Conferencia impartida en el pasado XVI Congreso Latinoamericano de Diabetes

1. ¿MONOTERAPIA O TERAPIA
COMBINADA INICIAL EN DM2?
Dra. Xiomara Emely Juárez M.
Endocrinologa
Hospital Nacional “San Juan de Dios” de San Miguel.
El Salvador
Noviembre/2016

4. UKPDS Group. Lancet 1998;352:854-65
Time from randomisation (years)
Progressive hyperglycaemia in type 2 diabetes
Diet
Metformin
MedianHbA1C(%)
Sulphonylurea
Insulin
6
7
8
9
0 2 4 6 8 10
HbA1C 6.5%
(IDF & AACE goal value)

5. Insulina
Glucosa
Normal
IG/Diabetes
Tiempo
Adaptado de Grodsky GM. Diabetes 1989;38:673–678
Normal vs IG/Diabetes
Secreción de fase temprana y
tardía de insulina

6. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
 Està indicado al no lograr control metabólico luego de
un tratamiento farmacológico no adecuado. (tres meses)
 En diabéticos inestables se puede dar desde el inicio.
 Consideraciones previas:
 Conocimientos básicos de Diabetes.
 Modificaciones en el règimen alimentario.
 Actividad física programada.
 Reducción del 5% del peso.

7. HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE LA
DIABETES
1920
Descubrimiento
de la insulina
1940
Primeras
sulfonilureas
Insulina
NPH
1960
Metformin
A1C
Bomba de
insulina
DCCT
Insulina de
acción rápida
1980 2000
Insulina
glargina
UKPDS
DCCT, Diabetes Control and Complications Trial; UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study.
1. Tattersall RB. In: Pickup JC, Williams G, eds. Textbook of Diabetes. 3rd ed. Boston, Mass: Blackwell Science;
2003.
2. US FDA Center for Drug Evaluation and Research. Acceso: marzo 18, 2003.
3. Lantus Consumer Information. Acceso marzo 18, 2003.
Insulinas
Lentas

9. Dra. Emely Juarez

12. Terapias basadas en incretinas.
 Análogos de amilina.
 Inhibidores de DPP IV.
 Agonistas y análogos relacionados a GLP 1.

14. Efecto en Diabéticos tipo 2
 El GLP 1 y el GIP contribuyen con cerca
del 60% de la respuesta insulínica
postprandial total en las personas sanas,
en diabéticos esta respuesta se encuentra
disminuida y retardada.

17. Inhibidores de DPP-4
 Sitagliptina
 Vildagliptina
 Linagliptina
 Saxagliptina
 Alogliptina
Existe alguna diferencia entre ellos?

18. Inhibidores de DPP-4
 Eficacia Clínica:
No hay estudios comparativos directos
Comparaciones indirectas muestran eficacia similar
 Posología:
Una vez al dia: Sitagliptina, Linagliptina, Saxagliptina,
Alogliptina.
Dos veces al dia: Vildagliptina (Por seguridad hepática en
fase II
Semanal: Omarigliptina

19. Diferencias Cinéticas
 Inhibición de DPP-4:
No relevante por tener vidas medias largas de inhibición
 Vía de eliminación:
Renal: Sitagliptina, Saxagliptina, Vildagliptina (Reducir
dosis si la excreción renal es menor de 50 cc/min
Hepática: Linagliptina (No ajuste de dosis con
insuficiencia renal. Esta ventaja se pierde al combinarla
con Metformina)

20. Otras Diferencias
 Seguridad Cardiovascular:
Estudios publicados: SAVOR, EXAMINE Y
TECOS. En curso: CAROLINA Y CARMELA
 Terapia combinada: Metformina de
liberación rápida: Sitagliptina,
Vildagliptina, Linagliptina
Metformina XR: Saxagliptina

