1. INTRODUCCIÓN
La distracción osteogénica se presenta como una forma clínica de ingeniería tisular
ya que es un procedimiento que de manera controlada produce la fractura
quirúrgica de un fragmento óseo, el cual es guiado para crear el estímulo de
nueva formación ósea, esto ocurre sin la aplicación de ningún factor de
crecimiento u otro agente controlador. Es por tal motivo esta técnica
promueve la regeneración de tejido óseo humano ya que basado en los
principios descrito por Ilizarov (1921-1992), quien tiene el crédito de haber
definido y establecido las bases biológicas para el uso clínico de la distracción
osteogénica en el manejo de diferentes deformidades a nivel óseo. Block et al.
Aplicaron estos principios a nivel experimental, siendo los primeros en
publicar estudios sobre el uso de la distracción osteogénica alveolar (DOA) en
animales en 1996. Ese mismo año, Chin y Toth reportan el uso clínico de la
DOA como tratamiento en deficiencias de reborde alveolar en el maxilar
superior. Recientemente, Ukan et al y Rachniel et al describen el uso de la
DOA por medio de dispositivos intraóseos (Lead system®-Leibinger) en la
reconstrucción de rebordes alveolares atróficos.
Bell y Guerrero (2009) estudiaron las técnicas tradicionales más utilizadas en
pacientes que presentan atrofia del reborde alveolar con el objetivo de lograr
una altura ósea adecuada para la colocación de implantes, se basan
principalmente en la utilización de injertos óseos autólogos, así como en el
uso de membranas y materiales aloplásticos. La utilización de estos
materiales no ofrecen un lecho ideal para la rehabilitación con implantes
osteointegrados. Adicionalmente, todos estos métodos no ofrecen resultados
11

2. predecibles, además de precisar de tiempo de espera entre la cirugía para
aumento de reborde y la colocación de los implantes, de aproximadamente 6
meses.
Siguiendo esta línea de ideas la DOA es un método que permite aumentar la altura
del reborde alveolar promoviendo la neoformación ósea, así como conseguir
un aumento significativo de los tejidos blandos circundantes, ofreciendo un
resultado predecible, con bajas tasas de morbilidad e infección, y un periodo
de espera significativamente menor para la rehabilitación con implantes de
aproximadamente
10
semanas,
en
comparación
con
los
métodos
tradicionalmente utilizados. (ob. cit)
La distracción osteogénica se ha convertido en una herramienta fundamental al
momento de realizar aumento de volumen óseo en los rebordes atróficos,
debido a que la odontológica actual se basa en principios quirúrgicos de
rehabilitaciones implantosoportadas que fueron una avance desde el año
1981, cuando
Branemark diseña el sistema de oseointegración, que
reemplaza las prótesis convencionales por un material inerte histocompatible,
conocido como implantes intraóseos, desarrollando así un verdadero sistema
biológico y funcional que nos permite obtener
favorables. (ob. cit)
12
resultados estéticos

3. CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
Entre los principales factores etiológicos que desencadenan la pérdida de hueso
dentoalveolar cabe destacar que la enfermedad periodontal puede afectar
grandes áreas de reabsorción ósea de forma vertical u horizontal y que a su
vez está relacionada con la presencia de placa bacteriana y la formación de
bolsas periodontales que por consiguiente, conlleva a la pérdida de los dientes
causando diversas molestias como dificultad para la masticación y la fonación
de palabras, además a largo plazo se puede provocar el movimiento y
desviación de los demás dientes, reabsorciones óseas y problemas de
autoestima,
estética,
interacciones
sociales
efectivas
y
el
disfrute
gastronómico. Debido a que suministran calidad de vida y son una parte
importante de la personalidad del individuo, pues proporcionan sus rasgos
individuales en la zona de la boca y complementan la autoimagen y la que
estos a su vez exteriorizan. (Newman, Takei y Carranza, 1998)
Situando la influencia social, se sabe que en la actualidad, los individuos necesitan la
presencia de una imagen impecable en su cotidianidad, esto se inclina más
sobre variados ámbitos como el trabajo, la familia, los amigos, y con mayor
auge para reforzar la propia estima. Los dientes aportan seguridad y
13

4. autoconfianza. Pero no siempre es posible disfrutar de unos dientes intactos; si
se sigue el postulado conductista acción-reacción, distintas agresiones
producidas por un hecho violento tendrá consecuencias directas sobre un
diente, por ejemplo un puñetazo, un accidente automovilístico o una caída de
la bicicleta pueden desencadenar la pérdida de los mismos, ya que estos
traumatismos pueden ser de diversas magnitudes en relación al impacto en
que se recibió, dirección, forma y fortaleza de los dientes. (ob. cit.)
Adicionalmente se pueden citar patologías causantes de pérdida ósea localizada tales
como quiste periapical, que debido a su expansión reabsorbe el hueso
osteoclástico además de otros factores reabsorbentes de hueso como
prostaglandina, interleucina y proteína, procedente de células inflamatorias y
de células de la periferia de la lesión que permiten un mayor crecimiento del
quiste. (ob. cit.)
Por otro lado con posterioridad a una extracción dentaria, se produce la reparación o
cicatrización de los tejidos; esta cicatrización alveolar post extracción no
conserva la integridad anatómica del hueso. Cuando los elementos dentarios
se extraen por cualquier causa el hueso alveolar involucrado tiende a
desaparecer. Los rebordes alveolares se pierden por reabsorción y sólo
persiste un volumen reducido de tejido que se integra a la región basal de los
maxilares. (ob. cit.)
En consecuencia el impacto estético que ocasiona la perdida de dientes puede
alcanzar un gran significado, en ocasiones más lesivo para el paciente que la
propia perdida de función. La sociedad actual generalmente percibe la
ausencia de dientes visibles, especialmente los anteriores, como un estigma
14

5. social. Con la perdida de los dientes y la disminución del reborde residual
pueden aparecer cambios secundarios en las características faciales, al quedar
alterado el soporte labial y reducirse la altura facial como resultado de la
disminución vertical oclusal. Restaurar la estética facial manteniendo un
aspecto apropiado puede resultar conflictivo, si bien es un factor
importantísimo a tener en cuenta en la restauración y la toma de decisiones
protésicas. (Carr, McGivney y Brown, 2006)
Además al perder un diente la cresta residual no se beneficia nunca más del estímulo
funcional que recibía y, en consecuencia, se produce una pérdida del volumen
de la cresta tanto en altura como en anchura. Este hallazgo no es predecible en
todos los individuos con ausencia de dientes, porque los cambios anatómicos
son muy variables dentro de los diversos grupos de pacientes. Junto a la
perdida de dientes aparece una transformación de la mucosa oral. La encía
adherida del hueso alveolar se reemplaza con mucosa menos queratinizada y
más fácilmente traumatizable. (ob. cit.)
La pérdida de dientes continúa siendo un problema y una preocupación tanto para
los pacientes como para los odontólogos, quienes tienen la responsabilidad de
proporcionar un tratamiento adecuado para esta necesidad tan importante en la
población edéntula. A pesar de los actuales adelantos científicos y
tecnológicos y del énfasis que se le da a la prevención, una cantidad
significativa de personas continúa perdiendo los dientes y requiriendo su
reemplazo. (Londoño y Banquero, 2003)
Por tal motivo se ha venido desarrollando y poniendo en práctica dos técnicas como
son el transporte óseo y la distracción osteogénica, con miras a regenerar el
hueso en las zonas donde se requiere colocar implantes óseointegrados y no
15

6. hay ni cantidad ni calidad adecuada de hueso para crear un lecho donde alojar
dicho implante. Es por ello que se demostró mediante el caso clínico la
predecibilidad del aumento del reborde alveolar atrófico utilizando la técnica
de distracción osteogénica dentoalveolar como tratamiento. (ob. cit.)
¿ES LA TÉCNICA DE DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA DENTOALVEOLAR
UN TRATAMIENTO PREDECIBLE EN EL AUMENTO DE
VOLUMEN TRIDIMENSIONAL EN LOS REBORDES ATRÓFICOS
1.2. OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo General
Analizar la técnica de Distracción Osteogénica Dentoalveolar como tratamiento
predecible en el aumento de volumen tridimensional en los rebordes atróficos.
1.2.2. Objetivos Específicos
•
Describir el desarrollo cronológico de un caso clínico que presenta atrofia del
reborde alveolar a través de estudios clínicos, fotográficos y radiológicos.
•
Establecer los principios biológicos y estéticos de las etapas de adaptación de
la técnica de distracción osteogénica dentoalveolar como tratamiento
16

7. predecible en el aumento de volumen tridimencional de un reborde alveolar
atrófico.
•
Evaluar la evolución de la atrofia luego de la aplicación de la técnica de
distracción osteogénica dentoalveolar.
1.3. JUSTIFICACIÓN.
La Técnica de Distracción Osteogénica Dentoalveolar,
resulta
ser una excelente
alternativa para la neoformación de hueso, tejidos blandos, músculos y vasos
sanguíneos, en zonas donde la atrofia es causada por enfermedad periodontal,
traumatismos dentoalveolares, entre otras dificultades. Tiene su principal
indicación, en la terapia de implantes, al proveer de volumen y altura al
reborde alveolar, pues este es el principal requisito para colocar un implante.
Ofreciendo un resultado predecible, con bajas tasas de morbilidad y un
periodo de espera menor para la rehabilitación, dentro de otras múltiples
aplicaciones. Es por esto,
que conforme pase el tiempo, será un
procedimiento muy practicado por odontólogos, es por eso la importancia de
que la técnica sea conocida, y tener un panorama general, de cómo se realiza,
cuándo se realiza, y para qué se realiza.
En los últimos años técnicas quirúrgicas como la utilización de injertos óseos,
biomateriales y la regeneración ósea guiada han sido utilizadas para obtener
un aumento en altura y/o anchura de rebordes alveolares atróficos,
17

8. permitiendo así la rehabilitación de los mismos mediante la colocación de
implantes osteointegrados. A dichas técnicas quirúrgicas hay que añadir la
distracción osteogénica, que descrita casi simultáneamente por Block y cols. y
Chin y cols. En 1996, se define como aquella técnica quirúrgica de
crecimiento óseo gradual que promueve la osteogénesis durante la
separación continua de los segmentos óseos tras una osteotomía y que
prepara el lecho para recibir implantes osteointegrados.
Esta técnica tiene una serie de ventajas cuando se compara con los injertos autógenos,
este no necesita una zona donante para la obtención del injerto; la no
necesidad de realizar un segundo acceso quirúrgico supone una gran ventaja
tanto para el paciente (disminuye la ansiedad de éste durante la intervención y
la incidencia de complicaciones postoperatorias), como para el profesional
(disminuye el tiempo de la intervención). Tampoco existe un “límite” de
crecimiento óseo tan claro como en la técnica de injertos óseos en bloque.
El crecimiento de los tejidos blandos, vasos sanguíneos y nervios acompaña al
crecimiento óseo durante todo el proceso de distracción, la técnica de
distracción ósea ofrece una menor tendencia de reabsorción del sustrato óseo
en comparación con la colocación de injertos óseos en bloque. También existe
una baja tasa de morbilidad de la zona intervenida, por último, permite una
disminución del tiempo para la colocación de los implantes en comparación
con las otras técnicas de reconstrucción de hueso alveolar.
18

9. CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES.
J. López-Quiles, R. Garcés, S. Trapote, E. Paterna, E. Cáceres, J.Mª MartínezGonzález, (2010) afirmaron lo siguiente “Distracción ósea en el maxilar
sobre injerto de cresta ilíaca previo y rehabilitación con implantes: a
propósito de un caso.” En los últimos años diversas técnicas han sido
utilizadas para obtener un aumento en altura y/o anchura de rebordes
alveolares atróficos, permitiendo así la rehabilitación de los mismos mediante
la colocación de implantes osteointegrados. A dichas técnicas quirúrgicas hay
que añadir la distracción osteogénica, definida como aquella técnica
quirúrgica de crecimiento óseo gradual que promueve la osteogénesis durante
la separación continua de los segmentos óseos tras una osteotomía y que
prepara el lecho para recibir implantes osteointegrados.
19

10. Por otra parte P.E. Maurette OBrien, M.E. Allais de Maurette, R. Mazzonetto, (2004)
han señalado que “Distracción osteogénica alveolar: una alternativa en la
reconstrucción de rebordes alveolares atróficos. Descripción de 10 casos.”
La distracción osteogénica alveolar (DOA) es un método alternativo para la
reconstrucción de rebordes alveolares atróficos que ofrece un resultado
previsible y que disminuye los tiempo de espera entre la reconstrucción del
reborde alveolar atrófico y la colocación de los implantes óseo-integrados, en
comparación con los métodos tradicionalmente utilizados.
Asimismo Nikola Saulacic, Pilar Gándara Vila, Manuel Somoza Martín, Abel García
García, (2004). “Distracción osteogénica del reborde alveolar: revisión de la
literatura” en este contexto, uno de los principales problemas para la
colocación de implantes dentales es la presencia de hueso insuficiente que
impide que sean de una longitud y/o de un diámetro adecuados. Dentro de los
métodos que se usan para el aumento del reborde alveolar se incluye tan solo
desde hace una década la aplicación de los principios de distracción
osteogénica (DO). Esta técnica se basa en la separación gradual de dos
fragmentos de hueso perfectamente vascularizados, entre los que se forma un
callo de distracción que progresivamente se transforma en hueso maduro.
Del mismo modo según Paul E. Maurette, Marvis Allais de Maurette, Renato
Mazzonetto, Msc, PhD, (2005) “Distracción osteogénica alveolar por medio
de dispositivos yuxtaóseos: Revisión de literatura y reporte de caso”. La
reconstrucción de rebordes alveolares atróficos por medio de la técnica de
distracción osteogénica alveolar (DOA) ofrece un resultado previsible con
bajas tasas de morbilidad y una ganancia notable de tejido óseo y tejidos
blandos, en comparación con las técnicas tradicionalmente utilizadas.
20

11. Milagros
Lira Z.;
Jannahel
Houtmann
(2006). En
su
tesis
“Comparar
experimentalmente la técnica de Distracción Osteogénica Intraoral y los
Injertos Óseos Autólogos, en casos de reconstrucción facial por pérdida o
deficiencia de tejidos duros como consecuencia de afecciones adquiridas o
congénitas, en los pacientes que acudieron al servicio de Cirugía
Maxilofacial del Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde. I.V.S.S. En el
periodo comprendido entre Febrero 2005 – Febrero 2006.”
La distracción
osteogénica intraoral es una técnica que se puede utilizar cuando se requiere
de una expansión mandibular o maxilar promoviendo el crecimiento óseo de
acuerdo a las necesidades de cada uno de los pacientes, a través de un
dispositivo especialmente diseñado para cada zona anatómica o sentido de
crecimiento que se desea lograr, esta técnica provee un crecimiento confiable,
con una intervención quirúrgica sencilla, con mínimas complicaciones y
posterior aceptación del paciente. La mayoría de los estudios preliminares,
han demostrado que los huesos faciales, específicamente los maxilares,
pueden ser expandidos exitosamente de maneras multidireccionales. La
reconstrucción de los maxilares ha experimentado, un importante cambio
luego de la aparición del transporte óseo; este método ofrece mejor calidad y
cantidad de hueso, morfología y encía adherente para la colocación de
implantes dentales.
2.2. BASES TEÓRICAS.
PÉRDIDA ÓSEA Y PATRONES DE DESTRUCCIÓN ÓSEA.
21

12. Carranza, Jr. (1998) Si bien la periodontitis es una enfermedad infecciosa del tejido
gingival, los cambios que suceden en el hueso son cruciales dado que la
destrucción ósea ocasiona perdida dentaria. Un equilibrio regulado por
influencias locales y sistémicas entre la producción y resorción ósea conserva
normalmente la altura y densidad del hueso alveolar. Cuando la segunda
excede a la primera, la altura del hueso decrece. Se afirma que una reducción
en el nivel del hueso alveolar, denominado atrofia fisiológica o senil, sucede
con el envejecimiento.
Elementos locales causan la destrucción ósea en la enfermedad periodontal.
Dichos factores locales se ubican en dos grupos: los que causan inflamación
gingival y los elementos que provocan traumatismo oclusal. Ya sea que
actúen por separado o juntos, la inflamación y el traumatismo citado causan la
destrucción ósea en la enfermedad periodontal y determinan su gravedad y
patrón. La pérdida ósea motivada por la propagación de la inflamación
gingival provoca una reducción en la altura del hueso alveolar en tanto que el
traumatismo oclusal causa la perdida de hueso en sentido lateral a la
superficie radicular. (ob. cit.)
Luego que la inflamación alcanza el hueso por extensión desde la encía, se
disemina hacia los espacios medulares y reemplaza la medula ósea con un
exudado leucocitito líquido, nuevos vasos sanguíneos y fibroblastos que
proliferan. Aumentan las cifras de osteoclastos multinucleados y fagotitos
mononucleares; las superficies óseas aparecen revestidas con lagunas de
resorción tipo bahía. En los espacios medulares, la resorción prosigue desde
dentro, causando primero adelgazamiento de las trabéculas óseas vecinas y
22

13. expansión de los espacios medulares, seguida por la destrucción del hueso y
una reducción en su altura. (ob. cit.)
Destrucción del hueso por traumatismo.
El traumatismo oclusal es la segunda causa de la destrucción del periodonto. Esta
clase de lesión puede causar pérdida ósea en la ausencia o presencia de
inflamación. (ob. cit.)
Traumatismo en ausencia de inflamación.
En ausencia de inflamación los cambios causados por el traumatismo oclusal varían
desde compresión aumentada y tensión del ligamento periodontal y mayor
osteoclasia del hueso alveolar, hasta la necrosis del ligamento referido y del
hueso así como resorción ósea y de la estructura dentaria. Estos cambios son
reversibles en la medida que puedan repararse si se eliminan las fuerzas
desequilibradas. No obstante, el traumatismo oclusal persistente motiva
ensanchamiento con forma de embudo en la porción crestal del ligamento
periodontal, con resorción del hueso vecino. Estos cambios que en ocasiones
causan que la cresta ósea presente forma angular, denotan una adaptación de
los tejidos periodontales para amortiguar las fuerzas oclusales aumentadas.
Sin embargo, la forma ósea modificada puede debilitar el soporte de los
dientes y causar movilidad dental. (ob. cit.)
23

14. Traumatismo combinado con inflamación.
Cuando se conjunta con la inflamación, el traumatismo oclusal agrava la destrucción
ósea causada por la inflamación y motiva patrones óseos aberrantes. (ob. cit.)
La destrucción del hueso en la enfermedad periodontal no es un mecanismo
de necrosis. Comprende la actividad de células vivas a lo largo de hueso
viable. Cuando hay necrosis histica y pus en la enfermedad periodontal, surge
en las paredes del tejido blando de las bolsas periodontales, no en el margen
de hueso subyacente que se reabsorbe. La magnitud del infiltrado inflamatorio
se correlaciona con el grado de pérdida ósea, pero no con la cantidad de
osteoclasto. No obstante, la distancia desde el margen apical del infiltrado
inflamatorio hasta la cresta del hueso alveolar y la cantidad total de
osteoclastos. Se observaron hallazgos similares en la periodontitis inducida de
modo experimental en animales. (ob. cit.)
Radio de acción.
Garant y Cho (1979) sugirieron que los factores de resorción ósea producidos
localmente deberían estar presentes en la contigüidad de la superficie ósea
para ejercer su acción. Page y Schroeder en 1982, con base en las mediciones
de Waerhaug realizadas en muestra de necropsias humanas, postularon límites
de eficacias de casi 1.5 a 2.5mm dentro de las cuales la placa bacteriana puede
causar pérdida ósea. Más allá de 2.5mm no hay efecto; los defectos angulares
24

15. interproximales pueden aparecer solo en espacios más anchos a 2.5mm,
puesto que los más estrechos quedarían destruidos por completo. Tal en 1984,
corroboro esto con las mediciones a cabo en seres humanos. La presencia de
las bacterias en los tejidos pueden propiciar los defectos grandes que exceden
una distancia de 2.5mm desde la superficie dental. (ob. cit.)
Velocidad de pérdida ósea.
En un estudio realizado en Sri Lanka entre trabajadores del té sin higiene bucal, ni
cuidado dental, estudios de Loe y cols. 1986, encontraron que la velocidad de
la pérdida ósea promedio era casi de 0.2mm al año en las superficies
vestibulares y aproximadamente de 0.3mm en las proximales cuando la
enfermedad periodontal avanza sin tratamiento. La velocidad de la pérdida
ósea puede variar de acuerdo con el tipo de enfermedad. Loe y cols. En 1978,
identificaron tres subgrupos de pacientes con enfermedad periodontal, basados
en la pérdida interproximal de inserción y la mortalidad dental:
1.
Cerca del 8 de las personas mostró progresión rápida de la enfermedad
periodontal, caracterizada por una pérdida anual se inserción de 0.1 a 1mm.
2.
Alrededor del 81 de los individuos padecía de enfermedad periodontal de
avance moderado, con una pérdida anual de inserción de 0.05 a 0.5mm.
25

16. 3.
El resto de las personas (11) mostró un avance mínimo o nulo de la
enfermedad destructiva (entre 0.05 y 0.09mm por año). (ob. cit.)
Periodos de destrucción.
La destrucción periodontal es episódica e intermitente, con lapsos de inactividad o
reposo. Los periodos destructivos provocan la perdida de sustancia colágena y
hueso alveolar con profundización de la bolsa periodontal. No se conocen del
todo los motivos del inicio de los periodos destructivos aunque se han
propuesto las siguientes teorías:
1.
Los brotes de actividad destructiva se relacionan con la ulceración subgingival
y una reacción inflamatoria aguda, que llevan a la perdida rápida del hueso
alveolar.
2.
Los brotes de actividad destructiva coinciden con la conversión de una lesión,
predominante de linfocitos T, en otra con preponderancia de un infiltrado de
células plasmáticas y linfocitos B.
3.
Los periodos de exacerbación se vinculan con un ascenso de la microflora
anaerobia de la bolsa, no fijada ni insertada, móvil y gramnegativo y los
intervalos de remisión coinciden con la formación de una microflora
26

17. grampositiva, densa no fijada e inmóvil, con una proclividad a la
mineralización.
4.
Luego de la invasión del tejido por una o varias especies bacterianas se
registra una avanzada reacción local de defensa del huésped que controla el
ataque. (ob. cit.)
Mecanismo de destrucción ósea.
Los factores que intervienen en la destrucción ósea de la enfermedad
periodontal están mediados por las bacterias y el huésped. Los productos de la
placa bacteriana inducen la diferenciación de las células progenitoras ósea en
osteoclastos y estimulas a las células gingivales a liberar mediadores que
tienen el mismo efecto.
Los productores de la placa y los mediadores
inflamatorios también actúan directamente sobre los osteoblastos o sus
progenitores e inhiben su acción y reducen su cantidad. Además, en
enfermedad de avance rápido como la periodontitis juvenil localizada, las
microcolonias bacteriana o las células bacterianas libres pueden estar entre las
fibras colágenas y sobre la superficie ósea, lo que señala un efecto directo.
(ob. cit.)
Varios factores del huésped liberados por las células inflamatorias son
capaces de inducir resorción ósea in vitro y desempeñar un papel en la
enfermedad periodontal. Ellos son las prostaglandinas producidas por el
27

