Este documento proporciona información sobre el manejo de la enfermedad renal crónica (ERC), incluyendo dietas, vacunas, control de la hipertensión arterial, manejo de la proteinuria y diabetes mellitus tipo 2. Se destaca la importancia de controlar la hipertensión arterial mediante el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes del receptor de angiotensina II, y controlar la proteinuria mediante estas u otras intervenciones. También se discuten los objetivos y ajustes de dosis para varios fárm
11. OBJETIVO en HTA
La intervención más importante para prevenir
o enlentecer la progresión de la ERC es el
tratamiento de la HTA
OBJETIVO de TA:
TA < 140 / < 90 mmHg (con/sin DM) si albuminuria < 30 mg/g (1B)
TA < 130 / < 80 mmHg (con/sin DM) si albuminuria > 30 mg/g (2D)
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Kidney International Supplements (2013)
Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial.Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64
12. ¿CUAL DEBE SER EL OBJETIVO DE
CONTROL DE SU T.A.?
≤≤ 113300// ≤≤ 8800 mmmmHHgg..
From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel
Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JJNACM A8.) 2013;():. doi:10.1001/jama.2013.284427
13. HTA y ERC
• Se recomienda usar IECA/ARA-II en diabéticos
con ERC y cociente albúmina/creatinina (CAC)
30–300 mg/g.
• Se recomienda usar IECA/ARA-II cuando el
CAC > 300 mg/g independientemente de que
sean o no diabéticos.
• No se recomienda el uso combinado de IECA +
ARA-II para prevenir la progresión de la ERC.
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Kidney International Supplements (2013)
Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial.Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64
14. HTA y ERC
Presión arterial ≥140/90
Iniciar IECA o ARA
II
Añadir
diurético
PA >130/80
FG ≥30ml/min: tiazida FG <30ml/min: de Asa
PA >130/80
Añadir calcioantagonista
PA >130/80
Añadir antagonista de aldosterona (si proteinuria)
Añadir betabloqueante
K/DOQI Clin Prac Guidelines on hypertension and antihypertensive agents in CKD. Am J Kidney Dis. 2004;43:S1-290
18. HIPERPOTASEMIA
Presencia de K plasmático > 5,0 mEq/l.
Es la más grave de las alteraciones
electrolíticas, porque puede provocar
arritmias ventriculares fatales en minutos.
Es un trastorno a menudo yatrogénico y, por
tanto, prevenible.
19. Hiperpotasemia
¿Existe
correlación
clínico-ECG?
Parestesias.
Debilidad muscular.
Parálisis flácida.
Parada respiratoria
SI
•Ondas T altas y picudas en
derivaciones precordiales
•Prolongación espacio PR
•Pérdida de onda P
•Ensanchamiento QRS
•QRS converge con onda T
•Parada cardiaca
Arritmias ventriculares
(cualquier concentración).
K>6,5
K: 7-8
K:7,5-8
K > 8
• Síntomas intensos
• K > 6,5 mEq/L
• Alteraciones ECG
El ECG es la mejor herramienta para valorar la cardiotoxicidad de la hiperK+
20. Hiperpotasemia
¿Existe
correlación
clínico-ECG?
NO
Probable ¿Fármacos?
pseudohiperK+
• K <6,5 mEq/L
(trombocitosis/
• Síntomas leves
leucocitosis graves,
• Sin alteraciones ECG
muestra hemolizada)
Confirmar con
nueva analítica
¿Dieta?
Investigar causa,
Valorar derivación
21. Tratamiento de la hiperpotasemia crónica
Tratamiento del proceso responsable de la
hiperpotasemia
Restringir el potasio de la dieta a < 2-3 g/día.
Valorar la suspensión de los fármacos que favorezcan
la hiperpotasemia. (BB, AINES; suplementos de K+,
Ciclosporina, diuréticos ahorradores de K+)
Resinas de intercambio catiónico: poliestirensulfonato
cálcico (Resincalcio® o Sorbisterit®) por vía oral o en
enema.
Diuréticos de asa como la furosemida y la torasemida,
para aumentar la eliminación de potasio.
22. Criterios de derivación en la hiperpotasemia
En cualquier estadio de la ERC, se derivarán
para su estudio las alteraciones persistentes
en la concentración sérica de potasio
(>5.5 o <3.5 mmol/L)
* habiendo descartando el uso de fármacos (diurético,
IECA/ARA-II, AINE)
23. HTA y ERC. Ajuste de fármacos
IECA / ARA II Se recomienda monitorizar FR y electrolitos
ALISKIRENO FG ≥ 30 ml/mín.: no requiere ajuste de dosis
FG < 30 ml/mín.: no recomendado
ANTAGONISTAS DEL
CALCIO
No requieren ajuste de dosis
* BARNIDIPINO, LERCANIDIPINO, MANIDIPINO: contraindicados si IR grave (según FT)
BETABLOQUEANTES
No requieren ajuste de dosis:CARVEDILOL, METOPROLOL, PROPRANOLOL y LABETALOL
No requieren ajuste de dosis (en IR leve/moderada): ATENOLOL, BISOPROLOL, NADOLOL,
CELIPROLOL, NEVIBOLOL y SOTALOL
En IR grave: ATENOLOL (50 mg/d ó 100 mg/48 h); BISOPROLOL (no sobrepasar 10 mg/d);
NEVIBOLOL (no se recomienda)
ALFABLOQUEANTES No requieren ajuste de dosis
TIAZIDAS Evitar si FG < 30 ml/mín. (pérdida de eficacia, salvo en combinación)
Dosis convencionales si FG ≥ 30 ml/mín.
