Breve resumen de los principios básicos para realizar un examen funcional general del sistema nervioso.

1. Examen funcional del
sistema nervioso
Universidad FASTA
Carrera de Lic. en Kinesiología
Cátedra de Semiología y Patología Clínica Kinésica
Profesora:
Lic. Yobe, Melisa
Alumnos:
Fernández, Agustina
Soncini, Ignacio
Zurbrigk, Alan C.
Septiembre de 2012

2. Parte 1:Evaluación de los mecanismos sensitivos
La actividad sensitiva y la
interpretación son vitales para
la actividad funcional normal. El
conocimiento del medio, un
buen esquema corporal, y la
relación del cuerpo con otras
estructuras del ambiente son
factores esenciales en la
producción de movimientos
eficientemente coordinados.
Por esto, es importante que se
tomen en consideración las
modalidades sensitivas al
realizar la evaluación del
paciente.
Evaluación de la audición
Éste no es realmente territorio
del kinesiólogo, pero es
importante saber si el paciente escucha el nivel ordinario de voz o si esto le resulta dificultoso. También
necesita saber si el paciente se escucha a sí mismo cuando realiza movimientos con la ropa de cama o la silla,
o cuando apoya los pies contra el suelo, ya que la habilidad de hacerlo marcará la diferencia en su habilidad
para moverse coordinadamente y con seguridad.
Si se detecta cualquier defecto serio, o si se piensa que existe una dificultad que puede afectar la habilidad
del paciente para comprender e interpretar completamente el sonido, puede ser necesaria la revisión por un
otorrinolaringólogo.
Evaluación de los ojos y la vista
Es útil saber so el campo visual es limitado o completo, si las pupilas son capaces de reaccionar ante la luz y
si existen movimientos incoordinados de los ojos tales como nistagmo (movimiento reflejo de los globos
oculares por la correlación funcional de precisión del aparato vestibular y de los núcleos motores de la
musculatura ocular). También es importante saber si el paciente tiene visión normal o si requiere la ayuda de
anteojos. Si los ojos van a ser utilizados como ayuda en la producción del movimiento es importante conocer
cuánto puede esperarse de ellos.
Los campos visuales pueden ser explorados de manera general sujetando a cierta distancia dos lápices de
diferentes colores y preguntando al paciente cuántos puede ver. Si manifiesta ver solamente uno, podrá
identificarlo con el color. Podemos mover el lápiz para determinar la extensión del defecto campimétrico y la
búsqueda puede restringirse cubriendo un ojo.
Existe también la posibilidad de visión doble, lo que puede ser angustiante y le provoque inseguridad al
paciente. Cubrir un ojo evita la visión doble, la cual puede evaluarse sosteniendo un objeto en lo alto y
preguntándole cuántos ve.
Para completar esta parte de la evaluación, puede ser necesario el auxilio de un oftálmologo.
Sensibilidad cutánea
Debe determinársela capacidad del paciente para distinguir entre diferentes tipo de sensaciones tales como
romo y afilado, duro y blando, caliente y frio. Es posible delinear líneas de defecto, ya sea de todo el
paciente o del área que requiere atención.
Puede evaluarse en algunos pacientes la discriminación entre dos puntos, la cual varía de acuerdo con el
área examinada. La misma consiste en distinguir dos áreas diferentes que son estimuladas en un momento
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3. dado y de notar cuánto pueden acercarse uno al otro los dos estímulos antes de ser interpretadas como uno
solo (siempre sin que el paciente vea).
Vibración
Puede aplicarse mediante un diapasón o vibrador y es detectada como sensación por los receptores
cutáneos y óseos. Este examen resulta interesante debido a que se encontró que la vibración tiene influencia
importante sobre la actividad muscular. Después de la aplicación del estímulo vibratorio, se observa la
contracción de los músculos que operan sobre el área. Se pensó que la vibración es transmitirá a los husos
musculares mediante el hueso y produce un estímulo de estiramiento suave rápidamente repetido. Esto
puede ser, incidentalmente, una razón para la necesidad de aplicar una fuerza de compresión a las partes
que soportan peso (producir un vibración) si se desea exaltar la contracción de los músculos sobre una
articulación.
Posición articular
Debe controlarse cuidadosamente, lo que puede realizarse de varias formas:
1) Se le da al paciente un designación para los movimientos de una articulación (por ejemplo, “a esto
se le llama doblar el codo; a esto estirarlo”). Luego puede dejarse pasiva la articulación mientras que
se le pide al paciente que, con los ojos cerrados, establezca si el brazo, por ejemplo, está siendo
doblado o estirado.