18. huésped y sus precursores, interleucinas 1 alfa y 1 beta y factor de necrosis
tumoral (FNT) alfa. Inyectada por vía intradérmica, la prostaglandina E2
induce los cambios vasculares vistos en la inflamación; cuando se la inyecta
sobre una superficie ósea, induce resorción ósea sin células inflamatorias y
con
pocos
osteoclastos
multinucleados.
Además
los
fármacos
antiinflamatorios no esteroideos, como fluoribuprofeno o ibuprofeno inhiben
la producción de prostaglandina E2 y enlentecen más la pérdida ósea en la
enfermedad periodontal natural en perro sabuesos y seres humanos. Este
efecto se produce sin cambios en la inflamación gingival y recidivas al cabo
de seis meses de suspendida la administración del fármaco. (ob. cit.)
Destrucción ósea por trastornos sistémicos.
Factores locales y sistémicos regulan el equilibrio fisiológico del hueso.
Cuando hay una tendencia generalizada a la resorción ósea, la pérdida ósea
que inicia los procesos inflamatorios locales puede incrementarse. Esta
influencia sistémica sobre la reacción del hueso alveolar se conoce como
factor óseo de la enfermedad periodontal. (ob. cit.)
El concepto del factor óseo, presentado por Irving Glickman a principios de la
década de 1950, vislumbro un componente sistémico en todos los casos de
enfermedad periodontal. Además de la cantidad y virulencia de la placa
bacteriana, la naturaleza del elemento sistémico, no su presencia o ausencia,
afecta la gravedad de la destrucción periodontal. Aunque el termino factor
óseo no se halla en uso actualmente, se validó el concepto de una función que
desempeñan los mecanismos sistémicos de defensa, en particular en los
28

19. estudios de las deficiencias inmunitarias en casos de periodontitis muy
destructiva, como sus formas juveniles. (ob. cit.)
En años recientes ha crecido el interés por la posible relación entre pérdida
ósea periodontal y osteoporosis. La osteoporosis es un estado fisiológico de la
mujer postmenopáusica que produce perdida del contenido mineral y cambios
en la estructura del hueso. La periodontitis y la osteoporosis comparten un
numero de factores de riesgo (Ej: envejecimiento, fumar, enfermedades y
fármacos que entorpecen la cicatrización). Son pocos los estudios sobre la
relación entre la periodontitis y osteoporosis, y algunos revelan cierta relación
entre la densidad del esqueleto y la densidad del hueso bucal, y entre la altura
de la cresta y la resorción del reborde residual. (ob. cit.)
La pérdida ósea periodontal también puede presentarse en alteraciones
esqueléticas generalizadas (como hiperparatiroidismo, leucemia o histiocitosis
de células de Langerhans) por mecanismos que pueden estar desvinculados
por completo del problema periodontal usual. (ob. cit.)
Patrones de destrucción ósea en la enfermedad periodontal.
La enfermedad periodontal altera las características morfológicas del hueso,
además de reducir su altura ósea. Es fundamental comprender la naturaleza y
patogenia de estas anomalías para determinar un diagnóstico y tratamiento
eficaces. (ob. cit.)
Pérdida ósea horizontal:
29

20. La pérdida ósea horizontal es la forma más común de pérdida ósea en la
enfermedad periodontal. La altura de hueso se reduce, pero su margen
permanece aproximadamente perpendicular a la superficie dentaria. Los
tabiques interdentales y las tablas vestibular y lingual se afectan pero no
necesariamente en igual grado alrededor del mismo diente. (ob. cit.)
Deformidades del hueso:
La enfermedad periodontal puede generar diversos tipos de deformidades
óseas. Por lo general se desarrollan en adultos y se identifican en cráneos
humanos con denticiones primarias. Las radiografías pueden sugerir su
presencia pero el sondeo cuidadoso y la exposición quirúrgica de las zonas
son indispensables para establecer su conformación y dimensiones exactas.
(ob. cit.)
Defectos verticales o angulares:
Son los que tienen dirección oblicua, para dejar en el hueso un surco socavado
a lo largo de la raíz; la base del defecto es apical al hueso circundante. En
mayor parte de los casos los defectos angulares poseen bolsas infraóseas
concomitantes y estas siempre tienen un defecto angular subyacente. Los
defectos angulares se catalogan sobre la base del número e paredes óseas.
Pueden tener una, dos o tres paredes. La cantidad de paredes en la porción
30

21. apical del defecto puede ser mayor que su porción oclusiva; en estos casos se
utiliza el término defecto óseo combinado. (ob. cit.)
Los defectos verticales interdentales pueden reconocerse en radiografías
aunque las tablas óseas gruesas las enmascaran algunas veces. También
pueden aparecer defectos angulares en las superficies vestibulares y linguales
o las palatinas, pero estos defectos no se observan en la radiografía. La
exposición quirúrgica es la única manera segura de establecer la presencia y
forma de los defectos óseos. (ob. cit.)
Por otra parte las lesiones traumáticas de los dientes se presentan de forma más o
menos habitual en todas las poblaciones y en todas las épocas, afectando a
un porcentaje de la población actual (Andreasen, 1984). Es por ello que se
puede definir que un traumatismo dental son aquellas lesiones externas e
internas provocadas por una violencia interior (diccionario terminológico de
ciencias médicas, 1960).
CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS.
Clasificación de los traumatismos según la Organización Mundial de la Salud
(OMS).
31

22. Se basa en consideraciones anatómicas y terapéuticas y puede ser utilizada tanto en
dentición temporal como en permanente. Esta clasificación ha sido adaptada
por diversos autores (Andreasen, 1977; Garcia-Godoy, 1981), buscando una
mejor aplicación en la práctica clínica.
La adaptación de Andreasen incluyen los siguientes grupos de lesiones.
•
Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa.
-
Fractura incompleta.
-
Fractura no complicada de la corona.
-
Fractura complicada de la corona.
-
Fractura de la raíz.
-
Fractura no complicada de la corona y de la raíz.
-
Fractura complicada de la corona y de la raíz.
•
Lesiones de los tejidos periodontales.
-
Concusión.
-
Subluxación.
-
Luxación lateral.
-
Luxación intrusiva.
32

23. -
Luxación extrusiva.
-
Exarticulación.
•
Lesiones del hueso de sostén.
-
Conminución de la cavidad alveolar mandibular.
-
Conminución de la cavidad alveolar maxilar.
-
Fractura de la pared alveolar mandibular.
-
Fractura de la pared alveolar del maxilar.
-
Fractura del proceso alveolar mandibular.
-
Fractura del proceso alveolar maxilar.
-
Fractura de la mandíbula.
-
Fractura del maxilar.
Por otra parte, se han descrito métodos para incrementar la tasa de formación de
hueso y aumentar el volumen óseo: osteoinducción mediante la utilización de
los factores de crecimientos adecuados (Reddi 1981; Urist 1965),
osteoinducción , método en el cual un material de relleno sirve de andamio
para el crecimiento de nuevo tejido óseo (Buch y col. 1986; Reddi y col.
1987), distracción osteogénica en la que se induce una fractura
quirúrgicamente y los cabos de la fractura se separan con lentitud (Ilizarov
1989), y finalmente regeneración tisular guiada (RTG) que permite la
33

24. formación de hueso nuevo en espacios previamente creados con membranas
de barrera (Dahlin y cols. 1988, 1991; Kostopoulos y Karring 1994; Nyman y
Lang 1994).
REGENERACIÓN TISULAR GUIADA.
De acuerdo con J.J. Cambra (1996) se define como aquella técnica donde se induce a
una nueva formación de hueso alveolar, tejido conectivo y ligamento
periodontal mediante la exclusión de células epiteliales al colocar una
membrana de barrera interceptora.
Indicaciones.
-
Defectos óseos verticales de unas, dos o tres paredes.
-
Furcación de tipo II y algunas de tipo III.
-
Defectos óseos alrededor de implantes.
Limitaciones.
-
Falta de hueso interdental para soportar la membrana y contener ligamento
periodontal.
-
Pérdida ósea horizontal.
-
Furcaciones de tipo III.
34

25. -
Falta de encía para cubrir la membrana.
-
Difícil acceso en las zonas posteriores, donde se colapsa fácilmente la
membrana.
-
Exposición de la membrana durante el periodo cicatrizal.
AUMENTO DE LA CRESTA OSEA.
Existen situaciones en que a pesar de la indicación para la inserción de los implantes
interóseos sea el tratamiento de primera elección, este no es posible por la
ausencia de una adecuada cantidad de hueso. Esta circunstancia adversa puede
salvarse reproduciendo el hueso ausente mediante técnicas regenerativas.
(ob.cit.)
Indicaciones.
-
Pérdida ósea alveolar traumática o infecciosa muy destructiva.
-
Ausencia de hueso por agenesia dentaria.
-
Ausencia de hueso por dientes incluidos.
-
Ausencia de hueso sin etiología especifica.
Limitaciones.
35

26. -
Técnica muy sensible a la experiencia del operador
-
Tratamiento de larga duración.
-
Periodo de 12 a 18 meses en prótesis provisional hasta conseguir la
maduración ósea y la osteointegración de los implantes.
-
Actos quirúrgicos suplementarios para completar la regeneración ósea guiada
y para la osteointegración.
Ventajas.
-
Lograr la posibilidad de poner implantes y su estabilidad primaria en zonas
poco adecuadas.
-
Ampliar las indicaciones y los candidatos a implantes: posibilidad de evitar
tallar dientes sanos adyacentes.
INJERTOS MANDIBULARES EN BLOQUE A PARTIR DE HUESO
DONANTE: SÍNFISIS Y RAMA.
Misch (2009) indico que a través de la evolución de la implantología oral, se han
propuesto varios planteamientos para tratar los problemas de los maxilares
muy reabsorbidos. La falta de soporte para los diseños de los implantes
36

27. endoóseos tradicionales ha llevado al desarrollo de los implantes
subperiósticos. Hoy se determina primero el tipo y diseño de la prótesis,
seguido de la posición ideal del implante, número y tamaño. A menudo, la
cantidad de hueso disponible es inadecuada para lograr un tratamiento ideal y
predecible y construir una base adecuada. Como consecuencia, el injerto óseo
se ha convertido en una modalidad más frecuente para conseguir resultados
terapéuticos exitosos a largo plazo.
Además de las necesidades biomecánicas y funcionales de una prótesis, a menudo
existen consideraciones estéticas. Puede ser necesarios realizar injertos óseos
para colocar el implante en la correcta posición y conseguir un resultado
estético ideal. Los tejidos blandos de recubrimiento pueden necesitar
refuerzos en la zona estética. La base ósea proporciona la base de los tejidos
blandos. Por tanto, cuando se conforma la corona ideal y los tejidos blandos
son los deseables, el aumento óseo se convierte, a menudo, en un aspecto
importante del tratamiento. (ob. cit)
Como resultado de unos fundamentos biomecánicos y unos requerimientos estéticos,
una de las primeras consideraciones diagnosticas para la prótesis
implantosoportadas es la disponibilidad ósea en el territorio edéntulo. La
colocación de implantes dentales endosteos requiere un volumen óseo
adecuado en las localizaciones en donde se quiere colocar el soporte
prostético ideal. Si no existe un hueso adecuado, se pueden usar varias
técnicas quirúrgicas para reconstruir crestas deficientes para la colocación de
implantes. (ob. cit)
37

