
la vagina con la cavidad uterina, está a su ver
recubierta por el endocervix.

4. 25/7/2023
Anatomia
 El canal cervical está
delimitado por abajo
por el orificio cervical
externo (OCE) y por
arriba por el orificio
cervical interno (OCI),
estrechamente
relacionado con el
itsmo uterino.

5. 25/7/2023
Histologia
 El epitelio
ectocervical
poliestratificado o
pavimentoso, asienta
sobre una membrana
basal y está
constituido por varias
capas.

6. 25/7/2023
Histologia
 El canal cervical está
recubierto por un epitelio
cilíndrico, que asienta
sobre una membrana
basal. Las células son
alargadas, con diámetro
longitudinal de 20 a 35
micras y transverso de 5
a 9 micras, que se
disponen en una sola
hilera,

7. 25/7/2023
Histologia
 La zona de
transformación: En esta
zona y sus proximidades
es donde se producen
frecuentes fenómenos de
transformación del
epitelio cilíndrico en
epitelio pavimentoso,
proceso que ha recibido
diversas denominaciones
y que hoy conocemos
habitualmente como
metaplasia escamosa.

8. 25/7/2023
Etiologia
 Es evidente la importancia de la infección por el
virus del papiloma humano en la etiología del
cáncer de cérvix. Estos ADN virus colonizan el
epitelio mucoso cutáneo e inducen una
hiperproliferación .
VPH

9. 25/7/2023
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
o PERTENECE AL GRUPO DE VIRUS PAPOVA.
o TIENE FORMA ICOESAÉDRICA.
o CONSTA DE: CENTROMERA: FORMADA POR
DOS CADENAS ENTRELAZADAS DE DNA;
Y CAPSIDE: FORMADA POR PROTEÍNAS.
o TIENE GENES DE EXPRESIÓN TEMPRANA:
E7, E6, E5, E2.
GENES DE EXPRESIÓN TARDÍA: L1, L2.
o GENES E, L FORMAN EL GENOMA DEL VIRUS

10. 25/7/2023
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
EXISTEN MÁS DE 100 TIPOS DE VPH
CERCA DE 30 TIPOS AFECTAN
LA REGIÓN ANOGENITAL
POTENCIAL ONCOGÉNICO
BAJO RIESGO: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61,
72, 73, 81
ALTO RIESGO: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59, 68, 82
POSIBLE ALTO RIESGO: 26, 66, 73

11. 25/7/2023
ONCOPROTEÍNAS E7 Y E6
E7 DISOCIA EL COMPLEJO pRB + FACTOR DE
TRANSCRIPCIÓN E2F-1 EN FASE G0- G1 DEL CICLO
CELULAR.
E6 BLOQUEA Y HACE COMPLEJO CON LA PROTEÍNA
CELULAR p53, ENCARGADA DE LA DETENCIÓN Y
APOPTOSIS CELULAR, EN FASE G1, E INDUCE SU
FRAGMENTACIÓN.
LAS DE LOS VPH 16, 18 Y OTROS TIPOS
RELACIONADOS SON MÁS EFICACES AL RESPECTO.

12. 25/7/2023
VPH
CÁNCER
Cervix normal
INFECCIÓN TRANSITORIA INFECCIÓN PERSISTENTE
POR VPH
Cervix infectado
VPH
Lesión
preinvasiva
Desaparición Regresión
Progresión
Invasión
Anormalidades
citológicas leves
PASOS A CARCINOGÉNESIS
INFECCIÓN INVASIÓN
PROGRESIÓN

13. 25/7/2023
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
o SEXO A TEMPRANA EDAD
o MÚLTIPLES COMPAÑEROS SEXUALES
o COMPAÑERO SEXUAL PROMISCUO
o MÚLTIPLES EMBARAZOS
o TABAQUISMO
o ( NIVEL SOCIOECONÓMICO BAJO )
o ( ANTICONCEPTIVOS ORALES )

14. 25/7/2023
Presentación Clínica
 El síntoma inicial más frecuente es el sangrado
o la leucorrea anormal.
 En ocasiones, la secreción es
serosanguinolenta o amarillenta, e incluso
fétida.
 En caso de tumores avanzados necroticos que
se ven invadidas las raices nerviosas
lumbosacra ,ciática y la pared pelviana lateral,
habrá dolor crónico en el hueso pelviano que se
irradia hacia abajo a través de la pierna, este
puede ser muy intenso .
 En casos avanzado puede haber afectación de
vejiga o recto.

