Este artículo revisa la historia de la reconstrucción oromandibular, la biomecánica de la mandíbula, resume las opciones de reconstrucción disponibles para la mandíbula con clasificación de defectos, objetivos en la reconstrucción, los diversos sitios donantes, opciones reconstructivas actuales, rehabilitación dental y problemas asociados persistentes.

1. RECONSTRUCCION MANDIBULAR
Batchu Pavan Kumar, V. Venkatesh, K. A. Jeevan Kumar, B. Yashwanth Yadav, and S. Ram Mohan
Oral and Maxillofacial Surgery, Kamineni Institute of Dental Sciences, Sreepuram, Narketpally, Nalgonda,
508254 Andhra Pradesh India Batchu Pavan Kumar, Phone: +918682272255
Email: ni.oc.oohay@uhctabramuknavap.
ABSTRACTO
Introducción
La reconstrucción mandibular ha cambiado significativamente a lo largo de los años y
continúa evolucionando con la introducción de nuevas tecnologías y técnicas.
Propósito
Este artículo revisa la historia de la reconstrucción oromandibular, la biomecánica de la
mandíbula, resume las opciones de reconstrucción disponibles para la mandíbula con
clasificación de defectos, objetivos en la reconstrucción, los diversos sitios donantes,
opciones reconstructivas actuales, rehabilitación dental y problemas asociados
persistentes.
RESUMEN
La reconstrucción oromandibular, aunque es un desafío para el cirujano reconstructivo de
cabeza y cuello, ahora es confiable y altamente exitosa con excelentes resultados
funcionales y estéticos a largo plazo usando injertos óseos autógenos y opciones
reconstructivas actuales. La reconstrucción mandibular ideal proporcionaría un arco sólido
para articularla con los maxilares, restaurando así el habla, deglución, masticación y la
estética. Los injertos óseos vascularizados autógenos en combinación con técnicas
microquirúrgicas han revolucionado la reconstrucción mandibular en la cirugía del cáncer
oral. Las tendencias actuales en la reconstrucción mandibular tienen como objetivo lograr
el restablecimiento de una mandíbula viable de forma adecuada y la relación maxilo-
mandibular disminuyendo la necesidad de la adquisición de injertos autólogos invasivos.
Sin embargo, la reconstrucción óptima de los defectos mandibulares sigue siendo
controvertida en cuanto a las opciones reconstructivas que incluyen la selección del sitio
del donante, el momento de la cirugía y el método de reconstrucción.
Palabras clave: reconstrucción mandibular, injertos óseos vascularizados y no
vascularizados, sustitutos óseos, implantes
INTRODUCCION
La reconstrucción oromandibular, producto de la resección de un tumor benigno, maligno,
osteomielitis u osteoradionecrósis, sigue siendo un desafío para el cirujano de hoy. Los
defectos mandibulares posteriores a la cirugía ablativa por tumores malignos de la región
de la cabeza y el cuello tienen un impacto tanto en la forma como en la función y requieren
un enfoque multidisciplinario para optimizar los resultados funcionales y cosméticos. Las
estrategias reconstructivas integrales requieren la restauración de las dimensiones faciales,
incluido el ancho, la altura y la proyección. Para lograr resultados estéticos y funcionales
óptimos, los cirujanos reconstructivos deben ser capaces de reemplazar los arbotantes
esqueléticos, restaurar la cobertura externa/interna de los tejidos blandos, eliminar las
fístulas y proporcionar una base para la rehabilitación dental. El diseño geométrico del
borde inferior de la mandíbula define el contorno estético del tercio inferior de la cara. Este
contrafuerte horizontal o plano mandibular define un parámetro cefalométrico de tejido
blando formado por una línea que conecta Menton a Gonion. La sustitución del segmento
dentoalveolar permite una colocación ideal de los implantes endosteales y una eventual
rehabilitación con una prótesis sobre implantes a nivel del plano oclusal. La mandíbula en
forma de U sirve como arco de la cavidad oral, y de apoyo a la lengua y los músculos del

2. piso de la boca, lo que permite la masticación, la articulación, la deglución y la respiración.
Además, el déficit funcional asociado con la pérdida de sensibilidad en la cavidad oral
reconstruida es evidente cuando se evalúa críticamente la función oral. Actualmente, la
cirugía tumoral de la región maxilofacial exige no solo la eliminación radical de un tumor
sino también una reconstrucción primaria o secundaria. Además, el paciente requiere una
función completa y la rehabilitación dental. Ser un miembro normal de la sociedad a veces
es más importante para el paciente que el éxito de la tumorectomía radical y la posibilidad
de recurrencias.
Historia
Bardenheur y Skyoff, en 1891, describieron el uso de injertos de hueso autólogos libres
para la reconstrucción mandibular [1,2]
. Martin describió la restauración inmediata de un
segmento resecado de la mandíbula con una prótesis [3]
. Partsch usó una banda de metal
para restaurar la continuidad de la mandíbula [4]
. Berndt recomendó el uso de material
celuloide. White [5]
aconsejaba alambre de plata. Scudder et al usaron cauchoduro [6]
. Konig
usó marfil. También han usado metales; vitalio, acero inoxidable [7]
y titanio. La Primera
Guerra Mundial vio aumentar el uso de injertos óseos para defectos mandibulares. Durante
la Segunda Guerra Mundial, Mowlen enfatizó la importancia del hueso esponjoso. Blocker
y Stout publicaron una extensa revisión de los injertos óseos libres utilizados para la
reconstrucciónde la mandíbula tomada de la tibia, la costilla y la crestailíaca [8]
.Castermans
et al. [9]
reportaron los resultados de la reconstrucción mandibular con un alambre roscado
de Kirschner(K) en 47 pacientes. Bowermaninformó el usode una placa de titanio (implante
de Bowerman-Conroy) para reconstruir la mandíbula en 17 pacientes [10]
. Leuke y
Rappaport, Schwartz y Albert y sus asociados usaron malla de dacron uretano para
sostener las virutas esponjosas [11]
. Wersal et al. [12]
abordó el uso de injertos de costillas
divididas para la reconstrucción de la mandíbula. Taylor, así como Sanders y Mayou
describieron la arteria y vena circunfleja ilíaca profunda (DCIA/V) comoun pedículo vascular
confiable y fácil de usar para transferir el hueso ilíaco y la piel suprayacente como una
transferencia de tejido libre [13]
. En 1986, Swartz et al. [14]
introdujeron el colgajo libre
osteocutáneo escapular (SOFF) para su uso en la reconstrucción de cabeza y cuello. En
1989, Hidalgo [15]
se convirtió en el primero en informar la transferencia de hueso peroné
para reconstruir un defecto segmentario de la mandíbula. Bradley [16]
en 1978 y 1982
informó un procedimiento en dos etapas para el reimplante de "hueso mandibular autógeno
tratado con congelación”. Wang et al observaron la ultraestructura de la sección congelada
y encontraron que el procedimiento de congelación podría destruir efectivamente las células
tumorales. Dong et al. [17]
informaron una gran serie de reconstrucciónmandibular utilizando
'hueso mandibular tratado con congelación autógena' para tumores de la mandíbula y el
piso de la boca. Más recientemente, en 2010, Kuo et al. [18]
propusieron un colgajo parcial
de músculo sóleo combinado con colgajo libre osteoseptocutáneo de peroné para
obliteración de espacio muerto.
Etiología
Los defectos segmentarios adquiridos de la mandíbula suelen ser secundarios a la terapia
ablativa tumoral o a lesión traumática por avulsión. Otras causas menos comunes incluyen
afecciones inflamatorias o infecciosas que dan como resultado la desvitalización del hueso
mandibular que requiere su desbridamiento. Los defectos segmentarios secundarios a la
terapia tumoral pueden ser el resultado del manejo de tumores benignos agresivos que
surgen en la mandíbula, como el ameloblastoma o el mixoma o de tumores malignos como
carcinomas/sarcomas, que surgen en la cobertura de partes blandas y que invade o se
extiende a la mandíbula. El manejo del carcinomaoral de células escamosas es la neoplasia
maligna más común que resulta en defectos segmentarios adquiridos de la mandíbula. Las
heridas segmentarias cruentas generalmente surgen de lesiones a alta velocidad, como

