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![J. TIRAPU-USTÁRROZ, ET AL
EXECUTIVE FUNCTIONS: THE NEED FOR THE INTEGRATION OF CONCEPTS
Summary. Introduction. The new cognitive neuropsychology approachs have aroused an increasing interest in understanding
the higher cognitive processes as well as the neural substrates linked to them. Particularly, the executive functions, reckoned
to be essential to control the information processing and to co-ordinate behaviour, have received preferential treatment from
specialised literature on the subject. Development. From obsessive-compulsive disorder to schizophrenia, from Parkinson’s
disease to multiple sclerosis, there are many reports that show the affectation of these functions in all these morbid processes.
On the other hand, the part that the prefrontal cortex plays in human behaviour in general, and in executive functions in
particular, constitutes one of the most important fields of research of neurosciences nowadays. Thus, this cortical area appears
closely linked to the executive processes, affecting different respects of the cognitive functions. Working memory, supervisory
attentional system, somatic marker, information processing, behaviour planning, social judgement, are processes which have
been related to the prefrontal cortex activity as a structure, and to the executive processes as a function. Conclusions. The aim
of this article is to revise the concept of executive functions, and give rise reflections about the usefulness of the
aforementioned concept and its practical applicability. It is essential that we understand the difference between structure and
function, cognition and emotion, brain activity and behaviour, category and dimension, and between mind and brain, to
achieve a more comprehensive approach to this concept of ‘executive functions’ we all use, and many times find difficult to
define and to understand. [REV NEUROL 2002; 34: 673-85]
Key words. Executive functions. Hierarchical model. Integrator model. Somatic markers. Supervisory attentional system.
Working memory.
FUNCIONES EJECUTIVAS
INTRODUCCIÓN
La reciente eclosión de las neurociencias cognitivas ha
generado un creciente interés por comprender las funciones y
los sustratos neurales de las denominadas funciones
cognitivas de alto nivel [1]. En las dos últimas décadas, la
neurología conductual y la neuropsicología han evolucionado
a pasos agigantados bajo el influjo de los modelos teóricos
provenientes de la psicología cognitiva, pero también por el
avance de nuevos y sofisticados métodos que permiten
estudiar la actividad cerebral durante los procesos cognitivos
[2]. Así, las técnicas de neuroimagen y los modelos
computacionales de las funciones cognitivas de alto nivel han
arrojado nuevos datos y modelos sobre el intrincado mundo
del funcionamiento cerebral.
El córtex prefrontal es la región cerebral con un desarrollo
filogenético y ontogénico más reciente y, por ello, la parte del
ser humano que más nos diferencia de otros seres vivos y que
mejor refleja nuestra especificidad; constituye
aproximadamente el 30% de la corteza cerebral [3]. Desde un
punto de vista funcional puede afirmarse que en esta región
cerebral se encuentran las funciones cognitivas más complejas
y evolucionadas del ser hu- mano; se le atribuye un papel
esencial en actividades tan impor- tantes como la creatividad,
la ejecución de actividades comple- jas, el desarrollo de las
operaciones formales del pensamiento, la conducta social, la
toma de decisiones y el juicio ético y moral [4,5]. En esta
línea, los tipos de déficit que –tanto en la clínica
Recibido: 22.08.01. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones:
22.09.01.
a
Neuropsicólogo. Clínica Ubarmin. Fundación Argibide. Pamplona,
Nava- rra. b
Neuropsicólogo. Unidad de Daño Cerebral. Hospital Beata
María Ana. Facultad de Psicología. Departamento de Psicología Básica
II. UCM. Madrid. c
Psiquiatra. Hospital Miguel Servet. Zaragoza,
España.
Correspondencia: Dr. Javier Tirapu Ustárroz. Clínica Ubarmin. E-31486
Elcano (Navarra). E-mail: jtirapuu@cfnavarra.es
© 2002, REVISTA DE NEUROLOGÍA
como en la investigación– se atribuyen a lesiones del córtex
prefrontal incluyen una interacción de alteraciones emociona-
les, conductuales y cognitivas. Dentro de estas alteraciones en
el funcionamiento cognitivo destacan los déficit ejecutivos.
Las funciones ejecutivas (FE) se han definido como los
pro- cesos que asocian ideas, movimientos y acciones simples
y los orientan a la resolución de conductas complejas [6].
Luria [7,8] fue el primer autor que, sin nombrar el término –el
cual se debe a Lezak–, conceptualizó las FE como una serie de
trastornos en la iniciativa, la motivación, la formulación de
metas y planes de acción y el autocontrol de la conducta,
asociados a lesiones fron- tales.
Lezak [9,10] define las FE como las capacidades mentales
esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y
aceptada socialmente. A su vez, Sholberg y Mateer [11] consi-
deran que las FE abarcan una serie de procesos cognitivos
entre los que destacan la anticipación, elección de objetivos,
planifi- cación, selección de la conducta, autorregulación,
autocontrol y uso de retroalimentación (feedback). Mateer, en
esta misma lí- nea cognitivista, refiere los siguientes
componentes de la fun- ción ejecutiva: dirección de la
atención, reconocimiento de los patrones de prioridad,
formulación de la intención, plan de con- secución o logro,
ejecución del plan y reconocimiento del logro [12].
En los años 1980 y 1989, Fuster [13,14] publicó su teoría
general sobre el córtex prefrontal y consideró que éste era fun-
damental en la estructuración temporal de la conducta. Según
Fuster, dicha estructuración se llevaría a término mediante la
coordinación de tres funciones subordinadas: a) una función
retrospectiva de memoria a corto plazo provisional; b) una
fun- ción prospectiva de planificación de la conducta; y c) una
fun- ción consistente en el control y supresión de las
influencias in- ternas y externas capaces de interferir en la
formación de patro- nes de conducta.
2
REV NEUROL 2002; 34 (7): 673-685](https://image.slidesharecdn.com/223316026-funciones-ejecutiva-150911163845-lva1-app6892/85/223316026-funciones-ejecutiva-2-320.jpg)
![Parece evidente que tanto el propio concepto (‘ejecutivo’)
como sus descripciones emanan de modelos
predominantemen- te cognitivistas, que basan sus definiciones
en aproximaciones más o menos afortunadas de los modelos
de procesamiento de la información. Estos nuevos modelos de
la neurociencia cognitiva tratan de explicar el sustrato de las
funciones cognitivas de alto nivel y, aunque el término pueda
resultar novedoso, Rylander ya señalaba en 1939 que ‘el
síndrome frontal produce alteraciones en la atención,
incremento de la distracción, dificultad para cap- tar la
totalidad de una realidad compleja [...]; los sujetos son
capaces de resolver adecuadamente tareas rutinarias, pero
inca- paces de resolver tareas novedosas’ [15]. Todas estas
descrip- ciones señaladas sugieren que la psicología cognitiva
tiene difi- cultades para proveer una adecuada caracterización
de los pro- cesos ejecutivos que conforman una de las
principales funciones de los lóbulos frontales. Ante esta falta
de un modelo único que establezca una relación más sólida
entre cerebro, mente y con- ducta compleja, estos modelos
‘inestables’ plantean dificultades importantes para el estudio
del funcionamiento cerebral.
No podemos negar que el concepto de FE se ha utilizado
excesivamente; se da por hecho que la simple ejecución
defici- taria en uno o varios ‘tests frontales’ refleja trastornos
en deter- minadas áreas de la conducta y que esa conducta
depende de una localización concreta en el cerebro. En este
sentido, el término resulta excesivamente genérico en su
intención de describir fun- ciones metacognitivas y de
autorregulación de la conducta, y las definiciones sobre lo que
contiene no parece reflejar que se trate de un sistema unitario
sino, mas bien, de un sistema supramodal de procesamiento
múltiple.
Como se ha señalado anteriormente, las alteraciones en las
FE se han considerado prototípicas de la patología del lóbulo
frontal, fundamentalmente de las lesiones o disfunciones que
afectan a la región prefrontal dorsolateral [16,17]. Así, se ha
acuñado el término ‘síndrome disejecutivo’ para definir, en
pri- mer lugar, las dificultades que exhiben algunos pacientes
con una marcada dificultad para centrarse en la tarea y
finalizarla sin un control ambiental externo [18,19]. En
segundo lugar, presen- tan dificultades en el establecimiento
de nuevos repertorios con- ductuales y una falta de capacidad
para utilizar estrategias ope- rativas. En tercer lugar, muestran
limitaciones en la productivi- dad y creatividad, con falta de
flexibilidad cognitiva. En cuarto lugar, la conducta de los
sujetos afectados por alteraciones en el funcionamiento
ejecutivo pone de manifiesto una incapacidad para la
abstracción de ideas y muestra dificultades para anticipar las
consecuencias de su comportamiento, lo que provoca una
mayor impulsividad o incapacidad para posponer una
respuesta. Dada la multiplicidad de manifestaciones de este
síndrome dise- jecutivo, parece necesario distinguir las FE de
aquellas que no lo son, con el fin de establecer una taxonomía
funcional que nos permita distinguir las ejecuciones,
capacidades y conductas que son características de un
adecuado funcionamiento ejecutivo [20].
Conviene destacar que son muy numerosas las patologías
neurológicas y los trastornos mentales en los que se han
descrito alteraciones en alguno o en todos los componentes
del funciona- miento ejecutivo. Entre los primeros, podemos
destacar los tu- mores cerebrales [21], los traumatismos
craneoencefálicos [22,23], los accidentes cerebrovasculares
[24,25], la enferme- dad de Parkinson [26,27], la esclerosis
múltiple [28,29] y el síndrome de Gilles de la Tourette [30].
Respecto a la patología psiquiátrica, las alteraciones
disejecutivas se han estudiado, entre otras, en la esquizofrenia
[31,32], en el trastorno obsesivocom-
p c
Agenda visuoes le fono ógico
jec
uti
S stem
e o
ce a
Figura 1. Esquema de memoria de trabajo.
pulsivo [33,34], en el trastorno disocial de la personalidad
[35,36], en el autismo [37] y en el trastorno por déficit de
atención [38,39]. Esto sugiere que el término ‘funcionamiento
ejecutivo’ describe de forma inadecuada una función y,
además, no depende de una estructura anatómica única. En la
neuropsicología clásica no resulta demasiado complicado
describir los diferentes cuadros afásicos y su relación con
lesiones cerebrales específicas; sin embargo, en la clínica
cotidiana hallamos demasiados ejemplos que ponen de
manifiesto la alteración del funcionamiento ejecu- tivo en
ausencia de afectación frontal. Dicho de otro modo, he- mos
de reconocer con humildad que cuando nos referimos a las FE
y pretendemos establecer una relación clara entre estructura,
función y conducta, no poseemos una teoría neuropsicológica
firme; además, la alteración de las FE no resulta un buen
‘mar- cador cerebral‘ –algo así como lo que ocurre con la
serotonina y la psicopatología–, sino un marcador
neuropsicológico excesi- vamente inespecífico.
En este artículo nos proponemos revisar los modelos expli-
cativos sobre el funcionamiento y control ejecutivo, con el fin
de intentar aproximarnos a una clarificación conceptual.
MEMORIA DE TRABAJO
Y FUNCIONES EJECUTIVAS
En 1974, Baddeley y Hitch [40] presentaron un modelo de
me- moria operativa que pretendía una reconceptualización de
la me- moria a corto plazo y que se basaba en la descripción y
análisis de sus procesos y funciones. La memoria de trabajo
(MT) se define, así, como un sistema que mantiene y
manipula temporal- mente la información, por lo que
interviene en la realización de importantes tareas cognitivas
tales como comprensión del len- guaje, lectura, pensamiento,
etc. Este modelo lo ha desarrollado posteriormente el propio
Baddeley [41-44], quien ha fragmenta- do la memoria a corto
plazo (MCP) en tres componentes diferen- ciados: el sistema
ejecutivo central (SEC), el bucle fonológico y la agenda
visuoespacial (Fig. 1).
El bucle fonológico incluye un almacén fonológico a corto
plazo asistido por un proceso de control basado en el repaso
articulatorio, por lo que actúa como un sistema de almacena-
miento que permite utilizar el lenguaje subvocal para
mantener la información en la conciencia durante el tiempo
deseado; se postula la existencia de este subsistema particular
para explicar](https://image.slidesharecdn.com/223316026-funciones-ejecutiva-150911163845-lva1-app6892/85/223316026-funciones-ejecutiva-3-320.jpg)
![J. TIRAPU-USTÁRROZ, ET AL
Sensorial
Sistema
ejecutivo central
Motor
Figura 2. Modelo ejecutivo central de Goldman-Rakic.
la importancia de la codificación del lenguaje en la MCP. De
este modo, el bucle fonológico se utilizaría para el
almacenamiento transitorio del material verbal y para
mantener el ‘habla interna’ implicada en las tareas de la MCP.
Sin embargo, hemos de tener en cuenta que el bucle y sus
procesos de repetición no son me- ramente un lenguaje
subvocal, sino que dichos procesos de repe- tición se
encuentran en funcionamiento mucho más profunda- mente;
en apariencia, dependen de códigos centrales de control del
habla, que pueden mantenerse en funcionamiento en ausen-
cia de retroalimentación periférica. Los trabajos realizados
por Logie et al [45] con pacientes disártricos o afectados por
anartria han evidenciado que los procesos de control
articulatorio no dependen para su funcionamiento de la
musculatura periférica del habla. Esto indica que el término
‘bucle fonológico’ es más adecuado que el de ‘bucle
articulatorio’, ya que este último pa- rece implicar una
participación directa de la articulación.
El segundo gran sistema subordinado postulado por el
mode- lo de MT es la agenda visuoespacial, un sistema cuyo
cometido fundamental es crear y manipular imágenes
visuoespaciales. Este sistema sería análogo al bucle fonológico
y podría alimentarse directamente de la percepción visual o
indirectamente mediante la generación de una imagen visual.
Este sistema, a su vez, pa- rece emplearse en la creación y
utilización de mnemotécnicas de imágenes visuales, sin tener
ningún cometido en el efecto de la imaginabilidad en la
memoria verbal a largo plazo. Aunque exis- ten múltiples
trabajos sobre las imágenes visuales procedentes de la
psicología cognitiva, no son numerosos los estudios expe-
rimentales que han intentado clarificar el papel de la agenda
visuoespacial en la cognición cotidiana, aunque los resultados
apuntan a la existencia de un sistema encargado de crear y ma-
nipular imágenes. Ya que hemos planteado si el bucle debería
considerarse fonológico o articulatorio, podemos igualmente
plantearnos si la agenda es más visual o espacial. Aunque el
sistema parecía ser de carácter espacial en lugar de visual,
ahora parece probable que represente un sistema de múltiples
facetas, con dimensiones tanto visuales como espaciales, o
bien dos sis- temas independientes. Los estudios
psicofisiológicos, las técni- cas de neuroimagen y la literatura
neuropsicológica sugieren componentes visuales y espaciales
independientes de las imáge- nes, con localizaciones
anatómicas diferenciadas en el cerebro.
La mayor parte de la investigación de la MT se ha
centrado en estos dos sistemas subsidiarios, principalmente
porque pare-
cen más accesibles a los trabajos experimentales que el
ejecutivo central y porque pueden definirse de forma más
operativa. Este sistema tiende a convertirse en un ‘paraguas’
conceptual para intentar explicar procesos mentales
complejos, como el modo en que la información se combina
en el cerebro y cómo se seleccio- nan y operan las estrategias
para resolver una determinada situa- ción. En cierto modo,
como señala el propio Baddeley, el ejecu- tivo central
funciona más como un sistema atencional que como un
almacén de información [46]: ‘el término MT es un nombre
inapropiado, que refleja el hecho de que el modelo evolucionó
del concepto más limitado de MCP, ya que este sistema
depende de forma crucial de los sistemas de control
atencional’. De forma genérica, pues, podemos afirmar que el
SEC es un sistema aten- cional, por medio del cual se llevan a
cabo tareas cognitivas en las que interviene la MT, y realiza
operaciones de selección de estrategias y control. Si este
sistema, como señala el propio autor, depende de procesos
atencionales, ¿por qué no denominarlo sis- tema atencional de
trabajo?