21. Seguridad Cardiovascular

23. Insuficiencia Renal
El punto a considerar: acá no sería agregado a Metformina,
sino en lugar de esta los siguientes fármacos
 iSGLT2
Dapaglifozina: <60 cc/min no eficaz
Canaglifozina: <45 cc/min no eficaz
 GLP-1 RA
Exenatide contraindicado <30 cc/min
Albiglutide y liraglutide: no ajuste

25. Pancreatitis
 SAVOR, EXAMINE Y TECOS evaluaron de forma
prospectiva y de manera predefinida la incidencia de
pancreatitis. No diferencias significativas.
 EMA y FDA se pronunciaron en cuanto a seguridad en
riesgos de pancreatitis.
 No hay datos suficientes para afirmar que hay aumento
en riesgo de cáncer de páncreas.

26. Agonistas de GLP-1
 Es el mayor efector del efecto incretina (70-
80%)
 Teniendo el rol de participar en mantener la
normoglicemia luego de la ingesta de alimentos.
 Efectos propuestos:
 Mejoran la secreción endógena de insulina
glucosa dependiente.
 Inhiben la secreción endógena de glucagon.

27.  Se ha demostrado que:
 Suprime la producción endógena de glucagon,
especialmente en estado postprandial.
 Disminuye la producción hepática de glucosa.
 Reduce el tiempo de vaciado gástrico.
 Induce la saciedad a nivel central.
 Reducción de los niveles de glucosa
postprandial.

30. Cómo podemos diferenciar los
análogos de GLP-1?
 Estructura química
 Duración de acción
 Sitio de acción

33. Conclusiones
 Los inhibidores de DPP-4 en general son una
clase donde es difícil diferenciar entre los
agentes.
 Entre más alto HbA1c basal, mayor reducción.
 Con HbA1c menor a 8%, eficacia similar a otros
grupos terapéuticos.
 Precaución con falla cardiaca y renal (Presencia
de IRC, BNP alto)

34. Conclusiones
 Los inhibidores DPP-4 son un grupo homogéneo
efectivo y muy bien tolerado
 Los análogos de GLP-1 son más potentes que los
inhibidores de DPP-4 en reducción de HbA1c y además
logran pérdida de peso y mejoría de otros parámetros
cardiovasculares.
 Pueden ser utilizados en todo el espectro de la diabetes
tipo 2
 Principales efectos adversos: náuseas y vómitos

36. Ann Intern Med. 2013;159(4):262-274.

41. EFECTOS ADVERSOS DE LOS
SGLT 2

43. CETOACIDOSIS EUGLICEMICA

44. Cetosis euglicémica:
 Evitar uso en DM-1 (Dosis bajas?)
 Probablemente suspensión en caso de
enfermedad aguda o perioperatorio.
 Evitar consumo excesivo de alcohol.

46. Recomendaciones para su uso
 ITU: aumento mínimo de riesgo, evitar
usarlo en pacientes con ITU a repetición.
 Infecciones genitales: extremar medidas de
higiene.
 Fracturas e hipotensión postural: evitar en
adultos mayores que hacen ostostatismo o
usan diuréticos de asa.

47. Inhibidores SGLT2
 Dapaglifozina
 Canaglifozina
 Empaglifozina
 Ipraglifozina
 Serglifozina
 Remoglifozina

48. Conclusiones
 Los inhibidores de SGLT-2:
Reducción de HbA1c, peso, presión arterial, acido
úrico.
Única clase terapéutica en DM que ha mostrado
reducción de la mortalidad TOTAL
Mecanismos nefroprotectores prometedores
 Precaución con cetosis euglicémica.
 Precaución con uso en DM-1 o en situaciones no
aprobadas.

49. N Engl J Med 2015; 373:2117-2128

51.  Disminución de las hospitalizaciones por
insuficiencia cardiaca 35%.
 Disminución de la mortalidad
cardiovascular 38%.
 Disminución de la mortalidad total 32%.
 Empagliflozina abre así una nueva era en
el tratamiento de la diabetes tipo 2.
N Engl J Med 2015; 373:2117-2128

68. Hacia Donde va la Diabetes?

72. Unidos por la Diabetes.