Este documento discute los determinantes sociales de la salud y la importancia de abordarlos para mejorar la equidad en salud. Explica que los factores sociales y económicos influyen en más del 50% de los resultados de salud de una población. Sin embargo, menos del 2% de los gobiernos han desarrollado políticas de salud que incorporen los determinantes sociales. También analiza ejemplos de países como Canadá, Suecia, Reino Unido y Chile que han tenido éxito al implementar enfoques intersectoriales basados en los

1. World Health Organization
Construyendo la agenda de
Salud desde los
Determinantes Sociales
Perspectivas para la acción.
Dra. Jeanette Vega
Equity Team Leader, WHO
Lima, Diciembre 12 2005

2. World Health Organization
Factores que influyen sobre el
nivel de salud de una
población
social , 50%
health care
systems, 25%
physical
environment,
10%
biology, 15%
Source: Canadian Institute for Advanced Research

3. World Health Organization
Sin embargo:
• Menos del 2% de los gobiernos del mundo han
desarrollado políticas de salud coherentes que incorporen
los determinantes sociales de salud .
• El sistema de salud actua per -se como un determinante
social de salud. Por ejemplo, 1% de las familias en el
mundo experimentan gastos de salud catastróficos
anualmente (hasta 5% en algunos países)
Source: Canadian Institute for Advanced Research
La mitad de los efectos en salud se
debe a determinantes sociales fuera
del sector salud

4. World Health Organization
Inequidad en salud vs
desigualdad en salud
Equidad en salud es la
ausencia de diferencias en el
nivel de salud entre personas
o grupos definidos de acuerdo
a su nivel social o económico
Desigualdad = diferencia
Inequidad = diferencia
injusta y evitable

5. World Health Organization
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
1989
2003
1986
1996
1986
2000
1987
2002
1994/95
2000
1986
2000
1986
2002
Bolivia Brasil Colombia Guatemala Haiti Peru Republica
Dominica
Country and year of survey
Childdeaths(per1,000livebirths)
Urbano Rural

6. World Health Organization
Desafios para mejorar
equidad en salud
 Como medir adecuadamente las inequidades
en salud?
 Cuales los mecanismos causales?
 Como implementar políticas e intervenciones
multifacéticas y multisectoriales
coordinadamente?
 Como evaluar el impacto de las intervenciones
para disminuir las inequidades en salud?

7. World Health Organization
Child mortality trends in selected
countries of the Americas by mother’s
education and year
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1989
2003
1986
1996
1986
2000
1987
2002
1994/95
2000
1986
2000
1986
2002
Bolivia Brasil Colombia Guatemala Haití Perú República
Dominica
Country and years
Childdeath(per1,000livebirths)
Sin educación Primaria Secundaria

8. World Health Organization
Infant mortality distribution, countries of the
Americas, 2004
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
Accumulated number live births (proportion)
Accumulateddeathsininfants(%)
Health inequalities in the
Americas. Infant Mortality
Trends 1990-2004
Gini coeff. = 0. 322416
Infant mortality distribution, countries of the
Americas, 1990
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
Accumulated number live births (proportion)
Accumulateddeathsininfants(%)
Gini coeff. = 0. 346525
Source: PAHO. Core Health Data Initiative. Basic Health Indicators, 2004

9. World Health Organization
IMPORTANTE ENTENDER LA DIFERENCIA
ENTRE:
 DETERMINANTES DE
SALUD
Y
 DETERMINANTES DE
INEQUIDAD EN SALUD

10. World Health Organization
Desafíos para hacer políticas
de salud con enfoque de
determinantes sociales
 Como avanzar desde el discurso a
mecanismos concretos para desarrollar
políticas de salud y no políticas para mejorar
enfermedad como prioridad corporativa del
estado en su totalidad.
 Como cambiar el enfoque del sector salud
hacia políticas que intervengan "upstream" a
través de intervenir en poblaciones y en
promoción y prevención.

11. World Health Organization
Canada

12. World Health Organization
Hitos
 Reporte de Lalonde , 1974
 “Achieving Health for All” ( Documento de gobierno ), 1986
 Adopción de estrategia de salud poblacional, 1994
– Intervenir en determinantes de salud
– Intervenir tempranamente en la cadena causal de enfermedad
– Combinar estrategias
– Incluir mecanismos de participación ciudadana
– Trabajar intersectorialmente
 Implementacion de centros de investigación para apoyar la estrategia
– CPHI, Health Promotion Research Consortium…
 Construcción de mecanismos concretos de participación de todo el
gobierno y de los ciudadanos
 Lanzamiento de la agenda de Salud Publica, Sept. 2004

13. World Health Organization
Mecanismos de apoyo al
proceso:
 Alcanzar universalidad de Servicios de salud
– Canada Health Act
 Implementar mecanismos concretos de trabajo
intersectorial
– National Children’s Agenda
– Tobacco Control Strategy
– Healthy Living Strategy
 Incluir la participación de la comunidad en el
proceso de decisiones en salud
– Public Health goals process

14. World Health Organization
Suecia

15. World Health Organization
Los objetivos de salud son pocos y con una
estructura simple en comparación a otros países.
Dos aspectos cualitativos sobresalen:
 Los objetivos de salud se formulan en base a
intervenciones sobre los determinantes sociales
 La definición de objetivos se hace en base a un
proceso estructurado para asegurar la participación de
toda la sociedad incluyendo todos los grupos políticos.
Esto ha llevado a un consenso social que se traduce
en el plan de salud del gobierno.