28. Además en la selección de la modalidad de aumento del reborde óseo es importante
considerar una serie de factores clave y la geometría del hueso defectuoso. A
menor número de paredes óseas existentes, mayor es la necesidad de técnicas
osteopromotoras. Aunque los aloinjertos y la regeneración ósea guiada han
sido utilizados con predictibilidad en la regeneración ósea de carácter leve a
moderado (principalmente en anchura inadecuada), estos métodos tienen
limitaciones y se ha demostrado que generan resultados estéticos menos
favorables en el tratamiento de déficits óseos mayores. Los injertos óseos
autólogos de hueso cortical o trabecular se consideran el estándar oro en la
reparación de defectos óseos y atrofias alveolares moderadas a graves. (ob.
cit)
No obstante la utilización de bloques óseos autólogos de cresta iliaca con implantes
osteointegrados fue originalmente presentado en la literatura por Branemark y
colaboradores en 1975. Y ahora es un procedimiento bien aceptado en la
rehabilitación oral y máxilofacial. Aunque la cresta iliaca se usa a menudo en
reconstrucciones mayores para la colocación de implantes, tiene las
desventajas de un coste mayor, alteración de la deambulación y la necesidad
de hospitalización y anestesia general. (ob. cit.)
Es por ello que los injertos óseos procedentes de la sínfisis mandibular fueron
inicialmente publicados para corregir defectos congénitos, como las fisuras
palatinas. Misch y colaboradores extendieron las indicaciones de sínfisis
mandibular y bloqueo óseo de rama para colocar implantes endosteos en
1992. Para reparar defectos alveolares más localizados los injertos óseos de la
mandíbula proporcionan varios beneficios. La ventaja más obvia de los
38

29. injertos óseos intraorales frente a los extraorales es el acceso quirúrgico. La
proximidad de la zona donante y la zona receptora puede reducir el tiempo
operatorio y anestésico, haciéndolo ideal para cirugía implantológica
ambulatoria. A lo largo de los años, los injertos óseos en bloque intraorales
cortical/trabecular se han usado para aumentos óseos residuales previos a la
colocación de implantes con resultados extremadamente favorables. (ob. cit.)
INJERTOS EN BLOQUE DE LA CRESTA ILIACA CON HUESO
CORTICAL Y TRABECULAR.
Según varias publicaciones, Carl E. Misch y colaboradores en 2009
demostraron que el hueso autógeno recogido del ilion es el sitio donante de
elección para obtener injertos de grandes defectos óseos del maxilar y la
mandíbula. La ventaja principal del injerto de cresta iliaca es su gran
volumen. La porción externa del injerto puede ser principalmente cortical, con
abundante hueso trabecular por debajo. El volumen de hueso recogido permite
conformar los dos tercios de un maxilar o una mandíbula o rellenar grandes
vacíos óseos.
El acceso y la recogida relativamente fáciles del ilion lo han convertido en un
procedimiento seguro y muy aceptado. Pero se ha publicado la rápida
reabsorción ósea del 30% al 90% de los injertos óseos de la cresta iliaca
cuando se colocan dentaduras convencionales sobre la reconstrucción. En
consecuencia, se han considerado otras opciones de tratamiento, como los
implantes zigomáticos y pterigoideos en el maxilar o implantes de 7 a 9mm en
39

30. la parte anterior de la mandíbula. A pesar de ello, la colocación de implantes
en hueso injertado ha modificado drásticamente esta tasa de reabsorción. Una
vez colocado el implante y en función, la tasa de reabsorción ósea es similar a
la del hueso huésped de densidad y calidad similares en condiciones
parecidas. (ob. cit.)
DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA.
Guerrero, Fabrianne Figueroa, Meza y Pisano, s.f. citado en Distracción Osteogénica
del Esqueleto Facial, 2009 refieren nuevas tecnologías que han sido
desarrolladas en la cirugía reconstructiva con implantes y en la rehabilitación
protésica, para mantener o mejorar la arquitectura alveolar con buena calidad
y cantidad de tejido blando y duro alrededor de los acoplamientos. Las
deficiencias de la cresta alveolar han sido tratadas con una variedad de
técnicas: desde injerto óseo hasta colgajos de tejido blando, incluyendo
injertos antójenos y no antójenos de hueso (tanto cortical como calloso),
hidroxiapatita, colágeno y un número de membranas reabsorbibles y no
reabsorbibles para la regeneración tisular guiada.
La distracción osteogénica se ha vuelto una técnica novedosa para tratar defectos
alveolares, creando nuevo hueso intramembranoso y tejidos blandos
basándose en el principio biológico de tensión y estrés, obteniendo así un
volumen de hueso adecuado en el cual se pueden colocar los implantes y
donde el proceso de histogénesis favorece una arquitectura perialveolar
normal (Ilizarov GA. 1989). Desde los reportes realizados por Chin, Toth y
40

31. otros 1996, para aumentar la región alveolar con distracción osteogénica,
junto con las investigaciones en animales de Block y cols. 1996, Ueda 1997 y
Oda y cols 2000, este concepto quirúrgico ha ganado una enorme popularidad,
básicamente debido a su predictibilidad y estabilidad a largo plazo que
satisface las demandas de los prostodoncistas y de los pacientes.
La reconstrucción de la cresta alveolar con distracción osteogénica puede ser indicada
para el proceso alveolar atrófico resultante del trauma máxilofacial,
enfermedades periodontales y deformidades patológicas o congénitas. Esta
técnica también puede ser aplicada en segmentos dentulos para dientes
anquilosados, infraoclusión y mordidas abiertas particulares. (ob. cit.)
La distracción osteogénica para la reconstrucción alveolar debe ser guiada por un
prostodoncista y debe estar reservada para situaciones en las que la colocación
de implantes y la rehabilitación protésica resultara beneficiada por el
tratamiento. No debe ser elegido este procedimiento cuando el abordaje
tradicional Branemark a la mandíbula o maxilar edéntulo producirá
resultados funcionales y estéticos excelentes y predecibles. El uso de
distracción alveolar en la mandíbula anterior severa no debe ser indicado
cuando existe suficiente hueso, para prevenir fracturas del hueso basal en el
sitio lateral de osteotomía o una orientación lingual no favorable del segmento
distraído. (ob. cit.)
41

32. Concepto del efecto de Tensión - Stress.
Ilizarov fue el primero que identifico los factores biomecánicos responsables de la
formación ósea en DOA bajo el concepto del efecto de tensión-estrés. El
estrés mecánico del estiramiento tisular estimula y mantiene la regeneración
del crecimiento activo tisular produciendo una actividad metabólica, la que
por un incremento en las funciones proliferativas y biosintéticas, promueve la
vasculogénesis y la formación ósea (Ilizarov, 1992).
A nivel craneofacial, Michieli y Miotti (1977), McCarthy y colaboradores (1992,
1994) así como Guerrero y colaboradores (1995), entre otros, han
comprobado experimental y clínicamente que el efecto observado en los
huesos endocondrales es reproducible en los huesos intramembranosos
(mandíbula) seguido los mismos mecanismos biológicos observados en
huesos largos. Estos resultados también han sido reproducidos clínicamente
en Maxilar y tercio medio de la cara (Polley y Figueroa, 1997; 1998), órbita y
dientes (Liou, 1998).
También demostró que la calidad y cantidad de nuevo hueso formado luego de la
distracción Osteogénica depende de varios factores, como:
42

33. 1.
Edad del paciente.
2.
La rigidez de la fijación del fragmento óseo.
3.
Sitio de Osteotomía.
4.
El daño en el momento de la corticotomía del hueso medular y el periostio.
5.
La nutrición arterial y sus ramas.
6.
Periodo de latencia.
7.
El ratio (velocidad) de la distracción.
8.
El ritmo (frecuencia) de la distracción.
9.
Estabilidad del distractor (Mehrara y colaboradores, 1997)
Técnica quirúrgica.
Bajo sedación intravenosa, se coloca anestesia local con vasoconstrictor en el
vestíbulo bucal y una incisión mucoperióstica horizontal de 2 a 3 cm es
llevada a cabo, dependiendo de la extensión del defecto. El periostio se eleva
mínimamente en los sitios de osteotomía y se emplean retractores adecuados
para exponer el hueso, tomando cuidado especial de no denudar el hueso. La
mucosa lingual o palatina no debe ser desprendida del hueso bajo ninguna
circunstancia, para optimizar el proceso de curación de la cámara de
distracción. (Guerrero y colaboradores, 2006)
Una fresa numero 701 montada en un taladro, es usada bajo irrigación abundante,
para evitar el recalentamiento del hueso y se delinean los límites de la
osteotomía en la corteza bucal, los componentes horizontales y verticales del
diseño. Una microsierra es usada entonces para continuar los cortes
horizontales en el hueso. Túneles que son empleados para minimizar la
43

34. elevación de los tejidos blandos. Antes de completar la osteotomía, es
recomendado usar una broca con tallo de 1.5mm de largo, en una pieza de
mano recta para debilitar la corteza palatina a través de la osteotomía
horizontal, asegurando que el segmento se fractura al nivel planificado.
Fuerza involuntaria sobre el segmento frontal causara una fractura natural en
el área más débil, separando la corteza bucal de la palatina. Ante este evento
se aborta la cirugía y se pospone hasta que ha ocurrido una curación adecuada
generalmente a los 3 o 4 meses, antes de que se indique una nueva distracción
alveolar. (ob. cit.)
Se finaliza gentilmente la osteotomía del segmento de distracción como una espátula
final u osteótomo curvo para el maxilar anterior, protegido la mucosa palatina
o lingual con un dedo y produciendo una separación de aproximadamente
4mm en la base para permitir la colocación del dispositivo intraóseo. (ob. cit.)
La vara de distracción se inserta a través de la mucosa en el centro de la cresta
alveolar usando la férula de la guía quirúrgica, la longitud del distractor se
elige basándose en el encerado protésico permitiendo una sobre corrección de
20 a 30 en las dimensiones verticales. La placa de transporte es colocada en la
cámara, sostenida con un alambre mientras la vara se introduce desde el
agujero tallada en la cresta de la cámara y se gira para unirla a la placa de
transporte después del acoplamiento correcto, se dobla la placa de transporte
hacia el segmento de transporte y se fija con otros dos tornillos de 1.2 por
5mm. El dispositivo es activado para verificar su funcionamiento y la placa de
control de vector en forma de Y es colocado sobre el paladar, fijando los
brazos cortos de la placa transmucosalmente en el paladar, mientras que la
porción más larga de la placa recibe la vara para mantener el vector durante
44

35. todo el proceso de distracción. Esta placa debe ser contorneada previamente
sobre el encerado de la cirugía de modelos, tomando atención especial de
doblar en un ángulo agudo la porción final de la placa que contiene el hoyo
que recibe la vara. Esto permitirá el desplazamiento del disco de transporte en
la dirección deseada, finalmente una sutura por capas con un cierre mucoso
hermético se realiza en la incisión del surco. (ob. cit.)
Protocolo de distracción.
1-. Osteotomía segmental completa: Los cortes óseos son una osteotomía completa,
de lado a lado, manteniendo la adhesión de los tejidos blandos lo más posible
para tener una vascularización adecuada.
2-. Periodo de latencia: Después de la cirugía es fundamental esperar 7 días sin
activación para permitir la formación de fibras de colágeno tipo 1 en la
cámara de distracción. Las fibras se desarrollan entre 5 y 6 días después de la
osteotomía.
3-. Periodo de activación: Esto se inicia en el 7mo día, hasta que el disco de
transporte alcance el movimiento planificado en el encerado predictivo, con
20% de sobrecorrección.
4-. Velocidad y ritmo: 0.5mm dos veces al día o 0.5mm diarios, en pacientes
mayores, comprometidos médicamente, o incluso cuando el segmento de
distracción es muy pequeño, la velocidad debe ser menor. Más de 1mm al día
45