2) Si el paciente tiene un grado de coordinación suficiente, se le puede pedir que mueva un miembro
libre a la misma posición relativa que el miembro que está siendo movilizado por el kinesiólogo.
3) Sus miembros y tronco pueden ser colocados en cierta posición por el kinesiólogo, y se le pide al
paciente que dibuje un diagrama de un hombre en su posición que disponga un “juguete flexible” en
una posición similar.
Esquema corporal
El mismo se construye por la recepción de impresiones visuales, sensaciones cutáneas, posición articular,
presión distribuida sobre la piel y recibida por ésta, músculos y articulaciones. Así, algunas de las
evaluaciones ya mencionadas ayudarán en la apreciación del esquema corporal del paciente. Otros métodos,
incluyen distribuir el peso corporal del paciente de manera diferente y solicitarle que lo redistribuya, entre
otros.
Problemas perceptuales
La habilidad de orientar el cuerpo en relación con el espacio es un factor importante en el esquema corporal
y el movimiento, además el paciente debe ser de interpretar las diferentes alturas, profundidades y anchuras
de las estructuras para esto. Un ejemplo grosero puede observarse en pacientes con dificultades en la
percepción del espacio pueden caer de la cama al suelo debido a que son incapaces de apreciar la relación
de altura entre la cama y el suelo.
Estereognosia
Es la habilidad de reconocer objetos mediante el tacto y la manipulación. Requiere la aptitud de percibir
con las manos y evaluar el tamaño y forma por la posición de las articulaciones. Comprende asimismo la
habilidad de mover las manos sobre el objeto y alrededor de él. En definitiva, requiere tacto, presión y
sensación articular, así como la interpretación de la actividad muscular necesaria para levantar el peso.
Puede ser probada colocando objetos en las manos del paciente mientras éste tiene los ojos tapados y
preguntándole de qué objetos se trata (deben ser objetos cotidianos). Una segunda variante sería colocar
varios elementos distintos en una bolsa opaca y solicitar que retire de ella, sin ver, uno en particular.
Las áreas de pérdida de sensibilidad deben ser registradas, así como debe tomarse en cuenta cualquier
área de parestesia. El adormecimiento y hormigueo produce sensaciones falsas y embotan la percepción.
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4. Parte 2:Evaluaciónde la acción muscular voluntaria
El método clásico para evaluar la acción muscular se refiere a la habilidad del musculo para mover la parte
apropiada del cuerpo contra la fuerza de gravedad. La evaluación del Medical Research Council asigna la
graduación de fuerza muscular de la siguiente manera:
0= no se palpa y ausencia de contracción.
1= actividad vacilante, ya sea palpada u observada.
2=producción del movimiento al eliminar el efecto de la gravedad.
3=producción del movimiento contra la fuerza de la gravedad.
4=producción del movimiento contra la fuerza de gravedad y alguna fuerza adicional.
5= actividad muscular normal.
Es usual comenzar la evaluación por
el grado 3, estando preparado para
moverse hacia arriba o hacia abajo en
la escala. Es importante tener en
cuenta que un musculo solo puede
desempeñarse óptimamente si sus
sinergistas (accesorios) también están
participando, y también comprobar
las capacidades de los sinergistas y
fijadores para asegurarse de que el
musculo debilitado tiene la adecuada
posibilidad de mostrar sus
habilidades. Si la zona por ejemplo la
escápula no es fijada por los propios
músculos del paciente, deben
tomarse los recaudos para fijarla en
forma manual antes de explorar la potencia.
Nunca debe dictaminarse un grado 0(cero) a menos que se hay probado y haya fracasado la máxima
facilitación.
Para decidir un grado 5 debe compararse con el lado normal si es posible.
El equipo de biorretroalimentación, que utiliza electrodos de superficie, puede resultar invaluable para
detectar actividad primitiva en músculos superficiales y confirmara la presencia de contracciones vacilantes
lo mismo que de actividades mas obvias. Es esencial la localización de los electrodos, ya que los artificios
ocasionales enmascaran el cuadro real.En algunos departamentos de fisioterapia y laboratorios de
investigación fisiológica hay diversos miometros: dispositivos electrónicos pequeños sencillos, hasta los mas
complejos, tales dispositivos si son utilizados correctamente, evaluarán con precisión la acción muscular
estática y algunos medirán la actividad dinámica.
Los métodos ya indicados para evaluar la acción muscular voluntaria ofrecen un enfoque muy ortopédico y
no siempre son aplicables al problema neurológico. Son apropiados principalmente a la situación de la
neurona motora inferior, donde hay una alteración de la vía final común para el control muscular. Cuando el
problema es mas central, la dificultad para canalizar los impulsos voluntarios hacia las motoneuronas
inferiores puede ser tan compleja que el valor de la prueba es mínimo, siendo la gravedad, en cierto modo,
el menor de los problemas del paciente.