Goldman-Rakic [47-50] propone una nueva comprensión
de la MT de Baddeley, que se basa en las implicaciones de la
arqui- tectura funcional del córtex prefrontal. Para esta autora,
el córtex prefrontal desempeñaría un papel preponderante en
las funcio- nes de la MT y debería entenderse como una red de
integración de áreas, cada una de las cuales se especializaría
en un dominio específico. Así, cada subsistema de la MT se
encontraría asocia- do e interconectado con diferentes e
independientes áreas corti- cales: las áreas prefrontales
relacionadas con la MT espacial se conectarían con porciones
del lóbulo parietal posterior, mientras que la MT responsable
de las formas de los objetos conectaría el córtex prefrontal
inferior con el lóbulo temporal. Otra red se compondría de
áreas de asociación sensorial (temporal y parie- tal),
premotora (cingulado) y límbica. Su modelo sobre el fun-
cionamiento del SEC se basa en estudios experimentales con
primates no humanos y, de acuerdo con el mismo, el ejecutivo
central puede considerarse una propiedad emergente que coac-
tiva múltiples procesadores de dominio específico; estos se lo-
calizan en el córtex prefrontal, pero interconectados con
regio- nes posteriores que contienen información relevante
para dicho dominio específico (Fig. 2).
Este modelo alternativo plantea que el resultado del
procesa- miento del SEC es el resultado de la interacción de
múltiples módulos de procesamiento de la información
independientes, cada uno de los cuales contendría sus propios
sistemas de control motor, sensorial y mnésico. Este
procesamiento lineal deja en- trever la existencia de una red
neural cortical independiente para cada subsistema de la MT.
Aunque no resuelve las zonas de penumbra existente en lo
referente al SEC, sí arroja algo de luz sobre cómo estos
subsistemas independientes pueden cooperar para dar lugar a
una conducta compleja, al plantear que la coac- tivación de los
diferentes subsistemas de la MT y su capacidad para recibir
información de la memoria y de otras áreas cortica- les le
permiten procesar información en paralelo; ello desembo-
caría en lo que denominamos procesos cognitivos de alto
nivel.
EL MODELO JERÁRQUICO
A mediados de la pasada década, Stuss y Benson [51,52], en
su libro sobre el lóbulo frontal, propusieron un modelo
jerárquico de las funciones mentales. En primer lugar, se
encuentra influido por la organización anatómica del sistema
nervioso central y, en segundo lugar, por las clásicas
aportaciones de W. James respec-](https://image.slidesharecdn.com/223316026-funciones-ejecutiva-150911163845-lva1-app6892/85/223316026-funciones-ejecutiva-4-320.jpg)
![to a la conciencia en su libro Principios
de psicología. Según este modelo, el
córtex prefrontal realizaría un control
supramo- dal sobre las funciones
mentales básicas localizadas en
estructuras basales o retro- rrolándicas
(Fig. 3). Este control lo lleva- ría a cabo
a través de las FE, que, a su vez, también
se distribuirían de manera jerár- quica,
aunque con una relación interactiva entre
ellas. En el vértice de esta pirámide se
encontraría la autoconciencia o autoa-
nálisis, mediante el cual se representan
las experiencias subjetivas actuales en
rela- ción con las previas; controla la
propia ac- tividad mental y utiliza el
conocimiento adquirido para resolver
nuevos problemas y guiar la toma de
decisiones para el futu- ro. En un
segundo nivel se encontrarían las
funciones que realizan el control
ejecutivo o cognitivo del resto de
funciones menta- les. Estas funciones
son las siguientes: an- ticipación,
selección de objetivos, formu- lación y
planificación previa de posibles
soluciones e iniciación de la respuesta,
con control de la misma y de sus
consecuen- cias. El tercer nivel
corresponde a las fun- ciones siguientes:
a) El impulso (drive), que engloba la
ca-
Prefrontal
Prefrontal
medial/basal
Posterior/
basa
Figura 3. Esquema de Stuss y Benson.
Autoconciencia
Control ejecutivo
Conducta
humana
pacidad de iniciar y mantener una actividad mental y una
conducta motora; este concepto se relaciona con la noción
de motivación, que podemos definir como la energía
necesaria puesta a disposición para lograr algo deseable o
evitar algo indeseable y que se relaciona con el estado
emocional del
Salida
ó
sujeto.
b) La organización temporal, que hace referencia a la
capacidad de mantener secuencias de información y
percibir el orden temporal de los sucesos.
Para Stuss y Benson, estas funciones no son de ejecución,
sino del control de la activación de las acciones (en inglés,
exe- cutive cognitive control) mediante la anticipación, la
elección de objetivos que se desea conseguir, la planificación
y la selección adecuada, que supone la selección de una
respuesta y la inhibi- ción de otras.
En 1991, el propio Stuss [53-55] redefine su modelo de
sis-
utorreferenci
etacognici
ó
A a,
m n
Validac ó
Comparador
Valores
Principios
Entrada
Salida
ó
de mú ódulos
Comparador
Representació
mental abstracta
Principios
de organizació
Sen
Conocimiento
b
o
tema de control ejecutivo y mantiene la premisa de que las
fun- ciones del córtex prefrontal componen un sistema con
funciones jerárquicas, independientes pero interactivas. Cada
uno de los tres componentes descritos contendría sus
subsistemas y un me- canismo de control que utiliza tres
elementos básicos: entrada de información, que tendrá su
especificidad en función del nivel de representación de la
información; un sistema
comparador, que analiza la
información en relación con las
experiencias pasadas del sujeto; y
un sistema de salida, que traduce
los resultados de la evaluación
comparativa hacia un tipo
determinado de respues- ta (Fig.
4)
El input del primer
componente
corresponde al
sistema sen-
sorial y
perceptual, y
contendría un
dominio para
cada módulo
específico. El
análisis](https://image.slidesharecdn.com/223316026-funciones-ejecutiva-150911163845-lva1-app6892/85/223316026-funciones-ejecutiva-5-320.jpg)
![Sistema atencional
supervisor
Percepción
Sistema
efector
Dirimidor de
conflictos
Inform
sens
ó
prender las FE, ya que la mayoría de
estu- dios presentan problemas
metodológicos y conceptuiales:
a) Las muestras de pacientes
estudiados
no siempre presentan lesiones
fronta- les focales.
b) No existe una definición unitaria de
FE.
c) La distinción entre procesos de con-
trol automático y procesos de
control consciente es insuficiente
porque no logra explicar la
complejidad de di- chos mecanismos
de control.
d) La diferencia entre tareas complejas
(lóbulo frontal) y tareas simples
(otras áreas cerebrales) no puede
explicar la diferencia de funciones
entre los ló- bulos frontales y otras
regiones cere- brales.
e) El principal papel de los lóbulos
fron-
tales puede tener relación con el
com- ponente afectivo y emocional,
desa- rrollo personal, juicio social y
auto- conciencia.
Figura 5. Modelo de sistema atencional supervisor (SAS) de Shallice.
Respuestas
EL SISTEMA
ATENCIONAL SUPERVISOR
Tanto Baddeley como Goldman-Rakic,
cuando intentan explicar el
funcionamiento del SEC recurren al
modelo de sistema
participa de la conciencia, por lo que podíamos denominarlos
implícitos y son la base de muchos comportamientos que
exhi- bimos en nuestra vida cotidiana. Este sistema no
necesitaría la participación del córtex prefrontal. Durante la
adquisición de una conducta compleja (como conducir), el
córtex prefrontal debe mantenerse activo, pero cuando la
conducta se interioriza o pasa a formar parte del repertorio
conductual del individuo, la participación del córtex
prefrontal disminuye. Esta descripción presenta muchas
similitudes con el concepto de ‘programación de contienda’
de Shallice.
El segundo componente de este sistema jerárquico se
asocia
con el control ejecutivo o función de supervisión de los
lóbulos frontales. Las conexiones recíprocas entre las áreas de
asocia- ción multimodal retrorrolándicas, el sistema límbico y
el cerebro anterior proveen de las bases neurales necesarias
para este con- trol ejecutivo. Estas FE de control se han
dividido conceptual y experimentalmente en subfunciones
específicas tales como an- ticipación, selección de objetivos y
elaboración de planes. Este sistema se activaría ante
situaciones novedosas, por lo que care- ce de acceso a
respuestas rutinarias. Estas conductas, que en un principio
precisan de control y deliberación, pasan posterior- mente a
subsistemas donde pueden controlarse de forma auto- mática.
El tercer componente de la jerarquía incorpora el con- cepto
de autoconciencia y autorreflexión. Este componente se
relacionaría con la capacidad de ser consciente de uno mismo
y con la capacidad de reflejar en pensamientos y conductas
patro- nes individuales y propios del yo. La autoconciencia, en
este sentido, depende de los inputs que recibe de los
sistemas sensorial-perceptual y de control ejecutivo, y su
output influye en la naturaleza y el grado del control
ejecutivo.
En un artículo más reciente, Stuss y Alexander [56]
recono- cen que nos encontramos con múltiples problemas
para com-](https://image.slidesharecdn.com/223316026-funciones-ejecutiva-150911163845-lva1-app6892/85/223316026-funciones-ejecutiva-7-320.jpg)
![atencional supervisor (SAS). Así, en 1982, Norman y Shallice
presentaron un modelo teórico de la atención en el contexto de
la acción (Fig. 5), donde todo el comportamiento humano se
mediatiza por ciertos esquemas mentales que especifican la
inter- pretación de las entradas o inputs externos y la
subsiguiente acción o respuesta. Para regular la relación entre
estos esquemas, estos autores postulan la existencia de dos
mecanismos adapta- tivos: el dirimente de conflictos (DC) –en
inglés, contention scheduling– y el SAS [57-60].
El DC evalúa la importancia relativa de distintas acciones
y ajusta el comportamiento rutinario con arreglo a ella, ya que
este sistema de bajo nivel puede realizar acciones de rutina
comple- jas. Así, cada conducta puede desencadenarse por un
estímulo ambiental y, mediante un sistema de inhibición
recíproca, la acción más activada ‘gana’: se lleva a cabo
mientras el resto se suprimen temporalmente. Por sí mismo,
un sistema de este tipo sólo es capaz de realizar conductas
elicitadas por un estímulo; en ausencia de señales
ambientales, el sistema se mantendrá inac- tivo o perseverará.
Sin embargo, este sistema resulta muy útil para llevar a cabo
acciones rutinarias aunque sean complejas, en la medida que
estén lo bastante especificadas por el ambiente.
Sin embargo, el mecanismo de dirimidor de conflictos se
modula desde un nivel superior por el SAS, que se activa
cuando la selección rutinaria de operaciones no resulta
apropiada. Se trata de tareas novedosas donde no existe una
solución conocida, hay que planificar y tomar decisiones o es
preciso inhibir una respuesta habitual. El SAS puede
modificar las fuerzas de acción rivales o puede activar un
sistema de acción concreto cuando el modelo de estímulos
ambientales no ha seleccionado ninguno. Por tanto, el SAS
puede impedir una conducta perseverante, suprimir las
respuestas a los estímulos y generar acciones nuevas en
situaciones donde no se desencadena ninguna acción rutina-](https://image.slidesharecdn.com/223316026-funciones-ejecutiva-150911163845-lva1-app6892/85/223316026-funciones-ejecutiva-8-320.jpg)
![ria. Según Shallice, las funciones del SAS se afectan cuando
existe patología en las áreas prefrontales de la corteza
cerebral. En la práctica clínica, la disfunción de este sistema
permite ex- plicar algunas conductas que se relacionan con
disfunción ejecu- tiva, como la rigidez conductual o
perseverancia –se produciría un error en la inhibición de
esquemas dominantes– o la distrac- ción –fallo en la
inhibición de esquemas parásitos.
EL MARCADOR SOMÁTICO
La hipótesis del marcador somático (MS) postulada por
Dama- sio trata de explicar la implicación de algunas regiones
del córtex prefrontal en el proceso de razonamiento y toma de
decisiones [61-65]. Esta hipótesis se desarrolló al querer dar
respuesta a una serie de observaciones clínicas en pacientes
neurológicos afec- tados de daño frontal focal. Este grupo
particular de pacientes no se puede explicar en términos de
defectos en el razonamiento, toma de decisiones, capacidad
intelectual, lenguaje, MT o aten- ción básica. Sin embargo,
sus dificultades son obvias en el fun- cionamiento cotidiano y
presentan graves dificultades en el do- minio personal y
social.
La hipótesis del MS debe entenderse como una teoría que
trata de explicar el papel de las emociones en el
razonamiento y la toma de decisiones (muy relacionado con
las FE). Las observaciones de Damasio señalaban que
pacientes con daño cerebral adquirido en la corteza
prefrontal ventromedial reali- zaban adecuadamente los tests
neuropsicológicos de laborato- rio, pero tenían afectada su
capacidad de expresar emociones. Si ante un perfil cognitivo
conservado el sujeto presenta difi- cultades en la toma de
decisiones, hemos de deducir que el problema no sólo
compete al mero procesamiento de la infor- mación, sino que
deben existir otros aspectos o factores que inciden en el
problema.
El planteamiento del MS parte de algunas asunciones
básicas que deben aceptarse para dotar de cierta verosimilitud
a esta hipótesis tan sugerente:
a) El razonamiento humano y la toma de decisiones
dependen de múltiples niveles de operaciones
neurobiológicas, algu- nas de las cuales ocurren en la
mente; las operaciones men- tales dependen de imágenes
sensoriales que se sustentan en la actividad coordinada de
áreas corticales primarias.
b) Todas las operaciones mentales dependen de algunos
proce- sos básicos como la atención y la MT.
c) El razonamiento y la toma de decisiones dependen de una
disponibilidad de conocimiento acerca de las situaciones y
opciones para la acción, y este conocimiento se almacena
en forma de disposiciones en la corteza cerebral y en
núcleos subcorticales.
d) El conocimiento se puede clasificar en: conocimiento
innato y adquirido –estados corporales y procesos
biorreguladores, incluidas las emociones–, y conocimiento
acerca de hechos, sucesos y acciones –que se explicitan
como imágenes men- tales–. La unión entre conocimiento
innato y conocimiento
‘acerca de’ refleja la experiencia individual, y la
categoriza- ción de este conocimiento otorga la capacidad
de razona- miento.
Si pretendemos buscar relación entre los diferentes
modelos e hipótesis sobre el funcionamiento ejecutivo es
importante de- tenerse en la asunción básica ‘b’. Para
Damasio, la categoriza- ción contribuye a la toma de
decisiones, al clasificar tipos de
opciones, posibles resultados y conexiones entre opciones y
re- sultados, pero acepta que este despliegue de conocimiento
sólo es posible si se cumplen dos condiciones. Primera,
debemos ser capaces de hacer uso de mecanismos de atención
básica que permite el mantenimiento de una imagen mental en
la conciencia y la exclusión relativa de otras; en términos
neurales, esto depen- de probablemente de la potenciación de
la pauta de actividad neural que soporta una determinada
imagen, mientras que se reduce otra pauta neural contigua
(¿puede relacionarse con el SAS?). Segunda, debemos poseer
un mecanismo de memoria funcional básica, que mantiene
imágenes separadas para un pe- ríodo relativamente extendido
de décimas de segundo a varios segundos consecutivos. Esto
significa que el cerebro reiteraría, a lo largo del tiempo, las
representaciones organizadas topográ- ficamente que
sostienen estas imágenes separadas (¿qué rela- ción tiene esto
con la MT de Baddeley o el procesamiento lineal de
Goldman-Rakic?).