DIURÉTICOS DE ASA No requieren ajuste de dosis
ESPIRONOLACTONA
FG ≥ 50 ml/mín.: 25 mg/d
FG 30-50 ml/mín.: 25 mg/48 h (y si K < 5 mmol/L)
FG < 30 ml/mín.: contraindicado (riesgo hiperK)
ESPLERENONA FG 30-60 ml/mín.: iniciar 25 mg/48 h (no superar 25 mg/d si FG < 50)
FG < 30: contraindicado
AHORRADORES K
(Amiloride, Triamtereno) Riesgo aumentado de hiperK
ACETAZOLAMIDA FG < 50 ml/mín.: evitar (riesgo de acidosis metabólica)
25. OBJETIVO en Proteinuria
La intervención más importante para el
manejo de la proteinuria
es el tratamiento de la HTA
Objetivo de IAC: < 300 mg/g
(independientemente del control de PA)
K/DOQI Clin Prac Guidelines on hypertension and antihypertensive agents in CKD. Am J Kidney Dis. 2004;43:S1-290
26. Proteinuria y ERC
Restricción proteica
IECA o ARA-II
Asociación de fármacos que bloquean
SRAA (IECA + ARA-II, antagonista
mineralcorticoide)
En diabéticos, control metabólico intensivo
27.
28. ¿Qué debemos hacer?
Tratamiento de la enfermedad subyacente
Excluir causas reversibles
Disminuir progresión ERC y RCV
Presión arterial
IECA-ARAII
Tabaco-Obesidad
Control lípidos
Hiperuricemia, diuresis, niveles de HCO3-
Metabolismo óseo mineral (Ca-P-vitaminaD)
29. Criterios de derivación en la albuminuria
En cualquier estadio de la ERC, se
derivarán a pacientes con
CAC > 300 mg/g que persiste o progresa
*a pesar de haber iniciado tratamiento con
IECA/ARA-II (si no existe contraindicación)
31. OBJETIVO en DM2
Av Diabetol. 2010;26:331-8
NO >70 años
SI
Complicaciones micro/macrovasculares
Patología asociada
6,5% >10 años de evolución DM
7,5%
32. OBJETIVO de la DM2 en ERC
Individualización de los objetivos de control glucémico
DM2 de corta evolución
Sin comorbilidad importante
Bajo riesgo de hipoglucemia
Buena expectativa de vida
6,5-7%
(generalmente
ERC 1-2 A2-A3)
Nefrologia 2014;34(1):34-45
DM2 de larga evolución
Con comorbilidad importante
Alto riesgo de hipoglucemia
Alto riesgo cardiovascular
Corta expectativa de vida
7,5-8%
(generalmente
ERC > 3)
33. Nefrologia 2014;34(1):34-45
a.Suele ser necesario reducir su dosis conforme disminuye el FG. b Poca experiencia en diálisis. c
Ajustar dosis, salvo linaglitptina. Poca experiencia en diálisis; saxagliptina no indicada en ERC5.d
Reducir dosis al 50 % si FG 30-45 ml/min. e En ERC 3a usar preferentemente gliclazida,
gliquidona o (ajustando dosis) glipizida. f.-En teoría puede usarse incluso en diálisis, pero la
retención hidrosalina no hace recomendable su uso con FG < 60 ml/min. g Exenatida (a dosis de
10 mg/día) y lixisenatida pueden usarse con precaución si FG 30 - 50 ml/min.
34. DM2 y ERC estadio 1 y 2
No precisa ajuste de
dosis ningún
antidiabético
35. DM2 y ERC estadio 3
No indicados:
ACARBOSA
SU (pueden usarse en ERC 3a gliclazida,
gliquidona o glipizida (ajustando dosis); no
usar SU en ERC 3b)
SGLT2
Liraglutida
37. DM2 y ERC estadio 3
No precisan ajuste de dosis:
REPAGLINIDA
PIOGLITAZONA
LINAGLIPTINA
INSULINA
38. DM2 y ERC estadio 4 y 5
No indicados:
ACARBOSA
SU
METFORMINA
Incretin-miméticos
39. DM2 y ERC estadio 4 y 5
Precisan ajuste de dosis:
IDPP-4
Sitagliptina 25 mg/d
Vildagliptina 50 mg/d
Saxagliptina 2.5 mg/d. No
recomendada en ERC 5.
40. DM2 y ERC estadio 4 y 5
No precisan ajuste de dosis:
REPAGLINIDA
PIOGLITAZONA
LINAGLIPTINA
INSULINA (de elección)
41. ERC e Insulina
Los niveles de glucemia se deben monitorizar de forma
estrecha y reajustar la dosis de insulina de forma
individual.
Tratamiento de elección en el paciente en diálisis.
En los pacientes en diálisis peritoneal que utililizan
iiccooddeexxttrriinnaa, en los que el uso de algunos glucómetros
puede dar cifras de glucemia elevadas por interferencia
de la maltosa, pudiendo ocasionar hipoglucemias
severas.
42. ERC e Insulina
Ajuste de dosis de insulina:
FG 10-50 ml: reducir un 25% la dosis
FG <10 ml/min: reducir un 50% la dosis.
Los análogos de insulina basal y de
acción rápida podrían ser recomendables
por su menor frecuencia de
hipoglucemias.
