Sindrome de cushing, endocrinologia

1. Síndrome de Cushing
Dra . Laura Luna Victorio.
Médico Endocrinólogo
Hosp. Nac. G. Almenara I.

3. Definición
El Síndrome de Cushing es un
conjunto de manifestaciones clínicas
producidas como consecuencia de la
exposición prolongada y elevada a
cantidades excesivas de corticoides.

4. CAUSA
ENDÓGENA
SE ADMINISTRA
GLUCOCORTICOIDES
POR INDICACIÓN
MEDICA O
AUTOMEDICADO
CAUSA
EXÓGENA
PRODUCIDO
POR TUMOR
CORTISOL ENDÓGENO ESTA
DISMINUIDO POR EL FEED
BACK NEGATIVO DEL EJE
ADRENAL
EL CORTISOL
ENDÓGENO ESTA
AUMENTADO
SINDROME DE
CUSHING

5. Mecanismo de acción del
cortisol
• El cortisol entra a la célula blanco por difusión y se
une a su receptor
• Uniéndose a sitios específicos en el DNA
Produciendo un aumento en la síntesis de RNA y de
proteínas de acuerdo al tipo de célula blanco.
• Así las acciones fisiológicas de los glucocorticoides
incluyen regulación de la síntesis proteica,
metabolismo de proteínas, carbohidratos, lípidos y
ácidos nucleicos

6. Fisiopatología del Cushing
 Aumento de la neoglucogénesis y resistencia a
la insulina; esto puede llevar a la DM 2
 Aumento del catabolismo proteico; esto puede
llevar a la emaciación, osteoporosis y
adelgazamiento de la piel.
 Aumento y redistribución de la grasa corporal:
se produce una obesidad de predominio central,
facie de luna, acúmulo dorsal de grasa,
manteniendo extremidades relativamente
delgadas.
 Involución del tejido linfático y disminución de
la respuesta inflamatoria: se produce una
disminución de la inmunidad celular y humoral
con lo que aumenta la susceptibilidad a
infecciones.

7. Fisiopatología del Cushing
 Aumento de la secreción de ácido por el
estómago lo que lleva a una predisposición de
úlcera gastroduodenal.
 Retención de sodio y redistribución de los
fluidos corporales lo que produce edema e
hipertensión arterial.
 Función gonadal: los glucocorticoides afectan
la secreción de gonadotrofinas. En los hombres
disminuye la concentración de testosterona. En
las mujeres, suprime la respuesta de LH al
GnRH, lo que lleva a una supresión de la
secreción de estrógenos y progestinas, con
anovulación y amenorrea.

8. Causas
 Enfermedad de Cushing (70%):
Tumor hipofisiario (microadenoma) hiperproductor de ACTH (40-70
picogr). Hay aumento en el cortisol plasmático y crecimiento de ambas
glándulas SR. Se da más frecuentemente en la mujer.
 Adenoma suprarrenal (20%):
La mayoría son tumores benignos de la glándula, es independiente de la
secreción de ACTH, con Cortisol sérico elevado y crecimiento glandular
unilateral. Otras causas menos frecuentes son : hiperplasia nodular
bilateral o Ca. Que se acompañan más de hirsutismo y virilización.
 Síndrome de producción ectópica de ACTH (10%):
Producido como parte de un fenómeno paraneoplásico,
fundamentalmente, en Ca de células pequeñas y Carcinoide. Hay gran
producción de ACTH (1000-1500 picogr) con discreta elevación del
cortisol y crecimiento bilateral. Hay gran hiperpigmentación e hipokalemia
(por producción de dehidroxicorticosterona)
 Administración exógena de corticoides

9. CARACTERISTICAS CLINICAS DEL SD DE
CUSHING (%)
*Generales:
Obesidad --> 90%
HTA --> 85%
*Dérmicas:
Plétora 70%
Hirsutismo 75%
Estrías 50%
Acné 35%
Moretones 35%
*Musculo Esqueleticas
Osteopenia 80%
Debilidad 75%