Cuando hablamos de FE o de toma de decisiones damos
por sentado que quien decide posee conocimientos sobre la
situación que requiere una decisión, sobre las distintas
opciones de acción y sobre las consecuencias inmediatas y
futuras de cada una de estas opciones. En este sentido, el MS
forzaría la atención hacia las consecuencias a las que puede
conducir una acción determi- nada, funcionando como una
señal de alarma automática ante lo inadecuado de algunas
decisiones. Esta señal, básicamente emo- cional, puede
llevarnos a rechazar inmediatamente el curso de acción, con lo
que nos guiará hacia otras alternativas. Los MS se cruzan con
las FE en el campo de la deliberación, ya que resultan
fundamentales a la hora de tomar decisiones y resaltan unas
opciones sobre otras. Si las emociones se relacionan con el
cuer- po (¿dónde sino sentimos las emociones?) y estas
emociones señalan caminos a las decisiones, de ahí el término
de MS.
Desde la perspectiva de Damasio podemos plantear algunas
reflexiones de indudable interés para un acercamiento más ade-
cuado al estudio de las FE: algunas lesiones que afectan a la
cor- teza prefrontal se asocian de manera consistente con
alteraciones en el razonamiento-toma de decisiones y con la
emoción-senti- miento; cuando el deterioro en razonamiento-
toma de decisiones y en la emoción-sentimiento destaca sobre
un perfil neuropsicoló- gico conservado, el dominio personal y
social es el más afectado. Existe una relación íntima entre
razonamiento (cerebro) y emo- ción (cuerpo), ya que el
organismo constituido por la asociación cerebro-cuerpo
interactúa con el ambiente como un todo. Es pro- bable que los
diferentes campos de conocimiento se representen en sectores
prefrontales diferenciados; así, el dominio biorregula- dor y
social parece tener afinidad por los sistemas del sector ven-
tromediano.
El sistema neural crítico para la adquisición de señales de
MS se hallan en las cortezas prefrontales, ya que la posición
neuroanatómica de éstas favorece ese propósito por las
siguien- tes razones:
a) Reciben señales procedentes de todas las regiones
sensoria- les en las que se forman las imágenes que
constituyen nues- tros pensamientos, incluidas las cortezas
somatosensoriales, en las cuales se representan los estados
corporales pasados y actuales.
b) Reciben señales desde varios sectores biorreguladores del
cerebro, entre los que se encuentran los núcleos
neurotrans- misores del tallo cerebral y del prosencéfalo
basal, así como la amígdala, el cingulado anterior y el
hipotálamo.
c) Representan categorizaciones de las situaciones en las que
el](https://image.slidesharecdn.com/223316026-funciones-ejecutiva-150911163845-lva1-app6892/85/223316026-funciones-ejecutiva-9-320.jpg)
![organismo se ha visto implicado, clasificaciones de las
con- tingencias de nuestra experiencia vital. Las zonas de
conver- gencia localizadas en las cortezas prefrontales
son, así, el depósito de representaciones disposicionales
para las con- tingencias adecuadamente categorizadas y
únicas de nuestra experiencia vital.
Como hemos señalado anteriormente, sin un sistema aten-
cional y la memoria operativa no hay perspectiva de una
activi- dad mental coherente y los MS no podrían operar
porque no existiría un campo de actuación estable para que
realizaran su función. Sin embargo, la atención y la memoria
probablemente se requieren de manera habitual, incluso
después de que el MS opere. Son necesarias para el proceso de
razonamiento, durante el cual se comparan posibles
resultados, se establecen ordena- ciones de dichos resultados y
se elaboran inferencias. En esta hipótesis se propone que un
estado somático –positivo o negati- vo–, causado por una
determinada representación, opera no sólo como un marcador
para el valor de lo representado, sino también como un
amplificador para la atención y la memoria funcional
continuadas. Los acontecimientos se energizan por señales
indi- cativas de que el proceso ya se evalúa –positiva o
negativamen- te– en función de las preferencias del individuo.
La atribución y el mantenimiento de la atención y de la
memoria se motivan, en primer lugar, por preferencias
inherentes al organismo, y, des- pués, por preferencias y
objetivos adquiridos sobre la base de las inherentes.
En términos neuroanatómicos se sugiere que los MS, que
operan en el ámbito biorregulador y social alineado con el
sector ventromediano del córtex prefrontal, influyen sobre las
opera- ciones de atención y de memoria operativa dentro del
sector dorsolateral; de este sector dependen operaciones en
otros ám- bitos del conocimiento. Esto deja abierta la
posibilidad de que los MS, que surgen a partir de una
contingencia determinada, expandan la atención y la memoria
por todo el sistema cognitivo. Ya sea que concibamos que las
FE se basan en la selección automática o que lo hagan en
procesos de deducción lógica mediada por un sistema
simbólico, o ambas, según Damasio no podemos ignorar el
problema de orden y propone la siguiente solución:
a) Si debe crearse orden entre las posibilidades disponibles,
entonces éstas deben jerarquizarse.
b) Si han de jerarquizarse, se precisa criterio.
c) Los MS proporcionan criterios que expresan las
preferencias acumulativas que hemos adquirido y recibido.
SOBRE LA EVALUACIÓN
DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS
Como señala Mesulam, ‘la evaluación de los cambios conduc-
tuales asociados con lesiones del córtex prefrontal introduce
di- ficultades adicionales, ya que estos cambios son
excesivamente complejos, variables, difíciles de definir en
términos técnicos e imposibles de cuantificar con los tests
disponibles en la actuali- dad’ [66].
Una cuestión especialmente problemática es la evaluación
de
los déficit en el funcionamiento ejecutivo. Para valorar estos
déficit ejecutivos se han propuesto múltiples pruebas o tests
neuropsico- lógicos, que han mostrado, en líneas generales, su
utilidad para detectar disfunciones del córtex prefrontal: test de
clasificación de cartas de Wisconsin (WCST) [67], Stroop [68],
Trail Making Test
[69], fluidez verbal fonética [70], fluidez de diseños [71], test
de las torres [72], etc.
Mientras estos tests han mostrado alguna sensibilidad para
captar disfunción cerebral frontal, ninguno de ellos ha
probado ser específico para medir disfunciones del sistema
ejecutivo. Así, algunos pacientes con daño cerebral frontal
ejecutan ade- cuadamente estas pruebas, mientras que otros
pacientes con le- siones retrorrolándicas los pueden ejecutar
de forma inadecua- da; a ello hemos de añadir la considerable
variabilidad en la ejecución entre controles normales.
Sin embargo, desde que en 1985 Eslinger y Damasio publi-
caron el conocido caso de EVR [73,74], ha quedado patente
que algunos pacientes con lesiones prefrontales pueden
ejecutar las pruebas neuropsicológicas dentro de límites
normales; a ello añadiríamos el trabajo de Anderson et al [75],
los cuales demos- traron la falacia de la solidez de la relación
existente entre la ejecución en los tests neuropsicológicos y la
localización de la lesión. Examinaron a 91 pacientes mediante
resonancia magné- tica (RM) y tomografía axial
computarizada (TAC), verificaron lesiones cerebrales focales
(49 frontales, 24 no frontales y 18 difusas) y no encontraron
diferencias significativas entre grupos en la ejecución del
WCST.
Lo reseñado anteriormente conduce a plantearnos que cada
paciente debe tratarse como un caso único, que requiere una
explicación independiente; es decir, cada uno de ellos
represen- taría un test independiente de la teoría cognitiva
[76]. También hemos de reconocer la existencia de graves
problemas para medir las FE, como son la complejidad de la
estructura y funciona- miento del lóbulo frontal, la poca
operatividad de su descripción, la estructura de los tests y de la
situación de validez de pruebas, y, por último, el peso que se
concede en la evaluación a lo cuan- titativo, y no tanto a los
procesos de resolución implicados. No olvidemos que el
objetivo de un test es provocar una conducta que –se supone–
tiene su traducción en el funcionamiento coti- diano del
individuo.
En lo referente a la situación artificial de la validez de
prue- bas, Acker [77] plantea una serie de diferencias entre
esta situa- ción de laboratorio y la vida real: en la primera
situación, la estructura la da el examinador, se centra en tareas
concretas, el ambiente no es punitivo, la motivación la aporta
el examinador, se da cierta persistencia del estímulo, no se
enfatiza el fracaso, el ambiente se protege y no hay
competencia. En la vida coti- diana es frecuente enfrentarse a
tareas no estructuradas y es- pontáneas, la planificación es
individual, la automotivación resulta necesaria, el estímulo
no es persistente, se da cierto temor al fracaso, el medio se
encuentra menos protegido y existe competencia.
Todo lo expuesto nos lleva a plantearnos la validez
ecológica de los tests neuropsicológicos que miden las FE, ya
que esta validez ecológica se mediatiza por algunas premisas
de gran relevancia, como son:
– Debe existir una relación funcional y predictiva entre
ejecu- ción en test y conducta del paciente en situaciones
de la vida real.
– Debemos asumir que las demandas son variadas e
idiosincrá- sicas, resultado de su naturaleza específica.
– La interacción entre demanda y recursos del paciente
puede compensar o exacerbar sus déficit.
– Las condiciones en la validez del test son determinantes
para
plantear la generalización.
– Los resultados obtenidos en los tests pueden generar falsas](https://image.slidesharecdn.com/223316026-funciones-ejecutiva-150911163845-lva1-app6892/85/223316026-funciones-ejecutiva-10-320.jpg)
![expectativas en cuanto al funcionamiento del sujeto en la
vida real.
– La interacción examinador-paciente puede condicionar los
resultados.
– Los protocolos utilizados y la extensión y complejidad de
los
tests pueden afectar a los resultados.
– Los rendimientos en los tests pueden verse afectados por
una gran variedad de factores: toma de psicofármacos,
ansiedad, déficit sensoriales, nivel cultural premórbido,
etc.
La necesidad de una orientación más ecológica en la
evalua- ción neuropsicológica de las FE ha dado relevancia a
que, junto a la identificación de los principales procesos
cognitivos impli- cados, resulta esencial la identificación del
impacto de estos problemas en los aspectos funcionales de la
vida diaria y la de- terminación de la capacidad que tiene el
individuo para llevar una vida independiente, autónoma o con
recursos personales para integrarse en una actividad
profesional normalizada.
En los últimos años se han desarrollado nuevos tests y
prue- bas especialmente diseñadas para intentar valorar con
más pre- cisión estos déficit ejecutivos. Se pueden citar,
entre otros, el test de evaluación conductual del síndrome
disejecutivo [78], el test de selección de clases [79], las
tareas de ejecución dual [80,81], el test de preferencias [82],
las tareas de juego [83], las tareas de planificación financiera
[84], las pruebas de cambio [85] y el test de competencia
cognitiva [86]. Además de estas pruebas, hoy día existe un
gran consenso entre los profesiona- les respecto a la
necesidad de utilizar cuestionarios fenomeno- lógicos que
aporten información sobre el funcionamiento de estos
pacientes; entre estos cuestionarios, nosotros aconseja-
ríamos la escala de Iowa modificada [87] y la NRS –del
inglés, Neurobehavioral Rating Scale– [88,89]. Cabe
destacar, asi- mismo, la necesidad de interpretar con cautela
los datos pro- porcionados por las pruebas de autoinforme o
los cuestiona- rios. La dificultad para entender la
complejidad de algunas afirmaciones y, sobre todo, la
limitada capacidad de autocon- ciencia constituyen dos
capacidades centrales asociadas a las funciones del córtex
prefrontal, lo que puede afectar a la fiabi- lidad y validez de
la información que proporcionan dichos cues- tionarios.
A modo de sugerencias, podemos plantear las siguientes
re-
comendaciones:
a) Los resultados de los tests y baterías neuropsicológicas de-
ben considerarse como elementos complementarios e inte-
grarlos en un marco comprensivo.
b) La selección de los instrumentos de exploración
neuropsico- lógica debe basarse en su capacidad para
ofrecer informa- ción sobre los mecanismos subyacentes
alterados, en su va- lidez ecológica, y deben ser sensibles a
los avances que se producen.
c) La evaluación neuropsicológica tienen que llevarla a cabo
personas especializadas, que interpreten los datos en
función de un corpus de conocimiento sólido sobre las
relaciones entre cerebro y conducta.
Cripe [90], en un magnífico capítulo sobre validez
ecológica de los tests neuropsicológicos que miden los déficit
ejecutivos, elabora una lúcida reflexión sobre lo que él
denomina ‘the mind data problem’; sugiere que la dificultad
para medir el funciona- miento ejecutivo es un problema
metafísico y epistemológico, ya que las puntuaciones en los
tests constituyen meras represen-
taciones simbólicas reduccionistas. Los presupuestos básicos
de
Cripe son los siguientes:
1. Objetos estáticos y simples pueden medirse con un
razonable grado de fiabilidad.
2. Las medidas no son el objeto, sino una representación
sim-
bólica de éste.
3. Cuando los objetos estáticos son más complejos en su
diseño y estructura, se dificulta más la medida.
4. Los objetos en movimiento son más difíciles de medir.
5. Múltiples objetos y realidades en continuo movimiento y
que interactúen en un sistema dinámico son muy difíciles
de medir y describir.
6. Cuanto más complejas son las realidades que deseamos
medir, más alta es la fiabilidad si empleamos múltiples
medidas.
7. Reducir una realidad compleja y dinámica a pequeñas
reali- dades incompletas nos aparta de la comprensión de
la reali- dad global.
8. La realidad es más fácil de comprender cuanta más
informa- ción y de más informadores la obtengamos.
9. Los simples resultados en un test excluyen mucha
informa-
ción acerca de los procesos subyacentes en la conducta.
10. El acto mental como producto de una interacción dinámica
de múltiples y complejos sistemas dinámicos se conocerá
mejor cuanta más información seamos capaces de recabar
y de integrar en un modelo comprensivo.
UN MODELO INTEGRADOR
Hemos tomamos como base los modelos descritos y hemos
intentado elaborar un esquema que refleje el funcionamiento
ejecutivo y que recoja, a su vez, lo que entendemos como
prin- cipales aportaciones de cada uno de los modelos. Para
elaborar este modelo que figura a continuación nos hemos
basado en los modelos de MT de Baddeley, las funciones
jerarquizadas de Stuss y Benson, el SAS de Shallice y la
hipótesis del MS de Damasio. Se puede entender como un
modelo que explica el proceso al tener en cuenta los distintos
componentes y sus subsistemas (Fig. 6).
El primer componente representa el sistema sensorial y
per- ceptual. Si el estímulo se reconoce al acceder a la
memoria a largo plazo (declarativa o procedimental), las
respuestas corres- pondientes pueden ser simples o complejas,
pero siempre son conductas sobreaprendidas, automáticas y
rápidas. Este tipo de procesos pueden darse sin la
participación de la conciencia, por lo que serían implícitos y
son la base de muchos comportamien- tos que exhibimos en la
vida cotidiana. Un buen ejemplo de este primer componente
es la conducción de un vehículo; ahora bien,
¿qué ocurre si vemos a un ciclista por el carril lateral,
mientras en ese momento hablamos con nuestro compañero?
Norman y Shallice sugieren que las decisiones a este nivel
pueden tomarse de manera automática mediante el DC, por el
cual algunas reglas simples sobre la importancia relativa de
las tareas se incorporan al sistema y operan de forma
automática. Nosotros entendemos que el DC actúa de forma
rápida y con programas habituales, pero a través de la MT,
que mantiene la imagen mental en la agenda visuoespacial u
opera con el bucle fonológico. Estas conductas, al ser
sobreaprendidas, no precisarían de la participa- ción del MS
porque no dejan lugar a ‘la voluntad’, por lo que actuarían a
través del ‘bucle como si’, compuesto por dispositi- vos
neurales que nos ayudan a sentir ‘como si tuviéramos un
estado emocional’, como si el cuerpo se activara o modificara.](https://image.slidesharecdn.com/223316026-funciones-ejecutiva-150911163845-lva1-app6892/85/223316026-funciones-ejecutiva-11-320.jpg)
![CONCLUSIONES
El término ‘funciones ejecutivas’ lo acuñó Lezak [9,10] para
referirse a una constelación de capacidades implicadas en la
formulación de metas, planificación para su logro y ejecución
de la conducta de un modo eficaz. De acuerdo con esta autora,
estas FE pueden agruparse en torno a una serie de
componentes: las capacidades necesarias para formular metas
(motivación, con- ciencia de sí mismo y modo en el que
percibe su relación con el mundo), las facultades empleadas
en la planificación de los pro- cesos y las estrategias para
lograr los objetivos (capacidad de adoptar una actitud
abstracta, valorar las diferentes posibilida- des y desarrollar
un marco conceptual que permita dirigir la actividad), las
capacidades implicadas en la ejecución de planes (capacidad
de iniciar, proseguir y detener secuencias complejas de
conducta de un modo ordenado e integrado) y las aptitudes
para llevar a cabo esas actividades de un modo eficaz
(controlar, corregir y autorregular el tiempo, la intensidad y
otros aspectos cualitativos de la ejecución).