43. DM y ERC. Ajuste de fármacos (1)
INSULINA
FG ≥ 50 ml/mín.: no requiere ajuste de dosis
FG 10-49 ml/mín.: reducir dosis 25%
FG < 10 ml/mín.: redudir dosis 50%
REPAGLINIDA No requiere ajuste de dosis. Se recomienda iniciar a dosis bajas (0,5 mg) e ir ajunstando. Usar con precaución si
FG < 30 ml/mín. Poca experiencia de uso en diálisis.
PIOGLITAZONA FG < 60 ml/mín.: emplear con precaución (aunque no requiere ajuste de dosis)
FG < 30 ml/mín.: evitar
ACARBOSA
MIGLITOL FG < 60 ml/mín.: no recomendados (se acumulan: hipoglucemias, toxicidad hepática, efectos G-I)
METFORMINA FG 30-45 ml/mín.: reducir dosis 50%
FG < 30 ml/mín.: evitar
SULFONILUREAS
FG < 45 ml/mín.: evitar (uso no recomendado)
FG ≥ 45 ml/mín.: GLICLAZIDA y GLIPIZIDA (ajustando dosis: p.e. Iniciar a mitad de dosis) ó GLIQUIDONA (sin
necesidad de ajustar dosis)
SITAGLIPTINA
VILDAGLIPTINA
SAXAGLIPTINA
LINAGLIPTINA
FG ≥ 50 ml/mín.: 100% dosis
FG 31-49 ml/mín.: 50% dosis
FG ≤ 30 ml/mín.: 25% dosis (incluyendo diálisis)
FG ≥ 50 ml/mín.: 100% dosis
FG 31-49 ml/mín.: 50% dosis
FG ≤ 30 ml/mín.: 50% dosis (incluyendo diálisis)
FG ≥ 50 ml/mín.: 100% dosis
FG 31-49 ml/mín.: 50% dosis
FG ≤ 30 ml/mín.: 50% dosis
FG < 15 ml/mín. (o diálisis): evitar
No requiere ajuste de dosis (incluyendo diálisis)
44. DM y ERC. Ajuste de fármacos (y 2)
AGONISTAS GLP1-RA
FG < 30 ml/mín.: uso no recomendado.
-EXENATIDA: FG ≥ 50 ml/mín.: no requiere ajuste de dosis
FG 30-49 ml/mín.: con ajuste de dosis (máx. 5 mg/12 h)
-LIXISENATIDA: Experiencia limitada en estadio 3.
-LIRAGLUTIDA: FG < 50 ml/mín.: uso no recomendado
INHIBIDORES SGLT2
Dapaglifozina
Canaglifozina
FG ≥ 60 ml/mín.: no requieren ajuste de dosis
FG < 60 ml/mín.: no indicados
46. OBJETIVO EN DISLIPEMIA
La asociación entre la ECV y la ERC justifica
el abordaje de la DL en la ERC.
El objetivo principal es controlar el c-LDL.
Objetivo de DL:
Colesterol LDL < 100 ml/dL
47.
48. Dislipemia y ERC
ERC en estadios iniciales muestran reducción de
la mortalidad CV por todas las causas.
Estatinas son más efectivas en prevención
secundaria que en prevención primaria.
El efecto parece estar asociado a su dosis.
El papel de las estatinas en la proteinuria es
controvertido.
49. Dislipemia y diálisis
ERC terminal y tratamiento con HD: no existía
evidencia de mejora de la mortalidad con el uso de
estatinas, hasta la aparición del estudio SHARP.
Estudio SHARP: la combinación simvastatina a
dosis bajas y ezetimiba ha demostrado reducir el
riesgo de mortalidad cardiovascular en pacientes
con ERC (9270 pacientes con ERC -27% en HD y
5% en diálisis peritoneal-).
50. Dislipemia y ERC
En > 50 años y ERC no trasplantados ni en diálisis,
se recomienda tratar con estatina o la combinación
estatina/ezetimiba.
En adultos 18-49 años y ERC, tratar si:
Kidney inter., Suppl. 3: 263-265;
Prevención secundaria
RCV >10%
En adultos en diálisis NO se recomienda iniciar
tratamiento. Si ya lo tomaban antes de iniciar diálisis,
se aconseja mantenerla.
En adultos trasplantados se recomiendan estatinas.
51. Dislipemia y ERC
• De elección (no precisan ajuste):
• Atorvastatina
• Fluvastatina
• Ezetimiba (sóla o asociada a 20 mg de
simvastatina)
• Si FG <30 ml/min/1.73m2 , precaución con:
• Reducir dosis de Simvastatina y Pravastatina
• Pitavastatina (no usar dosis máximas)
• Rosuvastatina está contraindicada si ERC 4-5
52. Dislipemia y ERC
• Precaución y ajuste de dosis si
se utilizan fibratos.
• No se recomienda estatinas +
fibratos en ERC 4-5 por el riesgo
incrementado de rabdomiolisis.
