El documento discute las diferencias entre los enfoques estructural y funcional en el diagnóstico y tratamiento de dolencias musculoesqueléticas. El enfoque estructural se centra en lesiones anatómicas visibles por imágenes, mientras que el funcional prioriza la evaluación de la movilidad y función muscular, ya que disfunciones sin daño estructural también pueden causar dolor. El documento ilustra esto con un caso clínico de dolor cervical tratado inicialmente como artrosis pero que respondió mejor a terapia funcional.

1. Dr. Pedro Romero Ventosilla
peterpain27@gmail.com
Lima - Perú
Patología estructural
versus disfuncional
Medicina neuromusculoesquelética

2. Pedro Romero Ventosilla
 Dolor y limitación funcional Puede ser originado por una lesión estructural
Enfoque estructural
 Diagnóstico
• Imágenes: Rx, TAC, RMN, EME
• Laboratorio o fisiológicas: EMG.
• Clínico: signo del cajón anterior en la disfunción del LCA.
 Estas lesiones se reparan mediante inmovilización, cirugía o rehabilitación. Admite el
uso de fármacos y procedimientos.
 Lesión estructural: Daño en hueso, articulación, ligamento, músculo, disco.
 El diagnóstico y el tratamiento de lesiones estructurales, como desgarros de ligamentos,
están bien respaldados en la literatura científica.
 Pueden comprobarse en la cirugía, o estudios endoscópicos.

3. Pedro Romero Ventosilla
 En algunos el diagnóstico por imágenes, para las lesiones estructurales, no son
concluyentes.
El enfoque estructural se basa en la visualización de estructuras estáticas, centrándose en
su presencia anatómica
En estos casos, lo más probable es que una disfunción sea la causa del problema.
Enfoque estructural
Forma la base de la mayoría de la educación médica.
 En otros casos las lesiones estructurales, evidenciadas en las imágenes, no se
correlacionan con el cuadro clínico.
 En otros, la cirugía no cura la lesión (failed back syndrome)
Janda: la patología funcional es un alteración en la capacidad de una
estructura o sistema fisiológico para realizar su trabajo.

4. Pedro Romero Ventosilla
 Los síntomas se relacionan mejor con la función que con las alteraciones anatómicas
Craig Liebenson (2006)
 Las alteraciones anatómicas pueden ser silentes si no se acompañan de
disfunción
 Las alteraciones funcionales pueden dar síntomas aún sin lesión
anatómica
 Una alteración estructural, vista en las imágenes,(TAC, RMN, Rx, ECO)
puede no ser la causa de los síntomas
 El análisis funcional clínico debe entonces jerarquizarse sobre los estudios
estructurales

5. Pedro Romero Ventosilla
Motivo: dolor cervical crónico, que no responde
adecuadamente a los aines ni a la inmovilización con collarín
blando.
Diagnóstico estructural: artrosis cervical
Le indican ibuprofeno 600 mg b.i.d. y collarín cervical blando,
sin resultados favorables en 3 meses.
Su médico tratante le indica celecoxib 200 mg b.i.d. y un
collarín rígido.
Referido al departamento de rehabilitación para la
prescripción del collarín rígido
Caso clínico: Mujer de 70 años, profesora
Enfoque estructural

6. Pedro Romero Ventosilla
Diagnóstico por imágenes: Pérdida de
lordosis fisiológica, osteofitos marginales
Las radiografías “confirman” el
diagnóstico de artrosis cervical

7. Pedro Romero Ventosilla
Enfoque Funcional
 El examen de la movilidad cervical y pruebas de exigencia no reproducen el
dolor
 No duele a la extensión e inclinación lateral cervical hacia lado del dolor
 Duele, hay limitación funcional y tope elástico a la flexión lateral hacia lado
contrario.
 Despierta dolor y están limitadas levemente las rotaciones laterales, con tope
elástico
 Tiene cifosis dorsal rígida, cabeza adelantada, hiperlordosis lumbar
 Debilidad de los flexores profundos del cuello
 Bandas tensas y dolor a la palpación en músculos escalenos, trapecios,
esplenios de la cabeza, suboccipitales.

8. Pedro Romero Ventosilla
Al pedirle que mire el techo…..
“Si el paciente puede mirar el techo, e inclinar
lateralmente hacia el lado comprometido, lo más
probable es que nada que se vea en las imágenes tiene
relación con su dolor” (Romero)
Cuando duele en el lado que
”abre”, el origen es disfuncional
(acortamiento muscular)

9. Pedro Romero Ventosilla
 Disminución del RDM de la inclinación lateral
hacia la izquierda. Tope elástico
 Evidente tensión, acortamiento de trapecios, los
escalenos sensibles a la palpación
 Dolor al estiramiento.

