1) Se presenta el caso de una mujer de 82 años con diabetes tipo 2 e insuficiencia renal crónica. 2) Es importante controlar la presión arterial y evaluar si es la causa de la insuficiencia renal, así como iniciar un tratamiento con estatina de alta potencia. 3) El tratamiento antidiabético debe ajustarse a la función renal del paciente, siendo el objetivo de HbA1c de 8% adecuado para este caso.

1. Caso clínico 4: Insuficiencia renal y diabetes: ¿Qué debemos
tener en cuenta?
Módulo 2
Retos en el seguimiento del paciente con DM2

2. Módulo 2 - Caso clínico 4
Mujer de 82 años que acude a consulta por disartria y hemiparesia derecha transitorias.
• Antecedentes personales:
• DM2 de 9 años de evolución, sin complicaciones microvasculares conocidas. Aceptable control glucémico
(última HbA1c 7,8%, 6 meses antes).
• HTA de larga evolución
• Obesidad.
• Gonartrosis.
• Viuda, con 3 hijas. Vive sola. Independiente para las AIVD y ABVD.
• Tratamiento habitual:
• Metformina 850 mg/12h, gliclazida 60 mg/día.
• Ramipril 10 mg/día, hidroclorotiazida 25 mg/día.
• AAS 100 mg/día
• Paracetamol 1 g/8h.
AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria
ABVD: actividades básicas de la vida diaria

3. Módulo 2 - Caso clínico 4
• Exploración:
• TA 154/92 mmHg. FC 73 lpm
• Peso 68 kg. IMC 31,4 kg/m2
• Fondo de ojo normal. Carótidas simétricas sin soplos
• AC: rítmica. Pulsos periféricos normales
• Monofilamento normal. Neurológico: Babinski derecho
• Analítica:
• Hemograma normal
• Glucemia 281 mg/dl, HbA1c 8%
• Colesterol total 232 mg/dl, LDL 149 mg/dl, HDL 42 mg/dl, TG 185 mg/dl
• Creatinina 1,2 mg/dl, eFG (CKD-EPI) 42,1 ml/min, MAU 83 mg/g
• TAC craneal con contraste: infarto capsular izquierdo
• Doppler TSA: ateromatosis carotídea difusa, sin estenosis significativa
• ECG: ritmo sinusal, signos de HVI
HVI: Hipertrofia del ventrículo izquierdo

4. ¿Cree necesario intensificar el tratamiento hipoglucemiante?
Módulo 2 - Caso clínico 4
Sería más importante plantearse otras prioridades:
1. Control de la presión arterial y si es el origen de la ERC
2. Inicio del tratamiento con estatina de alta potencia
3. Adaptar el tratamiento hipoglucemiante a la condición del IR (FG 42
ml/min), porque el objetivo de HbA1c 8% es correcto

5. Módulo 2 - Caso clínico 4
1. Met + SU (misma dosis)
2. Met 50% + SU 50%
3. Met 50% + SU 50% + Linagliptina
4. Met 50% + Linagliptina
5. Met igual + Linagliptina
6. Insulina basal 0,2 UI/kg/día
7. Met+Linaglipna+Repaglinida
• Probablemente en segunda consulta plantear insulina basal o GLP1 si empeora
mucho la HbA1c
¿Cómo ajustaría el tratamiento antidiabético?

6. IMPORTANCIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL EN
EL MANEJO DE LA DM2

7. Módulo 2 - Caso clínico 4
Rodríguez-Poncelas A, et al. BMC Nephrol. 2013 Feb 22;14:46
PERCEDiME2 Study
1.145 pacientes DM2 > 40 años
Prevalencia de insuficiencia renal crónica (IRC)
en pacientes con DM2 en España
Prevalencia IRC: 18%
%

8. Módulo 2 - Caso clínico 4
Moen MF, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4:1121-7
• Chronic kidney disease increases the risk of hypoglycemia in diabetes
Risk for hypoglycemia of varying severity and adjusted incidence rate ratio classified by
presence or absence of CKD and diabetes
N=243,222
Mean age of patients with
CKD, 73 years
CDK: Chronic kidney disease
WC: waist circumference
Incident
rate
ratios
+CKD,
+diabetes
-CKD,
+diabetes
Ref: -CKD,
-diabetes
Glucose
<70 and ≥60 mg/dl
Glucose
<60 and ≥50 mg/dl
Glucose
<50 mg/dl
9
0
8
7
6
5
4
3
2
1
+CKD,
-diabetes
3.28
7.21
8.43
1.66 1.53
1
1
1
1.58
1.62
4.09
3.56

9. Módulo 2 - Caso clínico 4
De Miguel-Yanes JM, et al. Diabetes Res
Clin Pract. 2014 Aug;105(2):199-205
Proyecto REDIM
Grupo de Diabetes y
Obesidad de SEMI
• La presencia de
insuficiencia renal
moderada – severa es
un factor
determinante para la
selección del
tratamiento
antidiabético

10. TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM2 CON
INSUFICIENCIA RENAL AVANZADA

11. Indicación de fármacos antidiabéticos según el grado
de insuficiencia renal
ESTADIOS 1-2
FG >60 mL/min
ESTADIO 3a
FG 45-60 mL/min
ESTADIO 3b
FG 30-45 mL/min
ESTADIOS 4-5
FG <30 mL/min
Reducir dosis 50%
Monitorizar función renal
Suspender si enfermedad
aguda o radiocontraste
PIOGLITAZONA6
IN. GLUCOSIDASA
AGONISTAS GLP-1R7
IN. SGLT-2
INSULINA1
REPAGLINIDA2
INHIBIDORES DE LA DPP-43
METFORMINA4
SULFONILUREAS5
Uso seguro
Usar con precaución
Uso no recomendado
1. Suele ser necesario reducir la dosis de insulina conforme disminuye el FG. 2. Poca experiencia de uso en diálisis. 3. Requieren ajuste de dosis, salvo
linaglitptina. Poca experiencia en diálisis; saxagliptina no tiene indicación en estadio 5. 4. Reducir dosis de metformina al 50% con FG 30-45 ml/min.
Monitorizar periódicamente la función renal. Suspender si enfermedad intercurrente con riesgo de deshidratación o hipoxia, o con fármacos
nefrotóxicos (contrastes radioyodados). 5. En estadío 3A usar preferentemente gliclazida, gliquidona o (ajustando dosis) glipizida. Usar glimepirida,
ajustando la dosis, solo si FG > 60 ml/min. No usar glibenclamida. 6. En teoría puede usarse incluso en diálisis, pero la retención hidrosalina no hace
recomendable su uso con FG < 60 ml/min. 7. Exenatida (reduciendo la dosis a 10 mg/día) y lixisenatida pueden usarse con precaución en pacientes con
FG entre 30 y 50 ml/min.
Gómez-Huelgas R, et al. Med Clin (Barc). 2014 Jan 21;142(2):85.e1-10.

12. Algoritmo terapéutico en pacientes con ERC y DM2
de inicio
Gómez-Huelgas R, et al. Med Clin (Barc). 2014 Jan 21;142(2):85.e1-10.
(1) Evitar glibenclamida. Usar gliclazida, glipizida o
gliquidona. Usar glimepirida solo si el FG es > 60
ml/min. (2) Ajustar dosis, salvo linagliptina. (3) Vigilar
retención hidrosalina. (4) Exenatida y lixisenatida:
ajustar dosis. (5) Metformina: no recomendable en
general; usar solo a mitad de dosis y monitorizando
función renal. (6) No recomendados si FG < 60 ml/min.
No se alcanza el
objetivo de
HbA1c* en 3
MESES
Metformina
SU(1) o repaglinida
IDPP-4(2)
TZD
Inihibidor SGLT2(6)
Insulina basal
Agonistas GLP-1R
IDPP-4(2)
Repaglinida
Metformina (5)
Insulina basal
TZD(3)
Agonistas GLP-1R(4)
Considerar otras opiciones:
Repaglinida
IDPP-4(2)
IDPP-4(2)
o
Repaglinida
o
Metformina (5)
Metformina Insulina
IDPP-4(2)
o
Repaglinida
o
Metformina (5)
FG>45 mL/min FG=30-45 mL/min FG<30 mL/min
Hiperglucemia
sintomática
HbA1c >8,5%
Asintomático
HbA1c 6,5-8,5%
Modificaciones del estilo de vida (terapia nutricional y ejercicio)

13. Linagliptina en pacientes con DT2 e IRC avanzada
McGill JB, et al. Diabetes Care. 2013 Feb;36(2):237-44.
ECR doble ciego en 133 pacientes DT2 y FG <30 ml/min
Se añade a tratamiento habitual linagliptina 5 mg o pbo
Mejor control glucémico sin más hipoglucemias ni ganancia de peso
Reducción de dosis de insulina (-6,2 UI)

14. Recomendaciones prácticas
• Valoración global del paciente
• Evaluar cuál es la etiología de la Enfermedad Renal Crónica con especial
atención en la HTA
• Respecto al manejo de la diabetes:
• Evitar la hipoglucemia como prioridad
• Plantearse objetivo terapéutico
• Adaptar los fármacos al filtrado glomerular
• Metformina adaptada al FG y suspender con FG < 30 ml/min
• Seguridad Linagliptina con FG muy bajos
• No olvidar Repaglinida
• Insulina como ultimo paso

15. Conclusiones
• Evaluación correcta de la causa de la Insuficiencia Renal
• Plantearse objetivo terapéutico en función de la etiología de la ERC, otras
comorbilidades y esperanza de vida.
• Minimizar el riesgo de hipoglucemias
• Adaptar el fármaco hipoglucemiante al filtrado glomerular y al objetivo
terapéutico marcado
• Sustituir HCTZ por amlodipino