13. *Neuropsiquiatricas: (85%)
* Labilidad emocional
* Euforia
* Depresión
* Psicosis
*Disfunción Gonadal
* Transtornos Menstruales 70%
* Impotencia, disminución de la líbido 85%
*Metabólicas
Intolerancia a la Glucosa 75%
Diabetes 20%
Hiperlipidemia 70%
Poliuria 30%
Cálculos Renales 15%

21. Cuadro clínico
 obesidad de predominio central,
con extremidades delgadas
 cara de luna pletóriica
 Cuello de búfalo, cojinetes
grasos supraclaviculares
 oligo o amenorrea,
 impotencia masculina
 debilidad
 cefalea
 HTA
 Acné e infecciones superficiales
de la piel
 Sed y poliuria con o sin
glucosuria
 Cálculos renales
 Glaucoma
 Estrías vinosas (abdomen,
muslos, mamas)
 Alteraciones de la coagulación
(equímosis)
 Retraso en la cicatrización de
heridas
 Cuadros psíquicos: labilidad
emocional, psicosis
 Propensión a infecciones por
inmunosupresión
 osteoporosis principalmente axial
 necrosis aséptica de la cabeza
femoral
 gastrtitis y úlceras
 cataratas subcapsulares
 miopatía esteroidal
 enfermedades de
inmunodeprimidos (TBC pe)

22. HALLAZGOS LABORATORIALES NO
ENDOCRINOS
 Hematología
– Hb., Hcto, eritrocitos aum.Policitemia(rara),
leucocitos, linfopenia, recuento bajo de
eosinófilos.( <100/uL)
 Bioquímica
– Intolerancia a la glucosa
 Insulino resistencia debido al exceso de glucocorticoides.
– Disturbios electrolíticos
 Hipocalemia e hipernatremia( mineralocorticoide)
 Alcalosis metabolica
 Hipokalemia si UFC > 1500 mcg/24 hrs
(ectopico,caarcinoma suprarenal)
 40% hipercalciuria
 Hiperglucemia >% postprandial

23. Causas de Sindrome de Cushing
1) Tumor hipofisiario ENFERMEDAD DE
CUSHING 70%
2) Tumor adrenal 20%
3) Tumor ectópico 5 a 10%

24. ENFERMEDAD DE CUSHING
 Predominancia en Mujeres
 Gralmente inicio 20 - 40 años
 Progreso lento (años)
 Alcalosis e hiperpigmentacion (raros)
 Androgénicos (acne e hirsutismo9
 Sec. Cortisol y andrógenos solo
MODERADAMENTE aumentada.

25. ADENOMAS SUPRARENALES
 Exceso de glucocorticoides
 Ausentes efectos androgenicos
 Inicio gradual
 Hipercortisolismo leve-mod.
 17 cetosteroides urinarios y androgenos
plasmaticos (N o dsm)

26. CARCINOMA SUPRARENALES
 Inicio Rápido
 Exeso GLcc, andrógenos,
mineralocorticoides
 Rápidamente progresivos
 HipoK, dolor abdominal, masas palpables
 Mts. Hepáticas y pulmonares

27. SD. ACTH ECTOPICA
 Predominantemente en varones
 Incidencia 40-60 años
 Manif: Debilidad, HTA, Intol Glucosa
 Gralmente. Se puede encontrar tumor 1°
 RARO: hiperpigm. hipoK, Alcalosis, anemia Perd.
Peso
 Hipercortisolismo INICIO RAPIDO
 Hipersecresión INTENSA niveles elev.
 Mas fcte Carcinoide Bronquial

28. Pruebas para realizar el diagnostico de sind.
De Cushing
SCREENING POSITIVO
PRUEBA CONFIRMATORIA
POSITIVO
PRUEBA PARA UBICAR EL
TUMOR

29. SCREENING
1. Dosaje de cortisol en saliva
2. Cortisol post Dexa 1
3. Cortisol libre en orina de 24 horas
CONFIRMATORIO
1. Cortisol libre en orina de 24 horas
2. Cortisol post Dexa 2

