Prevención secundaria y rehabilitación cardiaca. José Antonio Velasco Rami. I Jornada Técnica de la "Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud" (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007)

1. PREVENCIÓN SECUNDARIA Y
REHABILITACIÓN CARDIACA
Estrategia en Cardiopatía Isquémica
Madrid, Octubre 2007
PROYECTOS EUROACTION y
EUROASPIRE III
Sociedad Europea de Cardiología
Coordinador Nacional: J.A. de Velasco Rami

2. PREVENCIÓN SECUNDARIA Y
REHABILITACIÓN CARDIACA
Objetivos de Prevención Secundaria
(Sociedad Europea de Cardiología, Task
Forces I-IV, Septiembre 2007)
Cumplimiento de los Objetivos: registros
EUROASPIRE (1994-2006)
Situación en España
Propuestas de mejora: EuroAction

3. European Guidelines on Cardiovascular Disease
Prevention in Clinical Practice
The Fourth Joint Task Force
(Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2007)
European International European European
Association Diabetes Society of Society of
for the Study Federation General Hypertension
Diabetes Europe Practice/Family
Medicine
International European European
European
Society of Society of Heart
Society of
Behavioural Atherosclerosis Network
Cardiology
Medicine

4. Novedades Guidelines III y IV
Ampliación prevención a todas las ECV y a sujetos
de riesgo asintomáticos.
Estimación del riesgo con tablas europeas (SCORE)
Inclusión en la prevención a familiares cercanos de
pacientes con ECV precoz
Incremento de la participación de medicina de
atención primaria y enfermería (2007)
Mayor atención a estilos de vida, peso corporal y
ejercicio físico (2007)

5. Objetivos de prevención CV para
pacientes con CI e individuos de riesgo
del III Task Force Europeo (2003)
Estilos de vida : No fumar
Alimentación saludable
Actividad física
Factores de riesgo:
Presión arterial: < 140/90 mmHg
< 130/80 mmHg en DM
Colesterol total < 5.0 mmol/l (190 mg/dl)
< 4.5 mmol/l (175 mg/dl) en casos
Colesterol LDL < 3.0 mmol/l (115 mg/dl)
< 2.5 mmol/l (100 mg/dl) en casos
Control glicémico adecuado en todos los diabéticos
Fármacos cardioprotectores

6. ¿Se alcanzan los objetivos?
Diferentes registros europeos, españoles y
americanos
Resultados similares: Existe un gran
potencial de mejoría en la Prevención
Secundaria y en la prevención de las ECV
en general.
Registros con mayor impacto:
EUROASPIRE I, II y III en 1995-96, 1999-
2000 y 2006-2007

7. EUROASPIRE
EUROASPIRE I (1995-96)
21 Centros de 9 países: 3569 pacientes
EUROASPIRE II (1999-2000)
47 Centros de 15 países: 5556 pacientes
EUROASPIRE III (2006-2007)
Ampliación a pacientes con FRCV (Atención
Primaria)
36 Centros de 22 países (hospitales): 8966
pacientes

8. EUROASPIRE II
Participating centres
Malmo
Kuopio
Hull,
London
Münst
Dublin er
Craco
Rotterda w
m
Pilsen,
Ghen Prague
t
Budape
st
Lille
Ljublja
na
Treviso,
Verona Athens,
Barcelona Thessaloniki,

9. Metodología Inclusión Pacientes
en EUROASPIRE I y II
Pacientes consecutivos de ambos sexos,
menores de 70 años, con:
cirugía coronaria o revascularización
percutánea.
infarto agudo de miocardio
angina inestable
Revisión a partir de los 6 meses del ingreso
hospitalario (1.5 años)

10. EUROASPIRE I y II
Comparación entre Centros incluidos en ambos
estudios (Lancet 2001; 357: 995-1001)
3569 vs 3379 pacientes.
Tabaco 19,4% 20,8%
IMC>30 25,3% 32,8%
TA>139-89 55,4% 53,9%
Col > 190 86,2% 58,8%
DM 18,0% 21,9%