53. DLP y ERC. Ajuste de fármacos
ATORVASTATINA No requiere ajuste de dosis
FLUVASTATINA No requiere ajuste de dosis
EZETIMIBA No requiere ajuste de dosis
SIMVASTATINA FG < 30 ml/mín. : precaución con dosis > 10 mg/d
PRAVASTATINA FG < 30 ml/mín.: usar dosis de 10 mg/d
LOVASTATINA FG < 30 ml/mín.: precaución si dosis > 20 mg/d
ROSUVASTATINA FG < 60 ml/mín.: dosis de inicio 5 mg/d y no superar 40 mg/d
FG < 30 ml/mín.: contraindicada
PITAVASTATINA FG ≥ 30 ml/mín.: no ajustar dosis sin superar 4mg/d
FG < 30 ml/mín.: reducir a 2 mg/d
FENOFIBRATO FG 30-60 ml/mín.: disminuir dosis
FG < 30 ml/mín.: evitar
BEZAFIBRATO
FG 40-60 ml/mín.: 400 mg/d
FG 15-39 ml/mín.: 200 mg/24-48 h
FG <15 ml/mín.: evitar
GEMFIBROZILO FG ≥ 30 ml/mín.:900 mg/d
FG < 30 ml/mín.: evitar (pérdida de eficacia)
55. Antiagregación y ERC
SIEMPRE en Prevención secundaria.
Más controvertida en Prevención primaria.
RECOMENDACIÓN:
Pacientes con RCV a los 10 años >20%
Pacientes con microalbuminuria
56. ANTICOAGULACIÓN
El uso de anticoagulación oral en pacientes con Estadio 4 y 5 debe
individualizarse, valorando el riesgo-beneficio.
•Por un lado tienen mayor riesgo de complicaciones trombóticas, pero a su vez mayor
riesgo hemorrágico y los dicumarínicos podrían favorecer las calcificaciones vasculares y
la calcifilaxis.
•Está clara su indicación en portadores de válvula metálica o indicaciones específicas.
•En el caso de fibrilación auricular hay que estratificar tanto el riesgo de embolismo y de
hemorragia.
La antiagregación con aspirina, ticlopidina o clopidogrel es una alternativa
terapéutica.
Las heparinas de bajo peso molecular deben ajustarse a la función renal.
Tiene alto riesgo de acumularse en pacientes con insuficiencia renal avanzada tras varios
días de tratamiento, aumentando el riesgo de hemorragias.
57. ANTICOAGULACIÓN
Dabigatran:
•Contraindicado en I.R. grave (Clcr < 30 ml/min).
•Precaución en I.R. moderada (Clcr 30-50 ml/min), para la prevención del
tromboembolismo venoso la dosis recomendada: 150 mg/día.
•Antes de iniciar un tratamiento evaluar la función renal para excluir a
pacientes con I.R. grave
•En I.R. moderada o leve evaluar la función renal 1 vez al año.
•En casos de sobredosificación por dabigatran, podría ser necesario
realizar hemodiálisis (alto riesgo colocación catéter)
58. Anticoagulación y ERC. Ajuste de fármacos
INSUFICIENCIA RENAL
FG ≥ 50 ml/mín. FG < 50 y > 30 ml/mín. FG 15-30 ml/mín. FG < 15 ml/mín.
DABIGATRAN 150 mg/12 h 110 mg/12 h Contraindicado
RIVAROXABAN 20 mg/24 h 15 mg/24 h Contraindicado
APIXABAN 5 mg/12 h 2,5 mg/12 h Contraindicado
ACENOCUMAROL
WARFARINA No requieren ajuste de dosis. Monitorización más estrecha del INR
HBP
Ajustar dosis si FG < 30 ml/mín.
ENOXAPARINA: Tto. 1 mg/kg 24 h s.c.
Profilaxis: 20 mg/24 h (dosis máx. s.c.)
NADROPARINA: Disminuir dosis 25-30%
HNF No necesita ajustar dosis.
Usar de preferencia con FG < 30 ml/mín.
59. FÁRMACOS
Es importante ajustar la dosificación de los fármacos al FG del paciente
afecto de ERC.
Las estrategias de ajuste de dosis en la ERC consisten en:
Dosis inicial: Generalmente no requiere ajuste
Dosis de mantenimiento:
Aumentar el intervalo de administración. Indicado en fármacos con una
vida media prolongada.
Disminuir la dosis. Recomendado en fármacos que presentan un margen
terapéutico estrecho.
Aumentar el intervalo de administración y disminuir la dosis.
60. FÁRMACOS
Se puede encontrar información más específica consultando la guía de terapia
farmacológica Medimecum® o en webs específicas:
a) Fichas técnicas de los fármacos:
•https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?
metodo=detalleForm&version=new
•Sistema de receta electrónica
b) Acceso a la guía de prescripción de fármacos, tanto para adultos como para niños:
https://kdpnet.louisville.edu/renalbook
c) Se puede consultar el listado de fármacos para ajustar dosis en:
http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?
name=libro&op=viewCapNewVersion&idpublication=1&idedition=80&idcapitulo=2900&
idversion=&wordsearch=
62. TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO DDEELL DDOOLLOORR
EEvviittaarr AAIINNEE yy oottrrooss nneeffrroottóóxxiiccooss.
Para el dolor agudo usar paracetamol y tramadol.
Para dolor crónico usar tramadol ajustado a función renal.
En pacientes con dolor severo, los mórficos tienden a acumularse en
presencia de insuficiencia renal avanzada.
Evitar AAIINNEE yy oottrrooss nneeffrroottóóxxiiccooss.
Para el dolor agudo usar paracetamol y tramadol.
Para dolor crónico usar tramadol ajustado a función renal.
En pacientes con dolor severo, los mórficos tienden a acumularse en
presencia de insuficiencia renal avanzada.
En este caso, serían de elección el uso de fentanilo del que
existe una mayor evidencia o bupremorfina de eliminación
hepática pero de la que existe una menor evidencia .