30. SCREENING PARA EL SÍNDROME DE
CUSHING
 Test de Dosaje Nocturno de Cortisol
en Saliva
– Emergiendo como el test mas sensible para
SC
– Cortisol elevado entre las 11:00 y 12:00 pm.
(normal < 4.2nmol/L) anormalidad pac con
desorden SC
– Sensitividad 93 a 100%
– Facil de conservar
– Tubos especiales.
– Representa un problema logistico

31. TEST DE SUPRESION CON BAJAS
DOSIS DE DEXAMETASONA
 TEST DE SUPRESION CON 1 mg DE
DEXAMETASONA
Especificidad : 87.5%
Sensibilidad: 95 – 97%
Consumo VO. 1 mg Dexametasona entre las 11:00 y
12:00 pm
Medicion de cortisol plasmatico entre 8:00 y 9:00 am
Niveles mayor o igual a 1.8 ug/dl (50 nmol/l) es
prueba positiva, por lo que se continua con el
siguiente…

32. TEST DE SCREENING 1º LINEA
 EXCRECIÓN URINARIA DIARIA DE CORTISOL:
– Excreción de cortisol en 24 horas es el más directo y fiable
índice práctico de secreción de cortisol
– Nos da la expresión del cortisol plasmático libre durante el
dia
– Evaluar funcion renal Dep creatinina < 30 ml/min
(enmascara)
– 3-4 veces limite sobre limite normal es dx. sd cushing

33. EXCRECIÓN URINARIA DIARIA DE
CORTISOL
 Valores Normales son:
 Si excreción elevada :
Síndrome de Cushing o Pseudo Cushing (Stress Mayor por
trauma, infecciones, depresión, alcoholismo), Sec.cortisol
no aum. en obesidad
Sustancias que pueden interferir: Carbamazepina y digoxina (falsa
elevacion)
80 – 100 ug / 24 hrs. (250 – 275 nmol/ 24hrs)

34. Causas de Pseudocushing
• Alcoholismo crónico que tienen hipercortisolismo
• Depresión mayor también cursa con hipercortisolismo.
• Obesidad mórbida, tiene Nuggent positivo, cortisol
urinario normal
• R familiar a Cortisol, con hiperandrogenización, HTA e
hipercortisolismo.
• Medicamentos: Fenitoina, fenobarbital, pirimidona, tto
anticonceptivo oral.
• Embarazo: aumenta el cortisol urinario
• SOP

35. TEST DE SUPRESION CON 2 mg DE
DEXAMETASONA
 0,5 mg de dexametasona vo c/6 hrs por dos
días (8 dosis):
– Medir cortisol sérico de 8 a 9am al tercer dia
– Sensibilidad y especificidad de 95%
– Si cortisol mayor o igual de 1.8ug/dl se considera
preuba CONFIRMATORIA.

36. SCREENING PARA EL SÍNDROME DE
CUSHING
Interpretación
– Respuesta normal: cortisol sérico < 1.8 ug/dl
– Una respuesta normal excluye virtualmente el
diagnóstico de síndrome de Cushing
– Si el screening es positive, pasa al siguiente
studio:
 Cortisol POST Dexa 2mg: si cortisol sérico = o >1.8 Ug/dl o
Cortisol libre urinario >10% respecto de los niveles basales, se
considera CONFIRMATORIO DE SINDROME DE CUSHING
ENDOGENO

37. Pruebas para ubicar el tumor: estan en
relación a si el hipercortisolismo depende
de la secrecion de ACTH
 ACTH dependiente, la ACTH esta alta:
Enfermedad de Cushing o
ACTH ectópica
 ACTH independiente :
ACTH < 5 pg/ml
Carcinoma o adenoma adrenal

38. Cateterismo de senos petrosos
Permite definir la fuente de ACTH cuando
los estudios radiológicos no demuestran
claramente la presencia de un adenoma
pituitario.
Permite predecir con exactitud la
localización de la hipersecreción de
ACTH.(lateralización).

42. Síndrome de Cushing

43. Tratamiento
 Quirurgico
 Octreotide

52. Sind. Cushing por ACTH ectópico por carcinoma de
células pequeñas de pulmón

53. ACTH ectópico por tumor mediastinal
antes

54. ACTH ectópico por tumor mediastinal
después

55. Sindrome de Nelson

56. Gracias

57. Gracias