15. 25/7/2023
Hallazgos Fisicos
 masa exófitica que se
caracteriza por
sangrado a contacto.

16. 25/7/2023
Hallazgos Fisicos
 Los tumores endofiticos pueden desarrollarse
enteramente en el canal endocervical, de manera
que les aspecto externo de cérvix puede ser normal.
 En estos casos, la exploración bi manual puede
poner de manifiesto la existencia de un cérvix firme,
indurado y agrandado,

17. 25/7/2023
Hallazgos Fisicos
 el cáncer de cérvix
también puede tener
forma de cráter
ulcerativo pequeño y
ahuecado.

18. 25/7/2023
Extensión de la Enfermedad
1) extensión directa:
 a) extensión paracervical y parametrial: la
extensión lateral del carcinoma se produce a
través del ligamento cardinal.
 b) extensión vaginal: es cuando el tumor
primario atraviesa los límites de cérvix. La
vagina superior se afecta con mucha frecuencia
(50% de los casos).
 c) afectación vesical y rectal: la extensión
anterior y posterior del tumor hacia la vejiga y el
recto es poco frecuente

19. 25/7/2023
Extensión de la Enfermedad
 2) extensión linfática:
La extensión linfática del carcinoma de
cérvix responde a un patrón ordenado y
predecible. Los ganglios linfáticos más
afectados, en orden decreciente de
frecuencia son los obturadores, los ilíacos
externos y los hipogástricos.

20. 25/7/2023
Clasificacion Clinica
 1) métodos de la federación internacional de
Ginecología y Obstetricia: en 1995, la FIGO
revisó la clasificación clínica del carcinoma de
cérvix, los cambios más significativos se
realizaron en el estadio IA y IB; se subdividio en
estadios
 IA1 (carcinoma micro invasor), que se define
como:
 una invasión del estroma de menos de 3 mm de
profundidad y menos de 7 mm de extensión
superficial.
 IB en IB1 y IB2 deacuerdo con el tamaño de la
lesion clinica.

21. 25/7/2023
Clasificacion Clinica
El sistema de clasificación clínico de la
FIGO del carcinoma de cérvix se basa en :
 exploración física (inspección. palpación,
colposcopia),
 exploración radiológica de pulmones,
riñones y esqueleto óseo,
 legrado endocervical y en las biopsias.

22. 25/7/2023

23. 25/7/2023
Clasificacion Clinica
2) valoración de la extensión de la enfermedad: inspección y al
palpación de cérvix, vagina y pelvis, y por la exploración de las
áreas extra pélvicas, especialmente el abdomen y de los ganglios
supraclaviculares.
Es importante palpar la vagina en toda su extensión para determinar si
la enfermedad, está o no limitada al cérvix (IB),

24. 25/7/2023
 si afecta a los dos
tercios superiores de
la vagina (IIA) o
 Si afecta toda la
vagina IIIA

25. 25/7/2023
 La afectación del
tejido parametrial (IIB)
o
 de la pared pélvica
(IIIB) se aprecia mejor
mediante la
exploración recto
vaginal.

26. 25/7/2023
Anatomia Patologica
1) carcinoma micro invasor:
 el carcinoma micro invasor es una lesión no
identificable clínicamente, que se diagnostica
por su histológico de una biopsia en cono o de
una muestra de histerectomia que contiene la
lesión completa.
 Histólogicamente carcinoma micro invasor se
caracteriza por la presencia de evaginaciones
epiteliales irregulares que se proyectan desde la
base de una lesión intrepitelial hacia el estroma.
 El sistema de clasificación de la FIGO incluye
los carcinomas microinvasor en estadios son IAl
y IA2.

27. 25/7/2023
Anatomia Patologica
2) carcinoma invasor de células escamosas:
Es el tipo histológico más comun del cancer de cérvix, con
una frecuencia de entre el 80% y el 90%.
a) grados: la diferenciación histológica de los carcinomas
escamosos incluye tres grados.
 Grado 1 están bien diferenciados: La actividad mitótica
es baja.
 Grado 2:Los carcinomas moderadamente diferenciados
son lo mas frecuentes, tiene una actividad mitótica
mayor y menos madurez celular,
 Grado 3 son los menos frecuentes y estan compuestos
por células basales poco diferenciadas, La actividad
mitótica es alta.