En este caso, serían de elección el uso de fentanilo del que
existe una mayor evidencia o bupremorfina de eliminación
hepática pero de la que existe una menor evidencia .
Tener en cuenta exceso de sodio de preparados efervescentes.
Tener en cuenta exceso de sodio de preparados efervescentes.
63. ANTIBIÓTICOS ANTIBIOTICOS
Ceftriazona No necesita ajustes dosis
Cefuroxima ERC grave reducir a una toma/dia
Ciprofloxacino ERC leve sin ajustes, Moderada
250-500/12 h, Grave 250-500/24 h
Levofloxacino ERC leve sin ajustes, Moderada ½
dosis 24 h, Grave 125 mg 24-48 h
Moxifloxacino No necesita ajustes dosis
Azitromicina No necesita ajustes dosis
Claritromicina
Eritromicina
ERC grave ½ dosis
Amoxicilina ERC moderada 500mg/12 h
Grave 500 mg/24 h
Amoxicilina/clavulanico ERC Moderada 500/125 x12h
Grave 500/125 x 24 h
Penicilina G ERC moderada 75% dosis
Grave 25-50 % dosis
Doxiciclina No necesita ajustes
Estrategia ERC IB 2011-2015: Anexo 1 (Actualización)
Fluconazol ERC Moderada-Grave 50% dosis
Notas del editor
1.-Dejar de fumar.
2.-Limitar el consumo de alcohol (&lt; 3 UBE/DÍA en hombres; &lt; 2 UBE/DÍA en mujeres).
3.-Dieta adecuada para el control metabólico y restricción del consumo de sal (&lt; 6 g/día).
4.-Perder peso si obesidad o sobrepeso. Se recomienda mantener un IMC 18.5-24.9 Kg/m2 y un PCA &lt; 102 cm (hombres) y &lt; 88 cm (mujeres).
5.-Ejercicio físico aeróbico regular (30´-60´de 4 a 7 d/semana).
6.- Vigilar nefrotoxicidad para evitar la yatrogenia:
- Ajustar los fármacos al grado de función renal.
- Evitar la hiperpotasemia asociada al uso de fármacos.
- Evitar el uso de AINES y otros nefrotóxicos (contrastes yodados, etc... y en caso necesario monitorizar evolución de la FR)
- Tener en cuenta el exceso de sodio de los preparados efervescentes.
7.- Antiagregar: siempre en PS (sin superar dosis de AAS 100 mg/día). En PP más controversia dado el riesgo incrementado de estos pacientes a sufrir sangrados (valorar si ALBUMINURIA y/o RCV &gt; 20% A 10 AÑOS, si PA controlada y no hay contraindicación).
8.-Vacunarse de: gripe (todos los estadíos); VHB (ERC 3-5); neumococo (ERC 4-5; ERC 3 + riesgo aumentado: Sdme. Nefrótico, DM, tto. inmunosupresores; TRANSPLANTADOS).
ERC 1 y 2: sólo se recomiendan dietas hiposódicas en caso de HTA, edema y/o IC (Doc. Consenso 11/2012).
ERC 4 y 5: recomendaciones dietéticas sobre el sodio, fósforo, potasio y proteínas.
Reducir o eliminar el consumo de sodio: es necesario disminuir el consumo de la sal de mesa y de los alimentos ricos en sal (salazones, cubitos de caldo o concentrados de carne, embutidos, aperitivos, etc.).
La restricción proteica puede retrasar la progresión de la ERC y minimizar el síndrome urémico.
Controlar el consumo de proteínas: se sabe que una dieta sin exceso de proteínas puede reducir la progresión de la ERC. Sin embargo, en la ERC se tiende a perder proteínas a través de la orina, por lo que debe compensarse esta pérdida para llegar a un equilibrio.
Priorizar las grasas vegetales en lugar de las animales: debe ir reduciéndose el consumo de grasas de origen animal (mantequilla, tocino, etc.) y deben sustituirse en la medida de lo posible por las de origen vegetal (aceite de oliva, de maíz, margarina…).
Desde fases tempranas de la enfermedad renal se da una tendencia hacia la retención de Fósforo a causa de la reducción de la carga de fosfato filtrado, no siendo detectada en las determinaciones séricas, ya que el aumento de los valores séricos de Fósforo ocurre en los estadíos 4 y 5 de la ERC.
Reducir y controlar la ingesta de alimentos muy ricos en fósforo y potasio, sobre todo frutos secos, chocolate, queso curado, vísceras, algunas legumbres secas y algunas frutas (plátano), a fin de evitar la acumulación excesiva de estos elementos en el organismo.
Evitar consumir los alimentos siguientes o hacerlo de manera muy esporádica:
− Vísceras en general (ricas en fósforo y muy ricas en sodio).
− Yema de huevo sola (muy rica en fósforo, máximo dos por semana).
− Patés, morcillas, salchichas, embutidos grasos (muy ricos en sodio).
− Pescados en aceite, en salsa, ahumados o en salmuera (ricos en potasio, en fósforo y muy ricos en sodio).
− Bacalao salado, caviar, marisco, crustáceos y moluscos (muy ricos en sodio,
potasio y fósforo).
− Pescaditos pequeños que se comen enteros, pez espada y salmón (ricos en
potasio y muy ricos en sodio y fósforo).
− Conservas de carne, de pescado, etc. (muy ricos en sodio).
− Concentrados de carne o de pescado en cubitos (muy ricos en sodio).