16. World Health Organization
Suecia
 Foco de políticas de salud : Disminuir
inequidad en salud en base a
intervenciones poblacionales definidas
con enfoque de determinantes sociales.
 Seis áreas de acción:

17. World Health Organization
1. Aumentar el capital social incluyendo disminuir
discriminación de minorías y promover las
democracias locales
2. Promover mejores condiciones de trabajo, a través
de disminuir las consescuencias negativas de
estress crónico, promover participación de los
empleados en el trabajo y flexibilizar la jornada
laboral.
3. Mejorar las condiciones de vida de niños y jovenes
a través de mecanismos universales de soporte
social de familias con niños pequeños y escuelas
promotoras de salud.

18. World Health Organization
4. Mejorar el ambiente físico . Coordinando
las acciones de mejoría ambiental con las
acciones para mejorar la salud.
5. Promover los estilos de vida saludables
5. Apoyar el desarrollo de investigación y
educación en Salud Publica.

19. World Health Organization
Reino Unido

20. World Health Organization
Cross-cutting sectoral review
 Coordinado por el Ministerio de Finanzas
(Wanless).
 Inclusión de todos los ministerios
 Objetivo de la revisión: asegurar que todos
los sectores contribuyan coordinadamente
a la mejoría de la salud de la población en
base a las metas definidas en los objetivos
nacionales.
 Ligado al proceso de monitoreo y
evaluación de desempeño

21. World Health Organization
Desafios en
Latinoamerica Afinar el diagnostico de los determinantes sociales que
generan inequidades de salud
 Avanzar en entender los mecanismos causales.
 Definir un marco conceptual y político para evaluar
cuáles son los DS mas prioritarios y urgentes de
abordar
 Avanzar en traducir los avances en objetivos y
propuestas específicas para la acción, incluyendo
mecanismos de evaluación

22. World Health Organization
-5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
1
Household economic status Mother's illiteracy
Residence in a rural area Risky birth interval
Adverse sanitary conditions Mother's age at the child birth
Mother's history of stillbirth Child sex
Mother's history of abortion Region of residence
Decomposing socio-economic
inequality in infant mortality

23. World Health Organization
Desafios en
Latinoamerica Afinar el diagnostico de los determinantes sociales que
generan inequidades de salud
 Avanzar en entender los mecanismos causales.
 Definir un marco conceptual y político para evaluar
cuáles son los DS mas prioritarios y urgentes de
abordar
 Avanzar en traducir los avances en objetivos y
propuestas específicas para la acción, incluyendo
mecanismos de evaluación

24. World Health Organization
Risk of death
- by level of hopelessness
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
All cause CVD Non CVD Cancer
Low
Moderate
High
RHRRHR
Everson et al 1996Everson et al 1996

25. World Health Organization

26. World Health Organization
Depcat % smokers Never-smokers Smokers
1 36.8 0.71 1.42
2 35.9 1.00 2.34
3 39.1 1.11 2.25
4 44.1 1.21 2.44
5 46.6 1.13 2.53
6 49.3 1.25 3.07
7 55.5 1.48 3.29
Environmental determinants
of inflammatory status
CRP (median) mg/dl
affluent
deprived

27. World Health Organization
PP<0.001<0.001
PP<0.001<0.001
PP=0.03=0.03
Quartile of hs-CRP (Range, mg/dL)Quartile of hs-CRP (Range, mg/dL)
PP Trend <0.001Trend <0.001
≤≤0.0550.055 0.056–0.1140.056–0.114 0.115–0.2100.115–0.210 ≥≥0.2110.211
RelativeRiskofMIRelativeRiskofMI
Ridker. N Engl J Med. 1997;336:973–979.
0
1
2
3
1 2 3 4
hs-CRP and Risk of Future MI
in Apparently Healthy Men

28. World Health Organization
Inflammation in plaques
Inflammatory cellsInflammatory cells
MMPs, IL-6,MMPs, IL-6,
IL-15, IL-18, CRPIL-15, IL-18, CRP
LumenLumen
CoreCore
CapCap
ThinThin
Fibrous CapFibrous Cap
InflammatoryInflammatory
CellsCells
SMCSMC
apoptosisapoptosis
DegradedDegraded
matrixmatrix
UnstableUnstable
cytokinescytokines MMPMMP

29. World Health Organization
Ambiente
externo
Factores
genéticos
Nutrición
Educación
Empleo
Vivienda
Securidad
Ingreso
Acceso a
atención de
salud

30. World Health Organization
Ambiente
externo
Precepción
del mundo
Cultura
NSE
Genero
Nivel de
vida
Soporte
Amenazas
Factores
genéticos
Nutrición
Educación
Empleo
Vivienda
Securidad
Ingreso
Acceso a
atención de
salud