28. 25/7/2023
b) variantes del carcinoma de células
escamosos:
 el carcinoma verrugoso en una variedad
de carcinoma de celulas escamosas muy
bien diferenciados.
 El carcinoma papilar de celulas
escamosas es otra variedad.
Anatomia Patologica

29. 25/7/2023
3) Adenocarcinoma:
 microscópicamente puede ser una masa
pólipoide o papilar exófitica por otro lado,
en ocasiones el único signo que advierte
de la presencia de una lesión endofitica es
la existencia de un engrosamiento cervical
difuso.
Anatomia Patologica

30. 25/7/2023
Histólogicamente, los adenocarcinoma
cervicales pueden presentar varios patrones:
 a) adenocarcinoma mucinoso: es el más
frecuente.
 b) carcinoma endometrioide: constituye el
30% está compuesto por células que
recuerda a los adenocarcinoma del cuerpo
del útero.
 c) carcinoma de células claras: constituye 4%
son las frecuentes en las menopáusicas.
 d) adenocarcinoma maligno: es el
responsable del 1%, es un tumor bien
diferenciado
Anatomia Patologica

31. 25/7/2023
Tratamiento
Las dos modalidades de tratamiento más
utilizadas para el carcinoma cervical invasor son
la cirugía y la radioterapia:
 1) El tratamiento quirúrgico primario está
reservado para los estadios I y IIA, la cirugía
permite realizar una minuciosa exploración de
las cavidades abdominales y pélvica e identificar
a las pacientes con disparidad entre el estadio
clínico y quirúrgico.

32. 25/7/2023
Tratamiento
Tipos de Histerectomias:
 Histerectomía clase I. Es la histerectomía
extrafacial abdominal total clásica.
 Histerectomía de clase II. También llamada
histerectomía radical modificada. Esta
técnica incluye la disección de los uréteres
desde el área parametrial y paracervical
hasta la zona de unión ureterovesical. Esto
permite extraer todo el tejido parametrial
medial a los uréteres, así como la mitad
mediales del ligamento úterosacro y los
primeros 1 a 2 cm de la vagina.

33. 25/7/2023
Tratamineto
 Histerectomía de clase III o histerectomía
abdominal radical o procedimiento clasico
de Meigs.
Los uréteres se separan por completo del
túnel paracervical, movilizando ampliamente
el recto y la vejiga. Hay resección completa
de los ligamentos úterosacros y la
extirpación de 3 cuartas partes superiores
de la vagina. La linfadenectomia pélvica
bilateral se puede realizar antes o después
de la histerectomía radical, quedando a
elección del cirujano.

34. 25/7/2023
 Histerectomía de clase IV y V.
Clase 4 o histerectomía radical extensa incluye la
extirpación de la arteria vesical superior, el tejido
periureteral y hasta los tres cuartos superiores de la
vagina
Clase 5 o exenteracion parcial, se extirpar la porción
terminal de los uréteres y la vejiga.
Suelen reservarse para la enfermedad recurrente
Estas dos técnicas no se realizan habitualmente hoy
en día, suelen ser candidatas a radioterapia primaria.

35. 25/7/2023
Tratamiento
 2) Radioterapia:
Se puede utilizar en todos los estadios de la
enfermedad y en la mayoría de los pacientes
Produce fibrosis y atrofia vaginal además la
mayoría de pacientes tienen una pérdida de la
función ovárica. Las fistulas secundarias a
radioterapia suelen ser tardías, y son más
difíciles de reparar debido a la fibrosis, la
vasculitis y la mala vascularización de los tejidos
irradicados.

36. 25/7/2023
Tratamiento
 La radioterapia postoperatoria. Se utiliza en
pacientes con invasión parametrial
microscópica, metástasis en lo ganglios linfático
pélvico, infiltración cervical profunda y márgenes
quirúrgicos positivos.
 La dosis total es de 4500 Gy a 5000 GY
fraccionada
 Con la radioterapia postoperatoria reduce las
tasas de recidivas tras histerectomías radical en
pacientes de alto riesgo

37. 25/7/2023
 LOS LÍMITES DEL CAMPO DE TRATAMIENTO
 El limite inferior. Se sitúa en el borde inferior del
agujero obturador.
 El limite superior. Se sitúa entre L4-L5 o a nivel
del cuerpo vertebra L5.
 C. Los limites laterales. Se encuentran al menos
un centímetro lateralmente (habitualmente 2 cm)
a los huesos de la pelvis, visualizados en una
placa simple.

