Un accidente en una caldera causó la muerte de dos técnicos. La investigación encontró que los técnicos usaron un método de bypass no autorizado para reiniciar la caldera después de un apagón, dejando abiertas válvulas que permitieron la entrada de gas a la zona de combustión y causando una explosión. El uso de procedimientos no aprobados y falta de entrenamiento adecuado llevaron al accidente. La compañía revisó sus procedimientos y sistema de seguridad después del incidente.

1. CASO PARA ESTUDIO
ACCIDENTE EN UNA CALDERA
CHIA BAK KHIANG
INGENIERO ASST. EJECUTIVO
OSD, MOM

2. DESCRIPCION DE LA CALDERA
La caldera involucrada en el accidente era
una unidad de agua en conjunto con un
ahorrador y súper-calentador. La superficie
total de la calefacción es 2203 m2
y su
presión de diseño es de cerca de 12 000 KPa
y puede producir 160.000 kg/h de vapor.
El sistema de quemadores puede utilizar 8
diferentes tipos de combustible utilizando
varias boquillas.
La caldera está protegida de las sobre-
presiones por 2 PSV´s en la vasija de vapor y
1 PSV en el súper-calentador.

3. DESCRIPCION DE LA CALDERA GENERAL

4. GENERALIDADES DEL SISTEMA DE
CONTROL DE LA CALDERA
Sistema de control de la caldera
Control de
operación de
válvulas y
actuadores
Monitor de
control de
funciones
críticas para
operación
segura de la
caldera

5. Estado de las válvulas durante operación normal

6. INTRODUCCION
El 9 de diciembre de 2000, cerce de las 2:30
am, tres operarios intentaban reiniciar la
caldera cuando ocurrió una explosión dentro
del horno de la caldera.
Los tres operarios fueron gravemente heridos
con quemaduras de 2º grado en más del 50%
de sus cuerpos.
Dos de ellos murieron más tarde en el hospital:
• Víctima fatal 1 – Técnico / Masculino / 23 años
• Vícitma fatal 2 - Técnico/ Femenino / 21 años

7. FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA
DESPUES DE LA EXPLOSION

8. FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA
DESPUES DE LA EXPLOSION

9. FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA
DESPUES DE LA EXPLOSION

10. FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA
DESPUES DE LA EXPLOSION

11. FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA
DESPUES DE LA EXPLOSION

12. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
La caldera se encontraba quemando LPG. Se dio
una orden en la noche para usar diesel en los
quemadores.
Los tres operarios intentaron encender el
quemador de diesel al rededor de las 12:30 am.
Hicieron varios intentos pero fueron inútiles.
A las 2:20 am, nuevamente intentaron encender el
quemador de diesel. Sin embargo, la caldera sufrió
un corte de combustible (master fuel trip) que
apagó totalmente la caldera (shut down).
Cuando se reiniciaron los quemadores de LPG,
ocurrió una explosión.

13. OBSERVACIONES & HALLAZGOS
La caldera estaba en fase de comisionamiento al
momento del accidente. Existían procedimientos
operacionales escritos para el arranque en frío y
en caliente.
La investigación reveló que el equipo de arranque
encontró algunas dificultades para encender la
caldera con LPG algún tiempo atrás. Para
solucionar el problema, ellos idearon un método
manual temporal de bypass.
Este método de bypass no estaba contemplado en
los procedimientos operacionales.

14. El método de bypass fue usado por el equipo de
arranque como una medida temporal y ellos
habían dejado de usarlo cuando se encontró una
solución definitiva al problema.
Este método se ideó únicamente para ser usado
por el equipo de arranque. Los técnicos de
proceso no recibieron instrucciones para usarlo.
La investigación reveló que los técnicos de
proceso estaban presentes trabajando con el
equipo de arranque cuando el método de bypass
fue usado. Este método había sido usado en
múltiples ocasiones por la mayoría de los
técnicos de proceso.
OBSERVACIONES & HALLAZGOS