− Bebidas de cola y otras bebidas gaseosas (muy ricas en fósforo y sodio).
− Frutos secos (muy ricos en fósforo y sodio).
− Legumbres: una vez por semana; ese día debe consumirse menos carne, pescado y huevos.
Vacuna hepatitis B: Todos los pacientes con ERCA cuya serología sea negativa para el HBsAg y el antiHBs serán vacunados contra la hepatitis B. Para las vacunas clásicas (Engerix B y HBAxpro) la dosis de la vacuna en adultos es de 40 mcg (20 mcg en población pediátrica). Hay dos pautas de administración según la especialidad farmacéutica empleada: 0, 1 y 6 meses con HBVAxpro y 0, 1, 2 y 6 meses con Engerix B. Con la vacuna Fendrix, la dosis es de 20 mcg y la pauta de 0, 1, 2 y 6 meses.
El título de antiHBs será determinado 1-2 meses después de administrar la última dosis. Si el nivel de anticuerpos es &lt;10 mUI/ml se puede administrar una dosis de refuerzo y comprobar la respuesta o realizar una segunda vacunación completa. En los enfermos respondedores, se determinarán el nivel de anticuerpos al menos una vez al año. Si el título de antiHBs desciende a &lt;10 UI/ml se administrará una dosis de recuerdo.
IECA-ARA II se consideran de 1ª elección en los usuarios con ERC si no hay contraindicación.
Combinaciones terapéuticas de preferencia
Están recogidas en un hexágono algo distinto al de la Guía 2007.
Lo más original es que desaconseja la combinación de inhibidores de la ECA y ARA II en base al estudio ONTARGET. O la de uno de esos agentes con Aliskirén en base al estudio ALTITUDE (Clase III A).
Del resto de combinaciones señala que deben elegirse, con preferencia, aquellas que hayan demostrado su efectividad en ensayos terapéuticos o que hayan demostrado un mayor efecto antihipertensivo (IIa C).
En base a estas consideraciones en el referido hexágono llama la atención que si se aconseja la combinación de betabloqueantes con diuréticos aunque con la limitación de que aumenta el riesgo de diabetes de nueva aparición.
La combinación de betabloqueantes con el resto de antihipertensivos es posible pero las evidencias son menores.
La superioridad de la combinación de un inhibidor de la ECA con un antagonista del calcio versus inhibidor de la ECA-diurético (estudio ACCMPLISH) no está plenamente reconocida y aconseja confirmarla con nuevos estudios.
IECA-ARA II se consideran de 1ª elección en los usuarios con ERC si no hay contraindicación.
El 2º fármaco que debe añadirse si no se alcanza el O.T. es un DIURÉTICO
Se recomiendan los DIURÉTICOS DE ASA para el tto. de la HTA y el edema en usuarios con ERC
Los DIURÉTICOS TIAZÍDICOS en dosis convencionales pierden eficacia cuando TFG &lt; 20. Sin embargo producen efecto aditivo cuando se administran junto con un diurético de asa para el tto. del edema refractario.
Si se da aún mal control de la P.A. debe intentarse una combinación con BCC (no DHP o DHP).
Si se da aún mal control de la P.A. se puede añadir antialdosterónico, BB o alfa bloqueante según convenga.
Asimismo hay que evitar que la Pas sea &lt; 110 mmHg.
Es necesario comprobar la PA en ortostatismo, sobre todo en personas diabéticas y en ancianos.
En ERC 3-5 después del inicio o después de cambios de dosis, se recomienda la monitorización del FG al cabo de...
Otras causas de descenso del FGR:
Estados de hipoperfusión.
Estenosis bilateral arterias renales.
Uso concomitante de AINES.
Un aumento de creatinina superior al 30% o una hiperpotasemia superior a 5,6 obligan a suspender el tratamiento (o reducir la dosis) y a descartar las otras causas mencionadas en la diapositiva anterior de reducción.
El electrocardiograma (ECG) es la mejor herramienta para valorar la cardiotoxicidad de la hiperpotasemia.
Con niveles de alrededor de 6,5 mEq/l aparecen ondas T picudas, y por encima de 7 mEq/l se prolonga el intervalo PR, se pierde la onda P y más tarde se produce un ensanchamiento del complejo QRS.
Cuando las cifras de potasio superan los 8 mEq/l, el complejo QRS puede converger con la onda T y formar una onda sinuosa. Pero es fundamental recordar que ésta es una clasificación académica y que con cualquier grado de hiperpotasemia pueden aparecer arritmias ventriculares fatales.
En el sistema neuromuscular la hiperpotasemia puede producir parestesias, debilidad muscular e incluso parálisis flácida. De hecho, la debilidad muscular proximal es un síntoma clave que nos debe hacer descartar la presencia de hiperpotasemia, especialmente si existen factores precipitantes.
La gravedad de la hiperpotasemia se valorará por: Intensidad de los síntomas. Concentración de K en plasma. Alteraciones del ECG.
La hiperpotasemia es un trastorno potencialmente mortal, por lo que se debe tratar de forma precoz y eficaz. La presencia de hiperpotasemia junto con alteraciones en el ECG debe considerarse una emergencia, ya que en cuestión de minutos puede producirse una arritmia fatal.
Las formas moderadas, se remitirán a urgencias para iniciar el tratamiento anteriormente citado manteniendo al paciente monitorizado mediante ECG.