31. World Health Organization
Ambiente
externo
Percepcion
del mundo
Cultura
NSE
Genero
Nivel de
vida
Soporte
Amenazas
Factores
genéticos
Nutrición
Educación
Empleo
Vivienda
Securidad
Ingreso
Acceso a
atención de
salud
Ambiente interno
Sensacion
de control
Stress
Estado fisico
Abilidades
conductuaes
mantenidas
Envejecimiento
saludable
ECV
Cancer
Alzheimer
Muerte
Muerte
Alto
Bajo

32. World Health Organization
Ambiente
externo
Percepcion
del mundo
Cultura
NSE
Genero
Nivel de
vida
Soporte
Amenazas
Factores
genéticos
Nutrición
Educación
Empleo
Vivienda
Securidad
Ingreso
Acceso a
atención de
salud
Ambiente interno
Sensación
de control
Stress
Estado físico
Abilidades
conductuaes
mantenidas
Envejecimiento
saludable
ECV
Cancer
Alzheimer
Muerte
Muerte
Alto
Bajo
Habitos de
vida
cigarrillo
Ejercicio
Dieta

33. World Health Organization
Desafios en
Latinoamerica Afinar el diagnostico de los determinantes sociales que
generan inequidades de salud
 Avanzar en entender los mecanismos causales.
 Definir un marco conceptual y político para evaluar
cuáles son los DS mas prioritarios y urgentes de
abordar
 Avanzar en traducir los avances en objetivos y
propuestas específicas para la acción, incluyendo
mecanismos de evaluación

34. World Health Organization
Sistema de Protección
Integral a la Infancia
Generando Oportunidades
para niños y niñas.
MIDEPLAN - FOSIS

35. World Health Organization
Seguridad
Social
contributiva
CONTEXTO
El Sistema de Protección Integral a la Infancia se inserta en una
lógica modular para avanzar en la instalación de un Sistema de
Protección progresivo para todos los ciudadanos del país con
perspectiva de derechos.
Subsidios
Políticas
universales
AUGE
Sist. Protección
Integral a la
infancia
Chile Solidario

36. World Health Organization
Desafios en
Latinoamerica Afinar el diagnostico de los determinantes sociales que
generan inequidades de salud
 Avanzar en entender los mecanismos causales.
 Definir un marco conceptual y político para evaluar
cuáles son los DS mas prioritarios y urgentes de
abordar
 Avanzar en traducir los avances en objetivos y
propuestas específicas para la acción, incluyendo
mecanismos de evaluación

37. World Health Organization
ESTRATEGIA DE
INTERVENCIÓN
Encadenar acciones de apoyo y servicios sociales,
considerando a la infancia como sujeto final de la
intervención, constituyendo redes de protección que
privilegien el rol y la participación de la familia.
RED DE
SERVICIOS
PÚBLICOS
Y PROGRAMAS
COORDINADOS
FAMILIA DESARROLLO
E
INTEGRACIÓN
SOCIAL DEL
NIÑO O NIÑA.
NIÑO
O
NIÑA

38. World Health Organization
Dimensiones de la Intervención
Abordaje simultáneo de distintas áreas de la vida del niño o niña y
su familia, entendiendo que cada una de ellas constituye un
aspecto fundamental para el adecuado desarrollo infantil:
• Identificación
• Salud
• Aprendizaje
• Entorno familiar
• Habitabilidad
• Ingresos y trabajo

39. World Health Organization
Bebé en gestación y
Recién Nacido/a
Niño o niña de 3
meses a 3 años
Niño o niña de 4
a 5 años
Niño o niña de 6
a 10+ años (4°
básico)
Salud Control de la
gestación
Nacimiento
Alimentación de la madre
Alimentación del niño
Prevención y control de enfermedades
Discapacidad
Salud Mental
Sustancias adictivas y control de enfermedades
Dimensiones y sub-dimensiones

40. World Health Organization
Bebé en gestación
y Recién Nacido/a
Niño o niña de 3
meses a 3 años
Niño o niña de 4 a
5 años
Niño o niña de 6 a
10+ años (4°
básico)
Aprendizaje
Estimulación
Oportuna
Educación Inicial Educación
preescolar
Educación escolar
Estudio de los padres
Identificación Identificación
Nacionalidad
Entorno
familiar
Entorno afectivo
Habitabilidad Habitabilidad
Ingreso y
trabajo
Trabajo
Ingreso
Cuidado infantil

41. World Health Organization
Requisitos críticos para implementar políticas nacionales
de salud basadas en enfoque de determinantes sociales
 Contar con apoyo político del mas alto nivel en el pais
 Avanzar de manera progresiva en base a tareas comunes y con
contribucion financiera de todos los sectores involucrados
 Definir mecanismos concretos de participación de todos los actores
involucrados al interior del gobierno
 Definir mecanismos de incentivos (financieros y administrativos) para
promover trabajo intersectorial
 Definir procesos organizados para participación de la comunidad y otros
actores.
 Definir mecanismos de evaluación e incentivos

42. World Health Organization
Muchas gracias