11. Comparación medicaciones
EUROASPIRE I y II
AGP 81 % 84 %
Betabloq 54 % 66 %
IECAS 30 % 43 %
Hipotens 84 % 90 %
Hipolip 32 % 63 %

12. EUROASPIRE ESPAÑA(Barcelona)
Comparación ambas cohortes (1994 vs 2000)
Tabaco 12,1% 17,8%
IMC>30 27,8% 34,1%
HTA 55,2% 49,4%
COL>190 80,4% 50,3%
DM 22,9% 35,2%

13. Conclusiones EUROASPIRE I y II
No mejoría en control de FRCV
Incremento medicaciones pero muy relativa
eficacia en cumplimiento objetivos:
Misma prevalencia TA no controlada (54%)
aunque menor prevalencia colesterol elevado
(86 a 59%)
No cambios en prevalencia fumadores e
incremento en obesos

14. 0
100
A
LL
43
UK
/H
L
SW
35
E/
M
A
L
SP
A
67
/B
A
R
3
SL
O
/L
JU
PO
71
L/
C
RA
N
35
ET
/R
O
T
61
ITA
/T
V
IR
17
E /D
UB
HU
N
54
/B
G UD
Total = 2382 pac.
RE
44
/A
G TC
I
ER
20
/M
EUROASPIRE II
UN
S
FR
A
59
/L
LR
T
FI
N
37
/K
UO
C
17
ZE
/P
pacientes remitidos a Rehab Cardiaca
P
BE
56
L/
G
HE
63

15. EUROASPIRE III (22 países)
EA II EA III
EA I
Bélgica Bulgaria
Alemania
Grecia Chipre
Rep. Checa
Irlanda Letonia
Eslovenia
Polonia Croacia
España
Reino Unido Lituania
Finlandia
Suecia Rusia
Francia
Turquía
Holanda
Hungría
Italia

16. EA III
Selección de la muestra en
hospitales
Identificación retrospectiva (6 m. a 3 a.) de 600
pacientes consecutivos por centro menores de
80 años con Cirugía Coronaria, ACTP, IAM y
angina inestable.
Citación para entrevista y exploración
Cuestionario postal a familiares primer grado
de pacientes con enfermedad prematura

17. EA III
Revisión historia clínica,entrevista y
exploración
Datos historia clínica
Entrevista: FRCV, familiar, datos
sociales
Peso, talla, cintura, IMC, PA
CO espirado para control fumadores
Analítica (Laboratorio Central)
Cuestionario postal a familiares de ECV
precoz

18. EUROASPIRE III Resultados hospitales
(8 países comparables con EA II)
No reducción significativa en prevalencia
de fumadores 21% vs 18%
Incremento obesidad 33 vs 38%
60% hipertensos no alcanzan objetivo
Incremento prevalencia DM previa y nueva
20 vs 28%
Mejoría en control lípidos 30 vs 60%

19. EUROASPIRE II – III
Cohortes españolas: años 2000 y 2006
N
Barcelona: Hospitales EA II EA III
Sant Pau, Clinic y (muestra (idem)
total)
Sabadell (Año 2000)
Historias 536 786
Valencia: Hospitales Pacientes 404 511
La Fe y Arnau (Año
2006) Asistencia 88% 65%
(76%) (64%)
Programa 4% 1%
RC (43%) (45%)

20. EUROASPIRE II y III
Comparación datos españoles (I)
Estilos de vida EA II (total) EA III (total)
(prevalencia)
Fumadores 18% 16%
(21%) (18%)
Sobrepeso 85% 84%
(79%) (82%)
Obesidad 34% 38%
(31%) (35%)
>Cintura 84% 86%
(80%) (78%)

21. EUROASPIRE II y III
Comparación datos españoles (II)
Factores riesgo EA II (total) EA III (total)
(no cumple objetivo)
Presión arterial 43% 58%
(51%) (56%)
Colesterol total 53% 29%
(58%) (34%)
Triglicéridos 14% 26%
(29%) (35%)
DM (casos pre- 39% 43%
(28%) (35%)
vios y nuevos)