La administración de gluconato cálcico es la primera medida terapéutica ante un paciente con manifestaciones electrocardiográficas de hiperpotasemia. El salbutamol en nebulización o por vía intravenosa y la insulina con glucosa por vía intravenosa son las intervenciones de primera línea que están mejor sustentadas por la literatura y la práctica clínica.
La MICROALBUMINURIA es un marcador bien establecido de RCV incrementado.
Los pacientes que presentan MICROALBUMINURIA y que progresan a MACROALBUMINURIA tienen más posibilidades de evolucionar hacia la ERC terminal.
MICROALBUMINURIA:
CAC &gt; 30 mg/g ó 0,03 mg/mg confirmada en 2 de 3 determinaciones, siempre que no haya hematuria, piuria o constancia de ejercicio intenso.
Albúmina en orina de 24 h &gt; 30 mg/día ó 0,03 g/día.
MACROALBUMINURIA:
CAC &gt; 300 mg/g ó 0,3 mg/mg confirmada en 2 de 3 determinaciones.
-Albúmina en orina de 24 h &gt; 300 mg/día ó 0,3 g/día.
PROTEINURIA:
Cociente proteínas/creatinina en la orina &gt; 200 mg/g ó 0,02 mg/mg.
Proteinuria en orina de 24 h &gt; 150 mg/día ó 0,15 g/día.
Evitar el consumo excesivo de proteínas: la restricción de la ingesta proteica en los distintos estadios de la nefropatía ha demostrado que enlentece la progresión de la albuminuria, el deterioro del FG y la incidencia de la ERC. Esta recomendación es especialmente importante para los pacientes en los que la nefropatía progrese a pesar de llevar un control óptimo de la presión arterial y de utilizar IECA y ARA II.
Con IECA o ARA II: algunos estudios han examinado el efecto de los ARA II en dosis entre 2 y 4 veces superiores a la dosis máxima recomendada, con las que se ha conseguido una reducción en la excreción de proteínas, con una buena tolerancia y pocos efectos adversos. Sin embargo, no se dispone de resultados renales a largo plazo.
La asociación de IECA + ARA II se desaconseja por el riesgo elevado de presentar deterioro agudo de la FR y de hiperpotasemia.
ECA o ARA II + ALISKIRENO: no recomendado. Contraindicado en DM y en ERC moderada o grave.
Los antagonistas mineralcorticoides también han demostrado tener un efecto antialbuminúrico. Su asociación con IECA/ARA II ha demostrado un efecto adicional en el descenso de la albuminuria aunque el efecto de la combinación a largo plazo en resultados renales o cardiovasculares no ha sido evaluado en ensayos clínicos.
En pacientes diabéticos, el control metabólico intensivo que alcance la normoglicemia ha demostrado que retrasa la aparición de la microalbuminuria y la progresión de microalbuminuria a macroalbuminuria, tanto en la diabetes de tipo 1 y como en la de tipo 2.
Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica.
Ricardo Gómez-Huelgas, Alberto Martínez-Castelao, Sara Artola, José L. Górriz, Edelmiro Menéndez , en nombre del Grupo de Tabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica.
Nefrologia 2014;34(1):34-45.
En pacientes con DM2 de corta evolución, sin comorbilidad importante, con un bajo riesgo de episodios de hipoglucemia y con buena expectativa de vida, es recomendable realizar un control glucémico intensivo y alcanzar una HbA1c de 6,5-7%. Esta recomendación podría ser aplicable a pacientes con DM2 y ERC leve (FG &gt; 60 ml/min/1,73 m2), especialmente si presentan microalbuminuria, ya que el control estricto de la glucemia en estos casos puede retrasar la progresión de la lesión renal.
Por el contrario, en pacientes con DM2 de larga duración, con comorbilidad importante, marcado riesgo de episodios de hipo-glucemia, alto riesgo vascular o corta expectativa de vida, se recomienda un control glucémico menos intensivo (HbA1c 7,5- 8%). Estos objetivos podrían asumirse para pacientes con ERC moderada-avanzada (FG &lt; 60 ml/min/1,73 m2), dado su carácter de equivalente coronario, su elevado riesgo de episodios de hipoglucemia y la ausencia de evidencias sobre la prevención de la progresión de la ERC en estos casos. En ancianos frágiles puede ser preferible, incluso, un objetivo de control glucémico más laxo (HbA1c &lt; 8,5%).
Nefrologia 2014;34(1):34-45.
a.-Suele ser necesario reducir la dosis de insulina conforme disminuye el FG. b.-Poca experiencia de uso en diálisis.
c.-Requieren ajuste de dosis, salvo linaglitptina. Poca experiencia en diálisis; Saxagliptina no tiene indicación en estadio 5.
d.-Reducir dosis de Metformina al 50 % con FG 30-45 ml/min. Monitorizar periódicamente la función renal. Suspender si enfermedad intercurrente con riesgo de deshidratación o hipoxia, o con fármacos nefrotóxicos (contrastes radioyodados).
e.-En estadio 3a usar preferentemente gliclazida, gliquidona o (ajustando dosis) ,glipizida. Usar glimepirida, ajustando la dosis, solo si FG &gt; 60 ml/min. No usar glibenclamida.
f.-En teoría puede usarse incluso en diálisis, pero la retención hidrosalina no hace recomendable su uso con FG &lt; 60 ml/min.
g.-Exenatida (reduciendo la dosis a 10 mg/día) y lixisenatida pueden usarse con precaución en pacientes con FG entre 30 y 50 ml/min.