3. proyectil de armas de fuego, accidentes industriales y ocasionalmente colisiones con
vehículos motorizados. Afortunadamente, la mayoría de las lesiones traumáticas en las
mandíbulas no producen defectos segmentarios debido a las menores energías cinéticas
asociadas con la lesión. La energía cinética (KE = mv2) aumenta drásticamente a medida
que aumenta la velocidad del misil o la velocidad del impacto, lo que resulta en la
conminución del hueso, la destrucciónde la cobertura de tejidos blandos y la desvitalización
de grandes áreas de hueso y tejido blando. El grado de desvitalización de las lesiones de
alta velocidad puede no ser completamente evidente en el momento de la presentación. El
clínico acucioso reconocerá la posibilidad de pérdida extensa de tejido en estos pacientes
y utilizará el cuidado y la estabilización temporal de la herida hasta que la pérdida de tejido
se torne evidente antes de la reconstrucción definitiva.
Objetivos de la reconstrucción
Los objetivos de la reconstrucción mandibular son restablecer la forma del tercio inferior de
la cara y restaurar la capacidad del paciente para comer en público, ser inteligible para los
oyentes entrenados y no entrenados, y mantener una vía respiratoria libre que permita
libertad para realizar todas las actividades. Cuanto mayor es la pérdida de volumen de la
lengua, mayor es el impacto negativo en el pronóstico del paciente para la recuperación de
la función oral. Por lo tanto, el enfoque de la reconstrucción debe comenzar abordando el
impacto de la cirugía en la lengua del paciente. En la mayoría de los casos, optimizar el
volumen y la movilidad de la lengua es más crítico para la recuperación funcional
postoperatoria que el manejo del defecto óseo. La pérdida de mucosa del piso de la boca
es crítica en la evaluación para considerar en restaurar este componente del defecto con
tejido no nativo. Es vital evitar que la lengua se fije a la neomandibula para la preservación
de la movilidad [19]
.
La restauración del volumen de la lengua y la preservación de la movilidad permiten el
contacto palatogloso, que es fundamental para mejorar la articulación del habla y la
manipulación del bolo alimenticio durante la deglución. La reconstrucciónoral también debe
abordar la función del labio inferior tratando de lograr la competencia oral preservando el
movimiento expresivo de los labios que es tan importante para el movimiento facial normal.
Los objetivos y los criterios para una reconstrucción mandibular exitosa son para: [20]
1. Restablecer la continuidad mandibular
2. Restablecer una base ósea alveolar
3. Corrección de los defectos de los tejidos blandos
4. Permitir la rehabilitación oclusal
5. Restablecer la fisonomía mandibular (forma y ancho del arco)
Biomecánica de mandíbula
Los factores que influyen en la biomecánica de la mandíbula incluyen la integridad de la
articulación temporomandibular (ATM), la distribución de la masa ósea y las fuerzas
asociadas con la contractura de la cicatriz. La preservación de la biomecánica conjunta es
ideal durante la reconstrucción de la mandíbula. Debido a que los movimientos complejos
de la ATM son difíciles de reconstruir, la integridad de la articulación debe preservarse
siempre que sea posible. La mandíbula en sí está diseñada de forma única con un mayor
stockóseo a lo largo del borde inferior y la cara anterior de la ramaascendente en respuesta
a las fuerzas de la masticación. Cuando abordamos una reconstrucciónmandibular, es ideal
recrear estas estructuras teniendo presente la biomecánica. El contorno de la mandíbula es
importante para la simetría facial y su continuidad es importante para la función oral. El arco
mandibular, por ejemplo, sirve para la inserción de los músculos suprahioideos y en el
cuerpo mandibular se inserta el músculo milohioideo, que soporta la posición de la lengua.
Cuando se interrumpe el cuerpo o el arco de la mandíbula, la capacidad de elevar la laringe

4. durante la deglución o la posición de la lengua puede verse muy afectada, lo que provoca
una alteración en la deglución, el habla y la articulación. De acuerdo con Misch et al. [21]
la
parte anterior de la mandíbula tiene una densidad ósea trabecular mayor, que se
correlaciona con su mayor módulo elástico y resistencia a la compresiónque otras regiones.
La presencia de la placa cortical aumenta el módulo elástico del hueso trabecular en todas
las regiones y la parte anterior de la mandíbula tiene los valores más altos. Cuando el hueso
cortical estaba presente, el módulo elástico varió de 24.9 a 240 MPa con un valor medio de
96.2 MPa. Cuando el hueso cortical estaba ausente, el módulo elástico varió de 3.5 a 125.6
MPa. La resistencia a la compresión máxima del hueso trabecular varió de 0,22 a 10,44
MPa (media de 3,9 MPa). Estos datos muestran que el hueso cortical juega un papel
importante en la disipación de cargas oclusales. El hueso trabecular de la mandíbula
también tiene propiedades anisotrópicas [22]
.
Tipo de defecto y abordaje para la reconstrucción
Los defectos mandibulares generalmente se pueden considerar por su ubicación y
extensión y se pueden dividir en defectos que involucran la parte anterior de la mandíbula,
la parte lateral y la rama/cóndilo. Jewer et al. [23]
utilizó un sistema de clasificación diseñado
para reflejar la complejidad de la reconstrucción. La clasificación de Jewer proporciona una
ayuda para clasificar los defectos mandibulares y refleja la complejidad del problema
reconstructivo. Los defectos centrales que incluyen ambos caninos se designan como "C",
y los segmentos laterales que excluyen el cóndilo se designan como "L". Cuando el cóndilo
se reseca junto con la parte lateral de la mandíbula, el defecto se denomina "H" o
hemimandibular. Se encuentran ocho permutaciones de estas letras mayúsculas -C, L, H,
LC, HC, LCL, HCL y HH- para defectos mandibulares. La importancia de esto es que un
defecto lateral se puede reconstruir con un segmento recto de hueso, mientras que un
defecto central requeriría osteotomías. La clasificación se modificó para incluir también una
descripción de tejido blando, con "t" que representa un defecto significativo de la lengua,
"m" un defecto de la mucosa y "s" un defecto externo de la piel. Boyd et al. [24]
mejoró este
sistema de clasificación teniendo en cuenta el componente de la mucosa y/o defecto del
tejido blando. Añadió caracteres en minúsculas o, m, y s para especificar si el defecto era
solo óseo, involucraba mucosa y/o piel externa, respectivamente. Urken et al. basa su
clasificaciónen consideraciones funcionales causadas por el desprendimiento de diferentes
grupos musculares y dificultades con la restauración cosmética. C-cóndilo, R-rama, B-
cuerpo, S-sínfisis total, SH-hemisínfisis (Fig. 1) [38]
.
Fig. 1. Base del método HCL para clasificar defectos mandibulares.
Momento de la reconstrucción

5. El momento ideal de la reconstrucción mandibular ha sido ampliamente debatido,
especialmente en pacientes con enfermedad maligna. Históricamente, los defensores de
un abordaje diferido o por etapas proponían un período de observación para monitorear al
paciente ante la posibilidad de una recurrencia de la enfermedad o para establecer
márgenes óseos histológicamente claros antes de la reconstrucción. Hoy en día, sin
embargo, es ampliamente aceptado que la reconstrucción inmediata puede realizarse sin
riesgo de un diagnóstico tardío de enfermedad recurrente [25]
. Antes de las técnicas
microquirúrgicas, la reconstrucción diferida era necesaria para permitir la maduración del
lecho de la herida para el injerto óseo no vascular. Lawson et al. [26]
informaron sus
resultados con una reconstruccióninmediata y diferida utilizando injertos corticoesponjosos.
Informaron una tasa de éxito del 90% con la reconstrucción tardía, en comparación con el
46% con la reconstrucción inmediata cuando se utilizan injertos óseos no vascularizados.
Reportes posteriores han demostrado el uso exitoso de injertos óseos no vascularizados
diferidos en pacientes seleccionados, y de hecho los injertos no vascularizados todavía se
utilizan frecuentemente en la actualidad [27-29]
. La reconstrucciónmandibular inmediata tiene
muchas otras ventajas sobre la reconstrucción tardía. Los estudios de calidad de vida
relacionada con la salud (QOL) han demostrado que la reconstrucción inmediata mejora
significativamente la calidad de vida y que la mayoría de los pacientes prefieren la
reconstruccióninmediata [30-34]
. Además, Boyd informó que los pacientes que se sometieron
a reconstrucción con colgajos óseos vascularizados experimentaron un promedio de 4 días
de vida perdidos para los procedimientos secundarios, en comparación con 35 días para
los pacientes que se sometieron a placa y colgajos de tejido blando [35]
.
Prerrequisitos cardinales de injerto óseo exitoso [36]
1. Trasplante de hueso en tejidos sanos.
2. Contacto amplio entre el hueso adyacente y el injerto.
3. Area receptora con suministro sanguíneo adecuado.
4. Fijación positiva
Opciones reconstructivas usadas para la reconstrucción de mandíbula
La reconstrucción mandibular moderna requiere que los cirujanos tengan muchas opciones
según su experiencia. Se han intentado y reportado muchas modalidades de
reconstrucción. Estas modalidades incluyen barras de reconstrucción con o sin colgajos
miocutáneos pediculados, aloplastos, injertos libres que incluyen hueso particulado o
cortical, colgajos osteomiocutáneos pediculados y una variedad de colgajos óseos libres
vascularizados. Ningún método de reconstrucción se ocupa de todas las variables que
afectan a cada paciente con un defecto mandibular. Es importante mencionar que una
opción es la reconstrucción de la mandíbula [37, 38]
. Komisar concluyó en un estudio que la
continuidad mandibular no mejoró la rehabilitación funcional en la mayoría de los pacientes
con neoplasias orofaríngeas [39]
. Peeled et al. propuso un protocolo para la reconstrucción
funcional de defectos de discontinuidad mandibular, que consistió en varios pasos
diferenciados: (1) resección del tumor con márgenes libres, junto con la reconstrucción del
defecto mandibular recién generado por medio del colgajo osteocutáneo de perone; (2)
realización de una vestibuloplastia con colgajo de piel para proporcionar una cantidad
adecuada de mucosa queratinizada 6 meses después de la resección de la mandíbula y la
reconstrucción con colgajo de perone; (3) inserción de implantes dentales tipo tornillo 4
meses después del injerto de piel; (4) colocación de sobredentadura, realizada 4 meses
después de la inserción de los implantes [40]
. El colgajo libre de tipo osteocutáneo de
peroné (FOFF) es el sitio donante “caballito de batalla” para la reconstrucción mandibular.
Múltiples estudios demuestran una tasa de supervivencia de colgajo superior al 95% con la
viabilidad de la paleta cutánea en más del 90% de los casos [41]
. El hueso vascularizado