22. EUROASPIRE II y III
Comparación datos españoles (III)
Fármacos EA II (total) EA III (total)
Antiagrerantes 86% 90%
(86%) (91%)
Betabloquentes 47% 60%
(63%) (80%)
IECA 22% 34%
(38%) (60%)
20%
ARA II (12%)
Estatinas 65% 77%
(61%) (80%)

23. EUROASPIRE III
Conclusiones
No mejoría en relación con registros previos
Incremento en prescripción de fármacos: BB 69
a 85%; IECAS 49 a 75%; estatinas 58 a 85%.
No cambios en estilos de vida
Riesgo de excesiva medicalización
Pacientes en RC descienden de 43 a 31%
Necesarios Centros de Prevención

24. Proyecto ACIPSE
“Acción para la Implantación de Programas
de Prevención Secundaria en España”
Estudio socio sanitario sobre la situación
actual, defectos y soluciones.
Divulgación a autoridades centrales y
autonómicas, gestores, profesionales y
pacientes.
Comité Directivo: J.A. de Velasco, M. Heras, C. Macaya y A. del
Campo (Sociología y Comunicación S.L.)

25. Estudio Socio Sanitario. ACIPSE
Metodología
26 Grupos de Discusión: 160 cardiólogos
Idéntico guión:
– Situación PS en España y en su centro de
trabajo.
– Posibilidades de mejora.
– Propuestas y soluciones de futuro.
Recopilación y análisis de todos los debates y
redacción del informe.

26. Estudio Socio Sanitario. ACIPSE
Resultados e Informe. Situación actual.
Reducido interés de la Admón en la PS.
PS asumida por cardiólogos, pero no
practicada correctamente.
No se alcanzan objetivos.
No hay continuidad en la PS.
Falta coordinación con otros profesionales.
Faltan estructuras.

27. Estudio Socio Sanitario ACIPSE
Soluciones y propuestas
Responsabilidad de los Servicios de
Cardiología.
Programas a largo plazo coordinados con
Atención Primaria.
Equipo multidisciplinar: enfermería,
fisioterapeuta.
Centros y/o programas de prevención.
Centros de RC = Centros de referencia.

28. PROYECTO EUROACTION
Programa Europeo de Prevención
Cardiovascular en la práctica
asistencial.
Dr. José A. de Velasco.
Coordinador Nacional EuroAction

29. EUROACTION Países participantes
UK Sweden
Netherlands
Denmark
France Poland
Spain Italy

30. EUROACTION
OBJETIVO PRINCIPAL
Mejorar la Cardiología Preventiva en Europa
demostrando que las recomendaciones europeas y
nacionales sobre estilos de vida, control de
factores de riesgo y objetivos terapéuticos son
alcanzables y sostenibles en la práctica clínica
diaria, tanto en pacientes coronarios
posthospitalarios como en individuos de riesgo
ambulatorios

31. EUROACTION
Objetivos concretos en Hospitales
• Demostrar el impacto de un programa de Prevención
y Rehabilitación de 16 semanas basado en el hospital
para pacientes coronarios, sus parejas y los
familiares de los pacientes con cardiopatia coronaria
precoz.
• Comparar los objetivos del estudio con poblaciones de
control, aleatorizando los hospitales en Intervención y
Cuidado Habitual.

32. EUROACTION Hospitales
Características de los pacientes
Pacientes coronarios
Pacientes nuevos consecutivos, menores de 80 años (tanto en
intervención como en control).
Síndrome coronario agudo
Infarto de miocardio con onda Q
Infarto sin onda Q
Angina inestable
Angina de pecho estable
Revascularizacion (ACTP y Cirugía)

33. EuroAction
Equipos de Prev. y Rehabilitación
Hospitales: Cardiólogo coordinador,
enfermera, fisioterapeuta y dietista
Centro de Salud: Médico de Familia
coordinador y enfermera especializada

34. EUROACTION
Objetivos finales comunes en Atención Primaria
Propoción de pacientes que alcanzan los estilos de vida
•
recomendados, factores de riesgo y terapéuticos de
prevención coronaria.
Manejo de factores de riesgo:
Sobrepeso/obesidad (IMC, cintura)
Presión arterial
Colesterol Total, HDL, trigliceridos y LDL calculado
Diabetes (glucemia basal y aleatoria / Hb A1C/ Test
tolerancia glucosa)

