DM2 en el adulto mayor Residencia de Geriatría Hospital Ramos Mejía

1. DM 2 en el AM
Tahía Álvarez Droguett
Residencia de Geriatría
Hospital Ramos Mejía

2. Definición
Desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por hiperglucemia
crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y
proteínas y que resulta de defectos en la secreción y/o acción de la insulina

3. Fisiopatología
INSULINO
RESISTENCIA
DÉFICIT EN LA
PRODUCCIÓN DE
INSULINA

4. Prevalencia
- Global 9.2%
- Argentina 6.2%
- Chile 9.3%
- >65 años 26% Realizar Screening
anualmente

5. Etapas
1) Normoglucemia: Alteración potencial o previa de la tolerancia a la glucosa
2) Hiperglucemia:
- Regulación alterada de la glucosa
- DM → No insulino requiriente
→ Insulino requiriente para lograr control metabólico
→ Insulino requiriente para sobrevivir (verdadero insulino
dependiente)

6. Diagnóstico
Normal Pre - Diabetes DM
GAA IGA
Glucemia de
ayuno
<100 100-125 - >=126
Glucemia 2 hs
post carga
<140 - 140-199 >=200
Hb A1c* <5.7% 5.7-6.4% >=6.5%

7. Expresiones fenotípicas de la DM2 en AM
1) Casos con DBT de inicio temprano:
- Décadas de enfermedad
- Complicaciones crónicas
- Alto porcentaje de dependencia
- Tratamiento complejo
2) Casos identificados después de los 70 años:
- Baja prevalencia de complicaciones
- Glucemias estables con bajas dosis de medicación

8. Objetivos del tratamiento en AM
Prevención de
1) Complicaciones vasculares
2) Deterioro funcional
3) Hipoglucemias

9. FRAGILIDAD
EXPECTATIVA DE
VIDA
DEBEN GUIAR EL OBJETIVO DE
CONTROL GLUCÉMICO EN AM

10. Los beneficios asociados al control glucémico
requieren de:
5 - 10 años para la reducción de complicaciones
microvasculares
20 - 30 años para disminuir la morbimortalidad
cardiovascular

11. La presencia de diabetes
duplica el riesgo de
deterioro funcional 1
La presencia de diabetes
duplica la prevalencia de
demencia 2
Dificultad en la realización de tareas
como controles glucémicos, ajustar
dosis de insulina y el seguimiento de
dietas 3
50% presenta HTA
86.7% presenta al menos
1 FRCV

12. Gran heterogeneidad entre los AM
Las diferencias de los AM incluyen
1) Elevada comorbilidad
2) Presencia de síndromes geriátricos
3) Polifarmacia
4) Dependencia y aislamiento social
5) Alto riesgo de hipoglucemia
6) Problemas nutricionales
7) Otros

14. Glucemia Preprandial 80 - 130 mg/dL
Glucemia Postprandial
(1 - 2 hs después de haber iniciado la
comida)
<180 mg/dL
American Diabetes Association
Diabetes Care 2021 Jan; 44(Supplement 1): S73-S84.
https://doi.org/10.2337/dc21-S006

15. Control
clínico y
metabólico

16. - Peso:
IMC entre 18.5 y 25
Si no es posible, disminuir un 10% de su peso en el 1er año
- Perímetro de cintura:
Hombres < 94 cm
Mujeres < 90 cm
- Hb a1c:
Según esquema anterior

17. - Evaluación de la retina:
- A todo diabético al diagnóstico
- Si el examen inicial es normal, repetir a los 2 años, excepto si aparecen
síntomas visuales.
- Evaluación de la función renal:
- Anualmente → Creatinina/FG x MDRD/Albuminuria → Relación
albúmina/creatinina en orina espontánea (RAC) o Albuminuria en orina de
24 hs

18. Acciones indispensables a implementar al menos 1 vez
al año
❏ Acciones médicas:
- Identificar motivo principal de consulta
- Revisión bucal y de pies
- Revisar resultados de laboratorio (Glu/HbA1c/lipidograma/RAC)
- Revisión del tto. hipoglucemiante, hipolipemiante, anti-hta y el uso de
antiagregantes plaquetarios.
- Suspensión del tbq.
❏ Acciones sobre el estilo de vida:
- Abordaje de las barreras que impiden el apego
- Adecuación de la alimentación y la act. física

19. ❏ - Disminuir el sedentarismo
- Acción sobre la salud mental
- Búsqueda intencionada de depresión, ansiedad y trastornos de la
conducta alimentaria.
- Identificar la etapa de motivación y etapas de duelo
❏ Acciones educativas:
- Evitar hipoglucemias
- Reconocimiento por el paciente de los objetivos terapéuticos, de las
acciones de escrutinio y prevención de complicaciones

20. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO

21. ANTIDIABÉTICOS
ORALES

22. MONOTERAPIA
→ Al momento del diagnóstico + cambios en el estilo de vida.
Recomendado por la ADA y EASD desde el 2006
→ A los 3 meses si no lo logró las metas con cambios en el EV
Droga de elección: METFORMINA
(siempre que el paciente no esté inestable)
- Iniciar con dosis de 500 mg e ir aumentando hasta un máximo de 2000
mg/día
- Si FG 30 -45 ml/min → Máx 1000 mg/día con evaluación periódica de FR
- EA: Gastrointestinales y déficit de B12.

