recolección de datos de pasantes de medicina

1. INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
I. DATOS INDIVIDUALES
PERSONAS QUE HAN FALLECIDO EN EL ULTIMO AÑO (INTGRANTES QUE HABITABAN EL DOMICILIO)
Genero _____
Edad: ______
Causa _____________________________________________
Lugar del fallecimiento ________________________________
Genero
M/F
Edad Edo civil Ocupación Escolaridad Religión Lugar de
nacimiento
Uso de servicios
de salud
Ingesta de sustancias
toxicas
Presencia de
enfermedades crónicas
Patologías por las que
recibieron
Tratamiento médico en el
último mes
FOLIO:

2. II. DATOS DE LA CASA
1.- MATERIAL DEL QUE ESTA CONSTRUIDA SU CASA Techo_______________ Paredes_________________ Piso________________
2.- NUMERO DE HABITACIONES _____________
3. SERVICIOS BASICOS: _____ Agua _____ Electricidad _____ Drenaje
2.- SERVICIOS DE COMUNICACIÓN: ___ Televisión ___Cable ___Internet ___Teléfono ___ Radio
3.- MEDIO DE TRANSPORTE MÁS UTILIZADO: _____ Público _____ De alquiler _____Privado
4.- TIPO Y NUMERO DE MASCOTAS: _________________________________________________________
5.- PRESENCIA DE FAUNA NOCIVA
_____Garrapata _____Mosca _____Termita _____Hormiga
_____Piojo _____Cucaracha _____Chinche _____Zancudo
_____Araña _____Rata _____Otro
Elaboro:

3. GUIA PARA CODIFICACION
USO DE SERVICIOS DE SALUD
IMSS
SSA
ISSSTE
SM Secc 38 (M)
Cruz Roja
Privado
Otro (especifique)
INGESTADE SUSTANCIAS TOXICAS
Tabaco (T)
Alcohol (A)
Otras sustancias
PRESENCIADE ENFERMEDADES CRÓNICAS EN LA FAMILIA
Diabetes mellitus (DM)
Hipertensión arterial (HAS)
Cáncer (Ca)
Insuficiencia renal crónica (IRC)
Otras (Cual)

4. PATOLOGIAS POR LAS QUE RECIBIERON TRATAMIENTO MEDICO EN EL ULTIMO MES
Principales diez causas de morbilidad en el último año
RELIGION
Católica (C)
Protestante /Evangélica (P)
Mormón (M)
Testigos de Jehová (TJ)
Otra (especifique)
Sin religión (SR)
MATERIAL DEL QUE ESTACONSTRUIDASU CASA
TECHO
Cemento
Madera
Lamina
Otro
PAREDES
Bloque
Ladrillo
Madera
Otro
Lamina
PISO
Cemento
Vitropiso
Tierra
Otro