Cuando se leen con detenimiento las distintas definiciones
de FE puede observarse que existe acuerdo en señalar que
dicho término se refiere, de forma genérica, al control de la
cognición y a la regulación de la conducta a través de
diferentes procesos cognitivos relacionados entre sí. Ahora
bien, se precisa recono- cer que, en los últimos años, este
término se ha empleado para describir un conjunto demasiado
amplio de procesos, como la resolución de problemas, la
planificación o la memoria prospec- tiva. De hecho, se ha
señalado con acierto que el término se ha convertido en un
‘paraguas’ conceptual o cajón de sastre, con un conjunto tan
amplio y variado de capacidades cognitivas que ha perdido
toda operatividad.
La mayoría de descripciones de las FE comparten los
proce- sos básicos que señala Lezak, pero esta definición dista
mucho de asentarse en terreno firme, ya que contiene un
‘resumen’ de](https://image.slidesharecdn.com/223316026-funciones-ejecutiva-150911163845-lva1-app6892/85/223316026-funciones-ejecutiva-13-320.jpg)
![las funciones cognitivas de alto nivel. En este sentido,
observa- mos que la definición es un tanto vaga e imprecisa
allí donde el argumento de regresión al infinito se aplica
perfectamente; es decir, para que el funcionamiento ejecutivo
se ponga en acción, precisa de un ejecutivo interior previo, y
así hasta el infinito [91]. En este sentido, también puede
existir una creencia implícita e ingenuamente tautológica
respecto al supuesto papel causal de los déficit ejecutivos en
la ejecución de los tests frontales; si bien la relación entre
ambos hechos parece más o menos contrastada, no resulta del
todo admisible establecer una relación de causa- efecto si se
sigue una argumentación del tipo ‘se ha producido una mala
ejecución en las pruebas por la existencia de disfuncio- nes
ejecutivas previas’, lo cual se asume y se demuestra ‘eviden-
temente’ por la propia ejecución en los tests. Tal afirmación
Memoria
de trabajo SAS
Marcador somático
Funciones
ejecutivas
Modelo
jerárquico
ejemplifica el error lógico definido por Aristóteles como
‘peti- ción de principio’.
Otro aspecto conceptual relevante es el que plantea que las
FE deben concebirse desde una perspectiva más ‘dimensional’
que ‘categorial’; así, uno debe preguntarse si estas funciones
pueden verse afectadas en diferentes circunstancias, lo cual
lle- varía a planear una inconsistencia del funcionamiento
ejecutivo. En esta línea, Montgomery [92] señala que las
personas afecta- das por daño cerebral muestran esta
inconsistencia en su funcio- namiento ejecutivo en diferentes
circunstancias; dicha inconsis- tencia debe atribuirse a una
interacción de déficit neuropsicoló- gicos con otros factores
de índole personal (pensamientos negativos, tensión, arousal,
fatiga, síntomas físicos) y de situa- ción (demandas que
requieren atención compleja, demandas de procesamiento
rápido, distracciones externas o focalización de la atención en
aspectos preferentes de la conciencia). Nosotros añadiríamos
que no es necesario afectarse por un daño cerebral para que
esto ocurra, ya que no resulta infrecuente encontrar a ponentes
de un congreso que exceden su tiempo de intervención en
muchos minutos o que no cambian el discurso en función del
feedback externo que reciben.
Como ya hemos señalado, se ha establecido una estrecha
relación entre el córtex prefrontal dorsolateral y las FE, pero
algunos autores [93-97] consideran la posibilidad de distinguir
diferentes formas de funcionamiento disejecutivo en el
contexto de las múltiples conectividades existentes entre el
córtex pre- frontal y otras regiones corticales y subcorticales.
Algunas de estas interacciones neurales asocian el córtex
prefrontal con módulos de procesamiento en el córtex
posterior como los lóbu- los temporal y parietal, estructuras
límbicas como la amígdala y el hipocampo, el núcleo estriado,
el cerebelo y los sistemas mo- noaminérgicos y colinérgicos
ascendentes. En los últimos años se ha producido un
importante avance en la comprensión de los sistemas
neuronales y, en concreto, de los circuitos frontosub-
corticales, clasificados de la siguiente manera [98]:
a) Corteza prefrontal dorsolateral → núcleo caudado →
globo
pálido (lateral-dorsomedial) → tálamo → corteza
prefrontal dorsolateral.
b) Corteza orbital lateral → núcleo caudado → globo pálido
(medial-dorsomedial) → tálamo → corteza orbital lateral.
c) Corteza cingulada anterior → núcleo accumbens → globo
pálido (rostrolateral) → tálamo → corteza cingulada
anterior.
La aparición de las modernas técnicas de neuroimagen
repre- sentan una oportunidad de progresar en la evaluación
de las re- laciones entre el funcionamiento de las distintas
áreas o regiones cerebrales y las diversas capacidades
neuropsicológicas; es de-
Figura 7. Figura del elefante. SAS: sistema atencional
supervisor
cir, el uso de técnicas de neuroimagen in vivo ofrece nuevas
posibilidades de intentar relacionar los cambios funcionales
cerebrales con los déficit neuropsicológicos. Esta nueva
aproxi- mación al sustrato anatómico de una realidad tan
compleja como las FE, a través de estudios con técnicas de
neuroimagen, plantea algunos problemas metafísicos que han
de tenerse en cuenta [99]:
a) ¿Qué relación existe entre el estado cerebral y sus
manifes- taciones en el comportamiento?
b) ¿Cómo pueden relacionarse las variaciones en
neuroimagen con variaciones en medidas externas?
c) ¿De un patrón de actividad cerebral ‘X’ resulta siempre un
patrón de conductas ‘Y’?
d) El estudio de neuroimagen en ausencia de hipótesis
sólidas previas del funcionamiento cerebral puede llevar a
la inter- pretación de los resultados en direcciones
espúreas.
En esta línea de identificación del sustrato anatómico de
las FE es importante considerar que estas funciones complejas
de- ben entenderse como una realidad emergente. La
emergencia aplicada al tema que nos ocupa puede entenderse
como el fenó- meno por el cual, cuando una estructura alcanza
un nivel deter- minado de complejidad, emergen nuevas
propiedades que no eran posibles de predecir por muy bien
que se analizaran compo- nentes de estructuras inferiores. En
cada nivel de complejidad emergen nuevas propiedades y
nuevas funciones, nuevas capa- cidades y nuevos trastornos, y
tal vez las FE constituyen capa- cidades cognitivas que
emergen cuando el ser humano adquiere la capacidad
adaptativa de la anticipación.
Desde un planteamiento cognitivo, la división conceptual
de las capacidades ejecutivas en una serie de componentes
precisa una mayor verificación. De hecho, son pocas las
teorías, tanto neurofisiológicas como cognitivas, que se han
acompañado de diseño de pruebas o tareas específicas que
permitan estudiar, de forma aislada, cada uno de sus
componentes. Esto parece lógico porque analizar cada uno de
los componentes de las FE y su peso factorial es una tarea que
puede generar cierta confusión, pues cuando se evalúa el
funcionamiento ejecutivo se hace de forma conjunta con otras
funciones; no es posible realizarlo de otro modo, tal vez
porque no se estudia una función, sino el acto mental
complejo por excelencia. Esta reflexión concuerda con las
afirmaciones de Fodor [100], quien sugiere que los procesos
de pensamiento de alto nivel –como los implicados en el
razona- miento, la toma de decisiones, la formación de
creencias, etc.–](https://image.slidesharecdn.com/223316026-funciones-ejecutiva-150911163845-lva1-app6892/85/223316026-funciones-ejecutiva-14-320.jpg)
![no son modulares, por lo que no son susceptibles de investiga-
ción científica. Desde este punto de vista, podrá convenirse
que las diversas definiciones de FE son descriptivas, pero no
ayudan a comprender la etiología funcional de las actividades
cognitivas que las sustentan, por lo que nos encontramos ante
múltiples descripciones que no acaban de definir los procesos
responsa- bles de una conducta ejecutiva.
A pesar da la importancia de las FE en el funcionamiento
cognitivo y conductual, hemos de reconocer que se trata de un
constructo teórico todavía no suficientemente validado. Aún
no se ha realizado un esfuerzo por consensuar una definición
ope- rativa que sea de utilidad en la clínica y en la
investigación; se observa que cada autor ‘arrastra’ el concepto
hacia sus supuestos de partida.
Los diferentes modelos expuestos en esta revisión llevan a
plantear la posibilidad de que cuando dos profesionales se
refie- ran al concepto de FE, tal vez no se refieran a lo mismo,
en la medida en que cada uno de ellos se haya basado en
diferentes fuentes conceptuales. Reconocer las FE desde el
modelo de la MT de Baddeley, desde el modelo jerarquizado
de las funciones mentales de Stuss y Benson, desde la
hipótesis del MS de Dama- sio o desde el SAS de Norman y
Shallice, supone acercarse a una misma realidad desde
perspectivas diferentes; se obvia una parte de esa realidad, lo
que puede compararse con la historia del elefante y los cuatro
hombres ciegos [101]: el hombre ciego que se acerca y toca la
trompa dirá que el elefante es como una serpiente pitón; otro
que toca la pata afirmará que el elefante es como una
columna; un tercero que se acerque a palpar la cola aseverará
que los elefantes son como una fusta, etc. (Fig. 7).
Esta revisión ha tratado de poner de relieve algunos de los
problemas conceptuales que se plantean cuando uno desea
acer- carse al conocimiento de la neuropsicología de las FE.
Al con-
trario que en la neuropsicología ‘clásica’, no han podido
desarro- llarse modelos con capacidad predictiva [91]. Los
intentos de anclaje en modelos funcionales o en la
localización cerebral terminan por sustituirse por constructos
de corte psicológico, demasiado distantes de la
neuropsicología tal y como la enten- demos. Este proceso de
descripción y definición comporta pér- didas y
transformaciones de información mediadas por teorías o
supuestos de los que no se necesita ser consciente.
Es cierto que conocemos mucho de moléculas, neuronas y
circuitos, pero nadie podría discutir que también
desconocemos verdaderamente cómo funciona el cerebro. Esto
ha dado pie a esa intuición no claramente formulada
denominada FE, que trata de desvelar, en el fondo, la lógica
de los procesos cerebrales que subyacen a los procesos
mentales. Como señala Habel, ‘las neu- rociencias carecen de
una auténtica revolución, de la aparición de una gran teoría o
descubrimiento, de un turning point que ilumine y oriente las
investigaciones en una dirección novedosa, algo así como lo
ocurrido en otras ciencias con los hallazgos de Copérnico,
Newton, Einstein o Watson y Crick’ [102].
En el verano de 1848, Harlow [103] describió el caso de
Phineas Gage, un trabajador eficiente y capaz que, tras sufrir
un accidente que afectó a la región frontal de su cerebro,
experimen- tó graves cambios en su personalidad. Este hecho
deja entrever la existencia en el cerebro humano de sistemas
dedicados al razonamiento y a las dimensiones personales y
sociales del in- dividuo. Siglo y medio después, múltiples
casos como el de Phineas Gage indican que algo en el cerebro
humano concierne a la condición humana, como la capacidad
de anticipar el futuro y de actuar en un mundo social
complejo, el conocimiento de uno mismo y de los demás, y el
control de la propia existencia. Tal vez la definición de las FE
no es más que el inicio de un largo camino hacia lo
desconocido.
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![FUNCIONES EJECUTIVAS:
NECESIDAD DE UNA INTEGRACIÓN CONCEPTUAL
Resumen. Introducción. Los nuevos modelos de la
neuropsicología cognitiva han generado un creciente interés por
comprender los procesos cognitivos superiores y los sustratos
neurales asociados a dichos procesos de alto nivel. En particular,
las denominadas funcio- nes ejecutivas, consideradas como
imprescindibles para controlar el procesamiento de la información
y coordinar la conducta, han reci- bido un trato especial por parte
de la literatura especializada en este tema. Desarrollo. Desde el
trastorno obsesivo-compulsivo hasta la esquizofrenia, desde la
enfermedad de Parkinson a la esclerosis múltiple, son numerosos
los trabajos que indican la afectación de estas funciones en
cualquier proceso mórbido. El papel que desem- peña la corteza
prefrontal en la conducta humana en general y en las funciones
ejecutivas en particular es una de las más importantes áreas de
investigación de las neurociencias en la actualidad. Así, esta
región cortical aparece íntimamente unida a los procesos ejecu-
tivos y afecta a diversos aspectos del funcionamiento cognitivo.
Memoria de trabajo, sistema atencional supervisor, marcador
somá- tico, procesamiento de la información, planificación de la
conducta y juicio social son procesos que se han ligado al
funcionamiento de la corteza prefrontal como estructura y a los
procesos ejecutivos como función. Conclusiones. Es propósito de
este artículo realizar una revisión del concepto de funciones
ejecutivas y plantear algu- nas reflexiones sobre la utilidad de
dicho concepto y su aplicación práctica. Comprender la
diferencia entre estructura y función, entre cognición y emoción,
entre actividad cerebral y conducta, entre lo categorial y lo
dimensional o entre mente y cerebro se nos antoja fundamental
para lograr un mejor acercamiento a este concepto que todos
utilizamos y que, en muchos momentos, tan difícil nos parece de
comprender. [REV NEUROL 2002; 34: 673-85]
Palabras clave. Funciones ejecutivas. Marcador somático.
Memoria de trabajo. Modelo integrador. Sistema atencional
supervisor. Sis-
tema jerárquico.
FUNÇÕES EXECUTIVAS:
NECESSIDADE DE UMA INTEGRAÇÃO CONCEPTUAL
Resumo. Introdução. Os novos modelos da neuropsicologia cog-
nitiva geraram um crescente interesse por compreender os
proces- sos cognitivos superiores e os substratos neuronais
associados aos referidos processos de alto nível. Em particular,
as assim cha- madas funções executivas, consideradas
imprescindíveis para con- trolar o processo da informação e
coordenar a conduta, recebe- ram tratamento especial por parte
da literatura especializada neste tema. Desenvolvimento. Da
perturbação obsessivo-compulsiva à esquizofrenia, da doença
de Parkinson à esclerose múltipla, mui- tos são os trabalhos que
indicam o envolvimento destas funções em qualquer processo
mórbido. Por outro lado, o papel desempenha- do pelo córtex
pré-frontal no comportamento humano em geral, e nas funções
executivas em particular é presentemente uma das áreas de
investigação mais importantes das neurociências. Assim, esta
região cortical aparece intimamente unida aos processos exe-
cutivos e afecta diversos aspectos do funcionamento cognitivo.
Memória do trabalho, sistema atencional supervisor, marcador
somático, processamento da informação, planificação da condu-
ta, juízo social, são processos que se ligaram ao funcionamento
do córtex pré-frontal, como estrutura e aos processos executivos,
como função. Conclusões. A finalidade deste artigo é realizar
uma revi- são do conceito de funções executivas e considerar
algumas refle- xões sobre a unidade do referido conceito e sua
aplicação na prática. Compreender a diferença entre estrutura e
função, entre cognição e emoção, entre actividade cerebral e
conduta, entre o categórico e o dimensional, ou entre mente e
cérebro é fundamen- tal para conseguir uma aproximação deste
conceito que todos utilizamos, e que em muitos momentos
parece-nos difícil de com- preender. [REV NEUROL 2002; 34:
673-85]
Palavras chave. Funções executivas. Marcador somático.