6. está históricamente reservado para reconstrucciones secundarias más difíciles donde
existe un gran defecto, donde el tejido blando es inadecuado, o donde el lecho receptor ha
sido comprometido por radiación, infección crónica o cirugía previa. Incluso en esas
situaciones adversas, se ha informado que la tasa de éxito es muy alta. Más tarde, este
método también se aplicó con éxito en casos de reconstrucción primaria en tumores
odontogénicos agresivos [42]
.
Placas de reconstrucción
Las placas y tornillos de reconstrucción mandibular son los dispositivos aloplásticos más
ampliamente utilizados para la reconstrucción mandibular. Los metales más comunes
usados en la fabricación de estas placas son acero inoxidable, vitalio y titanio. El vitalio es
una aleación de cobalto, cromo y molibdeno. Este tipo de placa inicialmente parecía ser
ideal, sin embargo, la baja maleabilidad puede dificultar su aplicación. Se desarrollaron
placas de reconstrucciónAO de acero inoxidable y de titanio en un intento de encontrar una
opción reconstructiva mandibular que fuera rápida, de una sola etapa y confiable,
manteniendo al mismo tiempo la función y la forma oral. Estas placas se han utilizado con
diferentes tasas de éxito. El sistema de placa de reconstrucción osteointegrado hueco de
titanio (THORP) utiliza un tornillo perforado de titanio hueco que permite el crecimiento del
hueso y la osteointegración, que en teoría, aumenta la estabilidad de la interfaz hueso-
tornillo [43]
. El desarrollo de THORP fue un intento de abordar las fallas de los antiguos
sistemas de placas. Esta placa tiene un tornillo hueco hecho de titanio con perforaciones a
lo largo del cuerpo del tornillo que permiten el crecimiento del hueso y da como resultado
una mayor estabilidad de la placa en la interfaz hueso-tornillo. Un perno de expansión
dentro de la cabeza del tornillo permite que la placa se ancle al tornillo interóseo en lugar
de comprimirse a la mandíbula subyacente. Esto evita la necrosis por presión del hueso
subyacente disminuyendo el potencial de falla de la placa en la interfaz tornillo-hueso. Hay
varias series grandes que describen el uso de placas de reconstrucción para la
reconstrucción de la mandíbula después de la resección del tumor [44, 45]
.
La colocación de placas de reconstrucción mandibular no contraindica el uso de
radioterapia postoperatoria. En 1991, Gullane [37]
informó un análisis de 64 casos que
evaluaban la dosis de radiación de la interfaz utilizando placas de acero inoxidable y titanio
con una técnica de radiación de haz paralelo. Señaló que la dosis de radiación en la interfaz
placa-hueso aumentó solo un 15% en el nivel de 6 mV con el exceso de dispersión de dosis
de tejido que se extiende solo 1,1 mm al tejido blando circundante.
Técnicas para el reemplazo de hueso autógeno
1. Injertos óseos no vascularizados
2. Colgajos libres vascularizados
De los dos, la técnica que se utilizará está determinada por los siguientes factores:
1. Calidad del entorno de los tejidos blandos (historia de radiación, falla previa del
injerto y la infección producen muchas cicatrices que comprenden el lecho de los
tejidos blandos).
2. Adecuación del tejido blando (requisito de recubrimiento y recubrimiento asociado).
3. Tamaño y contorno del defecto.
4. Experiencia del cirujano.
Injerto óseo no vascularizado
Esto se hace para pequeños defectos de la mandíbula con poca o ninguna pérdida de tejido
blando. El injerto óseo se coloca en un lecho bien vascularizado. Los fragmentos óseos
adyacentes se despojan del periostio para establecer un contacto adecuado entre huesos.
Los sitios donantes comunes para los injertos óseos no vascularizados son la costilla y la

7. crestailíaca. La costilla se puede utilizar comocostilla completa o injerto de costilla dividida.
El injerto de costilla completo es menos exitoso porque se revasculariza muy lentamente
debido a la ausencia de hueso esponjoso expuesto. Por el contrario, los injertos de costillas
divididas proporcionan grandes áreas de hueso esponjoso expuesto para su rápida
revascularización. Dos injertos de costillas divididas (unidos entre sí anteriormente y se
insertan en la rama posterior en cada lado - técnica de Frys) se pueden utilizar para
reconstruir toda la mandíbula [45 ]
.
La cresta ilíaca es otro sitio idóneo para los injertos óseos no vascularizados, ya que
proporciona una buena cantidad de hueso cortical y esponjoso y es de fácil acceso. Se
puede utilizar para reconstruir los defectos de tamaño mediano, así como para la
reconstrucción de toda la rama y la porción posterior del cuerpo mandibular. Debido a su
curvatura natural, la cresta ilíaca se puede esculpir para reconstruir la hemimandíbula. Se
requiere una planificación preoperatoria cuidadosa, el diseño de la plantilla y la selección
del lado.
Hueso ilíaco. El hueso cosechado es principalmente esponjoso y es un sustrato excelente
para la implantación debido a su gran altura y grosor. El hueso ilíaco se puede contornear
para adaptarse a la mayoría de los defectos mandibulares segmentarios. Las osteotomías
de apertura realizadas en el hueso ilíaco permiten una reconstrucción confiable de los
defectos mandibulares anteriores.
Costilla costocondral. El injerto costocondral se usa predominantemente para la
reconstrucción condilar en niños y adolescentes. Poswillo [46]
fue el primer cirujano en
establecer verdaderamente la compatibilidad fisiológica del injerto costocondral para la
TMJ. El injerto de costillas también puede usarse en la reconstrucción de defectos
segmentarios mandibulares que no involucran los cóndilos en los bebés. La ventaja del
injerto costocondral sobre otras modalidades reconstructivas es que tiene el potencial para
un crecimiento continuo. Esta ventaja lo hace un mejor injerto que el colgajo de peroné
cuando se usa en pacientes en crecimiento. Este beneficio trae consigo algunas
incertidumbres. Se ha demostrado que el injerto crece a un ritmo diferente que el cóndilo
normal contralateral, pero otros no han demostrado crecimiento excesivo ni deficiente [47-49]
.
En los casos en los que ha habido un crecimiento deficiente o nulo, existe evidencia del
beneficio de la distracción osteogénica del injerto. Aunque se han usado otros sitios
donantes autólogos, como las articulaciones esternoclavicular y metacarpiana, el injerto
costocondral es el material de reconstrucción autólogo de elección para la artroplastia de la
ATM en la población pediátrica. El injerto costocondrales adaptable a la ATM no solo debido
a su tamaño y dimensiones originales, sino también porque su capa cartilaginosa hialina (a
diferencia del fibrocartílago) puede resistir las tensiones biomecánicas de la ATM y actuar
como un nuevo centro de crecimiento.
Se puede esperar que un injerto costocondral con una capa cartilaginosa asegurada a la
mandíbula nativa crezca espontáneamente en un paciente en crecimiento. La tasa de re-
anquilosis después del injerto costocondralde costillas es más comúnen pacientes adultos,
especialmente en individuos con múltiples operaciones previas, debido a que esta
población de pacientes es propensa a la formación de hueso heterotópico [50]
. Uno de los
factores más impredecibles con respecto al injerto costocondral es el grado de crecimiento.
A pesar de que es posible la falta de crecimiento y la posible re-anquilosis, el
sobrecrecimiento del injerto costocondral es el escenario más común después de la
artroplastia de ATM en pacientes en crecimiento [51]
.
Sustitutos del injerto óseo. Los sustitutos óseos adicionales para la reconstrucción
mandibular incluyen una variedad de injertos de hueso libre autólogos, mandíbula irradiada
o criopreservada, y materiales aloplásticos. El éxito general de estos en la reconstrucción
inmediata también ha sido decepcionante [52-54]
.
En 1944, Mowlem demostró el potencial osteogénico superior de los injertos óseos
esponjosos (PBCM) [11]
. Sin embargo, no se ha producido suficiente aplicación global de la
reconstrucción de la mandíbula en el contexto clínico. En 1964, Burwell [55]
informó que las
células capaces de la formación de hueso se incluyen en PCBM originado en células