15. Sistema Interno de Gestión de HSE (SMS)
La investigación reveló que el SMS no estaba
efectivamente implementado antes del accidente.
• No hubo aprobación del Manejo del Cambio
(MoC) para aprobar el uso temporal del método de
bypass.
• El método de bypass requería la apertura de 2
válvulas de bypass. No había procedimientos de
“control de falla” que llevaran a solicitar
aprobación para retirar las guayas de seguridad de
estas válvulas.
OBSERVACIONES & HALLAZGOS

16. Sistema Interno de Gestión de HSE (SMS)
• Se alegó que se realizó una Revisión de
Seguridad Pre-arrranque para la caldera. Pero el
documento no estuvo disponible para revisión por
parte del equipo investigador.
• Se encontró que las válvuals de bypass no tenían
guaya de seguridad cuando el equipo de arranque
implementó por primera vez el método de bypass.
Sin embargo, el equipo investigador no pudo
establecer porqué no había guayas de seguridad
en estas válvulas.
OBSERVACIONES & HALLAZGOS

17. Entrenamiento y Experiencia
A todos los técnicos se les dió un programa de 8
meses de orientación y entrenamiento. Esto incluyó
entrenamiento técnico y de HSE.
Las 2 víctimas fatales eran Técnicos de Proceso pero
no estaban certificadas como operadores de calderas.
La persona lesionada era un supervisor y era operador
certificado de 1º clase de calderas de vapor.
Esta persona alegó que no estaba enterado del método
de Bypass y de que el mismo estaba siendo utilizado
el 9 de Diciembre. El también consideró que el
entrenamiento dado fue insuficiente para que el
pudiera operar la caldera.
OBSERVACIONES & HALLAZGOS

18. HALLAZGOS EN SITIO
• La investigación en sitio después del accidente
confirmó que las dos válvulas de bypass estaban
abiertas al 50%. Esto confirmó que el método de
bypass estaba siendo utilizado para reiniciar la
caldera.
• Los registros confirmaron que la válvula de control
de LPG estaba abierta al 66% justo antes de la
explosión.
• Las válvulas de bloqueo antes y después de la
válvula de control estaban completamente abiertas.
• Por tanto, había una vía directa que permitía entrar
LPG al área de llama abierta, resultando en la
explosión de la caldera.

19. Status of valves after accident

20. Línea de flujo de combustible después del accidente
1st
trip valve
100% closed
1st bypass valve
50% open
2nd bypass valve
50% open 2nd Trip valv
100% close
Control valve
66% open
Block valve
100% open
Block valve
100% open
Block valve
100% open

21. CAUSA DEL ACCIDENTE
• Uso de un método de bypass temporal para reiniciar
la caldera después de que se había apagado.
• Dos válvulas de bypass de las válvulas de corte
fueron abiertas sin cerrar primero las dos válvulas de
bloqueo, aguas abajo de la válvula de control de LPG.
• No cumplimiento de los requerimientos de seguridad
de acuerdo con el SMS de la compañía:
- Uso de un método de bypass temporal no
autorizado
- Remoción de las guayas de seguridad de las
válvulas de bypass

22. CONCLUSION
LPG
FIRE
TRIANGLE
Air (Oxygen)
Hot Furnace Wall

23. LECCIONES APRENDIDAS
• Todo el personal que opera la caldera debe
seguir los Procedimientos Seguros de Operación.
• Se debe obtener autorización antes de introducir
cambios al sistema de calderas o a los
procedimientos para su operación.
• Se debe asegurar que todo el personal que opera
las calderas ha recibido el entrenamiento y la
supervisión adecuadas.
• Asegurar que existe adecuada documentación
de los procesos.

24. ACCIONES TOMADAS
La compañía ha sido instruida para llevar a cabo
una inspección completa de los restos de la
caldera y realizar las labores de restauración
necesarias para llevarla a una condición segura de
operación.
La compañía ha revisado completamente el
sistema para llevar a cabo los mejoramientos
necesarios.
También se ha revisado y auditado el sistema
interno de seguridad industrial (SMS) para
identificar sus debilidades y cerrar los gaps
encontrados.

25. GRACIAS
No descuide la operación de las
calderas sólo porque ellas operan
automáticamente