Memória do trabalho. Modelo integrador. Sistema atencional
supervisor. Sis-
tema hierárquico.](https://image.slidesharecdn.com/223316026-funciones-ejecutiva-150911163845-lva1-app6892/85/223316026-funciones-ejecutiva-18-320.jpg)
223316026 funciones-ejecutiva
- 1. REVISIÓN Get Homework/Assignment Done Homeworkping.com Homework Help https://www.homeworkping.com/ ResearchPaper help https://www.homeworkping.com/ Online Tutoring https://www.homeworkping.com/ click here for freelancing tutoring sites Funciones ejecutivas:necesidad de una integración conceptual J. Tirapu-Ustárroz a , J.M. Muñoz-Céspedes b , C. Pelegrín-Valeroc REV NEUROL 2002; 34 (7): 673-685 1
- 2. J. TIRAPU-USTÁRROZ, ETAL EXECUTIVE FUNCTIONS: THE NEED FOR THE INTEGRATION OF CONCEPTS Summary. Introduction. The new cognitive neuropsychology approachs have aroused an increasing interest in understanding the higher cognitive processes as well as the neural substrates linked to them. Particularly, the executive functions, reckoned to be essential to control the information processing and to co-ordinate behaviour, have received preferential treatment from specialised literature on the subject. Development. From obsessive-compulsive disorder to schizophrenia, from Parkinson’s disease to multiple sclerosis, there are many reports that show the affectation of these functions in all these morbid processes. On the other hand, the part that the prefrontal cortex plays in human behaviour in general, and in executive functions in particular, constitutes one of the most important fields of research of neurosciences nowadays. Thus, this cortical area appears closely linked to the executive processes, affecting different respects of the cognitive functions. Working memory, supervisory attentional system, somatic marker, information processing, behaviour planning, social judgement, are processes which have been related to the prefrontal cortex activity as a structure, and to the executive processes as a function. Conclusions. The aim of this article is to revise the concept of executive functions, and give rise reflections about the usefulness of the aforementioned concept and its practical applicability. It is essential that we understand the difference between structure and function, cognition and emotion, brain activity and behaviour, category and dimension, and between mind and brain, to achieve a more comprehensive approach to this concept of ‘executive functions’ we all use, and many times find difficult to define and to understand. [REV NEUROL 2002; 34: 673-85] Key words. Executive functions. Hierarchical model. Integrator model. Somatic markers. Supervisory attentional system. Working memory. FUNCIONES EJECUTIVAS INTRODUCCIÓN La reciente eclosión de las neurociencias cognitivas ha generado un creciente interés por comprender las funciones y los sustratos neurales de las denominadas funciones cognitivas de alto nivel [1]. En las dos últimas décadas, la neurología conductual y la neuropsicología han evolucionado a pasos agigantados bajo el influjo de los modelos teóricos provenientes de la psicología cognitiva, pero también por el avance de nuevos y sofisticados métodos que permiten estudiar la actividad cerebral durante los procesos cognitivos [2]. Así, las técnicas de neuroimagen y los modelos computacionales de las funciones cognitivas de alto nivel han arrojado nuevos datos y modelos sobre el intrincado mundo del funcionamiento cerebral. El córtex prefrontal es la región cerebral con un desarrollo filogenético y ontogénico más reciente y, por ello, la parte del ser humano que más nos diferencia de otros seres vivos y que mejor refleja nuestra especificidad; constituye aproximadamente el 30% de la corteza cerebral [3]. Desde un punto de vista funcional puede afirmarse que en esta región cerebral se encuentran las funciones cognitivas más complejas y evolucionadas del ser hu- mano; se le atribuye un papel esencial en actividades tan impor- tantes como la creatividad, la ejecución de actividades comple- jas, el desarrollo de las operaciones formales del pensamiento, la conducta social, la toma de decisiones y el juicio ético y moral [4,5]. En esta línea, los tipos de déficit que –tanto en la clínica Recibido: 22.08.01. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 22.09.01. a Neuropsicólogo. Clínica Ubarmin. Fundación Argibide. Pamplona, Nava- rra. b Neuropsicólogo. Unidad de Daño Cerebral. Hospital Beata María Ana. Facultad de Psicología. Departamento de Psicología Básica II. UCM. Madrid. c Psiquiatra. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España. Correspondencia: Dr. Javier Tirapu Ustárroz. Clínica Ubarmin. E-31486 Elcano (Navarra). E-mail: jtirapuu@cfnavarra.es © 2002, REVISTA DE NEUROLOGÍA como en la investigación– se atribuyen a lesiones del córtex prefrontal incluyen una interacción de alteraciones emociona- les, conductuales y cognitivas. Dentro de estas alteraciones en el funcionamiento cognitivo destacan los déficit ejecutivos. Las funciones ejecutivas (FE) se han definido como los pro- cesos que asocian ideas, movimientos y acciones simples y los orientan a la resolución de conductas complejas [6]. Luria [7,8] fue el primer autor que, sin nombrar el término –el cual se debe a Lezak–, conceptualizó las FE como una serie de trastornos en la iniciativa, la motivación, la formulación de metas y planes de acción y el autocontrol de la conducta, asociados a lesiones fron- tales. Lezak [9,10] define las FE como las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente. A su vez, Sholberg y Mateer [11] consi- deran que las FE abarcan una serie de procesos cognitivos entre los que destacan la anticipación, elección de objetivos, planifi- cación, selección de la conducta, autorregulación, autocontrol y uso de retroalimentación (feedback). Mateer, en esta misma lí- nea cognitivista, refiere los siguientes componentes de la fun- ción ejecutiva: dirección de la atención, reconocimiento de los patrones de prioridad, formulación de la intención, plan de con- secución o logro, ejecución del plan y reconocimiento del logro [12]. En los años 1980 y 1989, Fuster [13,14] publicó su teoría general sobre el córtex prefrontal y consideró que éste era fun- damental en la estructuración temporal de la conducta. Según Fuster, dicha estructuración se llevaría a término mediante la coordinación de tres funciones subordinadas: a) una función retrospectiva de memoria a corto plazo provisional; b) una fun- ción prospectiva de planificación de la conducta; y c) una fun- ción consistente en el control y supresión de las influencias in- ternas y externas capaces de interferir en la formación de patro- nes de conducta. 2 REV NEUROL 2002; 34 (7): 673-685
- 3. Parece evidente quetanto el propio concepto (‘ejecutivo’) como sus descripciones emanan de modelos predominantemen- te cognitivistas, que basan sus definiciones en aproximaciones más o menos afortunadas de los modelos de procesamiento de la información. Estos nuevos modelos de la neurociencia cognitiva tratan de explicar el sustrato de las funciones cognitivas de alto nivel y, aunque el término pueda resultar novedoso, Rylander ya señalaba en 1939 que ‘el síndrome frontal produce alteraciones en la atención, incremento de la distracción, dificultad para cap- tar la totalidad de una realidad compleja [...]; los sujetos son capaces de resolver adecuadamente tareas rutinarias, pero inca- paces de resolver tareas novedosas’ [15]. Todas estas descrip- ciones señaladas sugieren que la psicología cognitiva tiene difi- cultades para proveer una adecuada caracterización de los pro- cesos ejecutivos que conforman una de las principales funciones de los lóbulos frontales. Ante esta falta de un modelo único que establezca una relación más sólida entre cerebro, mente y con- ducta compleja, estos modelos ‘inestables’ plantean dificultades importantes para el estudio del funcionamiento cerebral. No podemos negar que el concepto de FE se ha utilizado excesivamente; se da por hecho que la simple ejecución defici- taria en uno o varios ‘tests frontales’ refleja trastornos en deter- minadas áreas de la conducta y que esa conducta depende de una localización concreta en el cerebro. En este sentido, el término resulta excesivamente genérico en su intención de describir fun- ciones metacognitivas y de autorregulación de la conducta, y las definiciones sobre lo que contiene no parece reflejar que se trate de un sistema unitario sino, mas bien, de un sistema supramodal de procesamiento múltiple. Como se ha señalado anteriormente, las alteraciones en las FE se han considerado prototípicas de la patología del lóbulo frontal, fundamentalmente de las lesiones o disfunciones que afectan a la región prefrontal dorsolateral [16,17]. Así, se ha acuñado el término ‘síndrome disejecutivo’ para definir, en pri- mer lugar, las dificultades que exhiben algunos pacientes con una marcada dificultad para centrarse en la tarea y finalizarla sin un control ambiental externo [18,19]. En segundo lugar, presen- tan dificultades en el establecimiento de nuevos repertorios con- ductuales y una falta de capacidad para utilizar estrategias ope- rativas. En tercer lugar, muestran limitaciones en la productivi- dad y creatividad, con falta de flexibilidad cognitiva. En cuarto lugar, la conducta de los sujetos afectados por alteraciones en el funcionamiento ejecutivo pone de manifiesto una incapacidad para la abstracción de ideas y muestra dificultades para anticipar las consecuencias de su comportamiento, lo que provoca una mayor impulsividad o incapacidad para posponer una respuesta. Dada la multiplicidad de manifestaciones de este síndrome dise- jecutivo, parece necesario distinguir las FE de aquellas que no lo son, con el fin de establecer una taxonomía funcional que nos permita distinguir las ejecuciones, capacidades y conductas que son características de un adecuado funcionamiento ejecutivo [20]. Conviene destacar que son muy numerosas las patologías neurológicas y los trastornos mentales en los que se han descrito alteraciones en alguno o en todos los componentes del funciona- miento ejecutivo. Entre los primeros, podemos destacar los tu- mores cerebrales [21], los traumatismos craneoencefálicos [22,23], los accidentes cerebrovasculares [24,25], la enferme- dad de Parkinson [26,27], la esclerosis múltiple [28,29] y el síndrome de Gilles de la Tourette [30]. Respecto a la patología psiquiátrica, las alteraciones disejecutivas se han estudiado, entre otras, en la esquizofrenia [31,32], en el trastorno obsesivocom- p c Agenda visuoes le fono ógico jec uti S stem e o ce a Figura 1. Esquema de memoria de trabajo. pulsivo [33,34], en el trastorno disocial de la personalidad [35,36], en el autismo [37] y en el trastorno por déficit de atención [38,39]. Esto sugiere que el término ‘funcionamiento ejecutivo’ describe de forma inadecuada una función y, además, no depende de una estructura anatómica única. En la neuropsicología clásica no resulta demasiado complicado describir los diferentes cuadros afásicos y su relación con lesiones cerebrales específicas; sin embargo, en la clínica cotidiana hallamos demasiados ejemplos que ponen de manifiesto la alteración del funcionamiento ejecu- tivo en ausencia de afectación frontal. Dicho de otro modo, he- mos de reconocer con humildad que cuando nos referimos a las FE y pretendemos establecer una relación clara entre estructura, función y conducta, no poseemos una teoría neuropsicológica firme; además, la alteración de las FE no resulta un buen ‘mar- cador cerebral‘ –algo así como lo que ocurre con la serotonina y la psicopatología–, sino un marcador neuropsicológico excesi- vamente inespecífico. En este artículo nos proponemos revisar los modelos expli- cativos sobre el funcionamiento y control ejecutivo, con el fin de intentar aproximarnos a una clarificación conceptual. MEMORIA DE TRABAJO Y FUNCIONES EJECUTIVAS En 1974, Baddeley y Hitch [40] presentaron un modelo de me- moria operativa que pretendía una reconceptualización de la me- moria a corto plazo y que se basaba en la descripción y análisis de sus procesos y funciones. La memoria de trabajo (MT) se define, así, como un sistema que mantiene y manipula temporal- mente la información, por lo que interviene en la realización de importantes tareas cognitivas tales como comprensión del len- guaje, lectura, pensamiento, etc. Este modelo lo ha desarrollado posteriormente el propio Baddeley [41-44], quien ha fragmenta- do la memoria a corto plazo (MCP) en tres componentes diferen- ciados: el sistema ejecutivo central (SEC), el bucle fonológico y la agenda visuoespacial (Fig. 1). El bucle fonológico incluye un almacén fonológico a corto plazo asistido por un proceso de control basado en el repaso articulatorio, por lo que actúa como un sistema de almacena- miento que permite utilizar el lenguaje subvocal para mantener la información en la conciencia durante el tiempo deseado; se postula la existencia de este subsistema particular para explicar
- 4. J. TIRAPU-USTÁRROZ, ETAL Sensorial Sistema ejecutivo central Motor Figura 2. Modelo ejecutivo central de Goldman-Rakic. la importancia de la codificación del lenguaje en la MCP. De este modo, el bucle fonológico se utilizaría para el almacenamiento transitorio del material verbal y para mantener el ‘habla interna’ implicada en las tareas de la MCP. Sin embargo, hemos de tener en cuenta que el bucle y sus procesos de repetición no son me- ramente un lenguaje subvocal, sino que dichos procesos de repe- tición se encuentran en funcionamiento mucho más profunda- mente; en apariencia, dependen de códigos centrales de control del habla, que pueden mantenerse en funcionamiento en ausen- cia de retroalimentación periférica. Los trabajos realizados por Logie et al [45] con pacientes disártricos o afectados por anartria han evidenciado que los procesos de control articulatorio no dependen para su funcionamiento de la musculatura periférica del habla. Esto indica que el término ‘bucle fonológico’ es más adecuado que el de ‘bucle articulatorio’, ya que este último pa- rece implicar una participación directa de la articulación. El segundo gran sistema subordinado postulado por el mode- lo de MT es la agenda visuoespacial, un sistema cuyo cometido fundamental es crear y manipular imágenes visuoespaciales. Este sistema sería análogo al bucle fonológico y podría alimentarse directamente de la percepción visual o indirectamente mediante la generación de una imagen visual. Este sistema, a su vez, pa- rece emplearse en la creación y utilización de mnemotécnicas de imágenes visuales, sin tener ningún cometido en el efecto de la imaginabilidad en la memoria verbal a largo plazo. Aunque exis- ten múltiples trabajos sobre las imágenes visuales procedentes de la psicología cognitiva, no son numerosos los estudios expe- rimentales que han intentado clarificar el papel de la agenda visuoespacial en la cognición cotidiana, aunque los resultados apuntan a la existencia de un sistema encargado de crear y ma- nipular imágenes. Ya que hemos planteado si el bucle debería considerarse fonológico o articulatorio, podemos igualmente plantearnos si la agenda es más visual o espacial. Aunque el sistema parecía ser de carácter espacial en lugar de visual, ahora parece probable que represente un sistema de múltiples facetas, con dimensiones tanto visuales como espaciales, o bien dos sis- temas independientes. Los estudios psicofisiológicos, las técni- cas de neuroimagen y la literatura neuropsicológica sugieren componentes visuales y espaciales independientes de las imáge- nes, con localizaciones anatómicas diferenciadas en el cerebro. La mayor parte de la investigación de la MT se ha centrado en estos dos sistemas subsidiarios, principalmente porque pare- cen más accesibles a los trabajos experimentales que el ejecutivo central y porque pueden definirse de forma más operativa. Este sistema tiende a convertirse en un ‘paraguas’ conceptual para intentar explicar procesos mentales complejos, como el modo en que la información se combina en el cerebro y cómo se seleccio- nan y operan las estrategias para resolver una determinada situa- ción. En cierto modo, como señala el propio Baddeley, el ejecu- tivo central funciona más como un sistema atencional que como un almacén de información [46]: ‘el término MT es un nombre inapropiado, que refleja el hecho de que el modelo evolucionó del concepto más limitado de MCP, ya que este sistema depende de forma crucial de los sistemas de control atencional’. De forma genérica, pues, podemos afirmar que el SEC es un sistema aten- cional, por medio del cual se llevan a cabo tareas cognitivas en las que interviene la MT, y realiza operaciones de selección de estrategias y control. Si este sistema, como señala el propio autor, depende de procesos atencionales, ¿por qué no denominarlo sis- tema atencional de trabajo? Goldman-Rakic [47-50] propone una nueva comprensión de la MT de Baddeley, que se basa en las implicaciones de la arqui- tectura funcional del córtex prefrontal. Para esta autora, el córtex prefrontal desempeñaría un papel preponderante en las funcio- nes de la MT y debería entenderse como una red de integración de áreas, cada una de las cuales se especializaría en un dominio específico. Así, cada subsistema de la MT se encontraría asocia- do e interconectado con diferentes e independientes áreas corti- cales: las áreas prefrontales relacionadas con la MT espacial se conectarían con porciones del lóbulo parietal posterior, mientras que la MT responsable de las formas de los objetos conectaría el córtex prefrontal inferior con el lóbulo temporal. Otra red se compondría de áreas de asociación sensorial (temporal y parie- tal), premotora (cingulado) y límbica. Su modelo sobre el fun- cionamiento del SEC se basa en estudios experimentales con primates no humanos y, de acuerdo con el mismo, el ejecutivo central puede considerarse una propiedad emergente que coac- tiva múltiples procesadores de dominio específico; estos se lo- calizan en el córtex prefrontal, pero interconectados con regio- nes posteriores que contienen información relevante para dicho dominio específico (Fig. 2). Este modelo alternativo plantea que el resultado del procesa- miento del SEC es el resultado de la interacción de múltiples módulos de procesamiento de la información independientes, cada uno de los cuales contendría sus propios sistemas de control motor, sensorial y mnésico. Este procesamiento lineal deja en- trever la existencia de una red neural cortical independiente para cada subsistema de la MT. Aunque no resuelve las zonas de penumbra existente en lo referente al SEC, sí arroja algo de luz sobre cómo estos subsistemas independientes pueden cooperar para dar lugar a una conducta compleja, al plantear que la coac- tivación de los diferentes subsistemas de la MT y su capacidad para recibir información de la memoria y de otras áreas cortica- les le permiten procesar información en paralelo; ello desembo- caría en lo que denominamos procesos cognitivos de alto nivel. EL MODELO JERÁRQUICO A mediados de la pasada década, Stuss y Benson [51,52], en su libro sobre el lóbulo frontal, propusieron un modelo jerárquico de las funciones mentales. En primer lugar, se encuentra influido por la organización anatómica del sistema nervioso central y, en segundo lugar, por las clásicas aportaciones de W. James respec-