8. mesenquimales indiferenciadas. Rappaport [56]
mostró que el uso de injertos PBCM
proporcionaba una mayor tasa de osteogénesis y una menor tasa de complicaciones
quirúrgicas en comparación con los injertos corticales. En 1969, Boyne [57]
demostró el éxito
de los injertos PBCM utilizando cunas de metal. Desde entonces, se han usado cunas de
titanio, vitalio, tántalio, cromo cobalto y acero inoxidable. En 1972, Leake y Rappoport [58]
describieron el uso de bandejas de poliuretano con recubrimiento de dacrón en perros para
la reconstrucción mandibular y se demostró una buena cicatrización. Cheung et al. [59]
mostró en un estudio clínico que la altura del hueso en ambos extremos y en el medio del
segmento reconstruido se sometió incluso a reabsorción, y el 80% de la altura ósea se
retuvo durante un período de 3 años. Lawson et al. [25]
notaron una alta tasa de fracasopara
la reconstrucción inmediata usando una placa de reconstrucción de tornillo hueco de titanio
con hueso esponjoso particulado. La alta tasa de fracaso se atribuyó principalmente a la
incapacidad del injerto para resistir la contaminación intraoral. Se observaron mayores
tasas de éxito cuando la reconstrucción se retrasó.
Las ventajas de los injertos PBCM son la posibilidad de crear una reconstrucción
mandibular anatómica de altura adecuada, forma y ancho simétricos del arco y la capacidad
de soportar adecuadamente los implantes dentales. El injerto se puede utilizar para salvar
defectos mandibulares de cualquier longitud, e incluso toda la mandíbula, cuando se usa
junto con injertos costocondrales para la reconstrucción de cóndilos. Las desventajas
incluyen la remodelación de la reabsorción y la dehiscencia de la herida y la infección puede
seguir produciendo la pérdida del injerto. Esta última es la razón principal por la que los
injertos de PBCM no se utilizan con frecuencia en pacientes con tumores malignos en los
que los tejidos blandos están comprometidos o donde se ha utilizado o se utilizará la
radioterapia. Las complicaciones también pueden surgir del sistema de contención, como
la exposición de la bandeja o las reacciones de cuerpos extraños a las cunas de los huesos,
lo que lleva a una infección posterior [60]
.
Las complicaciones informadas con el uso de bandejas metálicas o Dacron son la
dehiscencia de la herida, la exposición de la bandeja y la infección postoperatoria que
pueden conducir a la pérdida parcial o total del injerto. La interferencia de la bandeja con la
posterior rehabilitación protésica o de implante puede requerir la extracción de la bandeja.
Las bandejas de Poly (l-láctido) (PLLA) o Poly (d, l lactida) (PDLLA) tienen la ventaja de ser
biodegradables. Kinoshita et al. [61]
mostró buenos resultados en un estudio en animales
utilizando injertos de hueso particulado y de médula esponjosa (PBCM) con bandejas de
PLLA para la reconstrucción mandibular. Louis et al. [62] informaron el uso de una bandeja
de malla PDLLA como un sistemade contención para injertos PBCM en tres pacientes para
la reconstrucción de mandíbulas edéntulas atrofiadas fracturadas con resultados
satisfactorios.
Actualmente, una variedad de materiales implantables están disponibles para ayudar en la
reconstrucción mandibular. Uno de los más utilizados es Hydro Set (Stryker, Kalamazoo,
MI), un cemento de fosfato de calcio que se convierte in situ en hidroxiapatita, que actúa
comoun material osteoconductivo y osteointegrativo eficaz [63]
. Otras opciones implantables
incluyen implantes personalizados (75% de copolímero de estireno de metacrilato de metilo,
15% de metacrilato de metilo y 10% de sulfato de bario), Delta [poli (l) lactida, 10% de
glicolida y 5% de poli (d) lactida], y MedPor (polietileno poroso de alta densidad).
Tideman et al. [64, 65]
describió un sistema de malla de titanio para la reconstrucción de la
mandíbula. Se diseñó una bandeja de titanio hecha a medida para que coincida con el
segmento de la mandíbula a resecar y fijar a los segmentos residuales. Se insertaron
bloques óseos esponjosos autólogos en la bandeja para reconstruir la mandíbula en la
posición y forma deseada. Warnke et al. [66] creó una jaula de malla de titanio hecha
individualmente llena de mineral óseo xenogénico, proteína morfogenética ósea humana
recombinante (BMP) y médula ósea fresca.
Las desventajas actuales en la reconstrucción mandibular con malla de PLLA y PCBM
incluyen indicaciones limitadas para ciertos pacientes y un mayor riesgo de infección. Este
método está contraindicado en pacientes con un defecto bilateral extenso, circulación

9. sanguínea regional deficiente, aquellos de edad avanzada con capacidad regenerativa ósea
deficiente o aquellos que han recibido una dosis completa de irradiación. La infección se
puede prevenir mediante: (1) cierre denso de la herida oral; (2) fijación inicial estricta e
inmediata; (3) evitar la reconstrucción simultánea de tejido blando y hueso; y (4) selección
estricta del paciente. El descubrimiento de la proteína morfogénetica ósea (BMP), el
activador clave de la inducción ósea, ha sido un paso crucial en el desarrollo de injertos
óseos sintéticos. Las BMP son miembros de la superfamilia factor de crecimiento
transformante-β [67]
e inducen células madre mesenquimatosas pluripotentes para
diferenciarse en osteoblastos, estimulando la formación de hueso nuevo. En la actualidad,
estos métodos todavía están bajo investigación y tienen un papel limitado en la
reconstrucción después de la extirpación del tumor. La primera reconstrucción mandibular
informada que usa rhBMP en un ser humano fue informada por Moghadam et al. [68]
.
Durante los 10 años transcurridos desde la primera publicación, solo se han informado
algunos artículos. Herford et al. [69]
hizo aplicaciones clínicas de rhBMP-2 en cirugía
maxilofacial. Clokie y Sandor [70]
llevaron a cabo la reconstrucción de 10 defectos
mandibulares mayores utilizando bioimplantes que contienen BMP-7. Carter et al. [71]
, Glied
y Kraut [72]
y Herford y Cicciu [73] utilizaron de manera similar la proteína morfogenética ósea
humana recombinante tipo 2 para la reconstrucción mandibular.
Colgajos libres vascularizados
El hueso vascularizado permite la curación independientemente de un lecho receptor
comprometido.Esto está en contraste con el hueso no vascularizado, que se cura mediante
la reabsorción de hueso viejo y la deposición de hueso nuevo, es decir, la sustitución
progresiva. Los colgajos libres microvasculares permiten una confiabilidad y estabilidad a
largo plazo junto con la capacidad de osteointegrarse en una etapa primaria. Además, para
defectos mandibulares anteriores, ningún otro método de reconstrucción tiene la capacidad
de colgajos óseos vascularizados para proporcionar un arcosólido necesario para restaurar
la forma y la función. Durante la última década, una variedad de sitios donantes para
colgajos óseos vasculares y tejido blando han evolucionado. Idealmente, el hueso debe
proporcionar la longitud suficiente para unir el defecto con el ancho y la altura suficiente
para acomodar los implantes endostiales y soportar la masticación. Además, la
reconstrucción de tejidos blandos es fundamental para la restauración de la función. Por lo
tanto, cuando el defecto incluye tejido blando, el colgajo también debe proporcionar tejido
blando adecuado para restaurar la función.
Colgajos libre de peroné. El colgajo libre de peroné recibe su suministro de sangre de la
arteria peronea a través de ramas endósticas y periostales. Los excelentes suministros de
sangre perióstica segmentaria permiten osteotomizar el peroné tantas veces como sea
necesario. Debido a que recibe un suministro sanguíneo segmentario e intraóseo, se
pueden realizar osteotomías múltiples sin desvascularizar el hueso [15, 74, 75]
. La longitud
ósea proporcionada por el peroné es de hasta 25 cm, que es mayor que cualquier otro sitio
donante [76]
. La ubicación proporciona un enfoque fácil de dos equipos. La osteointegración
es controvertida, aunque Frodel et al. [76]
mostró un stock de hueso adecuado en un estudio
de cadáveres. Además, Hayder también ha demostrado este éxito clínico de la
osteointegración [76]
. La principal preocupación de este colgajo en el pasado ha sido una
paleta de piel poco fiable con perforantes septocutáneos variables. La incorporación de un
manguito de músculo soleo o la disección de las perforantes cutáneas a través del músculo
sóleo ha eliminado la mayoría de estas preocupaciones [77]
. Además, Hayder ha mostrado
un nervio sensorial cutáneo en la paleta de la piel, proporcionando un colgajo osteocutáneo
sensible [78]
. Las ventajas conocidas son un suministro abundante de hueso bicortical que
está disponible para la reconstrucción de defectos a través de la línea media, elegibilidad
para la posterior inserción de implantes dentales, la oportunidad de disección simultánea
del peroné mientras se opera en la cabeza y poca morbilidad del donante sitio.

