Análisis del accidente de dos aeronaves que volaban sobre el espacio aéreo entre Alemania y Suecia.

1. 07 DE FEBREO 2024

2. AGENDA
• FICHA DE DATOS PERSONALES, LUGAR DE LOS HECHOS.
• NARRACIÓN DE LOS HECHOS.
• HALLAZGOS DE LA INVESTIGACIÓN.
I. FACTOR HUMANO.
II. FACTOR MATERIAL.
III. FACTOR MEDIO.
IV. FACTOR ORGANIZACIONAL.
• ACTO INSEGURO QUE ORIGINÓ EL ACCIDENTE.
• FACTOR CAUSANTE Y CONTRIBUYENTE DEL ACCIDENTE.
• APORTE DE LA INVESTIGACIÓN A LA AVIACIÓN EN GENERAL MUNDIAL.

3. FECHA HECHOS LUGAR
01JULIO02
23: 35 HRS
DURANTE EL VUELO DE DOS AVIONES, UNO DE PASAJEROS Y OTRO
DE CARGA, IDENTIFICADOS COMO LOS VUELOS BT2937 DE
BASHKIRIAN AIRLINES Y 611 DE DHL, COLISIONARON EN PLENO
VUELO.
LOCALIDAD DE ÜBERLINGEN
FRONTERA ENTRE SUIZA Y ALEMANIA.
(COORDENADAS 47°46′42″N 09°10′26″E)
MOSCÚ
BÉRGAMO
BRUSELA
BARCELONA
ACCIDENTE EN SOBRE ÜBERLINGEN

4. DATOS DE LA AERONAVE
MODELO: BOEING 757-200
SIGLAS: A9C-DHL
AEROLINEA: DHL
IDENTIFICADOR DE VUELO: DHL611
FICHAS
DATOS DE LA AERONAVE
MODELO: TUPOLEV Tu-154
SIGLAS: RA-85816
AEROLINEA: BASHKIRIAN AIRLINES
IDENTIFICADOR DE VUELO: BT2937

5. BREVE NARRACIÓN DE LOS HECHOS.
La noche del lunes 01 de julio del 2002 a las 20:48 hrs, el vuelo BT2937 de Bashkirian Airlines
(TUPOLEV 154) despegaba desde el Aeropuerto Internacional de Domodedovo, en Moscú con 09
tripulantes y 60 pasajeros con destino al Aeropuerto Barcelona Josep Tardellas - El Prat,
manteniendo un FL360, mientras que a las 23:00 hrs, el vuelo DHL 611 de la empresa DHL (Avión
BOEING 757-200) despegaba desde Aeropuerto Internacional Orio al Serio (LIME), Bérgamo con
destino al Aeropuerto de Bruselas (BRU), luego que trascurre el tiempo y se cumplen las 23:21
hrs, el vuelo DHL611 solicita ascenso desde FL260 para FL360, el cual fue autorizado por el
controlador quien se encontraba solo en su área de trabajo, ya que la empresa le permitía que
después de las 23:00 hrs, uno de los dos controladores podía tomar un descanso y quedarse uno
a cargo del radar principal y de tráfico. Pasada las 23:10 hrs. interrumpe una comisión de
mantenimiento al sistema de radar principal y telefonía interna, y a su vez a las 23:25 se
comunica el avión AS1135 para solicitar aproximación y aterrizaje, lo que llevo a tomar mayor
atención de este último por parte del controlador, mientras el vuelo BT2937 ingresa a espacio

6. BREVE NARRACIÓN DE LOS HECHOS.
aéreo Suizo con el nivel FL360 igual que el vuelo
DHL611. Una vez que los aviones se encontraban
dentro de los 25 km de separación, se activa el
TCAS (Traffic And Collision Avoindance Sistem) de
ambas aeronaves impartiendo instrucciones
automático, que el BT2937 descendiera y el
DHL611 ascendiera, pero a su vez el controlador se
percata que están en un rumbo de impacto con el
mismo nivel de vuelo, por lo que procede a darle
instrucciones al BT2937 que descendiera a FL350, que vería al otro avión sobre ellos y a la
derecha. Luego continua con su atención al trafico que solicitaba aterrizaje, al quien ya le había
impartido la instrucción que se comunicara con la torre directamente por no tener comunicación.
Siendo las 23:35 hrs. las dos aeronaves colisionan en donde el DHL611 impacta el centro del
TU154 con el estabilizador vertical, fraccionando la aeronave y precipitándose al terreno.