35. EUROACTION
Objetivos finales (II)
Tratamiento farmacológico preventivo
Aspectos psicosociales: depresion, cumplimiento, conocimientos
de salud, estado emocional, percepción de la enfermedad.
Vuelta al trabajo, utilización de servicios y economía de la
Salud.
Eventos futuros (coronarios y cardiovasculares y mortalidad
total y cardiovascular)

36. Programa de PSRC
Visita inicial
Pacientes y familiares. Intervención del
equipo de enfermería.
Comprobación de estilos de vida, medidas
corporales, presión arterial, analítica y
medicaciones. Cuestionarios. Objetivos y
consejos.
Entrega de material: tarjeta registro
individual y carpeta de hojas informativas.

37. Visita Inicial. Métodos
Objetivación estilos de vida
Tabaco: historia, intentos previos abandono,
determinación CO espirado, test de Fragerstrom
sobre dependencia.
Alimentación: entrevista estructurada y
cuestionarios, diario de dieta semanal, medidas
IMC y cintura.
Actividad física: determinación actividad física
habitual (Caspersen & Powell), entrega del cuenta
pasos

38. EuroAction
PROGRAMA de INTERVENCIÓN
(incluidos familiares)
Duración: 16 semanas, 2/semana
Ocho charlas educativas
Ocho sesiones de ejercicio físico
Insistencia en medidas de prevención
Visita intermedia a 16 semanas
Visita Final y comparación de resultados: 1
año

39. Programa de PSRC
Consejos cambio estilos de vida
Plan abandono tabaco: fecha, consejo individual.
Consejos sobre cambios alimentación: reducción
grasas, incremento de frutas, verduras y pescado,
reducción de alcohol. Cambios específicos en
diabéticos y dislipémicos. Reducción de peso en
obesos.
Consejos sobre ejercicio: plan individual ejercicio,
control con el cuenta pasos.
Control de los FRCV según objetivos

40. EUROACTION
Resultados del programa en
Hospitales
G. De Backer
en representación del EUROACTION Group
WCC / ESC Congress 2006
Barcelona, Spain, September 4th 2006

41. EUROACTION
Pacientes y parejas al año
Trat. habitual
Intervención
n 946 994
Pacientes
Edad media 63 63
coronar. % mujeres 30 30
n 401 335
Parejas
Edad media 62 61
% mujeres 79 79

42. Abandono del tabaco al año en
coronarios que eran fumadores°
+ 10% ( - 0.3% to +
21%)
70
% 60
50 58
40 47
30
20
10
0
Intervention Usual Care
°Fumadores 1 mes antes del evento
p = 0.06*
* En España: 65% vs 47%

43. Abandono del tabaco al año en
parejas que eran fumadoras°
+7.4% ( - 13% to +
28%)
% 25
20
23
15
18
10
5
0
Intervention Usual Care
° Smoking in month prior to index event
p = 0.38*
*random effects modelling

44. DIETA y ALIMENTACION
OBJETIVOS:
Grasas saturadas: <10% del total
de la ingesta
Frutas y vegetales: >400g/día
Pescado: >20g/día
Pescado graso: 3 veces/semana

45. Proporción de pacientes coronarios
que alcanzan los objetivos europeos
de dieta sana
p 0.004*
90
p 0.91*
p 0.009*
80
70
60
72
50
55
40 54
55
p 0.04*
30 40
35
20
10 16 8
0
Saturated fat < Fruits and Fish > 20 g/day Oily fish > 3
10% of total vegetables >400 times/week
energy g/day
Intervention Usual Care
No datos desglosados españoles. Misma tendencia

46. ACTIVIDAD FISICA
OBJETIVO:
30-45 minutos de actividad física
al 60–75% de la FC máxima,
4-5 días por semana

47. Proporción de pacientes
coronarios que cumplen los
objetivos de actividad física
+ 36% (+20% to + 51%)
60
50
54
40
30
20
20
10
0
Intervention Usual Care
En España: 35% vs 9%
p= 0.002