38. 25/7/2023

39. 25/7/2023
 COMPLICACIONES DE LA RADIOTERAPIA
 Se clasifican en: agudos y crónicas.
 A. las complicaciones agudas de la radioterapia son las
siguientes.
 1. Perforación uterina. Puede producirse durante la
radioterapia intracavitaria, y en caso de no ser
diagnosticada produce sangramiento importante
lesiones secundarias a radioterapia y peritonitis. El
tratamiento consiste en retirar del implante e iniciar
antibióticos de amplio espectro.
 2. Proctosigmoiditis. Se produce hasta 8% de las
pacientes que reciben radioterapia externa para el
cáncer de cérvix por lo general cuando la dosis supera
los 5000 cGY. Los síntomas incluyen dolor abdominal,
diarrea, náuseas. El tratamiento consiste en
antiespasmódicos, dieta baja en gluten y lactosa y
enemas de esteroides. En caso graves realizar una
colostomía.

40. 25/7/2023
 3. Cistitis aguda hemorrágica. Aparece en
el 3% de los pacientes que reciben
radioterapia para el tratamiento de un
cáncer del cérvix los síntomas, por lo
general, se controlan con irrigaciones
vesicales, antiespasmódicos y
antibióticos.

41. 25/7/2023
 B. Complicaciones crónicas de la radioterapia.
 1. Estenosis vaginal. hasta un 70% de los
pacientes tratados, la utilización de dilatadores
vaginales y crema vaginal de estrógenos
conjugados.
 2. Fístulas rectovaginales y vesicovaginales.
Ambas aparece en aproximadamente 1% de las
pacientes, Por lo general, en necesario recurrir a
una colostomia o a una nefrostomia percutáneas
para que la cicatrización sea adecuada (3-6
meses) antes de realizar una reparación
quirúrgica.

42. 25/7/2023
 3. Obstrucción del intestino delgado. Se
Producen aproximadamente en 2% de las
pacientes Los casos leves o moderados
se pueden tratar con métodos
conservadores: aspiración nasogastrica,
reposición de electrolitos y sangre y
nutrición parenteral completa. Los caso
graves deben ser intervenido
quirúrgicamente.

43. 25/7/2023
Tratamiento
 QUIMIOTERAPIA
 1. Monoterapia. Se utilizan en las pacientes con
metástasis pélvicas y en los casos de recidiva
tumoral que han sido previamente tratados con
cirugía o radioterapia y no son candidatos a
exenteranacion. El cisplatino ha sido el fármaco
mas estudiando,
 2. Las combinaciones quimioterapicas más
eficaces frente al cáncer de cérvix contienen
todas cisplatino. Los agentes más utilizados en
combinación con el cisplatino son la bleomicina.
5- fluoracilo, la mitomicina C, metrotexate,
ciclofosfamida y la doxorrubicina.

44. 25/7/2023
Tratamiento
 La Quimio-radioterapia ha sido ampliamente
reconocido como beneficiosa para la
supervivencia en comparación con la
radioterapia aislada.
 En estas condiciones pareciera que el cisplatino
se comporta como un radiosensibilizador,
proporcionando una gran reducción en las tasas
de recurrencia local y una menor reducción en
las tasas de metástasis a distancia.

45. 25/7/2023
Seguimiento
En las pacientes con cáncer de cérvix
recurrente :
 La recurrencia se detecta en el primer año
en el 50% del caso.
 En los dos primeros años en más de un
80%.

46. 25/7/2023
Seguimiento
 Cada 3 meses durante dos años :
Se debe realizar una exploración ginecológica y de los
ganglios linfáticos, incluyendo los supraclaviculares.
 Cada 6 meses durante 3 años más:
En cada revisión se debe de tomar una citología.
Está indicado realizar una radiografía de tórax anual
para descartar la extensión de metástasis pulmonares.
Si se detecta una masa pélvica o existen síntomas
sugerentes de obstrucción urinaria, se debe solicitar una
TC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso para
descartar la existencia de una recurrencia y la afectación
de los uréteres.