10. Dado que este hueso bicortical largo proporciona hueso de excelente calidad para la
osteointegración, se puede utilizar tanto para la reconstrucción del segmento lateral como
del arco anterior [79]
.
Los vasos peroneos, que miden 1.5-3.0 mm de diámetro, ofrecen condiciones favorables
para la anastomosis de las ramas tanto de la arteria carótida externa como de la vena
yugular. El pedículo vascular mide aproximadamente 4 cm de longitud y será corto en
comparacióncon otras áreas donantes solo si seutiliza la longitud total del hueso disponible
[80]
.
La morbilidad secundaria del sitio donante fue notablemente baja, que es una de las
principales ventajas del peroné en comparación con otros sitios donantes. Si se conserva
una porción distal de al menos 7 cm del peroné, incluida la sindesmosis tibioperonea, no se
produce inestabilidad de la articulación del tobillo [81]
. A diferencia de TRAUGH, no se ha
observado un déficit de flexión del hallux después de la reseccióndel músculoflexor hallucis
longus [82]
. El pedículo para el colgajo libre de peroné es la arteria peronea, una rama del
tronco tibioperoneo. La arteria peronea cursa con pares de venas concomitantes a lo largo
de toda la distancia del peroné; a lo largo de su aspecto medial. El peroné se nutre con
suministros de sangre perióstica y endóstica. Es este suministro doble de sangre que
permite múltiples osteotomías y contornos para la restauración de defectos grandes,
incluyendo defectos de ángulo a ángulo. El pedículo vascular se puede alargar recogiendo
un segmento más distal del hueso mientras se realiza una disecciónsubperióstica del tejido
blando que rodea el hueso proximal y descartándolo [83]
.
El peroné se promociona como "el hueso más donable en el cuerpo", con hasta 25 cm de
hueso disponible para la cosecha y un stock óseo adecuado para apoyar la implantación
dental. Con tales largos de hueso disponibles, la mandíbula entera puede reconstruirse con
hueso vascularizado si es necesario. Se pueden realizar osteotomías múltiples para dar
forma al peroné y reconstruir el arco anterior, el cuerpo, el ángulo o la rama de la mandíbula,
siempre que no se altere el periostio peroneo. La piel de la pierna lateral inferior es delgada
y flexible, con cantidades bastante grandes de piel disponible, y puede transferirsede forma
sensible. Con paletas de piel más pequeñas, el defecto del donante puede cerrarse
principalmente. Con defectos más grandes, se utiliza un injerto de piel de espesor dividido.
La confirmación del flujo de tres vasos a la extremidad inferior distal debe determinarse
preoperatoriamente para evitar el compromiso vascular del pie después de la extracción de
la arteria peronea. El problema principal del colgajo de peroné son las limitaciones de la
paleta de la piel. La piel es inadecuada para defectos más grandes de los tejidos blandos y
la mayoría de los defectos de tres capas, que requieren un segundo colgajo para la
reparación de tejidos blandos. Si no se planifican los implantes dentales, el uso del hueso
del peroné da como resultado una neomandibula muy amplia y redondeada, que es
bastante difícil de ajustar para una prótesis de tejido. La morbilidad del sitio donante del
colgajo de peroné implica un dolor prolongado en la ambulación para algunos pacientes.
Colgajo libre radial de antebrazo. El colgajo radial fasciocutáneo del antebrazo se ha
utilizado ampliamente porque es delgado y flexible y proporciona una cantidad abundante
de piel. Se puede incluir una porción del radio subyacente, creando un colgajo compuesto.
Se puede conseguir un total de 10-12 cm de longitud y hasta un 40% de la circunferencia
del hueso [84]
. Según Urken et al., El grosor del injerto óseo está limitado al 40% del área de
la sección transversal del radio, que es inadecuada para soportar implantes dentales
osteointegrados o para permitir osteotomías múltiples. Se ha identificado un nervio
sensorial cutáneo que proporciona sensación a toda la superficie de la paleta [79]
. El colgajo
libre radial de antebrazo (RFFF) también se ha descrito como un colgajo libre osteocutáneo
de antebrazo (OCRFFF), con la extracción de una porción del hueso del radio basado en
perforantes en el tabique intermuscular que pasa al periostio. Existen algunas desventajas
significativas de este colgajo osteofasciocutáneo que ha limitado su uso. Una desventaja
importante es la cantidad limitada de longitud y ancho del hueso. No hay suficiente hueso
presente para la osteointegración o la resistencia estructural para la masticación [37]
. El
hueso no tiene curva natural; por lo tanto, requiere osteotomías múltiples para dar forma a

11. la mandíbula. Además, se informaron fracturas patológicas del radio restante hasta en un
cuarto de los pacientes. El agarre, el pellizco y el rango de movimiento se redujeron
significativamente en la mano afectada cuando se produjeron fracturas [85]
. El colgajo libre
osteocutáneo radial de antebrazo (RFFF)se basa en la arteria radial, que recorreel músculo
flexor radial del carpoy los músculos braquioradiales antes de que termine en el arco palmar
profundo. La arteria viaja con sus dos pares venosos concomitantes y una vena cefálica
más superficial [86]
. El radio se vasculariza porque su periostio se suministra a través de
uniones con el tabique intermuscular. La paleta para la piel se considera confiable, delgada
y lo suficientemente flexible comopara servir comoun reemplazo ideal para el revestimiento
intrabucal. Además, el pedículo vascular se considera de excelente longitud y diámetro para
la anastomosis microvascular. Una rama superficial del nervio radial se encuentra lateral al
tendón del braquioradial distalmente. Al elevar el colgajo radial del antebrazo, es
imprescindible identificar y preservar la integridad de este nervio, que proporciona
sensación a los dedos laterales. A pesar de algunas ventajas clave, el uso del antebrazo
en cirugía reconstructiva mandibular está limitado por la mala calidad ósea y la alta
morbilidad del sitio donante Se ha informado tasas de fracturas patológicas poscosecha de
23-42% en la literatura. Sin embargo, este número puede disminuirse con un recubrimiento
profiláctico del sitio donante [86]
. La complicación más temida, una mano isquémica, podría
prevenirse mediante el uso de una evaluación preoperatoria diligente. La prueba de Allen
sigue siendo el método más preciso para evaluar clínicamente el flujo sanguíneo a los
dedos. Se ha demostrado que la fijación profiláctica interna del radio del hueso después de
la extracción de OCRFFF elimina con éxito este riesgo. A pesar de las limitaciones de la
disponibilidad ósea con el OCRFFF, se ha utilizado con éxito para la reconstrucción
oromandibular, con menos complicaciones que las asociadas con el RFFF fasciocutáneo
con reconstrucción de placa. Para defectos mandibulares limitados, el radio del hueso es
bastante adecuado y puede soportar fácilmente una prótesis de tejido (dentadura) [87]
. Esta
característica ha demostrado ser beneficiosa, porque muchos pacientes no tienen los
medios financieros para la implantación dental, que a menudo no están cubiertos por
muchos terceros pagadores. En esta configuración, el hueso radio proporciona un mejor
contorno para el soporte de una prótesis de tejido que el peroné o la escápula.
Colgajo libre de escápula. El colgajo libre osteocutáneo de la escápula es atractivo para
la reconstrucción de defectos compuestos de la cabeza y el cuello con una gran pérdida de
partes blandas. Basado en la arteria subescapular, este sistema de colgajos puede incluir
la escápula lateral y la piel superior, así como los músculos dorsal ancho y serrato anterior.
La arteria subescapular termina en la arteria circunfleja y la arteria toracodorsal. Las ramas
terminales de la arteria circunfleja incluyen la rama descendiente y la rama transversal, que
suministran los colgajos fasciocutáneo escapular y paraescapular, respectivamente. La
arteria toracodorsal suministra el músculo dorsal ancho y termina en la arteria angular, que
suministrala punta de la escápula y una rama al músculoserrato anterior [79, 88]
.Este sistema
vascular permite cosechar,en un único colgajo, una gran cantidad de músculo,tejido blando
y hueso para reconstruir grandes defectos tridimensionales. La longitud del pedículo, que
depende de qué tan proximal se continúa la disección y la inclusión de la arteria
subescapular, varía de 11 a 14 cm. Además, cuando se desea la reanimación facial, el
músculo dorsal ancho puede reinervarse. Una desventaja importante del colgajo es la
dificultad de colocar al paciente para permitir la resección simultánea y la obtención de
colgajo. Además, en algunos casos hay un área de sección transversal de hueso limitada,
lo que hace que la oseointegración sea cuestionable. Finalmente, la reinervación sensorial
de este colgajo no se ha descrito [89]
. El colgajo escapular/paraescapular libre se basa en la
arteria escapular circunfleja (CSA) y la vena apareada. El CSA es una de las dos ramas
terminales del sistema subescapular. Después de pasar a través de un espacio triangular
muscular formado por el redondo menor, el redondo mayor y la cabeza larga de los
músculos tríceps, se divide en una rama descendente y una rama transversal que
suministran el colgajo escapular y el colgajo paraescapular, respectivamente. El CSA tiene
ramificaciones periósticas, que suministran el aspecto lateral de la escápula y permite la

12. recolección de aproximadamente 10-14 cm de hueso como un colgajo escapular
osteocutáneo. Un colgajo compuesto que incorpora la punta escapular, suministrada por la
arteria angular, se puede cosechar para reconstruir defectos angulares. Las ventajas del
colgajo escapular incluyen el pedículo constante y fácilmente diseccionado de buena
longitud y calibre, la capacidad de tolerar múltiples osteotomías y la gran cantidad de tejido
blando que se puede recolectar. Otra característica favorable del sistema subescapular es
la capacidad de cosechar un colgajo compuesto único compuesto de hueso, componentes
musculares e islas múltiples de la piel.
La escápula permanece en gran parte infrautilizada debido a la ubicación del sitio donante.
Los pacientes requieren reposicionamiento intraoperatorio para la cosecha y el recuadro, lo
que prolonga el tiempo quirúrgico. Otros inconvenientes del uso del colgajo escapular libre
para la reconstrucción mandibular es la calidad del material óseo, que puede no ser
adecuado para implantes dentales, excepto en pacientes varones más grandes [15, 89]
.
Para defectos extremadamente grandes, algunos cirujanos han empleado el "megacolgajo"
escapular, que incluye no solo el hueso escapular y la piel extensa como se describió
anteriormente, sino también el músculo dorsal ancho o el músculo serrato anterior para
mayor volumen y cobertura. Los músculos se basan en la arteria y vena toracodorsal que
se ramifican en los vasos subescapulares y, por lo tanto, se pueden recolectar en el mismo
pedículo vascular, requiriendo solo una anastomosis arterial y una anastomosis venosa. El
megacolgajo ofrece una movilización significativa de los diversos componentes tisulares
uno con relación al otro como resultado del suministro vascular de ramificación,
proporcionando una gran versatilidad reconstructiva para el mayor de los defectos [90]
.
Colgajo anterolateral del muslo (ALT). Descrito por Song y col. en 1984, está basado en
perforantes de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral. Actualmente es
uno de los colgajos más favorables para la reconstrucción de cabeza y cuello en Asia y
recientemente ha ganado popularidad en los Estados Unidos. El uso de la ALT no alcanzó
su estado actual como "el hermano mayor del antebrazo radial" hasta la experiencia del
Hospital Chang Gung Memorial (Taipei, Taiwán) con 672 colgajos ALT [91, 92]
. La lenta
adopción de la ALT en los Estados Unidos se ha atribuido a la dificultad de la disección, las
variaciones de la anatomía vascular y el muslo grueso que se encuentran comúnmente en
occidentales [93, 94]
. A pesar de estas preocupaciones, la ALT ha seguido ganando
popularidad a medida que más cirujanos microvasculares se han familiarizado con los
matices de la cosecha de este colgajo. Las ventajas del colgajo ALT son numerosas. Uno
de los grandes atractivos de estecolgajo es que tiene una baja morbilidad en el sitio donante
y se encuentra en un lugar donde puede ocultarse fácilmente. Una gran cantidad de
territorio de piel se puede cosechar con facilidad, lo que permite un abordaje de dos
equipos. Otro beneficio de la ALT es su capacidad para resistir el raleo. Esa capacidad
permite que el ALT se ajuste "personalizado" al defecto, no solo en tamaño sino también
en profundidad.
El principal inconveniente del colgajo ALT es la dificultad de elevación cuando el perforador
principal es de tipo musculocutáneo. Los límites de la cirugía reconstructiva continúan
siendo empujados. Un testimonio de esto es la publicación de Wei y sus colegas sobre el
concepto de "colgajo perforante de estilo libre", donde se usa la ecografía Doppler para
encontrar una perforante en un área adecuada, y se dibuja un colgajo y se eleva hasta el
vaso axial [95]
. Este enfoque se hará aún más común con el advenimiento de la "súper
microcirugía" [96]
. Estos conceptos hacen que sea un momento muy emocionante ser un
cirujano involucrado en la reconstrucciónde estos defectos más difíciles de cabezay cuello.
Colgajo miocutáneo pediculado del pectoral mayor. El colgajo miocutáneo del pectoral
mayor (PM) se describió por primera vez para la reconstrucción de cabeza y cuello en 1979
[97]
. Rápidamente se convirtió en la técnica fundamental para la reconstrucción de grandes
defectos del tercio inferior de la cara y el cuello. A pesar del creciente uso contemporáneo
de versátiles colgajos microvasculares libres, el colgajo de PM continúa desempeñando un
papel útil en la reconstrucción de defectos traumáticos y ablativos de cabeza y cuello.