- 5. to a laconciencia en su libro Principios de psicología. Según este modelo, el córtex prefrontal realizaría un control supramo- dal sobre las funciones mentales básicas localizadas en estructuras basales o retro- rrolándicas (Fig. 3). Este control lo lleva- ría a cabo a través de las FE, que, a su vez, también se distribuirían de manera jerár- quica, aunque con una relación interactiva entre ellas. En el vértice de esta pirámide se encontraría la autoconciencia o autoa- nálisis, mediante el cual se representan las experiencias subjetivas actuales en rela- ción con las previas; controla la propia ac- tividad mental y utiliza el conocimiento adquirido para resolver nuevos problemas y guiar la toma de decisiones para el futu- ro. En un segundo nivel se encontrarían las funciones que realizan el control ejecutivo o cognitivo del resto de funciones menta- les. Estas funciones son las siguientes: an- ticipación, selección de objetivos, formu- lación y planificación previa de posibles soluciones e iniciación de la respuesta, con control de la misma y de sus consecuen- cias. El tercer nivel corresponde a las fun- ciones siguientes: a) El impulso (drive), que engloba la ca- Prefrontal Prefrontal medial/basal Posterior/ basa Figura 3. Esquema de Stuss y Benson. Autoconciencia Control ejecutivo Conducta humana pacidad de iniciar y mantener una actividad mental y una conducta motora; este concepto se relaciona con la noción de motivación, que podemos definir como la energía necesaria puesta a disposición para lograr algo deseable o evitar algo indeseable y que se relaciona con el estado emocional del Salida ó sujeto. b) La organización temporal, que hace referencia a la capacidad de mantener secuencias de información y percibir el orden temporal de los sucesos. Para Stuss y Benson, estas funciones no son de ejecución, sino del control de la activación de las acciones (en inglés, exe- cutive cognitive control) mediante la anticipación, la elección de objetivos que se desea conseguir, la planificación y la selección adecuada, que supone la selección de una respuesta y la inhibi- ción de otras. En 1991, el propio Stuss [53-55] redefine su modelo de sis- utorreferenci etacognici ó A a, m n Validac ó Comparador Valores Principios Entrada Salida ó de mú ódulos Comparador Representació mental abstracta Principios de organizació Sen Conocimiento b o tema de control ejecutivo y mantiene la premisa de que las fun- ciones del córtex prefrontal componen un sistema con funciones jerárquicas, independientes pero interactivas. Cada uno de los tres componentes descritos contendría sus subsistemas y un me- canismo de control que utiliza tres elementos básicos: entrada de información, que tendrá su especificidad en función del nivel de representación de la información; un sistema comparador, que analiza la información en relación con las experiencias pasadas del sujeto; y un sistema de salida, que traduce los resultados de la evaluación comparativa hacia un tipo determinado de respues- ta (Fig. 4) El input del primer componente corresponde al sistema sen- sorial y perceptual, y contendría un dominio para cada módulo específico. El análisis
- 6. perceptual y sucorrespondiente respuesta pueden ser simples o complejos, pero siempre son conductas Entrada Funciones Asociaciones alida Programa de acció Patrones complejos ejecutivas n S Entrada Sensopercepció ó xterior/interio e r Hechos de referencia sobreaprendidas, automáticas y rápidas. Este tipo de procesos no Figura 4. Marco conceptual de Stuss.
- 7. Sistema atencional supervisor Percepción Sistema efector Dirimidor de conflictos Inform sens ó prenderlas FE, ya que la mayoría de estu- dios presentan problemas metodológicos y conceptuiales: a) Las muestras de pacientes estudiados no siempre presentan lesiones fronta- les focales. b) No existe una definición unitaria de FE. c) La distinción entre procesos de con- trol automático y procesos de control consciente es insuficiente porque no logra explicar la complejidad de di- chos mecanismos de control. d) La diferencia entre tareas complejas (lóbulo frontal) y tareas simples (otras áreas cerebrales) no puede explicar la diferencia de funciones entre los ló- bulos frontales y otras regiones cere- brales. e) El principal papel de los lóbulos fron- tales puede tener relación con el com- ponente afectivo y emocional, desa- rrollo personal, juicio social y auto- conciencia. Figura 5. Modelo de sistema atencional supervisor (SAS) de Shallice. Respuestas EL SISTEMA ATENCIONAL SUPERVISOR Tanto Baddeley como Goldman-Rakic, cuando intentan explicar el funcionamiento del SEC recurren al modelo de sistema participa de la conciencia, por lo que podíamos denominarlos implícitos y son la base de muchos comportamientos que exhi- bimos en nuestra vida cotidiana. Este sistema no necesitaría la participación del córtex prefrontal. Durante la adquisición de una conducta compleja (como conducir), el córtex prefrontal debe mantenerse activo, pero cuando la conducta se interioriza o pasa a formar parte del repertorio conductual del individuo, la participación del córtex prefrontal disminuye. Esta descripción presenta muchas similitudes con el concepto de ‘programación de contienda’ de Shallice. El segundo componente de este sistema jerárquico se asocia con el control ejecutivo o función de supervisión de los lóbulos frontales. Las conexiones recíprocas entre las áreas de asocia- ción multimodal retrorrolándicas, el sistema límbico y el cerebro anterior proveen de las bases neurales necesarias para este con- trol ejecutivo. Estas FE de control se han dividido conceptual y experimentalmente en subfunciones específicas tales como an- ticipación, selección de objetivos y elaboración de planes. Este sistema se activaría ante situaciones novedosas, por lo que care- ce de acceso a respuestas rutinarias. Estas conductas, que en un principio precisan de control y deliberación, pasan posterior- mente a subsistemas donde pueden controlarse de forma auto- mática. El tercer componente de la jerarquía incorpora el con- cepto de autoconciencia y autorreflexión. Este componente se relacionaría con la capacidad de ser consciente de uno mismo y con la capacidad de reflejar en pensamientos y conductas patro- nes individuales y propios del yo. La autoconciencia, en este sentido, depende de los inputs que recibe de los sistemas sensorial-perceptual y de control ejecutivo, y su output influye en la naturaleza y el grado del control ejecutivo. En un artículo más reciente, Stuss y Alexander [56] recono- cen que nos encontramos con múltiples problemas para com-
- 8. atencional supervisor (SAS).Así, en 1982, Norman y Shallice presentaron un modelo teórico de la atención en el contexto de la acción (Fig. 5), donde todo el comportamiento humano se mediatiza por ciertos esquemas mentales que especifican la inter- pretación de las entradas o inputs externos y la subsiguiente acción o respuesta. Para regular la relación entre estos esquemas, estos autores postulan la existencia de dos mecanismos adapta- tivos: el dirimente de conflictos (DC) –en inglés, contention scheduling– y el SAS [57-60]. El DC evalúa la importancia relativa de distintas acciones y ajusta el comportamiento rutinario con arreglo a ella, ya que este sistema de bajo nivel puede realizar acciones de rutina comple- jas. Así, cada conducta puede desencadenarse por un estímulo ambiental y, mediante un sistema de inhibición recíproca, la acción más activada ‘gana’: se lleva a cabo mientras el resto se suprimen temporalmente. Por sí mismo, un sistema de este tipo sólo es capaz de realizar conductas elicitadas por un estímulo; en ausencia de señales ambientales, el sistema se mantendrá inac- tivo o perseverará. Sin embargo, este sistema resulta muy útil para llevar a cabo acciones rutinarias aunque sean complejas, en la medida que estén lo bastante especificadas por el ambiente. Sin embargo, el mecanismo de dirimidor de conflictos se modula desde un nivel superior por el SAS, que se activa cuando la selección rutinaria de operaciones no resulta apropiada. Se trata de tareas novedosas donde no existe una solución conocida, hay que planificar y tomar decisiones o es preciso inhibir una respuesta habitual. El SAS puede modificar las fuerzas de acción rivales o puede activar un sistema de acción concreto cuando el modelo de estímulos ambientales no ha seleccionado ninguno. Por tanto, el SAS puede impedir una conducta perseverante, suprimir las respuestas a los estímulos y generar acciones nuevas en situaciones donde no se desencadena ninguna acción rutina-
- 9. ria. Según Shallice,las funciones del SAS se afectan cuando existe patología en las áreas prefrontales de la corteza cerebral. En la práctica clínica, la disfunción de este sistema permite ex- plicar algunas conductas que se relacionan con disfunción ejecu- tiva, como la rigidez conductual o perseverancia –se produciría un error en la inhibición de esquemas dominantes– o la distrac- ción –fallo en la inhibición de esquemas parásitos. EL MARCADOR SOMÁTICO La hipótesis del marcador somático (MS) postulada por Dama- sio trata de explicar la implicación de algunas regiones del córtex prefrontal en el proceso de razonamiento y toma de decisiones [61-65]. Esta hipótesis se desarrolló al querer dar respuesta a una serie de observaciones clínicas en pacientes neurológicos afec- tados de daño frontal focal. Este grupo particular de pacientes no se puede explicar en términos de defectos en el razonamiento, toma de decisiones, capacidad intelectual, lenguaje, MT o aten- ción básica. Sin embargo, sus dificultades son obvias en el fun- cionamiento cotidiano y presentan graves dificultades en el do- minio personal y social. La hipótesis del MS debe entenderse como una teoría que trata de explicar el papel de las emociones en el razonamiento y la toma de decisiones (muy relacionado con las FE). Las observaciones de Damasio señalaban que pacientes con daño cerebral adquirido en la corteza prefrontal ventromedial reali- zaban adecuadamente los tests neuropsicológicos de laborato- rio, pero tenían afectada su capacidad de expresar emociones. Si ante un perfil cognitivo conservado el sujeto presenta difi- cultades en la toma de decisiones, hemos de deducir que el problema no sólo compete al mero procesamiento de la infor- mación, sino que deben existir otros aspectos o factores que inciden en el problema. El planteamiento del MS parte de algunas asunciones básicas que deben aceptarse para dotar de cierta verosimilitud a esta hipótesis tan sugerente: a) El razonamiento humano y la toma de decisiones dependen de múltiples niveles de operaciones neurobiológicas, algu- nas de las cuales ocurren en la mente; las operaciones men- tales dependen de imágenes sensoriales que se sustentan en la actividad coordinada de áreas corticales primarias. b) Todas las operaciones mentales dependen de algunos proce- sos básicos como la atención y la MT. c) El razonamiento y la toma de decisiones dependen de una disponibilidad de conocimiento acerca de las situaciones y opciones para la acción, y este conocimiento se almacena en forma de disposiciones en la corteza cerebral y en núcleos subcorticales. d) El conocimiento se puede clasificar en: conocimiento innato y adquirido –estados corporales y procesos biorreguladores, incluidas las emociones–, y conocimiento acerca de hechos, sucesos y acciones –que se explicitan como imágenes men- tales–. La unión entre conocimiento innato y conocimiento ‘acerca de’ refleja la experiencia individual, y la categoriza- ción de este conocimiento otorga la capacidad de razona- miento. Si pretendemos buscar relación entre los diferentes modelos e hipótesis sobre el funcionamiento ejecutivo es importante de- tenerse en la asunción básica ‘b’. Para Damasio, la categoriza- ción contribuye a la toma de decisiones, al clasificar tipos de opciones, posibles resultados y conexiones entre opciones y re- sultados, pero acepta que este despliegue de conocimiento sólo es posible si se cumplen dos condiciones. Primera, debemos ser capaces de hacer uso de mecanismos de atención básica que permite el mantenimiento de una imagen mental en la conciencia y la exclusión relativa de otras; en términos neurales, esto depen- de probablemente de la potenciación de la pauta de actividad neural que soporta una determinada imagen, mientras que se reduce otra pauta neural contigua (¿puede relacionarse con el SAS?). Segunda, debemos poseer un mecanismo de memoria funcional básica, que mantiene imágenes separadas para un pe- ríodo relativamente extendido de décimas de segundo a varios segundos consecutivos. Esto significa que el cerebro reiteraría, a lo largo del tiempo, las representaciones organizadas topográ- ficamente que sostienen estas imágenes separadas (¿qué rela- ción tiene esto con la MT de Baddeley o el procesamiento lineal de Goldman-Rakic?). Cuando hablamos de FE o de toma de decisiones damos por sentado que quien decide posee conocimientos sobre la situación que requiere una decisión, sobre las distintas opciones de acción y sobre las consecuencias inmediatas y futuras de cada una de estas opciones. En este sentido, el MS forzaría la atención hacia las consecuencias a las que puede conducir una acción determi- nada, funcionando como una señal de alarma automática ante lo inadecuado de algunas decisiones. Esta señal, básicamente emo- cional, puede llevarnos a rechazar inmediatamente el curso de acción, con lo que nos guiará hacia otras alternativas. Los MS se cruzan con las FE en el campo de la deliberación, ya que resultan fundamentales a la hora de tomar decisiones y resaltan unas opciones sobre otras. Si las emociones se relacionan con el cuer- po (¿dónde sino sentimos las emociones?) y estas emociones señalan caminos a las decisiones, de ahí el término de MS. Desde la perspectiva de Damasio podemos plantear algunas reflexiones de indudable interés para un acercamiento más ade- cuado al estudio de las FE: algunas lesiones que afectan a la cor- teza prefrontal se asocian de manera consistente con alteraciones en el razonamiento-toma de decisiones y con la emoción-senti- miento; cuando el deterioro en razonamiento- toma de decisiones y en la emoción-sentimiento destaca sobre un perfil neuropsicoló- gico conservado, el dominio personal y social es el más afectado. Existe una relación íntima entre razonamiento (cerebro) y emo- ción (cuerpo), ya que el organismo constituido por la asociación cerebro-cuerpo interactúa con el ambiente como un todo. Es pro- bable que los diferentes campos de conocimiento se representen en sectores prefrontales diferenciados; así, el dominio biorregula- dor y social parece tener afinidad por los sistemas del sector ven- tromediano. El sistema neural crítico para la adquisición de señales de MS se hallan en las cortezas prefrontales, ya que la posición neuroanatómica de éstas favorece ese propósito por las siguien- tes razones: a) Reciben señales procedentes de todas las regiones sensoria- les en las que se forman las imágenes que constituyen nues- tros pensamientos, incluidas las cortezas somatosensoriales, en las cuales se representan los estados corporales pasados y actuales. b) Reciben señales desde varios sectores biorreguladores del cerebro, entre los que se encuentran los núcleos neurotrans- misores del tallo cerebral y del prosencéfalo basal, así como la amígdala, el cingulado anterior y el hipotálamo. c) Representan categorizaciones de las situaciones en las que el