36. produce la ruptura de las fibras colágenas tipo 1 llevando a una formación
ósea débil y deficiente.
5-. Periodo de consolidación: El periodo de consolidación para la mineralización
completa se extiende por 10 a 12 meses. Histológicamente, a las 8 semanas,
está presente un remodelado muy activo a lo largo del regenerado de
distracción. Nuevas trabéculas óseas viable neovascularizadas contactan
ambos lados del hueso distraído y están rodeadas en osteoblastos
proliferantes. La orientación de las trabéculas óseas es paralela a la dirección
de la distracción. Todos los espacios están llenos con un sistema relativamente
denso de trabéculas óseas, que están perforadas activamente por nuevos vasos
sanguíneos.
6-. Colocación de implantes: Los implantes son colocados transmucosalmente 14 a 24
semanas después de la cirugía de distracción. Se elige la longitud de los
implantes de acuerdo con la longitud total que incluye el hueso transportado,
la cámara de distracción y el hueso basal. El primer y segundo implante deben
estar en posición antes de que se retire la clavija del distractor, para fijar el
segmento óseo durante el periodo de consolidación. La posición de la cabeza
del implante determina el anclaje biológico de los tejidos gingivales al
implante. En una situación ideal este nivel debe corresponder al nivel del
epitelio de unión en los dientes adyacentes. Las microplacas pueden ser
dejadas en su lugar para eliminar la necesidad de una segunda etapa
quirúrgica abierta, o se puede hacer una pequeña incisión al final del vestíbulo
para retirar las bases de las placas de transporte. (ob. cit.)
46

37. Adicionalmente, si se necesitó más aumento óseo o de tejido blando en el lado bucal,
tanto un injerto de tejido conectivo no una mezcla de hueso recolectado de la
trampa de la succión de materiales aloplásticos con una membrana de
colágeno pueden ser colocados, empleando un abordaje sulcular. Después de
la colocación de implantes, se colocan tampones de curación sobre las cabezas
de los implantes, y el área es sellada con N-2 butilcianoacrilato (periacryl)
para mejorar el cierre biológico y evitar la contaminación con comida y
bacterias durante la fase inicial de curación. (ob. cit.)
En este periodo de remodelado, los implantes son colocados para paralelar con la
cicatrización de la distracción y la osteointegración. Esta secuencia reduce el
tiempo de tratamiento y estimula la reconstrucción alveolar, con resultados
estables y predecibles. (ob. cit.)
Tipos de Dispositivos: Ventajas y Desventajas.
Considerando los principios biológicos y las metas de la reconstrucción alveolar, para
satisfacer los estándares y necesidades actuales de sonrisas ideales en la
rehabilitación protésica, existen numerosos tipos de dispositivos de
distracción intraorales disponibles, pero básicamente, pueden ser agrupados
en categorías. Los soportados por hueso sean extraóseo o intraóseo y los
distractores híbridos. Todos estos dispositivos requieren de una cirugía de
segunda etapa para la colocación de implantes. Entre los dispositivos
intraóseos, el distractor implante fue desarrollado para superar la necesidad de
una segunda cirugía para colocarlos implantes, o los implantes restantes serían
47

38. fijados en una segunda etapa, manteniendo el distractor implante como parte
de la rehabilitación dental. (ob. cit.)
Esencialmente existen tres abordajes para alargar el área alveolar:
1.
El distractor extraóseo o dispositivo bucal: En este abordaje, una incisión se
realiza en el surco para exponer el hueso basal y el alveolo, la osteotomía es
realizada y el dispositivo es atornillado para fijar ambas superficies óseas.
Una vez que es visualizado el movimiento del segmento, los tejidos blandos
son aproximados y suturados. (ob. cit.)
2.
El dispositivo intraóseo. Existen dos subtipos de dispositivos intraóseos: 1) el
distractor implante y 2) el dispositivo interno reemplazable. (ob. cit.)
El distractor implante requiere una incisión en la cresta, el hueso puede ser recortado
a un grosor adecuado a las necesidades individuales y entonces la herida es
cerrada cuidadosamente. Después del periodo de latencia y activación, y
después de que el segmento ha llegado a la posición final, se espera por un
periodo de consolidación de 2 a 3 meses antes de insertar otros implantes. Los
implantes son expuestos y rehabilitados prostodonticamente 6 a 8 meses
después. (ob. cit.)
El dispositivo reemplazable interno, en este abordaje se realiza una incisión en la
profundidad del surco, se realiza una osteotomía completa, el segmento a ser
transportado es fijado internamente a una placa de transporte y a una basal. La
48

39. capa perióstica se sutura cuidadosamente y el dispositivo es activado en la
cresta alveolar después del periodo de latencia. (ob. cit.)
Aunque es un dispositivo unidireccional, diferentes maniobras simples pueden ser
empleadas para cambiar el vector después de la cirugía. La vara de distracción
se retira después de 8 a 12 semanas, desatornillado la cabeza, una vez que los
implantes son colocados transmucosalmente para estabilizar el segmento
transportado al hueso basal, evitando los micromovimientos que comprometen
la curación de la cámara de distracción durante el periodo de consolidación.
Las microplacas pueden dejarse en el lugar, eliminando la necesidad de una
segunda etapa quirúrgica. Es sensible a la técnica pero es el dispositivo más
cómodo disponible. (ob. cit.)
3.
El distractor hibrido consiste de dos partes afianzables y una vara horizontal
que extiende el sitio de distracción. Aunque el dispositivo es hibrido,
principalmente es fijado a los dientes, con solo un alambre de fijación
adherido al disco de transporte y no se necesitan tornillos. Es la primera
opción para un defecto de un solo diente; los dispositivos disponibles son
demasiado grandes para el pequeño segmento que necesita ser movilizado.
(ob. cit.)
El abordaje correcto para la distracción alveolar incluye evitar la denudación
periodontal extensa para colocar el distractor, especialmente si se interpone
entre la capa perióstica y el hueso. Puede no permitir la contaminación con
saliva y comida hacia la cámara de distracción, y la vascularización del
segmento móvil no puede ser comprometida debido a que esto limita la
formación de hueso por debajo del dispositivo. El dispositivo debe permitir
49

40. cambios de vector después de la cirugía. Ha habido mejoras en los diseños de
muchos distractores para cambiar el vector en periodo postoperatorio. (ob.
cit.)
CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS.
Cesar A. Guerrero y colaboradores (2009) explicaron que la preservación del
periostio y del suministro sanguíneo en el endosteo es considerado crítico para
mejorar el potencial osteogénico del hueso huésped. La incisión debe ser
ubicada en el surco bucal en vez de en la cresta alveolar y la capa perióstica
debe ser mínimamente elevada. Si el segmento a ser osteotomizado es
desprendido del tejido blando adyacente, entonces actuara como un injerto
óseo libre, con un grado severo e impredecible de reabsorción. El suministro
sanguíneo colateral provisto por el mucoperiostio palatino y lingual mantiene
la circulación que es necesaria para la distracción osteogénica e histogénica.
Adicionalmente, este acercamiento permite la elongación de los tejidos
blandos en un sitio distante a la salida del implante, evitando así problemas
periodontales.
La osteotomía debe ser llevada a cabo bajo abundante irrigación, para mantener la
temperatura dentro de límites biológicos (menor de 40.5°F), evitando el
recalentamiento del hueso. Debe ser bicortical, debido a que una corticotomía
puede perjudicar el resultado final, al transportar solo la corteza bucal girando
el segmento óseo hacia lingual, o no permitiendo el transporte óseo en
absoluto, requiriendo la reintervención. (ob. cit.)
50

41. El hueso calloso con medula y componentes esponjosos presenta el mayor potencial
ontogénico para sanar. Un margen adecuado de hueso contiguo con los
dientes adyacentes es necesario para la inducción de la distracción
osteogénica. (ob. cit.)
Si las osteotomías verticales son realizadas muy cerca de los dientes adyacentes,
entonces el cirujano podría provocar la exposición de la superficie radicular,
con la subsiguiente lenta formación de hueso y daño a los tejidos
periodontales dentro de esta área. La osteotomía horizontal debe ser
posicionada para construir un segmento de transporte lo más grande posible,
sin comprometer la integridad del hueso remanente; la altura ósea mínima
para el maxilar es de 8mm (4mm basal y 4mm disco de distracción) y 15mm
para la mandíbula (10mm de hueso basal) para evitar fracturas no deseadas.
La distracción osteogénica induce la formación ósea del tejido óseo
remanente, requiriendo una fuente de hueso adecuado. La formación ósea será
más predecible si la osteotomía horizontal abarca el espacio medular, en vez
del hueso cortical. (ob. cit.)
Una vez que las osteotomías son finalizadas, la capa perióstica debe ser cerrada
cuidadosamente evitando la contaminación de saliva y comida en la cámara, y
permitiendo la mineralización total del hueso. La calidad de nuevo callo
depende en un cierre adecuado de la cámara de distracción, ya que esto crea
un ambiente biológico que favorece la creación y preservación de fibras
colágeno tipo 1 que se estiraran gradualmente para la formación de hueso. Si
se contamina la cámara, entonces se interrumpirán las fibras de colágeno y se
51

42. encuentra tejido fibroso o un callo débil comprometiendo la subsiguiente
osteointegración de implantes. (ob. cit.)
PRINCIPIOS ESTÉTICOS.
Cox (1987) estudió que durante la reconstrucción de los rebordes alveolares se busca
alcanzar los siguientes aspectos:
La cantidad y calidad de tejido blando, esta va a depender de la salud del tejido
gingival queratinizado, sus componentes gingivales contribuyen a crear
restauraciones implantosoportadas futuras de manera estéticas como son la
forma de la encía marginal, las papilas interdentarias, color y textura del tejido
queratinizado sano. (ob. cit.)
La salud del tejido blando juega un papel crítico no solo en la obtención de una
estética óptima sino que también influye en el mantenimiento de las
restauraciones implantosoportadas a largo plazo. Según lo anteriormente
descrito se basa en que la ausencia de tejido queratinizado predispone a mayor
inflamación por lo cual se puede comprometer la supervivencia de los
implantes. (ob. cit.)
EL BIOTIPO COMO TEJIDO.
52

43. Por otra parte Glickman (1972) refiere que la morfología natural del periodonto sano
comprende el cemento del ligamento periodontal encia y ligamento
periodontal. Las características del periodonto sano son elevaciones y
descensos del margen gingival siguiendo el contorno de la cresta alveolar
subyacente, en la cavidad oral humana se distinguen dos tipos de periodonto,
el biotipo fino y festoneado y el grueso y plano.
El periodonto grueso es el ideal para la colocación de implantes dentales ya que este
periodonto posee gran cantidad de encia queratinizada y es menos propenso a
presentar complicaciones post operatorios. (Gargiulo, 1961)
CALIDAD Y CANTIDAD DE HUESO.
La restitución de dientes ausentes mediante implantes exige una óptima calidad y
cantidad de hueso en el sitio edéntulo. Un volumen óseo óptimo tiene una
influencia positiva en la oseointegración. (Misch, 1999; Holmes, 1997). Por
ello se ha de enfatizar la inserción de los implantes en una cantidad suficiente
de hueso si se pretende un resultado predecible y exitoso. Se sabe que la
calidad y cantidad de hueso alveolar son una necesidad absoluta para el éxito
del implante tanto funcional como estéticamente. (Misch, 2009)
53