48. IMC y MEDIDA DE LA CINTURA
Objetivos:
IMC < 25 kg/m²
CINTURA < 94cm hombres
< 80cm mujeres
Reducción de peso >5% en sobrepeso/obesidad

49. Proporción de coronarios con IMC>25
que alcanzan ≥ 5% de reducción de peso
+ 6% (- 7% to + 19%)
20
19
15
13
10
5
0
Intervention Usual Care sub-sample
Intervention Usual Care
Efecto más débil en España
P = 0.28*
*random effects modelling

50. MANEJO DE LOS FACTORES DE
RIESGO
Objetivos:
Presión arterial < 140/90 mmHg
(< 130/85 mmHg en diabéticos)
Colesterol total < 5 mmol/l
LDL colesterol < 3 mmol/l
Diabetes: control glicémico adecuado

51. Proporción de pacientes coronarios
que alcanzan el objetivo europeo de
control de presión arterial
(<140/90 mm Hg [<130/85 mm Hg en diabéticos])
+10% (+O.6% to +20%)
%70
60
65
50
55
40
30
20
10
0
Intervention Usual Care
*random effects modelling p = 0.04*

52. Proporción de pacientes
coronarios que alcanzan los
objetivos europeos para colesterol
total y LDL colesterol
%
TC +7% ( -6% to + 19%) LDL-C + 7% ( -1% to + 16%)
100
90
80
70 81
60 78 74
71
50
40
30
20
10
0
TC < 5 mmol/l LDL-C < 3 mmol/l
* random
effects p = 0.23* p = 0.08*
modelling

53. Proporciones de pacientes
coronarios con tratamiento
farmacológico “cardioprotector”
p=0.28*
p=0.04*
p=0.16*
% 93
100
86
p=0.26*
90
76
74
80
68 67
70
52
60 51
Intervention
50
Usual Care
40
30
20
10
0
Anti-platelet Beta blockers ACE inhibitors Statins
drugs
* random effects
modelling

54. Distributción de HbA1c en
pacientes coronarios con diabetes
% 40
35
36
30
29
25 29
23
20 24
21
21
15
17
10
5
0
< 6% 6-6.9% 7-7.9% >=8%
HbA1c
Intervention Usual Care

55. Conclusiones
El programa multidisciplinar de
intervención EUROACTION ha mejorado
de forma significativa los estilos de vida de
los pacientes coronarios en relación con una
dieta más saludable (grasa saturada, frutas
y vegetales y pescado graso), y la
actividad física, comparándolo con el
cuidado habitual.

56. Conclusiones
Otros efectos favorables del programa
En pacientes coronarios se alcanzan
tendencias en reducción de peso en obesos
mejora de la obesidad central
mejor control de la presión arterial (signif)
mejor control lipídico
mejor control de la glicemia
en comparación con los sujetos control

57. Resultados en parejas / familia
Menor participación: 50% en hospital y
menor en Centro de Salud.
Diferencias significativas en: incremento
consumo frutas y vegetales y aumento de la
actividad física.
Tendencias favorables en otros FRCV:
tabaco, reducción de peso.

58. LIMITACIONES
Poder estadístico
Reducido a causa del número de pacientes y de
o
la heterogeneidad en las diferencias entre
intervención y cuidado habitual entre países
Infra estimación
Auditoría del cuidado habitual
o
o Un cuarto de los pacientes control han sido
revisados basalmente
o Un quinto de pacientes en tratamiento
habitual han recibido rehabilitación cardiaca
Sobre estimación
Probablemente pacientes autoseleccionados
o
acudieron a la revisión del año

59. Conclusión final
EUROACTION ha conseguido su objetivo global,
mejorando los estándares del cuidado
cardiológico preventivo
de los pacientes coronarios y de sus parejas, en la
práctica clínica diaria

60. EuroAction
Futuro en España
Modelo aplicable en la Estrategia de
Cardiopatía Isquémica del MSC y en los
Planes de Salud de las CCAA.
Modelo complementario con los utilizados
en Centros de Rehabilitación Cardiaca.
Adaptable en los Centros de Salud como
consultas de enfermería de prevención de
Riesgo CV