Otros aspectos importantes de la evaluación:
Las visitas domiciliarias son necesarias para permitir al equipo tratante evaluar la forma en que el paciente
hace frente a su incapacidad física o estimar la posibilidad de alta cuando el proceso de recuperación no
logró devolver al paciente a la normalidad. El fisioterapeuta indagará de qué forma pueden mejorarse las
habilidades físicas del paciente para adaptarlo a su hogar
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5. Evaluación del habla, movimientos de la lengua y deglución
Necesitamos saber si el paciente entiende la palabra hablada, incluso aunque no pueda responder, esto se lo
puede evaluar pidiéndole al paciente que haga una seña si comprende lo que se le esta diciendo. Pueden
decir "no" si esta es su única palabra cuando quieren decir "si" o "no me duele" u "hola". Si este es el caso,
será necesario idear señales para si / no, y las preguntas deberán formularse de modo que si o no sea la
única respuesta requerida.
Los movimientos de la lengua son esenciales para el habla, masticación y deglución. El fisioterapeuta puede
evaluar la eficacia de lo9s movimientos linguales a través de cualquiera de estas funciones. Pero si ellas
están ausentes necesitara utilizar una espátula o cubo de hielo para estimar los movimientos de la lengua
mientras insta la paciente a colaborar.
La capacidad de tragar requiere sinergias complicadas de la lengua, músculos infra y suprahioideos y
actividad faríngea acoplados con el mantenimiento de la mandíbula y labios cerrados. Los músculos
necesitan fuerza y coordinación para ser capaces de cumplir con su función.
La deglución se realiza con mayor facilidad en posición erguida y se dificulta, tanto si el paciente esta
reclinado como si tiene el cuello extendido.
El tragar repetidamente es autolimitante, de modo que no se debe pedir al paciente que repita la actividad
muy a menudo en rápida sucesión.
Función respiratoria:
La capacidad respiratoria no solo depende del campo pulmonar y la movilidad torácica sino también de la
fuerza muscular y coordinación de los músculos respiratorios, que incluyen tantos los inspiratorios y
espiratorios. Las medidas d e la capacidad vital utilizando un espirómetro pueden registrarse en un gráfico y
dar una idea de la fuerza de los músculos y la movilidad del tórax, las mediciones consecutivas a intervalos
dan una idea del progreso o tasa de deterioro. La medida del volumen espiratorio forzado es un método de
evaluación de la potencia de los músculos espiratorios. Este grupo incluye los músculos abdominales.
En consecuencia, una evaluación funcional por un fisioterapeuta incluye pruebas especificas en cuanto son
apropiadas para el paciente, relacionadas con todas las áreas ya indicadas, pueden evaluarse funcione tales
como la capacidad para moverse en la cama, trasladarse de la cama a la asilla, de la silla al asiento del
retrete y la bañadera, vestirse, caminar, subir escaleras y manejarse en el medio hogareño,
Parte 3:Evaluación de los reflejos
Es un método común para estimar el tono muscular y la condición de las distintas vías neurológicas.
Los reflejos superficiales pueden evaluarse raspando la piel sobre un área y observando la contracción
muscular. Si se toca la piel del abdomen o la planta del pie. Si no se produce respuesta, puede tratarse tanto
de una interrupción de la vía refleja inferior como de un estado de shock central en el que los grupos de
motoneuronas no son receptivos al estímulo. La respuesta puede exagerarse en caso de que haya una
espasticidad flexora, puede hacerse perezosa en el caso de hipotonía y difícil de observar si existe rigidez por
una inadecuada relajación muscular.
Los reflejos tendinosos pueden provocarse golpeando el tendón de un músculo. Las respuestas
exageradas, disminuidas o inexistentes podrían originarse en situaciones similares a las mencionadas
anteriormente.
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6. Parte 4:Evaluación funcional
El correcto funcionamiento depende, en gran medida, de la capacidad que posea el paciente para responder
a las demandas del ambiente tanto como a las de sus propias necesidades, y estas deben ser cumplidas de
forma rápida y eficaz. Debe ser capaz por un lado de recibir y procesar información sensitiva, y por otro
tener la capacidad de generar una respuesta compuesta por movimientos corporales correctamente
coordinados. Lesiones a nivel sensitivo, muscular o articular podrían llevar sin embargo a la producción de
movimientos anormales, inexactos y antieconómicos. Por eso es importante no sólo ver que movimientos es
capaz o no de llevar a cabo el paciente, sino la forma en la que estos son realizados.