44. La significación de parámetros cualitativos y cuantitativos de la estructura ósea
es inmensa. Misch ha clasificado el hueso disponible en cuatro divisiones:
-
División A: (hueso abundante): La anchura del hueso alveolar es mayor de
5mm, su altura es mayor de 10-13mm, la distancia mesiodistal es mayor de
7mm y la angulación de carga no excede los 30 grados entre el plano oclusal y
el cuerpo del implante. Este tipo de hueso es óptimo para alojar un implante
entre 4y5mm. (ob. cit.)
-
División B: (hueso apenas suficiente): Se ha producido una atrofia de ligera
a moderada, provocando una disminución en la anchura del hueso disponible.
La altura se mantiene estable en un mínimo de 10mm. La anchura remanente
varía entre 3 y 5mm y permite acomodar un implante de 4mm. (ob. cit.)
-
División C: (hueso comprometido): Existe una atrofia moderada a avanzada;
la anchura es inferior a 2,5mm, la altura es inferior a 10mm, la angulación de
carga es superior a 30 grados y la relación corona implante es igual o superior
a uno. (ob. cit.)
-
División D: (Hueso deficiente): En esta división el hueso alveolar presenta
una atrofia severa y suele estar acompañada por perdida de hueso basal. Este
tipo de hueso se acompaña de complicaciones relacionadas con el manejo de
tejidos blandos y de fallos tempranos de los implantes. (ob. cit.)
54

45. Por otra parte Misch (2009) en su clasificación de la densidad ósea se refiere a que el
hueso cortical denso o poroso se encuentra en las superficies externas del
hueso e incluye la cresta de un alveolo edéntulo. Las trabéculas gruesas y
finas se encuentran en la cortical externa ósea y ocasionalmente en la
superficie crestal de un alveolo residual edéntulo. Estas cuatro estructuras
macroscópicas se organizaran desde la menos densa hasta la más densa, como
describieron por primera vez Roberts y Frost.
En combinación, estas cuatro densidades macroscópicas en aumento constituyen las
cuatro categorías óseas descritas por Misch (D1, D2, D3 y D4) localizadas en
las áreas edéntulas del maxilar y la mandíbula. Las localizaciones regionales
de las diferentes densidades de hueso cortical son más consistentes que la alta
variabilidad del hueso trabecular. (ob. cit.)
El hueso D1 es primariamente hueso cortical denso. El hueso D2 es un hueso con
cortical de densa a porosa en la cresta y, en el interior del hueso, presenta
hueso trabecular grueso. El hueso de tipo D3 tiene una cresta cortical porosa
delgada y hueso trabecular fino en la región más cercana al implante. El hueso
tipo D4 no tiene casi hueso cortical crestal. El hueso trabecular fino constituye
prácticamente todo el volúmen del hueso próximo al implante. El hueso D5 es
un hueso muy blando, con mineralización incompleta y con amplios espacios
intertrabeculares. Este tipo de hueso suele ser inmaduro como el de un injerto
sinusal en desarrollo. La densidad ósea puede determinarse por el tacto
durante la cirugía, por la localización general, o mediante evaluación
radiográfica. (ob. cit.)
55

46. Biología Básica del Hueso.
Giannobile, Rios y Lang (citado en Periodontologia Clínica e Implantologia
Odontologica, 2009) Aportaron que el hueso es un tejido conjuntivo
especializado que se caracteriza por su matriz orgánica mineralizada. La
matriz orgánica del hueso está formada por proteínas colágenas y no
colágenas. Dentro de esa matriz se depositan iones de calcio y de fosfato, en
su forma definitiva de hidroxiapatita. Esta composición permite que el tejido
óseo: resista las cargas, proteja a los órganos altamente sensibles (por ej:
sistema nervioso central) de las fuerzas externas y participe como reservorio
de minerales que contribuyen a la homeostasis sistémica del cuerpo.
Células del hueso.
Los osteoblastos como las células primarias responsables de la formación del
hueso; sintetizan los componentes de la matriz extracelular (MEC) y controlan
la mineralización de la matriz. Los osteoblastos están ubicados sobre
superficies de hueso que exhiben depósito activo de la matriz y finalmente se
pueden transformar en dos tipos de células diferentes: células de revestimiento
óseo y osteocitos. Las células de revestimiento óseo son células alargadas que
cubren una superficie de tejido óseo y no tienen actividad sintética. (ob. cit)
56

47. Los osteocitos son células de forma estrellada atrapadas dentro de la matriz ósea
mineralizada pero que permanecen en contacto con otras células del hueso por
medio de delgadas prolongaciones citoplasmáticas. Los osteocitos están
organizados como un sinticio que suministra un área de contacto muy grande
entre las células y la parte no celular del tejido óseo. Esta disposición permite
que los osteocitos: participen en la regulación de la homeostasis del calcio en
la sangre y perciban la carga mecánica y señalicen esta información para otras
células del hueso. (ob. cit.)
Los osteoblastos son células plenamente diferenciadas y carecen de capacidad
para migrar y reproducirse. Por ende, para que pueda formarse hueso en un
sitio dado deben migrar hacia ese sitio células progenitoras mesenquimaticas
indiferenciadas para proliferar y convertirse en osteoblastos. Friedenstein
(1973) dividió las células osteoprogenitoras en células precursoras
osteogénicas determinadas e inducibles. (ob. cit.)
Las células osteoprogenitoras determinadas están presentas en la médula ósea, en el
endosito y en el periostio que recubre la superficie de los huesos. Esas células
tienen la capacidad intrínseca de proliferar y de diferenciarse en
odontoblastos. Por su parte, las células precursoras osteogénicas inducibles
representan células mesenquimaticas presentes en otros órganos y tejidos (por
Ej.: mioblastos o adipositos) que se pueden diferenciar en células formadoras
de hueso cuando son expuestas a estímulos específicos. Como la osteogénesis
por lo general está estrechamente relacionada con un crecimiento de tejido
57

48. vascular dentro de la matriz, la célula perivascular estrellada (el pericito) es
considerada como la célula osteoprogenitora principal. (ob. cit.)
La diferenciación y el desarrollo de los osteoblastos a partir de células
osteoprogenitoras dependen de la liberación de factores de crecimiento
osteoinductores u osteopromotores como las proteínas morfogenéticas del
hueso (BMP) y otros factores de crecimiento como el factor de crecimiento
derivado de las plaquetas
y el factor de crecimiento fibroblastico.
Adicionalmente la actividad formadora de hueso siempre esta acoplada con la
resorción ósea, que es iniciada y mantenida por los osteoclastos. Los
osteoclastos son células multinucleadas que tienen su origen en células
precursoras hematopoyéticas. (ob. cit.)
EFECTOS DE LA DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA EN TEJIDOS BLANDOS
Y ARTICULACIONES.
Nervios.
58

49. Mientras que los estudios realizados por Ilizarov muestran que los axones neuronales
elongados recuperan la membrana mielínica completa en 3 semanas, otros
estudios muestran evidencia histológica de desmielinización e inflamación
axonal en el 9-15% de las fibras. Todas las fibras recobran su apariencia
normal 60 días después de terminar la DOA (Mehrara y colaboradores, 1997).
Músculos.
La literatura muestra resultados controversiales sobre el efecto de la DOA en los
músculos. Algunos reportes muestran hipertrofia y aumento de las organelas
intracelulares de los miocitos, formación del nuevo tejido muscular y aumento
en el número de células proliferativas y en el peso muscular después de 28
días de distracción. Sin embargo estiramientos musculares de más del 10%
producen daños irreversibles como fibrosis endomisial, internalización de
núcleos pérdida de miofibrillas y atrofia del recubrimiento de sarcolema. En
mandíbula, los cambios producen atrofia del masetero y digástrico por
reducción en la síntesis proteica (Mehrara; Fisher y colaboradores, 1997).
Vasos sanguíneos.
59

50. Incrementos del 20% de la longitud del vaso producen edema tisular, adelgazamiento
de la túnica media, de los componentes elásticos y vascularización de las
células del músculo liso. Estos cambios son más severos en venas y se
resuelven espontáneamente 2 meses después de la distracción (Mehrara y
colaboradores, 1997).
Articulaciones.
Experimentalmente se ha encontrado desplazamiento del cóndilo ipsilateral y en
menor grado del cóndilo contralateral asociado a los vectores de fuerza
aplicados. Clínicamente se observan incrementos totales en tamaño y volumen
condilar en la fosa glenoidea, sin cambios contralaterales. Este efecto puede
considerarse favorable porque compensa las normalidades en la ATM que
representan los pacientes con microsomia hemifacial y condiciones similares.
La mayoría de los cambios son reversibles y están asociados al incremento de
estrés en estas articulaciones, el cual no parece ser suficiente para producir
cambios óseos tardíos que conduzcan a recidiva o a problemas articulares.
(Mehrara y colaboradores, 1997; McCormick y colaboradores. 1995).
En la DOA media mandibular existen cambios histológicos adaptativos asociados a
las áreas de comprensión condilar que se generan por la rotación del cóndilo
en su eje vertical (Harper y colaboradores. 1997).
60

51. FACTORES DE CRECIMIENTO Y CICATRIZACIÓN DEL HUESO
ALVEOLAR.
Giannobile, Rios y Lang (citado en Periodontología Clínica e Implantologia
Odontológica, 2009) mencionan que la restauración de la forma y función
normales es el objetivo final de los procesos regenerativos del hueso alveolar
con disrupción a causa de traumatismos, resorción quirúrgica o enfermedad
infecciosa. Sin embargo, si no se obtiene la integridad funcional del tejido se
producirá el proceso de reparación y el tejido original será reemplazado por
un tejido fibroso (Le y cols, 2005). En varios estudios recientes se confirmó
que los factores de crecimiento pueden aumentar la capacidad de regeneración
del hueso alveolar y mejorar la quimioatracción, la diferenciación y la
proliferación de las células. Los factores de crecimiento son mediadores
biológicos naturales que regulan importantes acontecimientos celulares
implicados en la reparación tisular al ligarse a receptores específicos de la
superficie celular. (ob. cit)
La cicatrización del tejido óseo está regulada por factores de crecimiento y
otras citoquinas en una secuencia de acontecimientos superpuestos similar a la
reparación de las heridas cutáneas. Las BMP constituyen un grupo de factores
de crecimiento bien estudiados implicados en los procesos de cicatrización del
hueso; el genoma humano codifica al menos 20 de estos polipéptidos
polifuncionales (Blumenthal y colaboradores, 2002). Entre varias otras
funciones las BMP inducen la formación de hueso y de cartílago por
estimulación de los eventos celulares de las células progenitoras
61

52. mesenquimaticas. Sin embargo, solo un subgrupo de BMP, en especial la
BMP-2, la BMP-4, la BMP-6, la BMP-7 y la BMP-9, tienen actividad
osteoinductora, que la propiedad de inducir la neoformación de hueso por si
mismas. (ob. cit.)
PLANIFICACIÓN DE LA COLOCACIÓN DEL IMPLANTE.
El éxito de la terapia implantológica depende de que haya un volúmen
suficiente de hueso en el sitio de colocación del implante porque el pronóstico
de largo plazo del implante es afectado negativamente por un volúmen óseo
insuficiente (Lekholm y colaboradores. 1986). Debido a esto es fundamental
que en los sitios que van a recibir implantes se examinen cuidadosamente las
condiciones de los tejidos blandos y duros así como la forma del hueso. En
este exámen deben utilizarse tanto parámetros clínicos como radiográficos.
(ob. cit.)
El exámen clínico debe incluir la evaluación de alteraciones del color y la
textura de la mucosa (indicativas de lesión) y el espesor de los tejidos blandos.
El sitio receptor también debe ser palpado con el objetivo de estimar el
volumen de los tejidos disponibles en la región edéntula del maxilar. También
debe determinarse la brecha entre los arcos dentarios y las dimensiones del
área edéntula con el propósito de verificar si hay espacio suficiente para
permitir una maniobrabilidad óptima (acceso de la pieza de mano junto con
las fresas) durante el procedimiento quirúrgico, para prevenir lesiones del
periodonto de los dientes adyacentes al área edéntula durante la inserción del
implante y para permitir la colocación de la prótesis. (ob. cit.)
62