13. El uso ideal del colgajo de PM es para la mandíbula, el piso de la boca, la parte superior
del cuello y un tercio inferior de la cara. Cuando los defectos son principalmente mucosales
o cutáneos, la mayor parte del músculo PM y los tejidos subcutáneos pueden ser
problemáticos. En estos casos, se debe considerar un colgajo libre más delgado o más
delicado. El volumen de tejido musculary subcutáneo puede serventajoso para la cobertura
de grandes vasos cuando se va a realizar una disección del cuello o una resección grande.
Si se va a restaurar un defecto de continuidad ósea, se coloca una barra de reconstrucción
para mantener la anatomía nativa y prevenir la contractura. La reconstrucción ósea
definitiva se puede realizar en una fecha posterior.
El músculo pectoral mayor se origina en el tercio medio de la clavícula, el esternón y el
cartílago de las siete costillas superiores y la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Se
inserta en el tubérculo mayor del húmero. El suministro de sangre proviene de la arteria
toracoacromial, una rama de la segunda porción de la arteria axilar, que ingresa al músculo
en su superficie profunda en la unión del tercio medio y lateral de la clavícula. Una vez
cosechado, el colgajo pectoral se tuneliza debajo de la piel y sobre la clavícula para
reconstruir los defectos faciales externos y el revestimiento intrabucal. Para la
reconstrucción oromandibular, el colgajo pectoral se suele envolver alrededor de una placa
de reconstrucción que se ha colocado para salvar un defecto segmentario.
Colgajo osteocutaneo del metatarso. El colgajo osteocutáneo del metatarso es
suministrado por la arteria dorsal del pie y se basa en el segundo hueso metatarsiano. Se
ha utilizado para reconstruir defectos compuestos del piso anterior de la boca de la
mandíbula. La piel es delgada y recibe información sensorial del nervio peroneo superficial.
La flexibilidad de la piel es una gran ventaja de este colgajo.
Las desventajas del metatarso incluyen dificultad en la elevación del colgajo y cantidades
limitadas de hueso y piel. La longitud promedio del segundo hueso metatarsiano es de 7-8
cm y solo se pueden obtener aproximadamente 10 cm de piel. La aterosclerosis puede
estrechar los vasos. La tasa de morbilidad en el sitio del donante puede ser significativa,
incluida la curación deficiente del injerto cutáneo sobre los paratenones, las interrupciones
repetidas por traumatismos locales y la pérdida de sensación en el dorso del pie [98]
.
Colgajo libre de cresta iliaca. El hueso cosechado es principalmente hueso esponjoso y
es un sustrato excelente para la implantación debido a su gran altura y grosor. El hueso
ilíaco se puede contornear para adaptarse a la mayoría de los defectos mandibulares
segmentarios. La cresta ilíaca se seleccionó inicialmente para su uso debido a su similitud
en la forma de la hemimandíbula. Las osteotomías de apertura realizadas en el hueso ilíaco
permiten una reconstrucciónconfiable de los defectos mandibulares anteriores [99]
. La hemi-
mandíbula se puede recrear desde el ilion ipsilateral utilizando la espina ilíaca
anterosuperior para restaurar el ángulo mandibular [100]
. Al incluir la rama ascendente del
DCIA, el músculo oblicuo interno puede ser cosechado y utilizado para la reconstrucción de
defectos de la mucosa intraoral. El músculo oblicuo interno es delgado, flexible y se puede
maniobrar independientemente del hueso de manera más fácil y confiable que el colgajo de
piel que lo cubre [101]
. La morbilidad del sitio donante es una preocupación principal
relacionada con el uso del sitio donante ilíaco. Sin embargo, una evaluación crítica de este
sitio donante en pacientes que se sometieron a la cosecha no ha respaldado tales
afirmaciones [102]
. Los problemas relacionados con el sitio del donante incluyen el desafío
de restaurar la pared abdominal para prevenir la formación de hernias, así como la
rehabilitación necesaria para lograr una deambulación normal. La gran cantidad de hueso
y forma natural hacen que el ilion sea un reemplazo popular para la mandíbula resecada.
El colgajo osteocutáneo se basa en la arteria ilíaca circunfleja profunda (DCIA).
Un avance importante de este colgajo fue la identificación de la rama ascendente del DCIA
como el suministro dominante al músculo oblicuo interno [103]
. Las limitaciones de este
colgajo incluyen la mala flexibilidad de la piel suprayacente y el volumen global del colgajo
que puede agregar dificultades al colocar el colgajo [79].
Colgajo libre osteomiocutáneo clavipectoral. En 1996, Seikaly et al. [104]
introdujeron el
colgajo libre osteomiocutáneo clavipectoral como una opción adicional para la

14. reconstrucciónde defectos mandibulares. Se puede obtener un promedio de 16.1 cm (rango
de 12-20 cm) con la recolección clavicular total, mientras que un promedio de 10.5 cm
(rango de 7-15 cm) puede cosecharse si la clavícula distal se deja intacta para minimizar la
morbilidad del hombro [104-106]
. La clavícula tiene un contorno normal que simula el de la
mandíbula y puede ser osteotomizado debido a su suministro de sangre periosteal. Tiene
suficiente ancho y alto para soportar los implantes dentales, y su biomecánica se asemeja
mucho a la de la mandíbula [78, 107]
. La cabeza clavicular del músculo pectoral mayor y la
piel suprayacente son ideales para la reconstrucción de defectos mandibulares
compuestos. Un mega colgajo también se puede cosechar al abarcar el territorio de la
arteria pectoral y agregar la cabeza esternal del músculopectoral mayor, la piel que lo cubre
y posiblemente las costillas 4-6. El colgajo tiene el potencial de reinervación sensorial y
motora. La anatomía quirúrgica es muy familiar para el cirujano de cabeza y cuello, y la
recolección es factible con un abordaje de dos equipos. Hubo una morbilidad mínima en el
sitio donante en nuestra serie de casos, aunque todos los pacientes tenían una recolección
clavicular de espesor total. La clavícula sirve principalmente comouna fuerza estabilizadora
para el hombro y un lugar para la inserción de músculos opuestos. También transmite la
fuerza del trapecio a la escápula a través del ligamento toracoacromial. La resección
clavicular ha sido reportada en la literatura para numerosas afecciones, como el síndrome
de salida torácica, tumores y trastornos del plexo braquial. Las ventajas asociadas con este
colgajo incluyen la disponibilidad del sitio donante durante la resección del tumor, anatomía
quirúrgica familiar para el cirujano de cabeza y cuello y mínima morbilidad funcional y del
sitio donante cosmético. Una desventaja de este colgajo es el pedículo relativamente corto
que puede requerir el uso de injertos de interposición tanto para la anastomosis arterial
como venosa. El colgajo clavipectoral tiene componentes óseos y de tejidos blandos que
son especialmente adecuados para defectos mandibulares compuestos, pero se debe usar
comoun colgajo de segunda línea debido al pedículo corto y la necesidad regular de injertos
venosos.
Radioterapia y osteoradionecrosis (ORN)
La radioterapia puede provocar reacciones tisulares tanto tempranas como tardías [108, 109]
.
Las reacciones tardías son fibrosis típica inducida por radiación y desmineralización ósea,
junto con una capacidad disminuida para resistir la infección. La estructura ósea irradiada
es más propensa a la infección debido a la disminución de la perfusión. Además, la
radiación causa endarteritis, lo que resulta en hipoxia tisular, hipocelularidad e
hipovascularidad, que causan colapso tisular, lo que resulta en heridas crónicas no
cicatrizadoras (Marx [110]
). La ORNse ha descritocomoexposición ósea dentro de un campo
de radiación que no se curó con terapia conservadora después de un período de 3 meses
(Alam et al. [111]
).
En un esfuerzo por mejorar las tasas de éxito en pacientes tratados con radiación, se han
usado varios colgajos óseos vascularizados para mejorar la vascularización del lecho
receptor en preparación para el posterior injerto óseo (Dufresne et al. [112]
). Hirsch et al. [113]
comparó el resultado y las complicaciones entre los pacientes sometidos a reconstrucción
de colgajo óseo vascularizado para ORN y pacientes reconstruidos de manera similar que
recibieron radioterapia pero no desarrollaron ORN, así como con controles no irradiados.
En su estudio, la supervivencia global del colgajo fue del 88%, y no difirió significativamente
entre ORN(86%), sin ORN (87%) y controles (90%); las tasas de complicaciones tampoco
difirieron entre los tres grupos. Estos resultados sugieren que las transferencias de colgajos
libres usando el peroné, la cresta ilíaca y la escápula son opciones viables para la ORN
mandibular avanzada.