23. En caso de intolerancia a la metformina, se puede usar como monoterapia:
- iDPP-4 → Mejor alternativa (no producen aumento de peso y tienen poco
riesgo de hipoglucemias).
Si FG <50 ml/min → Ajustar a función renal (excepto la Linagliptina que
tiene eliminación biliar. Se puede utilizar incluso en diálisis).
La vidagliptina requiere monitorización de la función hepática.
Saxaglitpina → Riesgo de IC
- Agonistas del GLP1 → Tienen acción incretina*.
Producen una disminución moderada del peso. Tienen alto costo.
EA: N-V que pueden ceder con el tiempo.
NO USAR iDDP4 o arGLP1 EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE
PANCREATITIS

24. - iSGLT2:
Disminuyen la HbA1c. No causan hipoglucemias. Disminuyen el peso (por
pérdidas de calorías por vía urinaria). Alto costo.
Probado beneficio en pacientes con patología cardiovascular.
Disminuyen esteatosis hepática.
EA: Aumentan el riesgo de ITU (bacterianas o micóticas)
- Metiglinidas → Actúa principalmente sobre la hiperglucemia
postprandial. Uso limitado en AM
Riesgo de hipoglucemias (aunque menor a las sulfonilureas).
Puede emplearse en pacientes con IR por tener eliminación biliar.

25. - Tiazoledinedionas (Pioglitazona). Uso limitado en AM.
EA: Aumento de peso, edemas periféricos, riesgo de IC, fracturas distales
en mujeres, anemia dilucional y posible riesgo de cáncer vesical.
Disminuye fibrosis e inflamación hepática.
- Sulfonilureas → Glicazida y Glimepirida. Uso limitado en AM
Riesgo de hipoglucemias. Generan aumento de peso.
Contraindicada la glibenclamida por alto riesgo de hipoglucemias
- Inh. de la alfa glucosidasa (ascarbosa).
Uso limitado en AM.
Baja eficacia y elevada frecuencia de EA gastrointestinales.
Puede alterar los niveles de digoxina y acenocumarol.

26. CONTRAINDICACIONES
● METFORMINA → FG < 30 ml/min, insuficiencia hepática y alcohólicos.
Suspender en caso de: estado agudo de hipoxia, administración de
medios de contraste o cirugía mayor.
● iDPP4 → Falla hepática severa
● Tiazolidinedionas → IC
● Metiglinidas → Su asociación con gemfibrozilo y otros medicamentos
que actúen sobre el citocromo P450

27. TERAPIA COMBINADA
INICIAL → DM2 recién diagnosticada con Hb A1c >8%
Metformina + ADO
Si la Hb A1c está 1 punto por encima de la meta → TTO DUAL
MEJORES COMBINACIONES
1) MTF + iDPP4
2) MTF + iSGLT2
3) MTF + SULFONILUREAS → GLICA O GLIME
Terapia con 3 drogas requiere asesoría por médico especialista

28. INSULINOTERAPIA

29. Insulinas de acción rápida
Análogos de la insulina de acción rápida:
- Aspart
- Lyspro
- Glulisina
Inicio de acción 5-15’ / Pico 1-2 h / Duración 4-6 h
Dar durante o después de la comida
Insulina Humana normal/corriente/cristalina
Inicio de acción 30-60’ / Pico 2-4 h / Duración 6-8 h
> Dosis > tiempo hasta el tiempo > duración > rapidez en el inicio de acción
Dar 30’ antes de las comidas

30. Insulinas de acción intermedia
Insulina Humana NPH
Inicio de acción 1-2 h / Pico 4-6 h / Duración > 12 hs
Tiene aspecto turbio
Se puede mezclar con insulina humana normal o con análogos de acción
rápida

31. Insulina de acción prolongada
Duración
- Glargina → 24 hs (Lantus ®)
- Determir → 12-24 hs (Levemir ®)
- Degludec →Hasta 42 hs (Tresiba ®)
- Glargina concentrada (300 UI) → 36 hs (Toujeo ®)

32. Insulinización
En paciente DM2 iniciar con dosis de 0.2 UI/Kg de peso o 10 UI de NPH a la
noche.
Monitorear con glucemia en ayunas. Si:
- 3 controles sucesivos > 130 (sin valores < 90) → Aumentar 2 UI la NPH
nocturna
- Promedios > 180 → Aumentar 4 UI
- < 90 → Disminuir la insulina basal 4 UI o 10% si la insulina basal es > 60
UI
- 90 - 130 → No modificar dosis

33. Control a los 3 meses. Si...
- Hb A1c < 7% → Continuar con igual tratamiento
- Hb A1c > 7% → Agregar insulina según automonitoreo glucémico:
* AMG con hiperglucemia preprandial → Agregar dosis de insulina basal
* AMG con hiperglucemia postprandial → Agregar insulina regular o
análogos de acción rápida
Si la Hb A1c es <8%, entonces hay que disminuir un 10% la insulina basal
cuando se agreguen las correcciones con insulina corriente.

34. En adultos mayores, se prefiere el uso de insulinas de acción prolongada, por
ser más estables y generar menos episodios de hipoglucemias.
Siempre que sea posible, optar por las insulinas en lapicera ya que son más
seguras y fáciles de administrar.

35. Bibliografía
- Guía ALAD 2019 sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la
Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia. ASOCIACIÓN
LATINOAMERICANA DE DIABETES
- Manual de Geriatría para médicos 2019. MINSAL. Gobierno de Chile
- Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. DOI:
10.1016/j.medcli.2012.10.003