53. Por otra parte el examen radiográfico va a proveer información más detallada
respecto de la cantidad y la calidad de hueso disponible en el sitio receptor.
Lekholm y Zarb (1985) propusieron que el maxilar edéntulo debe ser
clasificado de acuerdo con su forma y calidad. Por eso se ha utilizado una
clasificación en cinco grupos para describir la forma del maxilar mientras que
se usaron cuatro grupos para describir la calidad del tejido óseo. (ob. cit.)
Las imágenes radiográficas apicales panorámicas e intrabucales brindan la
primera impresión del hueso, así como de importantes reparos anatómicos,
como ser: el piso de los senos maxilares y la cavidad nasal, el nervio incisivo,
el nervio dentario inferior, las raíces y los ápices de los dientes vecinos y la
cresta del reborde alveolar. De las imágenes en dos dimensiones también es
posible obtener algo de información respecto de la altura disponible del hueso
en el sitio receptor mientras que las radiografías tridimensionales son
esenciales para determinar el ancho de la cresta alveolar. Es importante tener
en cuenta que la evaluación definitiva de las dimensiones de las dimensiones
del sitio receptor no debe basarse en observaciones realizadas en radiografías
intrabuclaes. Esto es especialmente valido en aquellos casos en los que la
palpación intrabucal indico la presencia de un reborde angosto (maxilar). (ob.
cit.)
La cavidad con forma cilíndrica preparada en el sitio receptor para alojar a la
parte endoósea del implante es, como regla, 1-2mm más larga que la pieza de
titanio per se. Por eso para un implante de 7mm de largo el mínimo de altura
63

54. ósea requerido en el sitio receptor es 8-9 mm de hueso para un implante de
7mm de largo. (ob. cit.)
Guerrero y colaboradores (2009) Mencionan que
la inserción de los implantes
dentales es realizada a los 3 o 4 meses de la primera etapa quirúrgica. La
mineralización de la distracción toma lugar simultáneamente al proceso de
osteointegración, así que los implantes deben ser los suficientemente largos
para alcanzar y penetrar el disco distraído, la cámara y el hueso basal, para
poder lograr estabilidad ósea durante el periodo final. Los implantes son
colocados sin colgajos a través de la mucosa para evitar incisiones en la cresta
y la reabsorción vertical subsiguiente, con el dispositivo todavía en posición.
Una vez que los implantes alcanzan el hueso basal y el segmento de
distracción está fijado, el dispositivo de distracción se retira, se atornillan
tapas de curación sobre el implante y un punto de sutura se coloca alrededor
de los implantes junto con acrílico periodontal, para mejorar el cierre
biológico alrededor de los implantes. Los implantes son colocados en un acto,
pero no son cargados hasta que la osteointeracción y la mineralización de la
cámara se completa.
Definición de Términos.
64

55. Aloplástico: Plástida compuesta de varios tejidos o material no vivo, sustituyendo la
falta de sustancia con partes similares de individuos de la misma especie.
Agenesia: Desarrollo defectuoso o ausencia congénita de partes
Dehiscencia: Defecto fisural en la placa alveolar facial que se extiende apicalmente
desde el margen o borde gingival.
Distracción: Tracción ejercida de modo que separa superficies normalmente en
aposición, especialmente los extremos de un hueso fracturado en un vendaje.
Fenestración: Defecto redondo u oval o abertura en la placa cortical alveolar del
hueso encima de la superficie radicular.
Colgajo: Capa o capas de tejido blando parcial o totalmente separada para poder
ascender a las estructuras subyacentes o utilizarlas para reparar defectos en
una parte adyacente o remota del organismo.
Espacio Medular: espacios en la esponjosa del hueso; en mandíbula y maxilar, los
espacios medulares se encuentran ocupados por medula adiposa o grasa y
hematogénica (formadora de sangre).
Endosito: Capa fina de tejido conectivo que reviste las paredes de las cavidades de
medula ósea y los conductos de Havers del hueso compacto y cubre las
trabéculas
del
hueso
esponjoso.
Tiene
capacidad
osteogénica
y
hematopoyética y, al igual que el periostio, participa en la curación de
fracturas.
Furcación: Región de división de la porción radicular de un diente.
65

56. Histogénesis: Conjunto de procesos implicados en la formación y desarrollo de los
tejidos.
Ligamento periodontal: sistema de fibras de tejido conectivo colágeno que adhiere
la raíz de un diente a su alvéolo óseo por medio de fibras de Sharpey.
Contiene los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios.
Osificación: Formación de hueso o de sustancia ósea, puede ser cartilaginosa o
endocondral, membranosa o perióstica, según la materia en que se desarrolle
el hueso.
Osteocalcina: Proteína dependiente de la vitamina K y fijadora de calcio, sintetizada
por osteoblastos y que se encuentra sobre todo en el hueso. Las mediciones de
osteocalcina sérica constituyen un marcador específico no específico del
metabolismo óseo.
Osteoclasia: lesión apical asociada a los ápices de los dientes. Puede presentarse
como una masa de tejido conectivo fibroso, tejido conectivo fibroso con
espículas de cemento o masa calcificada semejante al cemento y con algunos
elementos celulares.
Osteoblasto: Célula asociada con el crecimiento y desarrollo del hueso; tiene forma
cuboidal. En crecimiento activo, forman una capa continua en el hueso
maduro como una hoja de células epiteliales; cuando se detiene el crecimiento
óseo, las células asumen un aspecto alongado como los fibroblastos.
Osteoclasto: Célula ósea gigante y multinucleada asociada a la reabsorción de hueso,
los núcleos se parecen a los de los osteoblastos y osteocitos; a menudo el
66

57. citoplasma es espumoso y las células presentan frecuentemente procesos de
ramificación. Pueden surgir de las células de estroma de la medula ósea.
Pueden representar osteoblastos fusionados o pueden incluir osteocitos
fusionados liberados por el hueso en resorción o reabsorción.
Osteogénica: Dícese del tejido capaz de formar hueso, puede referirse al periostio o
al cartílago de crecimiento.
Osteoinducción: Proceso por el que células no definidas de conformación laxa se
someten a mitosis y forman células osteoprogenitoras.
Osteointegración: unión estructural que se efectúa en el punto de contacto en donde
se encuentran el hueso humano y la superficie de un implante sintético a
menudo de titanio. También se denomina oseointegración.
Osteotomía: corte quirúrgico o transfección de un hueso.
Periostio: Capa de tejido conectivo que varía considerablemente en espesor en las
diferentes áreas del hueso. Consiste en dos capas: capa externa, que es rica en
vasos sanguíneos y nervios, y muestra una distribución densa de fibras
colágenas, y capa interna en la que las fibras se disponen de forma laxa, las
células son numerosas y los vasos sanguíneos son relativamente escasos.
Además la capa interna retiene su capacidad osteogénica y en fracturas se
activa para formar osteoblastos y hueso nuevo.
Periimplantitis: Proceso inflamatorio que además se caracteriza por pérdida de
hueso periimplantario.
Periodontitis: alteraciones que se producen en el periodonto con inflamación.
67

58. Prostaglandinas: grupo de potentes sustancias tipo hormonas que producen un
amplio rango de respuestas corporales como los cambios de permeabilidad,
tono del musculo liso, aglomeración de plaquetas y funciones endocrinas y
exocrinas. Están implicadas en el proceso doloroso de inflamación.
Reabsorción: Pérdida de sustancia (hueso) por medios fisiológicos o patológicos; la
reducción de volumen y tamaño de la porción residual alveolar de mandíbula
o maxilar.
Trabéculas: Tejido óseo fino en forma de barra en el hueso esponjoso que
intersecciona para formar espacios interconectados rellenos de medula ósea.
Traumatismo: Término general que comprende todas las lesiones internas o externas
provocadas por una violencia exterior.
68

59. CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Tipo y diseño de la investigación:
Descriptiva, modalidad reporte de un caso debido a que es la base y punto inicial de
otros tipos de investigación y está dirigida a determinar "cómo es" o "cómo
está" la situación de las variables que deberán estudiarse en una población, la
presencia o ausencia de algo, la frecuencia con que ocurre un fenómeno y en
quiénes, dónde y cuándo se está presentando el fenómeno (Canales 1996). Por
otra parte también es un reporte de un caso porque ya que son investigaciones
profundas sobre un individuo o un grupo, su objetivo es determinar la
dinámica del pensamiento del objeto para comprender porque se comporta o
se desarrolla de determinada manera y no en que consiste su estado, progreso,
acciones o pensamientos. (Polit, 1994).
3.2Criterio de selección del paciente.
El motivo de la selección del paciente es porque presenta atrofia del reborde alveolar
en el sector anterior del maxilar superior, la cual necesitaba aumentarse el
reborde alveolar en altura y transversalmente para su posterior rehabilitación
con implantes.
69

60. 3.3 Procedimiento metodológico.
3.3.1 Evaluación clínica del paciente:
Los métodos utilizados para valorar al paciente antes del procedimiento quirúrgico
fueron los siguientes; tales como la historia clínica que consta de la
Anamnesis, antecedentes personales, odontodiagrama, radiografías de tipo
panorámica y fotografías con Cámara digital semiprofesional de 12
megapíxeles.
3.3.2 Aplicación del tratamiento:
Se aplicó el protocolo quirúrgico para la ejecución de la técnica de distracción
osteogénica dentoalveolar la cual consto de dos fases. Una primera fase en el
cual se coloca el Distractor, y una segunda fase en el cual se coloca el
implante.
3.3.3 Evolución del paciente:
Los métodos utilizados para observar la evolución del tratamiento fueron radiológicos
en el cual se emplearon radiografías de tipo panorámica en el cual se observó
el aumento obtenido mediante el tratamiento de distracción osteogénica. Y se
70

61. evidenciaron los resultados obtenidos mediante métodos fotográficos en el
cual se utilizó una cámara digital semiprofesional de 12 megapíxeles. Y se
observó clínicamente el aumento del reborde alveolar obtenido con adecuada
formación biológica y estéticamente satisfactoria
CAPITULO IV
RECURSOS
4.1
Evaluación clínica del paciente:
Paciente referido por rehabilitación oral después de su primera consulta se le realiza
de manera protocolar la historia clínica, anamnesis, antecedentes personales y
familiares descartando posibles patologías sistémicas que pudiesen interferir
durante la evolución del tratamiento, de igual manera en el examen clínico
podemos observar paciente edéntulo parcial con ausencia de las unidades
dentarias 17, 16, 18, 11, 21, 22, 28, 27, 38, 37 y 46. la evaluación clínica de la
forma y tamaño del reborde alveolar en el sector anterosuperior podemos
describir que se encuentra de manera deficiente en sentido transversal y en
sentido vertical. Ver figura 1.
71