Los Inh alfa glucosidasa (Acarbosa y Miglitol) tienen autorizado su uso aunque varios autores recomiendan evitar Miglitol a partir de FG &lt; 60 dada su amplia absorción sistémica.
En estadio 3a usar preferentemente gliclazida, gliquidona (desde 10/2013 suspendida en nuestro país) o glipizida (ajustando dosis. Se elimina en forma de metabolitos la mayoría inactivos). Es conveniente evitar glibenclamida y glimepirida en pacientes con IR incluso leve.
INH SGLT2 (Dapagliflozina, Canagliflozina): pocos datos sobre su uso en diabéticos con ERC. La eficacia depende de la FR y ésta se reduce en pacientes con IR moderada y probablemente se anule en pacientes con IR grave. No se recomienda su uso con FG &lt; 50.
LIRAGLUTIDA: no se recomienda su uso en pacientes con FG &lt; 50 dada la limitada experiencia clínica disponible en este grupo de pacientes.
* A la mitad. Y evitar si FR inestable, con comorbilidades que puedan producir deterioros agudos de la FR (IC), y suspender su uso en situaciones agudas de deshidratación, fiebre, etc, por el riesgo aumentado de acidosis láctica.
Exenatida (reduciendo la dosis a 10 mg/día) y lixisenatida pueden usarse con precaución en pacientes con FG entre 30 y 50 ml/min
La mortalidad por causas CV está aumentada en la población afecta de ERC.
La propia ERC altera el perfil lipídico de forma CUALITATIVA provocando una dislipemia claramente aterogénica (elevación de TGC sobre todo en diálisis, valores bajos de HDL, elevaciones discretas de LDL).
El paciente con ERC debe considerarse de ALTO RIESGO CV.
Teniendo en cuenta que la mayor proporción de muertes en la ERC avanzada se produce por condiciones no relacionadas con el daño aterosclerótico (arritmia, muerte súbita, IC...), proponemos como O.T.: LDL &lt; 100 mg/dl (debiendo ser éste más exigente en aquellos pacientes que hubieran sufrido un evento CV: O.T.: LDL &lt; 70 mg/dl.
El paciente con ERC debe considerarse de ALTO RIESGO CV.
Teniendo en cuenta que la mayor proporción de muertes en la ERC avanzada se produce por condiciones no relacionadas con el daño aterosclerótico (arritmia, muerte súbita, IC...), proponemos como O.T.: LDL &lt; 100 mg/dl (debiendo ser éste más exigente en aquellos pacientes que hubieran sufrido un evento CV: O.T.: LDL &lt; 70 mg/dl.
Evidencias del beneficio de tratar la DLP en la ERC:
Datos obtenidos de análisis post hoc apoyan la capacidad de las estatinas de reducir las complicaciones CV en pacientes con estadios de ERC 2-3.
Los resultados en estadios 4-5 o en HD no son tan claros. Sin embargo en el estudio SHARP se observó una reducción del 17% en los eventos CV en los sujetos con ERC 3, 4 y 5 tratados con Simvastatina-Ezetimiba vs placebo. Esta reducción no se observó en los pacientes en Diálisis.
Evidencias del beneficio de tratar la DLP en la ERC:
Datos obtenidos de análisis post hoc apoyan la capacidad de las estatinas de reducir las complicaciones CV en pacientes con estadios de ERC 2-3.
Los resultados en estadios 4-5 o en HD no son tan claros. Sin embargo en el estudio SHARP se observó una reducción del 17% en los eventos CV en los sujetos con ERC 3, 4 y 5 tratados con Simvastatina-Ezetimiba vs placebo. Esta reducción no se observó en los pacientes en Diálisis.
En trasplantados los inmunosupresores tienden a empeorar el perfil lipídico aterogénico.
Deben usarse: Fluvastatina, Pravastatina, Pitavastatina, Rosuvastatina.
Deben evitarse: Simvastatina, Atorvastatina, Lovastatina (por sus interacciones)
En los paciente tratados con CICLOSPORINA solamente: Pravastatina y Fluvastatina +/- Ezetimiba.
Ojo al asociar Fibratos por el elevado riesgo de miopatía.
Estatinas más recomendadas:
-ATORVASTATINA
-PITAVASTATINA (a dosis máxima de 2 mg).
-Fluvastatina
Se metabolizan por vía hepática.
Con precaución: (ajustar dosis si FG &lt; 30 ml/min):
-SIMVASTATINA
-PITAVASTATINA (no usar dosis máxima)
-Pravastatina
-ROSUVASTATINA (contraindicada si FG &lt; 30 ml/min)
Abordaje HTG (recomendaciones KDIGO):
-MEV
-Si Fibratos:
GEMFIBROZILO 600 mg/día si FG &gt; 15 ml/min
FENOFIBRATO (dosis dependiente del FG): sólo con estricto control
Fibratos + Estatinas: alto riesgo de miopatía y de rabdomiolisis con FRA
-Alternativa: AG OMEGA 3
Las guías KDIGO sugieren el uso de antiagregantes en pacientes con ERC con riesgo de complicaciones ateroscleróticas siempre y cuando su riesgo de sangrado no supere el beneficio esperado. Esta recomendación es de difícil aplicación clínica dado que el paciente con ERC cumple ambas condiciones, por lo que es particularmente importante la individualización. En caso de utilizarse, no deberán superarse las dosis de 100 mg/día de ácido acetilsalicílico.