15. Avances recientes
El modelado médico es una nueva herramienta para el cirujano reconstructivo y tiene
muchas aplicaciones para la reconstrucción mandibular. Aunque no es necesariamente
rentable o requerido para todos los casos, es extremadamente útil en los casos con
neoplasias malignas primarias del hueso, así como en los casos con afectación de la tabla
externa de la mandíbula, lo que hace imposible realizar el contorneado directo de la placa
antes de la resección. Los avances tecnológicos en imágenes médicas y prototipado rápido
permiten la producción de modelos tridimensionales. En los casos en que la mandíbula ha
sido previamente resecada o destruida por osteoradionecrosis, un arco mandibular "virtual"
creado digitalmente basado en la duplicación o un conjunto de datos CT con una relación
oclusal apropiada al maxilar permite al cirujano reconstructivo contornear una placa
preoperatoria o intraoperatoriamente que proporcionará al paciente una oclusión
postoperatoria óptima. El modelado tridimensional del injerto óseo también puede producir
plantillas para osteotomías de contorno, lo que ahorra tiempo al cirujano y maximiza el
contacto hueso a hueso para promover una fuerte unión ósea [114]
.
Osteogénesis por distracción del disco de transporte (TDDO)
Para la reconstrucción mandibular, se utiliza una técnica conocida como osteogenesis por
distracción con disco de transporte (TDDO). Un segmento de hueso se corta adyacente al
defecto y se mueve gradualmente a través del defecto mediante un dispositivo mecánico.
Nuevo hueso se llena entre los dos segmentos óseos. La pieza de hueso que se mueve o
transporta se denomina disco de transporte. Durante varios años, Costantino et al. [115]
hizo
una contribución sustancial a la aplicación clínica de TDDO para la reconstrucción
mandibular. En 1995, Constantino et al. ha aplicado con éxito la distracción de transporte
para restaurar la continuidad de un defecto mandibular formado como resultado de la
resección del cáncer después de la radioterapia en un paciente. Los dispositivos externos
se emplearon en los primeros casos, pero estos causaron problemas de cicatrización facial
a lo largo de las pistas de alfiler [116]
. Para superar este problema, Herford describió un
dispositivo de distracción guiado por placa interna [117]
.
Gonzalez-Garcıa et al. describió su utilidad en el tratamiento de pacientes que no eran aptos
para una cirugía más agresiva o sometidos a un tiempo quirúrgico prolongado debido a una
salud general deficiente o para pacientes en los que el tratamiento primario con un colgajo
libre-óseo vascularizado había fallado. TDDO también informó que proporciona hueso
suficiente para permitir la colocación de implantes dentales, un resultado funcional
importante [118]
.
La distracción de transporte para la reconstrucción de defectos de continuidad es más
eficiente para los defectos del cuerpo mandibular. Cuando se utiliza para reconstruir un
defecto del cuerpo de la mandíbula, el segmento transportado no solo logra la continuidad
ósea sino que, a través de la histogénesis, el tejido adjunto asociado se reconstruye
logrando una cresta natural con un vestíbulo. La distracción de transporte se limita a la
reconstrucciónde defectos de línea relativamente recta comose ve con defectos del cuerpo
mandibular. Esto se debe a que el estroma del tejido conjuntivo que se regenera determina
la forma del tejido reconstruido. Si se intenta mover un discode transporte alrededor de una
curva, el regenerado forma un segmento recto entre el origen del punto de transporte y la
terminación. Por lo tanto, si es necesario reconstruir un defecto de la sínfisis, el mejor plan
es crear discos de transporte de los muñones posteriores derecho e izquierdo de la
mandíbula y moverlos hacia la sínfisis. El defecto residual en la sínfisis requiere un injerto
óseo. Un plan alternativo es transportar los discos de transporte derecho e izquierdo hacia
adelante desde el cuerpo con un vector que les permita consolidarse en la línea media y
luego seguir ese procedimiento con una segunda osteotomía en la línea media y la
aplicación de un distractor de línea media para ensanchar la sínfisis.

16. Endoprótesis modular
En la última década, la reconstrucción endoprotésica modular se ha convertido en un
método de rutina en la cirugía conservadora de extremidades (Malawer y Chou [119]
). Esta
técnica enfatiza la eliminación de todo el hueso enfermo, seguido por el reemplazo con un
dispositivo artificial fijado dentro del hueso restante usando cemento óseo. Un sistema
modular combina unidades estandarizadas para permitir flexibilidad en la reconstrucciónde
varios tamaños de defectos. Las endoprótesis ancladas con cemento óseo han demostrado
una estabilidad a largo plazo con una buena función en huesos largos, con tasas de
supervivencia a 15 años del 94% [120]
. Sin embargo, al aplicar este método reconstructivo a
la mandíbula, se tuvieron que abordar varios desafíos únicos. La mandíbula es un hueso
curvado con una seccióntransversal plana en forma de lágrima, a diferencia del hueso largo
que es recto con una sección transversal concéntrica. Una endoprótesis modular
mandibular se ha descrito como un nuevo método para la reconstrucción de la mandíbula
aloplástica con reemplazo del cuerpo mandibular y la unidad ascendente de rama/cóndilo
[121]
. La endoprótesis es un dispositivo metálico fijado en el espacio medular del muñón
mandibular después de la resección. No hay necesidad de fijación con tornillos. La longitud
variable de la brecha ósea se puede salvar mediante el uso de módulos que permiten
reconstrucciones tridimensionales precisas. Los módulos están conectados por un sistema
de bloqueo. Los diseños iniciales tenían cementos cementados en el espacio medular con
cementos óseos. Se han publicado estudios en animales que detallan los resultados de los
reemplazos del cuerpo mandibular y la rama/cóndilo. Tideman y Lee [122]
introdujeron
recientemente el concepto de una endoprótesis modular para la reconstrucción mandibular
en un estudio sobre monos Macaca. El principio se conoce en la comunidad ortopédica
desde hace casi 10 años. En principio, la mandíbula calificaría para dicha endoprótesis
debido al espacio medular existente. Ya se han publicado estudios en animales que detallan
los resultados del cuerpo mandibular y también reemplazos de ramas/cóndilos (Lee et al.
[122]
, Goh et al. [123]
). Estos estudios revelaron que el reemplazo del cuerpo mandibular
encontró problemas persistentes con el aflojamiento de las conexiones del módulo, la
infección y la pérdida de densidad mineral ósea periimplantaria, mientras que se
experimentó una cicatrización sin incidentes con el reemplazo de la rama/cóndilo. Resultó
evidente que el diseño de la endoprótesis para el reemplazo del cuerpo mandibular no pudo
resistir las tensiones que se desarrollaron con la masticación, lo que condujo al fracaso [124]
.
La rehabilitación oclusal se puede lograr en implantes que se atornillan en agujeros
existentes de la endoprótesis. Si este sistema es aplicable a pacientes con tejidos blandos
comprometidos aún no se ha determinado, pero el principio es digno de más investigación.
Ingeniería de tejidos
La ingeniería tisular es un campo interdisciplinario que combina los principios de la
ingeniería, las ciencias biológicas y materiales para el desarrollo de estrategias terapéuticas
y sustitutos biológicos que restablecen, mantienen, reemplazan o mejoran las funciones
biológicas. Los factores de crecimiento y las proteínas pequeñas, como las proteínas
morfogenéticas óseas y las células osteoprogenitoras del plasma rico en plaquetas
producidas en un lecho receptor pueden inducir una regeneración adecuada. La técnica de
ingeniería de tejidos hace posible la regeneración del tejido funcional por células autólogas
de pacientes. En situaciones benignas, hay una opción de opciones terapéuticas que
incluyen injertos óseos libres y técnicas de ingeniería de tejidos. Sin embargo, para tumores
malignos y especialmente para pacientes irradiados con grandes defectos mandibulares,
las opciones clínicas se limitan casi exclusivamente a colgajos óseos microvasculares. Sin
embargo, la reconstrucción de la mandíbula con colgajos óseos libres tiene dos
limitaciones. (1) La forma del hueso no coincide exactamente con los requisitos. (2) La
disponibilidad/morbilidad limitadas de los sitios donantes.