7.  El tráfico aéreo debe ser monitoreado constantemente, sin tener alguna distracción que atente
con las operaciones aéreas. El controlador aéreo se encontraba solo durante el servicio, por lo
tanto, tenía la responsabilidad del radar principal (espacio aéreo) y del radar de Tráficos
(responsabilidad de la torre de control). Lo que conlleva a un aumento en la carga de trabajo y
estrés.
 Falla en la administración de la empresa SKYGUIDE al programar el mantenimiento de dos
sistemas esenciales a la vez, como es el radar principal y de la red telefónica lo que dificultó las
comunicaciones y el trabajo del controlador, distrayendo la atención del mismo.
 La tripulación rusa posee protocolos distintos a los de uso general en Europa, en relación al
TCAS, en donde toman como prioridad las instrucciones del controlador aéreo sobre las
instrucciones y alertas del TCAS.
ANALISIS DE LOS FACTORES.
FACTOR HUMANO.

8.  El radar principal ante una alerta de proximidad de las aeronaves en tráfico aéreo debe emitir
por lo menos con dos minutos de antelación una alerta sonora y visual del posible encuentro de
las aeronaves (ALERTA DE CONFLICTO A CORTO PLAZO), y esta no funciono en este caso,
probablemente debido al mantenimiento del radar principal o una falla ocasionada por el
mismo.
ANALISIS DE LOS FACTORES.
FACTOR MATERIAL.
 Las condiciones meteorológicas el día del accidente no fueron parte de la causa del accidente.
FACTOR MEDIO.
 Falta de supervisión en las normas y procedimientos, en cuanto a las horas de descanso del
personal de controladores durante el trabajo, por parte de la empresa SKYGUIDE.
 Falta de supervisión en la planificación o programación de los servicios de mantenimiento para
los equipos, por parte de la empresa SKYGUIDE.
FACTOR ORGANIZACIONAL.

9.  Encontrarse solo un controlador aéreo para atender dos radares, la distracción y la falla en el
radar que no emitió la alerta temprana que permitiera al controlador tomar las acciones de
manera más centrada ocasionó retraso en las instrucciones y error suministrada.
ACTO INSEGURO QUE ORIGINÓ EL ACCIDENTE.

10.  Falla en la gerencia de SKYGUIDE que autorizó la presencia de un solo controlador aéreo en los
turnos nocturnos.
 A sabiendas que solo había un controlador la gerencia de SKYGUIDE programa mantenimiento
de radares y redes telefónica lo que no permite al controlador aéreo percatarse de la
proximidad de las naves a una misma altitud.
 Así mismo contribuyó a la ocurrencia del accidente, que los rusos encontraron conflicto entre
las ordenes emanadas en su TCAS y las dadas por el controlador aéreo.
FACTOR CAUSANTE Y CONTRIBUYENTE DEL ACCIDENTE

11.  Realizar mejoras en los procedimientos de control, manteniendo como mínimo dos
(02) controladores en las consolas de radar.
 Recomendar los criterios de prioridad de seguir las instrucciones del TCAS, sobre CTA.
 Buscar opciones redundantes para las comunicaciones de control con la torre, cuando se
programe alguna actividad que minimicen el optimo control de las aeronaves. Por ejemplo, el
mantenimiento de los equipos de comunicación y radar.
ACCIÓN CORRECTIVA PARA EVITAR EL ACCIDENTE

12.  Luego de la investigación de este accidente aéreo, se recomendó la estandarización en los
protocolos europeos con la finalidad que las instrucciones del TCAS prevalezca sobre las
instrucciones del control aéreo.
 Se prohibió que los controladores aéreos se encuentren solos en los turnos de servicio (diurnos
y nocturnos)
APORTE DE LA INVESTIGACIÓN A LA AVIACIÓN EN GENERAL MUNDIAL

13. IMAGENES