10. Pedro Romero Ventosilla
Pensamiento estructural Pensamiento Funcional
1. Si no se comprueba en las imágenes, no
existe
2. Todo dolor es inflamatorio Uso de aines,
si no funciona, indica uno más caro
3. Si no funciona, agregar opioides y/o
corticoides
4. Hay que inmovilizar “para que
desinflame”. Si no funciona collarín
blando, indica uno rígido.
5. Si no mejora ver la posibilidad de
procedimientos o cirugía
6. Si no mejora, de seguro tiene un
problema emocional
1. No siempre hay relación entre las
imágenes y la clínica
2. Existen dolor mecánico, isquémico. Por
eso la pobre respuesta a los AINES,
analgésicos o relajantes.
3. Si no funciona, revalúa la función,
examina si hay factores perpetuantes, el
aspecto emocional
4. Lo peor que puedes hacer es inmovilizar
5. Nuestro enfoque es integral, holístico

11. Pedro Romero Ventosilla
Tratamiento:
 Explicarle la causa de su dolor y limitación, darle confianza
 Tracción cervical manual
 Estiramiento post isométrico de trapecios, escalenos, esplenios
 Ejercicios activos asistidos, mejorando progresivamente los rangos
articulares
 Fortalecimiento de flexores profundos de la cabeza

12. Pedro Romero Ventosilla

13. Pedro Romero Ventosilla
25-50%
Eugene J. Carrage e: Persistent Low Back Pain. N Engl J Med 2005;352:1891-8.
Personas Asintomáticas
Hernia de disco lumbar

14. Pedro Romero Ventosilla
Nivel A
Diagnóstico por Imágenes
Oliveira C, Maher C, Pinto R. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back
pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J. 2018 Nov;27(11):2791-2803

15. Pedro Romero Ventosilla
El 85-90% de las lumbalgias son
inespecíficas, es decir su origen no
puede ser demostrado a través de los
estudios por imágenes.

16. Pedro Romero Ventosilla
Ruptura total del manguito
rotador

17. Pedro Romero Ventosilla

18. Pedro Romero Ventosilla
 Su diagnóstico requiere una nueva forma de pensar y visualizar.
 Las lesiones funcionales no se pueden observar directamente con
herramientas para daño estructural, tales como RMN
Patología Funcional
 Los médicos deben visualizar la disfunción comprendiendo las
interacciones complejas de las estructuras y los sistemas.
 Cambiar el paradigma de pensar solo en términos de estructura y no
entender la verdadera función.
 Este enfoque funcional nos permite comprender mejor la causa de la
patología en lugar de enfocarse en la patología misma (consecuencia).

19. Pedro Romero Ventosilla
En el estado actual del conocimiento, no existe examen por
imágenes que pueda identificar un espasmo muscular, que
podría ser la causa del dolor.
La solicitud de imágenes tiene indicaciones precisas
Es decir, si el diagnóstico está claro, no necesitas verlo, salvo
que tengas dudas diagnósticas razonables o no responda al
tratamiento instaurado.
No es aceptable decir. “Sácate una resonancia a ver que
sale…”

20. Pedro Romero Ventosilla
 Función muscular: los médicos miran la función desde un punto de vista de
origen e inserción
Un músculo funciona solo para mover la inserción más cerca del origen.
Enfoque funcional:
 La verdadera función del músculo es movimiento coordinado en relación
con otras estructuras, y tiene en cuenta los roles estabilizadores del músculo.
Ejemplo: la función principal del manguito de los rotadores no es rotar; más bien, es
aducir la cabeza humeral y estabilizar la articulación glenohumeral.

21. Pedro Romero Ventosilla

22. Pedro Romero Ventosilla
Patología Estructural
Dolor y patología
 Inflamación
 Deterioro
 Fatiga y estrés
Patología por disfunción
Propioceptivo
Nociceptivo
Ingreso Alterado
Cognitivos
Afectivos
Conductuales
Sociales
Económicos
Respuesta de desequilibrio muscular
Hipertonicidad e inhibición
Patrones de movimiento alterados y
cambios adaptativos
Movimiento o posición
articular anormal

23. Pedro Romero Ventosilla
 Habilidad para regular o dirigir los mecanismos esenciales del
movimiento.
Control motor
 Organizar varios músculos y articulaciones en movimientos
funcionales y coordinados.
 Recibir y procesar información sensorial del ambiente y del cuerpo
para seleccionar y controlar los movimientos.
 Percibirnos a nosotros mismos, las tareas que desarrollamos y el
medio ambiente en el cual nos movemos.

24. Pedro Romero Ventosilla
Brooks, neurofisiólogo: “El control motor es el estudio de la postura y los movimientos
que están controlados por órdenes centrales y reflejos espinales, y también de las
funciones de la mente y el cuerpo que gobiernan la postura y el movimiento".
Schmidt y Lee: “El aprendizaje motor es el conjunto de procesos asociados con la
práctica o la experiencia que conduce a cambios relativamente permanentes en la
capacidad de producir una acción calificada.”
 Perceptivos
 Cognitivos
 Motores.
Control motor
Estudio de la causa y naturaleza del movimiento. Abarca tanto el control del
movimiento como el de la postura.
El movimiento se origina de la interacción de múltiples procesos, que incluye aspectos:

25. Pedro Romero Ventosilla
El control motor es el fruto de la integración de las informaciones sensitivas y
motoras bajo el control del sistema nervioso central.
Abarca tanto el control del movimiento como el de la postura.
Fuerza: Reclutamiento de fibras
Coordinación.
Elasticidad muscular
Flexibilidad articular
Contracción: tipo de fibras.
Velocidad
Resistencia
Tono muscular.
Esquemas motores.
Propiocepción y sensibilidad.
CONTROL MOTOR

26. Pedro Romero Ventosilla
La rehabilitación es antes que la terapia
regenerativa
Si no reparamos la función, la disfunción lo llevará a
la lesión
Tratamos la lesión con PT, PRP, Etc
Pero si no tratamos la disfunción, esta volverá a
lastimar lo reparado
Debes tratar las causas antes que las consecuencias
o compensaciones.

27. Pedro Romero Ventosilla
Pedro Romero Ventosilla
peterpain27@gmail.com
www. medicinaortopedicaymanual.com
Muy agradecido por su
atención