17. La ingeniería tisular puede ofrecer soluciones. (1) La forma puede controlarse mediante
andamios personalizados sobre la base de CAD/CAM y datos de imágenes radiográficas.
(2) El hueso se puede cultivar en ambientes musculares y luego se puede cosechar con
una morbilidad reducida. Un sitio ideal para tal prefabricación de colgajo óseo es el músculo
dorsal ancho.
Gronthos informó la reconstrucción de una mandíbula humana mediante una técnica de
prefabricación in vivo de colgajo de músculo óseo en un paciente de 56 años [125]
. Se eligió
una malla de titanio para el andamio externo, y se cargó con bloques de HA recubiertos con
rhBMP-7 y BMSC. El paciente sirvió como su propio biorreactor cuando el andamio se
implantó en su músculo dorsal ancho para permitir el crecimiento del hueso heterotópico y
el crecimiento interno de los vasos de la arteria toracodorsal. Después de 7 semanas, el
reemplazo de la mandíbula se trasplantó, junto con el pedículo vascular adyacente, al
defecto mandibular. El pedículo del vaso se anastomosa en la arteria carótida externa y la
vena cefálica mediante microcirugía. En 4 semanas, el paciente recuperó la función
masticatoria, lo que le permitió disfrutar comidas sólidas [126]
. En este estudio, Gronthos usó
tanto rhBMP-7 como médula ósea completa para maximizar la inducción ósea. Por lo tanto,
no pudieron concluir si la regeneración del tejido óseo era atribuible principalmente a las
células de la médula ósea o BMP-7 o ambas. Sin embargo, el mismo grupo demostró, en
un modelo minicerdo, la ingeniería de reemplazos mandibulares de tamaño humano
individual después de la inducción ósea por rhBMP-7 [127]
. Heliotis et al. [128]
describieron la
generación en un paciente de un colgajo de hueso pediculado vascularizado útil para la
reconstrucción de una hemimandíbula; el colgajo se obtuvo después de la implantación
intramuscular de un compuesto HA/rhBMP-7 sin ninguna adición de hueso cosechado,
médula ósea o células madre. En el principio de ingeniería de tejidos, diseñar un injerto en
el sitio del defecto sería una ventaja más para otros métodos, pero requeriría un período de
cicatrización en el cual la mandíbula debería inmovilizarse. Además de los problemas
técnicos, existe la cuestión de los efectos desconocidos en diversas células de los tejidos
e incluso efectos oncogénicos simples.Estaes una de las razones principales por las cuales
los factores de crecimiento morfogenéticos aún no están disponibles de manera gratuita.
Los factores de crecimiento autógeno, como los presentes en las plaquetas, son
principalmente mitogénicos y no se sabe que sean oncogénicos, al menos no para las
células epiteliales.
Rehabilitación dental
Los implantes dentales desempeñan un papel importante en la rehabilitación de la función
masticatoria, lo que permite la fijación de prótesis y la protección del hueso existente al
proporcionar una aproximación de la curación ósea fisiológica (Boyne et al. [129]
). Blake et
al. [130]
estudiaron la susceptibilidad de los implantes a la inflamación después del trasplante
autógeno de hueso y evaluaron la asociación entre la respuesta de los tejidos blandos y los
diferentes tipos de injertos óseos autólogos. Informaron que la tasa de inflamación
periimplantaria variaba entre 9 y 38% según el tipo de reconstrucción. Se observaron tasas
de 16.3-24.1% para mucositis y 30-70.9% de los sitios no mostraron inflamación. Hubo altas
tasas de inflamación de los tejidos blandos adyacentes a los implantes en el hueso
trasplantado autólogo, y se encontró que la elección del sitio del donante y el modo de
trasplante juntos parecían influir en el desarrollo de la inflamación periimplantaria.
La aplicación de implantes primarios antes de la radioterapia ha sido defendida por Schoen
et al. y Schepers et al. Las ventajas incluyen la curación del implante antes de la radiación,
la reducción del riesgo de complicaciones inducidas por la radiación como la
osteoradionecrosis y la evitación de la terapia con oxígeno hiperbárico complementario.
Rohner et al. [131]
describió una técnica usando transferencia de colgajo prefrabricado de
tejido óseo libre. En la primera etapa, los implantes se colocan en el hueso donante en una
posición previamente planificada y se cubren con un injerto de piel de espesor dividido.
Después de 6 semanas, se lleva a cabo un procedimiento de segunda etapa para la

18. transferencia del colgajo y la reconstrucción de la mandíbula utilizando una prótesis dental
montada en el implante como plantilla para la oclusión. La carga funcional inmediata se
puede lograr con esta técnica.
La colocación del implante se realiza en dos etapas: la colocación del dispositivo seguido
de la exposición del implante y la colocación de la inserción trans-mucosa. Después de la
colocación, el implante puede integrarse durante 4 meses en la mandíbula y 6 meses para
los implantes maxilares. El accesorio transmucoso se coloca luego y 2 semanas más tarde
se fija la prótesis y sigue la carga. Los colgajos óseos vascularizados para la reconstrucción
mandibular han facilitado el uso de la colocación primaria del implante. Las ventajas de la
implantación en el momento de la reconstrucción primaria incluyen tener una exposición
ósea óptima en el entorno primario, un tiempo reducido para la rehabilitación dental y evitar
la oxigenoterapia hiperbárica si se planifica la radioterapia [132]
.
Además, el peroné reanastomosado microquirúrgicamente parecía ser el más resistente al
proceso inflamatorio, seguido de la crestailíaca reanastomatosa,cresta ilíaca libre y peroné
libre. Por lo tanto, el peroné microquirúrgico reanastomosado parece ser el más adecuado
para la reconstrucción maxilofacial en términos de la incidencia a largo plazo de
periimplantitis, seguido del colgajo de cresta ilíaca microquirúrgicamente reanastomosado.
El stock óseo de la escápula, que se apoya en el borde lateral de la escápula, a menudo es
demasiado delgado para su uso en implantes (Mücke et al. [133]
). En el caso de la
rehabilitación oral con implantes dentales en tejido transferido libre irradiado, no hay
consenso confiable con respecto a los efectos del nivel de irradiación (Garrett et al. [134]
).
Sin embargo, Raoul et al. [135]
sugirió que se debe evitar la colocación de implantes en áreas
que hayan recibido dosis de radioterapia de más de 50 Gy. Alam et al. también informó que
el riesgo de desarrollar ORN es significativamente mayor en pacientes que reciben dosis
totales de radioterapia que exceden 50 Gy. Raoul et al. informaron que la pérdida del
implante se produjo solo en 1 colgajo de peroné irradiado vascularizado entre un total de
18 implantes colocados en 6 pacientes, lo que representa una tasa de éxito del 94%. Salinas
et al. [136]
informaron una tasa de osteointegración del 72,5% para 51 implantes colocados
en 22 pacientes. Descubrieron que la dosis de radiación tenía un efecto estadísticamente
significativo en el éxito del implante.
Foster et al. [137]
informaron una tasa de éxito del implante del 99% en colgajos óseos
vascularizados frente al 82% en injertos óseos no vascularizados durante un período medio
de seguimiento de 3 años. No hay una diferencia significativa en las tasas de pérdida de
implante en colgajos óseos libres irradiados versus no irradiados [138-140]
. Los implantes se
pueden colocar en el momento de la cirugía ablativa y reconstructiva (implantes primarios)
o en una fecha posterior (implantes secundarios) [141]
.
CONCLUSION
Aunque hay muchas opciones para la reconstrucción mandibular, los colgajos óseos
vascularizados son los mejores ya que permiten la reconstrucción del complejo
oromandibular a pesar de que el lecho receptor este comprometido con la contaminación
salival e irradiación previa. A diferencia de los injertos óseos no vascularizados, los colgajos
óseos vascularizados son capaces de cicatrizar en la mandíbula nativa adyacente y
eventualmente soportar las fuerzas de carga asociadas con la masticación. Los sitios
donantes como peroné, huesos ilíacos y escapulas proporcionan un stock óseo suficiente
para los implantes dentales en la mayoría de los pacientes, lo que se ha demostrado como
un factor esencial para la rehabilitación oral completa. Además, los componentes de tejido
blando recogidos con cada uno de estos tres sitios donantes de colgajo compuesto
proporcionan una fuente de tejido blando para el revestimiento intraoral o la cobertura
extraoral. Las diferencias inherentes con respecto al stock de huesos, la calidad de los
tejidos blandos, el potencial de reinervación sensorial y la geometría pedicular determinan
cuál de los sitios donantes disponibles proporcionará la fuente óptima para la
reconstrucción. El colgajo osteocutáneo del peroné es la opción más frecuente para la

19. reconstrucción mandibular dado que permite la osteotomía, la colocación de implantes
dentales y existen varias modificaciones para mejorar el esfínter oral, reducir la infección
postoperatoria de la herida y reducir la morbilidad del sitio donante. Las mejorías incluyen
colgajo mioóseo pediculado con colgajo de piel libre, colgajos dobles libres con tensor de
la fascia lata para la reconstrucción del defecto oromandibular compuesto, y el colgajo de
peroné con un músculo sóleo segmentario para el aumento del espacio muerto
submandibular.
Finalmente, en términos de rehabilitación dental asociada con la reconstrucciónmandibular,
es importante recordar la importancia de la función de la lengua en la masticación; los
cirujanos pueden considerar el uso de colgajos libres para reemplazar la porción faltante de
la lengua anterior si está indicado.
REFERENCIAS:
Fuente: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5083680/