Combinación de movimientos
Comprende la habilidad de mezclar adecuadamente componentes de flexión y extensión con el fin de lograr
una actividad o movimiento que sea funcional. El terapeuta observador debe tener en cuenta los
movimientos propios del segmento a evaluar, y junto con este conocimiento podrá plantear una serie de
ejercicios que le permitan apreciar las distintas combinaciones entre los desplazamientos por flexión y
extensión. Un ejemplo claro sería pedirle al paciente que camine para evaluar los posicionamientos de los
distintos segmentos y sus contracciones musculares, también podría pedírsele al paciente que sujete
fuertemente un objeto con sus manos para evaluar la contracción de flexores, etc.
Es necesario destacar que no siempre la imposibilidad de realizar movimientos o combinaciones de los
mismos está dada por motivos neurológicos, sino que pueden ser también ortopédicos, traumáticos,
dolorosos, etc.
Evaluación del equilibrio
Una correcta evaluación del equilibrio debe tener en cuenta tres factores que deben estar integrados al
sistema nervioso: articulaciones móviles, músculos sanos y una buena capacidad de recepción sensitiva.
Cualquier falencia de estas tres características tendría influencia directa en la capacidad para equilibrarse del
paciente.
Esta capacidad de equilibrio debe ser evaluada mediante una serie de posturas, junto con los movimientos
de cambio entre ellas. Si bien hay infinidad de posturas dignas de ser evaluadas, es importante el
planteamiento de distintos interrogantes que dejará al terapeuta más información a su alcance, como por
ejemplo: ¿Cuánta ayuda necesita el paciente para mantener la posición? ¿Cómo reacciona si se aplica una
fuerza opositora al movimiento? (Prueba de estabilidad) ¿Cuál es su reacción a inclinaciones, rotaciones, etc.
realizadas por el terapeuta sobre su tronco, miembros? ¿Cómo realiza la postura o movimiento con los ojos
cerrados?
Las reacciones obtenidas darán a conocer la condición que se está examinando. La flacidez muscular,
compensaciones exageradas, rigidez, etc. Serán señales de un claro déficit en el equilibrio.
Evaluación de coordinación y precisión
Un movimiento correcto y coordinado, requiere una variedad de combinación de desplazamientos, buenas
reacciones de equilibrio y por último la capacidad de estabilizar un segmento corporal mientras otros se
mueven, de modo tal de que esta movilización se realice suavemente. Es necesaria la exhaustiva observación
de esta suavidad, tal como lo es ver si el tronco del paciente tiene la capacidad de moverse sobre los
miembros y viceversa. Es también de especial consideración, analizar la destreza para iniciar y terminar estos
movimientos. Un perfecto ejercicio que nos permitirá visualizar estas características será la observación de
cambio de posición del paciente de cubito prono a supino. Es de importante consideración la presencia de
temblores, exageraciones o faltas de precisión. Otra prueba típica de coordinación incluye la prueba Índice-
Nariz, donde el paciente incordiando no acertará al tocarse su nariz, presentando temblores, movimientos
bruscos, etc. Todos estos síntomas podrían agravarse si el paciente cierra los ojos, lo que demostraría una
falla sensitiva.
Debe recordarse que para pacientes con falta de coordinación los movimientos más lentos presentan más
dificultad que los más rápidos, por los que ambos deben ser evaluados. Se debe analizar la suavidad de estos
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7. movimientos, junto con la capacidad de detenerlos, recomenzarlos, completarlos como una totalidad y no
como una suma de movimientos, etc.
La espasticidad o rigidez muscular, tendrán gran cantidad de efectos sobre las pruebas realizadas sobre el
paciente.
CONCLUSIÓN DE LA EVALUACIÓN:
Cuando se termino la evaluación y se registraron los resultados, debe estudiarse el perfil del paciente de
modo que puedan ser formulados metas y objetivos del tratamiento apropiados, tanto a lo largo como a
corto plazo. Las metas a breve plazo deben ir cambiándose al transcurrir el tiempo, y en el momento en que
cada meta es alcanzada deber ser remplazada por otra, las metas y objetivos a largo plazo deben revisarse
en forma periódica, y que el progreso del paciente puede ser mayor que lo esperado originalmente.
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8. Bibliografía
CASH Neurología para Fisioterapeutas, Patricia A. Downie – Editorial Médica Panamericana
– 2008
Evaluación clínico-funcional del movimiento corporal humano, Javier Daza Lesmes –
Editorial Médica Panamericana – 2007
Sistema Nervioso, Rodolfo Dassen y Osvaldo Fustinoni – Librería y Editorial “El Ateneo” –
1944
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