62. FIGURA 1. Vista clínica preoperatoria del reborde alveolar atrófico. Fuente:
Dr. Luis V. Gonzales
Radiográficamente se observa un reborde alveolar con una altura de 8mm además se
evidencia perdida de hueso a nivel de la unidad dentaria 11,12 y 23 lo cual
crea un defecto en esa brecha edéntula. , el cual presenta un reborde alveolar
basándose en los parámetros cualitativos y cuantitativos según Misch de
hueso comprometido, clasificado como la división C. Además presenta tejidos
blandos en correcta armonía y arquitectura gingival, con mucosa
queratinizada adecuada de 4mm, papilas remanentes con estructura adecuada.
Ver figura 2.
72

63. FIGURA 2 Radiografía Panorámica Inicial Fuente: Dr Luis V. Gonzales
4.2
Aplicación del tratamiento:
Se aplicó el protocolo quirúrgico para la ejecución de la técnica de distracción
osteogénica dentoalveolar, el cual consto de dos fases.
4.2.1
Primera Fase quirúrgica.
Durante la fase de la planificación quirúrgica, una de las opciones que se considero
fue el uso de injertos óseos autólogos en bloque fijo con tornillos de
osteosíntesis para estabilidad adecuada.
La ventaja de esta técnica es el empleo de tejido propio del paciente, disminuyendo
así el porcentaje de rechazo inmunológico, por otra parte nos ayudara a
corregir la ausencia de tejido en sentido transversal, sin obtener resultados
adecuados desde el punto de vista de reconstrucción de la altura ósea, por tal
motivo son claras las ventajas, pero de igual manera observamos una
desventaja al no restaurar la altura adecuada. Esta planificación nos determina
a futuro los resultados estéticos ya que rebordes alveolares con deficiencia de
altura ósea, nos representan implantes dentales de poca longitud y coronas
clínicas altas con deficiencia estética.
73

64. Por lo descrito anteriormente se considera el uso de la distracción osteogénica
alveolar, como herramienta fundamental en la reconstrucción de rebordes
alveolares atróficos, ya que posee las características adecuadas de tratamiento
al combinar aumento óseo en sentido vertical y en sentido transversal. Se
decide realizar el procedimiento con un Distractor extraóseo, de la marca
KLS MARTIN TRACK (ver figura 3 y 4) y se procede a la colocación del
Distractor en el cual el paciente se programa bajo sedación intravenosa, bajo
monitoreo clínico de signos vitales. Luego de infiltrar con lidocaína 2% con
epinefrina 1:100.000 en fondo del vestíbulo para desensibilizar el área a tratar,
se realiza incisión en fondo de vestíbulo, mucoperiostico sin desperiostizar
por completo la superficie vestibular del reborde alveolar, se cuantifica la
altura del disco de distracción alveolar de 5.5mm, se procede con una fresa
quirúrgica 701 a realizar osteotomía vertical paralelas y osteotomía vertical
con abundante irrigación, con solución salina.
FIGURA 3 Distractor Extraóseo Fuente: Dr. Luis V. Gonzales
74

65. FIGURA 4 Superficie Vestibular osteotomizada
Fuente: Dr. Luis V. Gonzales
Con la utilización de un Cincel se procede a completar las corticotomías, ya que el
pedicuro palatino debe estar intacto debido a que el aporte vascular va a
depender en gran parte del mismo. Ver figura 5.
FIGURA 5 Diseño del disco Fuente: Dr. Luis V. Gonzales
75

66. Luego se realiza la manipulación del segmento y se procede a colocar el Distractor y
a fijarlos con los microtornillos de osteosíntesis, para luego terminar de
desprender el disco de distracción y así activar 2mm el Distractor y verificar
que no se encuentren ningún tipo de interferencia ósea durante la distracción
que interrumpa la dirección del vector. Se verifica el espacio formado se
reposiciona a 1mm y se procede a el cierre de los tejidos con sutura vicryl 3.0.
Ver figura 6 y 7.
FIGURA 6 Ubicación y Activación del distractor, verificando el vector de
distracción. Fuente: Dr. Luis V. Gonzales
FIGURA 7 Dirección del distractor con respecto a los tejidos circundantes.
Fuente: Dr. Luis V. Gonzales
76

67. El periodo de latencia en la distracción dentoalveolar fue de 7 días después de la
colocación del distractor, con la finalidad de permitir la formación del coagulo
sanguíneo que contiene fibras colágenas luego se cita al paciente para el inicio
de la fase de activación a un ritmo y radio diario por 11 días, para alcanzar
11mm. Y una vez obtenidas las dimensiones deseadas se inicia el periodo de
consolidación en el cual los principios básicos deben partir de una estabilidad
y rigidez del aparato distractor, que conlleve a una cicatrización adecuada de
la cámara de distracción. Este puede llevarse a cabo en un periodo de 6 a 8
meses.
4.2.2 Segunda fase quirúrgica:
Una vez completada la fase de consolidación se procede a la colocación del implante,
dejando que se dé la oseointegración dentro de los 4 a 6 meses siguientes para
así conllevar a la colocación de tornillos de cicatrización y subsiguiente
rehabilitación protésica.
4.3
Evolución
Se procede a la realización de radiografías panorámicas evidenciando el movimiento
del vector Distractor, de igual manera clínicamente se observa la integridad de
la mucosa vestibular, eritematoso por el incremento de actividad tensil, la
proyección del fragmento óseo. Ver figura 8, 9 y 10.
77

68. FIGURA 8
FIGURA 9
78

69. FIGURA 10
Un periodo de 4 meses se utilizó como periodo de consolidación hasta el retiro del
Distractor y la colocación de los implantes dentales. Ver figura 11.
FIGURA 11
79

70. ANALISIS.
La reconstrucción de los rebordes alveolares atróficos es una condición primordial al
momento de la rehabilitación oral con prótesis implantosoportadas.
Las técnicas de reconstrucción ósea de los rebordes alveolares son variadas, los
injertos óseos autólogos en bloques son utilizados para aumentar el volumen
deseado, así como en la reconstrucción ósea de defectos amplios mandibulares
que han sido bien documentados por diferentes autores Macintosh 1993, Marx
1995.
80

71. En la actualidad los protocolos quirúrgicos en Cirugía Máxilofacial
reconstructiva, se rigen por directrices bien establecidas que buscan cumplir
según Guerrero 2009, ocho reglas para lograr los estándares esperados, que
son altura ósea, grosor y proyección antero posterior, cantidad y calidad de
tejidos duros y blandos, surco bucal preservado, papilas adecuadas y contorno
gingival. Estos objetivos se deben alcanzar para tener un éxito en la
rehabilitación futura.
Autores como Chin y Toth 1996, recomiendan realizar la distracción osteogénica
alveolar en rebordes colapsados por secuela de trauma y enfermedad
periodontal, a diferencia de las técnicas reconstructivas tradicionales con
injertos que inicialmente, los resultados no alcanzan la totalidad ni la mayoría
de los adjetivos estándares comentados anteriormente. Estas técnicas
quirúrgicas prolongan el tiempo de tratamiento por los periodos biológicos
esperados para la integración de los injertos óseos, además de la manipulación
intraoperatoria que debe ser la adecuada para evitar la exposición de los
injertos el entorno bucal evitando que ocurra la contaminación del mismo y se
comprometa dramáticamente la evolución del caso.
Por lo anteriormente expuesto, los resultados del caso clínico cumplen con los
estándares ideales. Durante la planificación quirúrgica se buscó alcanzar la
mayoría de los objetivos esperados por lo que se dispuso de la técnica de
distracción osteogénica alveolar para el aumento de volumen en el sector
antero superior.
La evaluación clínica desde un punto de vista funcional nos permite verificar un
aumento del reborde alveolar de 10mm con ancho adecuado para la
81

72. colocación de 2 implantes dentales de 4mm x 16mm que logra un anclaje al
hueso basal a través de la cámara de distracción que nos da una mejor
oseointegración de los mismos.
Desde el punto de vista estético, la arquitectura gingival se mantuvo, así como la
profundidad del surco vestibular, un aumento de tejido mucoso adecuado, dan
características ideales para la futura rehabilitación protésica. Esto nos permite
acentuar que la técnica de distracción además disminuye el tiempo de
tratamiento y las posibles complicaciones que se pueden presentar con las
diferentes técnicas de reconstrucción, esta es una herramienta reconstructiva
que supera las expectativas y brinda resultados óptimos a los pacientes
candidatos para rehabilitación implantosoportadas.
CAPITULO V
CONCLUSIONES
La distracción osteogénica dentoalveolar es una técnica novedosa y efectiva en el
aumento de rebordes alveolares atróficos promoviendo así la neoformación o
la osteosíntesis de hueso, músculo, tejidos blandos, vasos
sanguíneos y
nervios. Coincidimos con la mayoría de los autores en que la técnica de
82

73. distracción ósea alveolar, es eficaz en la reconstrucción de rebordes alveolares
atróficos con un éxito.
Sin embargo esta técnica es la más indicada para la terapéutica implantológica ya que
después de la pérdida ósea y dentaria nos proporciona un aumento de volumen
de hueso adecuado transversal para la rehabilitación con implantes en
combinación de injertos óseos para la ganancia de altura ósea, brindándole al
paciente un menor tiempo de espera y un éxito en el tratamiento.
Es por ello que la distracción ósea es el proceso por el cual se obtiene hueso nuevo
durante la separación continua de los segmentos óseos tras una osteotomía.
Constituye un método fiable y predecible para reconstruir rebordes alveolares
atróficos, teniendo como resultado una adecuada ganancia ósea con un tiempo
menor de tratamiento. Así como la colocación de injertos óseos en bloque, en
combinación con el uso de un Distractor óseo, es una técnica que permite
conseguir un lecho óseo válido para la colocación de implantes, y su posterior
rehabilitación, en casos de extrema pérdida ósea. Es por ello que la ganancia
de tejidos blandos generada por la distracción se mostró como una de las
grandes ventajas estéticas de la técnica, lo que ayuda también en los casos de
injertos autógenos, a tener un mejor recubrimiento tisular.
Seguidamente el caso clínico resultó ser evidencia clínica de la aplicación de la
técnica de distracción osteogénica dentoalveolar, como un tratamiento
efectivo en la ganancia de volumen óseo en el reborde atrófico, además de
empleo una técnica de injerto óseo autólogo para obtener una altura adecuada
83

74. del reborde alveolar de unos 11mm el cual se fueron aumentando
progresivamente en un lapso de 11 días luego de haber sido completadas las
fases quirúrgicas previas de la instalación del Distractor dentóalveolar. El cual
posteriormente resulto eficaz en lo propuesto y se procedió a la colocación de
implantes dentales para su final rehabilitación protésica.
RECOMENDACIONES.
Tomando en cuenta la importancia de la investigación, así como los resultados
obtenidos y la información recopilada para determinar la predecibilidad de la
técnica de distracción osteogénica dentoalveolar como tratamiento para el
84

75. aumento tridimensional de los rebordes atróficos por motivos del cual se
sugirieron las siguientes recomendaciones:
a)
Es importante que antes de someterse a este tipo de técnica, el paciente tenga
plena conciencia del procedimiento que le será empleado y de los cuidados
postoperatorios que deberá seguir para lograr el objetivo deseado.
b)
El uso del distractor está recomendado para pacientes con atrofias
dentoalveolares en donde se busque lograr un espesor óseo adecuado tanto en
altura como transversalmente.
c)
Es indispensable esperar el periodo de cicatrización del hueso de 6 a 8 meses
para obtener un resultado óptimo al momento de colocar los implantes.
d)
Es importante la colaboración del paciente en asistir a las consultas
programadas para observar la evolución del tratamiento de forma correcta.
e)
Finalmente es de suma importancia que el paciente asista a control con el
prostodoncista luego de realizada la técnica de distracción osteogénica para
posteriormente ser rehabilitado protésicamente.
85

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