- 10. organismo se havisto implicado, clasificaciones de las con- tingencias de nuestra experiencia vital. Las zonas de conver- gencia localizadas en las cortezas prefrontales son, así, el depósito de representaciones disposicionales para las con- tingencias adecuadamente categorizadas y únicas de nuestra experiencia vital. Como hemos señalado anteriormente, sin un sistema aten- cional y la memoria operativa no hay perspectiva de una activi- dad mental coherente y los MS no podrían operar porque no existiría un campo de actuación estable para que realizaran su función. Sin embargo, la atención y la memoria probablemente se requieren de manera habitual, incluso después de que el MS opere. Son necesarias para el proceso de razonamiento, durante el cual se comparan posibles resultados, se establecen ordena- ciones de dichos resultados y se elaboran inferencias. En esta hipótesis se propone que un estado somático –positivo o negati- vo–, causado por una determinada representación, opera no sólo como un marcador para el valor de lo representado, sino también como un amplificador para la atención y la memoria funcional continuadas. Los acontecimientos se energizan por señales indi- cativas de que el proceso ya se evalúa –positiva o negativamen- te– en función de las preferencias del individuo. La atribución y el mantenimiento de la atención y de la memoria se motivan, en primer lugar, por preferencias inherentes al organismo, y, des- pués, por preferencias y objetivos adquiridos sobre la base de las inherentes. En términos neuroanatómicos se sugiere que los MS, que operan en el ámbito biorregulador y social alineado con el sector ventromediano del córtex prefrontal, influyen sobre las opera- ciones de atención y de memoria operativa dentro del sector dorsolateral; de este sector dependen operaciones en otros ám- bitos del conocimiento. Esto deja abierta la posibilidad de que los MS, que surgen a partir de una contingencia determinada, expandan la atención y la memoria por todo el sistema cognitivo. Ya sea que concibamos que las FE se basan en la selección automática o que lo hagan en procesos de deducción lógica mediada por un sistema simbólico, o ambas, según Damasio no podemos ignorar el problema de orden y propone la siguiente solución: a) Si debe crearse orden entre las posibilidades disponibles, entonces éstas deben jerarquizarse. b) Si han de jerarquizarse, se precisa criterio. c) Los MS proporcionan criterios que expresan las preferencias acumulativas que hemos adquirido y recibido. SOBRE LA EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS Como señala Mesulam, ‘la evaluación de los cambios conduc- tuales asociados con lesiones del córtex prefrontal introduce di- ficultades adicionales, ya que estos cambios son excesivamente complejos, variables, difíciles de definir en términos técnicos e imposibles de cuantificar con los tests disponibles en la actuali- dad’ [66]. Una cuestión especialmente problemática es la evaluación de los déficit en el funcionamiento ejecutivo. Para valorar estos déficit ejecutivos se han propuesto múltiples pruebas o tests neuropsico- lógicos, que han mostrado, en líneas generales, su utilidad para detectar disfunciones del córtex prefrontal: test de clasificación de cartas de Wisconsin (WCST) [67], Stroop [68], Trail Making Test [69], fluidez verbal fonética [70], fluidez de diseños [71], test de las torres [72], etc. Mientras estos tests han mostrado alguna sensibilidad para captar disfunción cerebral frontal, ninguno de ellos ha probado ser específico para medir disfunciones del sistema ejecutivo. Así, algunos pacientes con daño cerebral frontal ejecutan ade- cuadamente estas pruebas, mientras que otros pacientes con le- siones retrorrolándicas los pueden ejecutar de forma inadecua- da; a ello hemos de añadir la considerable variabilidad en la ejecución entre controles normales. Sin embargo, desde que en 1985 Eslinger y Damasio publi- caron el conocido caso de EVR [73,74], ha quedado patente que algunos pacientes con lesiones prefrontales pueden ejecutar las pruebas neuropsicológicas dentro de límites normales; a ello añadiríamos el trabajo de Anderson et al [75], los cuales demos- traron la falacia de la solidez de la relación existente entre la ejecución en los tests neuropsicológicos y la localización de la lesión. Examinaron a 91 pacientes mediante resonancia magné- tica (RM) y tomografía axial computarizada (TAC), verificaron lesiones cerebrales focales (49 frontales, 24 no frontales y 18 difusas) y no encontraron diferencias significativas entre grupos en la ejecución del WCST. Lo reseñado anteriormente conduce a plantearnos que cada paciente debe tratarse como un caso único, que requiere una explicación independiente; es decir, cada uno de ellos represen- taría un test independiente de la teoría cognitiva [76]. También hemos de reconocer la existencia de graves problemas para medir las FE, como son la complejidad de la estructura y funciona- miento del lóbulo frontal, la poca operatividad de su descripción, la estructura de los tests y de la situación de validez de pruebas, y, por último, el peso que se concede en la evaluación a lo cuan- titativo, y no tanto a los procesos de resolución implicados. No olvidemos que el objetivo de un test es provocar una conducta que –se supone– tiene su traducción en el funcionamiento coti- diano del individuo. En lo referente a la situación artificial de la validez de prue- bas, Acker [77] plantea una serie de diferencias entre esta situa- ción de laboratorio y la vida real: en la primera situación, la estructura la da el examinador, se centra en tareas concretas, el ambiente no es punitivo, la motivación la aporta el examinador, se da cierta persistencia del estímulo, no se enfatiza el fracaso, el ambiente se protege y no hay competencia. En la vida coti- diana es frecuente enfrentarse a tareas no estructuradas y es- pontáneas, la planificación es individual, la automotivación resulta necesaria, el estímulo no es persistente, se da cierto temor al fracaso, el medio se encuentra menos protegido y existe competencia. Todo lo expuesto nos lleva a plantearnos la validez ecológica de los tests neuropsicológicos que miden las FE, ya que esta validez ecológica se mediatiza por algunas premisas de gran relevancia, como son: – Debe existir una relación funcional y predictiva entre ejecu- ción en test y conducta del paciente en situaciones de la vida real. – Debemos asumir que las demandas son variadas e idiosincrá- sicas, resultado de su naturaleza específica. – La interacción entre demanda y recursos del paciente puede compensar o exacerbar sus déficit. – Las condiciones en la validez del test son determinantes para plantear la generalización. – Los resultados obtenidos en los tests pueden generar falsas
- 11. expectativas en cuantoal funcionamiento del sujeto en la vida real. – La interacción examinador-paciente puede condicionar los resultados. – Los protocolos utilizados y la extensión y complejidad de los tests pueden afectar a los resultados. – Los rendimientos en los tests pueden verse afectados por una gran variedad de factores: toma de psicofármacos, ansiedad, déficit sensoriales, nivel cultural premórbido, etc. La necesidad de una orientación más ecológica en la evalua- ción neuropsicológica de las FE ha dado relevancia a que, junto a la identificación de los principales procesos cognitivos impli- cados, resulta esencial la identificación del impacto de estos problemas en los aspectos funcionales de la vida diaria y la de- terminación de la capacidad que tiene el individuo para llevar una vida independiente, autónoma o con recursos personales para integrarse en una actividad profesional normalizada. En los últimos años se han desarrollado nuevos tests y prue- bas especialmente diseñadas para intentar valorar con más pre- cisión estos déficit ejecutivos. Se pueden citar, entre otros, el test de evaluación conductual del síndrome disejecutivo [78], el test de selección de clases [79], las tareas de ejecución dual [80,81], el test de preferencias [82], las tareas de juego [83], las tareas de planificación financiera [84], las pruebas de cambio [85] y el test de competencia cognitiva [86]. Además de estas pruebas, hoy día existe un gran consenso entre los profesiona- les respecto a la necesidad de utilizar cuestionarios fenomeno- lógicos que aporten información sobre el funcionamiento de estos pacientes; entre estos cuestionarios, nosotros aconseja- ríamos la escala de Iowa modificada [87] y la NRS –del inglés, Neurobehavioral Rating Scale– [88,89]. Cabe destacar, asi- mismo, la necesidad de interpretar con cautela los datos pro- porcionados por las pruebas de autoinforme o los cuestiona- rios. La dificultad para entender la complejidad de algunas afirmaciones y, sobre todo, la limitada capacidad de autocon- ciencia constituyen dos capacidades centrales asociadas a las funciones del córtex prefrontal, lo que puede afectar a la fiabi- lidad y validez de la información que proporcionan dichos cues- tionarios. A modo de sugerencias, podemos plantear las siguientes re- comendaciones: a) Los resultados de los tests y baterías neuropsicológicas de- ben considerarse como elementos complementarios e inte- grarlos en un marco comprensivo. b) La selección de los instrumentos de exploración neuropsico- lógica debe basarse en su capacidad para ofrecer informa- ción sobre los mecanismos subyacentes alterados, en su va- lidez ecológica, y deben ser sensibles a los avances que se producen. c) La evaluación neuropsicológica tienen que llevarla a cabo personas especializadas, que interpreten los datos en función de un corpus de conocimiento sólido sobre las relaciones entre cerebro y conducta. Cripe [90], en un magnífico capítulo sobre validez ecológica de los tests neuropsicológicos que miden los déficit ejecutivos, elabora una lúcida reflexión sobre lo que él denomina ‘the mind data problem’; sugiere que la dificultad para medir el funciona- miento ejecutivo es un problema metafísico y epistemológico, ya que las puntuaciones en los tests constituyen meras represen- taciones simbólicas reduccionistas. Los presupuestos básicos de Cripe son los siguientes: 1. Objetos estáticos y simples pueden medirse con un razonable grado de fiabilidad. 2. Las medidas no son el objeto, sino una representación sim- bólica de éste. 3. Cuando los objetos estáticos son más complejos en su diseño y estructura, se dificulta más la medida. 4. Los objetos en movimiento son más difíciles de medir. 5. Múltiples objetos y realidades en continuo movimiento y que interactúen en un sistema dinámico son muy difíciles de medir y describir. 6. Cuanto más complejas son las realidades que deseamos medir, más alta es la fiabilidad si empleamos múltiples medidas. 7. Reducir una realidad compleja y dinámica a pequeñas reali- dades incompletas nos aparta de la comprensión de la reali- dad global. 8. La realidad es más fácil de comprender cuanta más informa- ción y de más informadores la obtengamos. 9. Los simples resultados en un test excluyen mucha informa- ción acerca de los procesos subyacentes en la conducta. 10. El acto mental como producto de una interacción dinámica de múltiples y complejos sistemas dinámicos se conocerá mejor cuanta más información seamos capaces de recabar y de integrar en un modelo comprensivo. UN MODELO INTEGRADOR Hemos tomamos como base los modelos descritos y hemos intentado elaborar un esquema que refleje el funcionamiento ejecutivo y que recoja, a su vez, lo que entendemos como prin- cipales aportaciones de cada uno de los modelos. Para elaborar este modelo que figura a continuación nos hemos basado en los modelos de MT de Baddeley, las funciones jerarquizadas de Stuss y Benson, el SAS de Shallice y la hipótesis del MS de Damasio. Se puede entender como un modelo que explica el proceso al tener en cuenta los distintos componentes y sus subsistemas (Fig. 6). El primer componente representa el sistema sensorial y per- ceptual. Si el estímulo se reconoce al acceder a la memoria a largo plazo (declarativa o procedimental), las respuestas corres- pondientes pueden ser simples o complejas, pero siempre son conductas sobreaprendidas, automáticas y rápidas. Este tipo de procesos pueden darse sin la participación de la conciencia, por lo que serían implícitos y son la base de muchos comportamien- tos que exhibimos en la vida cotidiana. Un buen ejemplo de este primer componente es la conducción de un vehículo; ahora bien, ¿qué ocurre si vemos a un ciclista por el carril lateral, mientras en ese momento hablamos con nuestro compañero? Norman y Shallice sugieren que las decisiones a este nivel pueden tomarse de manera automática mediante el DC, por el cual algunas reglas simples sobre la importancia relativa de las tareas se incorporan al sistema y operan de forma automática. Nosotros entendemos que el DC actúa de forma rápida y con programas habituales, pero a través de la MT, que mantiene la imagen mental en la agenda visuoespacial u opera con el bucle fonológico. Estas conductas, al ser sobreaprendidas, no precisarían de la participa- ción del MS porque no dejan lugar a ‘la voluntad’, por lo que actuarían a través del ‘bucle como si’, compuesto por dispositi- vos neurales que nos ayudan a sentir ‘como si tuviéramos un estado emocional’, como si el cuerpo se activara o modificara.
- 12. Marcador somático MLP S A Anticipación Selección de objetivosPlanificación Monitorización Acció no rutinaria Sistema efector SAS Sistema fluido Sistema cristalizado Percepció Acción rutinaria (especificada por ambiente) Agenda Dirimidor de conflictos Bucle nform sens ó MLP l Declarativa y procedimental Bucle "como si" Respuesta Figura 6. Modelo integrador de Tirapu, Muñoz-Céspedes y Pelegrín. MLP: memoria a largo plazo; SAS: sistema atencional supervisor. Este proceso se daría en el bulbo raquídeo y nos permitiría ser más rápidos y consumir menos energía. La asociación entre esa percepción (ver al ciclista) y la conducta (dejar de hablar) se habría adquirido al asociar esas imágenes con emociones nega- tivas (por ejemplo, ver en televisión el anuncio del atropello a un ciclista). Ahora, esa imagen determinada dispara un dispositivo de desvío que nos permite ser más eficaces. El segundo componente se activaría cuando la acción se reco- noce cono novedosa o no rutinaria; entonces se ponen en marcha los procesos de anticipación, selección de objetivos, planificación y control. En cada uno de estos procesos actuaría la MT y el SAS (como SEC). No olvidemos que el SAS actúa ante tareas novedo- sas, cuando no existe una solución conocida y se precisa tomar decisiones. En términos neurales, esto depende probablemente del realce de las pautas de actividad neural –que soporta una determi- nada imagen mientras se reduce la pauta neural del resto– y de la actividad de la memoria operativa –que mantiene imágenes duran- te un período necesario para crear representaciones organizadas–. Ahora bien, ¿cómo se realza una pauta de actividad neural y se reduce la pauta del resto? En nuestra opinión, el MS es el respon- sable de tal función, ya que fuerza la atención y la memoria ope- rativa hacia las consecuencias a las que puede conducir una acción determinada. De esta manera, podemos entender las FE como un sistema extendido donde el funcionamiento del SAS y de la MT crea posibilidades y el MS fuerza la atención hacia una de ellas; esto permite expandir la atención y la memoria operativa hacia el siguiente proceso de deliberación, donde, a su vez, el MS resalta una posibilidad, lo que permite extender la MT y la atención hacia el proceso siguiente, y así sucesivamente, a través de los procesos de anticipación, selección, de objetivos, planificación y control. Una vez realizado el proceso se pondrán en marcha las conductas motoras que, a través del sistema efector, conduzcan hacia la res- puesta deseada.
- 13. CONCLUSIONES El término ‘funcionesejecutivas’ lo acuñó Lezak [9,10] para referirse a una constelación de capacidades implicadas en la formulación de metas, planificación para su logro y ejecución de la conducta de un modo eficaz. De acuerdo con esta autora, estas FE pueden agruparse en torno a una serie de componentes: las capacidades necesarias para formular metas (motivación, con- ciencia de sí mismo y modo en el que percibe su relación con el mundo), las facultades empleadas en la planificación de los pro- cesos y las estrategias para lograr los objetivos (capacidad de adoptar una actitud abstracta, valorar las diferentes posibilida- des y desarrollar un marco conceptual que permita dirigir la actividad), las capacidades implicadas en la ejecución de planes (capacidad de iniciar, proseguir y detener secuencias complejas de conducta de un modo ordenado e integrado) y las aptitudes para llevar a cabo esas actividades de un modo eficaz (controlar, corregir y autorregular el tiempo, la intensidad y otros aspectos cualitativos de la ejecución). Cuando se leen con detenimiento las distintas definiciones de FE puede observarse que existe acuerdo en señalar que dicho término se refiere, de forma genérica, al control de la cognición y a la regulación de la conducta a través de diferentes procesos cognitivos relacionados entre sí. Ahora bien, se precisa recono- cer que, en los últimos años, este término se ha empleado para describir un conjunto demasiado amplio de procesos, como la resolución de problemas, la planificación o la memoria prospec- tiva. De hecho, se ha señalado con acierto que el término se ha convertido en un ‘paraguas’ conceptual o cajón de sastre, con un conjunto tan amplio y variado de capacidades cognitivas que ha perdido toda operatividad. La mayoría de descripciones de las FE comparten los proce- sos básicos que señala Lezak, pero esta definición dista mucho de asentarse en terreno firme, ya que contiene un ‘resumen’ de
- 14. las funciones cognitivasde alto nivel. En este sentido, observa- mos que la definición es un tanto vaga e imprecisa allí donde el argumento de regresión al infinito se aplica perfectamente; es decir, para que el funcionamiento ejecutivo se ponga en acción, precisa de un ejecutivo interior previo, y así hasta el infinito [91]. En este sentido, también puede existir una creencia implícita e ingenuamente tautológica respecto al supuesto papel causal de los déficit ejecutivos en la ejecución de los tests frontales; si bien la relación entre ambos hechos parece más o menos contrastada, no resulta del todo admisible establecer una relación de causa- efecto si se sigue una argumentación del tipo ‘se ha producido una mala ejecución en las pruebas por la existencia de disfuncio- nes ejecutivas previas’, lo cual se asume y se demuestra ‘eviden- temente’ por la propia ejecución en los tests. Tal afirmación Memoria de trabajo SAS Marcador somático Funciones ejecutivas Modelo jerárquico ejemplifica el error lógico definido por Aristóteles como ‘peti- ción de principio’. Otro aspecto conceptual relevante es el que plantea que las FE deben concebirse desde una perspectiva más ‘dimensional’ que ‘categorial’; así, uno debe preguntarse si estas funciones pueden verse afectadas en diferentes circunstancias, lo cual lle- varía a planear una inconsistencia del funcionamiento ejecutivo. En esta línea, Montgomery [92] señala que las personas afecta- das por daño cerebral muestran esta inconsistencia en su funcio- namiento ejecutivo en diferentes circunstancias; dicha inconsis- tencia debe atribuirse a una interacción de déficit neuropsicoló- gicos con otros factores de índole personal (pensamientos negativos, tensión, arousal, fatiga, síntomas físicos) y de situa- ción (demandas que requieren atención compleja, demandas de procesamiento rápido, distracciones externas o focalización de la atención en aspectos preferentes de la conciencia). Nosotros añadiríamos que no es necesario afectarse por un daño cerebral para que esto ocurra, ya que no resulta infrecuente encontrar a ponentes de un congreso que exceden su tiempo de intervención en muchos minutos o que no cambian el discurso en función del feedback externo que reciben. Como ya hemos señalado, se ha establecido una estrecha relación entre el córtex prefrontal dorsolateral y las FE, pero algunos autores [93-97] consideran la posibilidad de distinguir diferentes formas de funcionamiento disejecutivo en el contexto de las múltiples conectividades existentes entre el córtex pre- frontal y otras regiones corticales y subcorticales. Algunas de estas interacciones neurales asocian el córtex prefrontal con módulos de procesamiento en el córtex posterior como los lóbu- los temporal y parietal, estructuras límbicas como la amígdala y el hipocampo, el núcleo estriado, el cerebelo y los sistemas mo- noaminérgicos y colinérgicos ascendentes. En los últimos años se ha producido un importante avance en la comprensión de los sistemas neuronales y, en concreto, de los circuitos frontosub- corticales, clasificados de la siguiente manera [98]: a) Corteza prefrontal dorsolateral → núcleo caudado → globo pálido (lateral-dorsomedial) → tálamo → corteza prefrontal dorsolateral. b) Corteza orbital lateral → núcleo caudado → globo pálido (medial-dorsomedial) → tálamo → corteza orbital lateral. c) Corteza cingulada anterior → núcleo accumbens → globo pálido (rostrolateral) → tálamo → corteza cingulada anterior. La aparición de las modernas técnicas de neuroimagen repre- sentan una oportunidad de progresar en la evaluación de las re- laciones entre el funcionamiento de las distintas áreas o regiones cerebrales y las diversas capacidades neuropsicológicas; es de- Figura 7. Figura del elefante. SAS: sistema atencional supervisor cir, el uso de técnicas de neuroimagen in vivo ofrece nuevas posibilidades de intentar relacionar los cambios funcionales cerebrales con los déficit neuropsicológicos. Esta nueva aproxi- mación al sustrato anatómico de una realidad tan compleja como las FE, a través de estudios con técnicas de neuroimagen, plantea algunos problemas metafísicos que han de tenerse en cuenta [99]: a) ¿Qué relación existe entre el estado cerebral y sus manifes- taciones en el comportamiento? b) ¿Cómo pueden relacionarse las variaciones en neuroimagen con variaciones en medidas externas? c) ¿De un patrón de actividad cerebral ‘X’ resulta siempre un patrón de conductas ‘Y’? d) El estudio de neuroimagen en ausencia de hipótesis sólidas previas del funcionamiento cerebral puede llevar a la inter- pretación de los resultados en direcciones espúreas. En esta línea de identificación del sustrato anatómico de las FE es importante considerar que estas funciones complejas de- ben entenderse como una realidad emergente. La emergencia aplicada al tema que nos ocupa puede entenderse como el fenó- meno por el cual, cuando una estructura alcanza un nivel deter- minado de complejidad, emergen nuevas propiedades que no eran posibles de predecir por muy bien que se analizaran compo- nentes de estructuras inferiores. En cada nivel de complejidad emergen nuevas propiedades y nuevas funciones, nuevas capa- cidades y nuevos trastornos, y tal vez las FE constituyen capa- cidades cognitivas que emergen cuando el ser humano adquiere la capacidad adaptativa de la anticipación. Desde un planteamiento cognitivo, la división conceptual de las capacidades ejecutivas en una serie de componentes precisa una mayor verificación. De hecho, son pocas las teorías, tanto neurofisiológicas como cognitivas, que se han acompañado de diseño de pruebas o tareas específicas que permitan estudiar, de forma aislada, cada uno de sus componentes. Esto parece lógico porque analizar cada uno de los componentes de las FE y su peso factorial es una tarea que puede generar cierta confusión, pues cuando se evalúa el funcionamiento ejecutivo se hace de forma conjunta con otras funciones; no es posible realizarlo de otro modo, tal vez porque no se estudia una función, sino el acto mental complejo por excelencia. Esta reflexión concuerda con las afirmaciones de Fodor [100], quien sugiere que los procesos de pensamiento de alto nivel –como los implicados en el razona- miento, la toma de decisiones, la formación de creencias, etc.–
- 15. no son modulares,por lo que no son susceptibles de investiga- ción científica. Desde este punto de vista, podrá convenirse que las diversas definiciones de FE son descriptivas, pero no ayudan a comprender la etiología funcional de las actividades cognitivas que las sustentan, por lo que nos encontramos ante múltiples descripciones que no acaban de definir los procesos responsa- bles de una conducta ejecutiva. A pesar da la importancia de las FE en el funcionamiento cognitivo y conductual, hemos de reconocer que se trata de un constructo teórico todavía no suficientemente validado. Aún no se ha realizado un esfuerzo por consensuar una definición ope- rativa que sea de utilidad en la clínica y en la investigación; se observa que cada autor ‘arrastra’ el concepto hacia sus supuestos de partida. Los diferentes modelos expuestos en esta revisión llevan a plantear la posibilidad de que cuando dos profesionales se refie- ran al concepto de FE, tal vez no se refieran a lo mismo, en la medida en que cada uno de ellos se haya basado en diferentes fuentes conceptuales. Reconocer las FE desde el modelo de la MT de Baddeley, desde el modelo jerarquizado de las funciones mentales de Stuss y Benson, desde la hipótesis del MS de Dama- sio o desde el SAS de Norman y Shallice, supone acercarse a una misma realidad desde perspectivas diferentes; se obvia una parte de esa realidad, lo que puede compararse con la historia del elefante y los cuatro hombres ciegos [101]: el hombre ciego que se acerca y toca la trompa dirá que el elefante es como una serpiente pitón; otro que toca la pata afirmará que el elefante es como una columna; un tercero que se acerque a palpar la cola aseverará que los elefantes son como una fusta, etc. (Fig. 7). Esta revisión ha tratado de poner de relieve algunos de los problemas conceptuales que se plantean cuando uno desea acer- carse al conocimiento de la neuropsicología de las FE. Al con- trario que en la neuropsicología ‘clásica’, no han podido desarro- llarse modelos con capacidad predictiva [91]. Los intentos de anclaje en modelos funcionales o en la localización cerebral terminan por sustituirse por constructos de corte psicológico, demasiado distantes de la neuropsicología tal y como la enten- demos. Este proceso de descripción y definición comporta pér- didas y transformaciones de información mediadas por teorías o supuestos de los que no se necesita ser consciente. Es cierto que conocemos mucho de moléculas, neuronas y circuitos, pero nadie podría discutir que también desconocemos verdaderamente cómo funciona el cerebro. Esto ha dado pie a esa intuición no claramente formulada denominada FE, que trata de desvelar, en el fondo, la lógica de los procesos cerebrales que subyacen a los procesos mentales. Como señala Habel, ‘las neu- rociencias carecen de una auténtica revolución, de la aparición de una gran teoría o descubrimiento, de un turning point que ilumine y oriente las investigaciones en una dirección novedosa, algo así como lo ocurrido en otras ciencias con los hallazgos de Copérnico, Newton, Einstein o Watson y Crick’ [102]. En el verano de 1848, Harlow [103] describió el caso de Phineas Gage, un trabajador eficiente y capaz que, tras sufrir un accidente que afectó a la región frontal de su cerebro, experimen- tó graves cambios en su personalidad. Este hecho deja entrever la existencia en el cerebro humano de sistemas dedicados al razonamiento y a las dimensiones personales y sociales del in- dividuo. Siglo y medio después, múltiples casos como el de Phineas Gage indican que algo en el cerebro humano concierne a la condición humana, como la capacidad de anticipar el futuro y de actuar en un mundo social complejo, el conocimiento de uno mismo y de los demás, y el control de la propia existencia. Tal vez la definición de las FE no es más que el inicio de un largo camino hacia lo desconocido. BIBLIOGRAFÍA 1. Carter AC, McDonald T, Botvinick M, Ross LL, Stenger VA, Noll D, et al. Parsing executive processes: strategic vs. evaluative func- tions of the anterior cingulate cortex. PNAS 2000; 97: 1944-8. 2. Feinberg TE, Farah MJ. The development of modern behavioral neu- rology and neuropsychology. In Feinberg TE, Farah MJ, eds. Beha- vioral neurology and neuropsychology. New York: McGraw-Hill; 1997. 3. Goldman-Rakic MD. The frontal lobe: uncharted provinces of the brain. Trends in Neuroscience 1984; 7: 425-9. 4. Price BH, Daffner KR, Stowe RM, Mesulam MM. 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- 18. FUNCIONES EJECUTIVAS: NECESIDAD DEUNA INTEGRACIÓN CONCEPTUAL Resumen. Introducción. Los nuevos modelos de la neuropsicología cognitiva han generado un creciente interés por comprender los procesos cognitivos superiores y los sustratos neurales asociados a dichos procesos de alto nivel. En particular, las denominadas funcio- nes ejecutivas, consideradas como imprescindibles para controlar el procesamiento de la información y coordinar la conducta, han reci- bido un trato especial por parte de la literatura especializada en este tema. Desarrollo. Desde el trastorno obsesivo-compulsivo hasta la esquizofrenia, desde la enfermedad de Parkinson a la esclerosis múltiple, son numerosos los trabajos que indican la afectación de estas funciones en cualquier proceso mórbido. El papel que desem- peña la corteza prefrontal en la conducta humana en general y en las funciones ejecutivas en particular es una de las más importantes áreas de investigación de las neurociencias en la actualidad. Así, esta región cortical aparece íntimamente unida a los procesos ejecu- tivos y afecta a diversos aspectos del funcionamiento cognitivo. Memoria de trabajo, sistema atencional supervisor, marcador somá- tico, procesamiento de la información, planificación de la conducta y juicio social son procesos que se han ligado al funcionamiento de la corteza prefrontal como estructura y a los procesos ejecutivos como función. Conclusiones. Es propósito de este artículo realizar una revisión del concepto de funciones ejecutivas y plantear algu- nas reflexiones sobre la utilidad de dicho concepto y su aplicación práctica. Comprender la diferencia entre estructura y función, entre cognición y emoción, entre actividad cerebral y conducta, entre lo categorial y lo dimensional o entre mente y cerebro se nos antoja fundamental para lograr un mejor acercamiento a este concepto que todos utilizamos y que, en muchos momentos, tan difícil nos parece de comprender. [REV NEUROL 2002; 34: 673-85] Palabras clave. Funciones ejecutivas. Marcador somático. Memoria de trabajo. Modelo integrador. Sistema atencional supervisor. Sis- tema jerárquico. FUNÇÕES EXECUTIVAS: NECESSIDADE DE UMA INTEGRAÇÃO CONCEPTUAL Resumo. Introdução. Os novos modelos da neuropsicologia cog- nitiva geraram um crescente interesse por compreender os proces- sos cognitivos superiores e os substratos neuronais associados aos referidos processos de alto nível. Em particular, as assim cha- madas funções executivas, consideradas imprescindíveis para con- trolar o processo da informação e coordenar a conduta, recebe- ram tratamento especial por parte da literatura especializada neste tema. Desenvolvimento. Da perturbação obsessivo-compulsiva à esquizofrenia, da doença de Parkinson à esclerose múltipla, mui- tos são os trabalhos que indicam o envolvimento destas funções em qualquer processo mórbido. Por outro lado, o papel desempenha- do pelo córtex pré-frontal no comportamento humano em geral, e nas funções executivas em particular é presentemente uma das áreas de investigação mais importantes das neurociências. Assim, esta região cortical aparece intimamente unida aos processos exe- cutivos e afecta diversos aspectos do funcionamento cognitivo. Memória do trabalho, sistema atencional supervisor, marcador somático, processamento da informação, planificação da condu- ta, juízo social, são processos que se ligaram ao funcionamento do córtex pré-frontal, como estrutura e aos processos executivos, como função. Conclusões. A finalidade deste artigo é realizar uma revi- são do conceito de funções executivas e considerar algumas refle- xões sobre a unidade do referido conceito e sua aplicação na prática. Compreender a diferença entre estrutura e função, entre cognição e emoção, entre actividade cerebral e conduta, entre o categórico e o dimensional, ou entre mente e cérebro é fundamen- tal para conseguir uma aproximação deste conceito que todos utilizamos, e que em muitos momentos parece-nos difícil de com- preender. [REV NEUROL 2002; 34: 673-85] Palavras chave. Funções executivas. Marcador somático. Memória do trabalho. Modelo integrador. Sistema atencional supervisor. Sis- tema hierárquico.