across-t2d-cardiovascular-clinical-practice-guidelines-and-recommendations-in-t2d_es_AR-30-enero.pptx

MÓDULO DE DIAPOSITIVAS EDUCATIVAS
guías y recomendaciones de
práctica clínica cardiovascular en
el tratamiento de la DM2
Fecha de preparación: junio de 2022
Versión 2.0

guías y recomendaciones de práctica clínica
cardiovascular en el tratamiento de la DM2
guías de la ESC
Introducción
ACC ECDP
ACC ECDP (HIC)
Resumen
guías de AHA/ACC/HFSA

La regulación del
metabolismo por el hígado,
el páncreas y la grasa es
esencial para el
funcionamiento saludable de
los órganos, especialmente el
corazón
y los riñones1-4
El corazón es el órgano más "metabólicamente
exigente" y es susceptible a cambios en el volumen
y el metabolismo1,2
Los riñones desempeñan un papel
fundamental en la homeostasis de la
glucosa y el volumen, y la regulación
de la presión arterial5,6
1. Lopashuk GD & Usher JR. Circ Res 2016;119:1173; 2. Song MK et al. J Diabetes Res 2014;2014:e313718; 3. Whaley-Connell A & Sowers JR.
J Am Soc Hypertens 2014;8:604; 4. de Boer IH & Utzschneider KM. Nephrol Dial Transplant 2017;32:588; 5. García-Donaire JA & Ruilope LM.
Int J Nephrol 2011;2011:975782; 6. Alsahli M & Gerich JE Diabetes Res Clin Pract 2017;133:1
Existe una relación entre el metabolismo sistémico, el
corazón y los riñones.
3

Se muestran las principales hipótesis; otros factores pueden contribuir a la progresión de las complicaciones
1. Leon BM & Maddox TM. World J Diabetes 2015;6:1246; 2. Sposito AC et al. Cardiovasc Diabetol 2018;17:157; 3. Cade WT. Phys Ther 2008;88:1322; 4. Marwick TH
y cols. J Am Coll Cardiol 2018;71:339; 5. DeFronzo RA et al. Diabetes 2009;58:773; 6. Fowler MJ. Clinical Diabetes 2011;29:116; 7. Song MK et al. J Diabetes Res
2014;2014:e313718; 8. Bugger H & Abel ED. Diabetologia 2014;57:660; 9. Galicia-Garcia U et al. Int J Mol Sci 2020;21:6275; 10. Hayden MR y cols. Cardiorenal Med
2013;3:265; 11. Ronco C et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527; 12. McCullough PA et al. Contrib Nephrol 2013;182:82; 13. Chen Y et al. Kidney Dis 2020;6:225
Un paciente con DM2 precoz presenta un mayor riesgo de complicaciones
debido a trastornos metabólicos y factores de riesgo interconectados1-10
4
• Sobrepeso/obesidad
• Hipertensión
• Dislipidemia
• Tabaquismo1-3
• Disfunción de las
células β
• Resistencia a la
insulina
• Hiperglucemia4,5
Neuropatía6
Retinopatía6
Cambios7,8
metabólicos y
hemodinámicos
Ateroesclerosis9
Complicaciones
CV y renales11,12
Ictus9
Demencia10
Nefropatía3,7,13
Enfermedad CV9
IM7
Insuficiencia cardíaca7,8

*Análisis de 57 estudios con 4 549 481 pacientes con DM2. Las definiciones de enfermedad CV varían entre los estudios
1. Einarson TR et al. Cardiovasc Diabetol 2018;17:83; 2. Mahaffey KW et al. Circulation 2018;137:323; 3. Furtado RHM et al. Circulation 2019;139:2516;
4. Booth GL et al. Lancet 2006;368:29; 5. Morrish NJ y cols. Diabetologia 2001;44:S14
Un gran porcentaje de pacientes con DM2 tiene enfermedad
CV1
5
En todo el mundo, aproximadamente 1/3 de los
pacientes con DM2 tienen enfermedad CV*1
Los pacientes con DM2 y enfermedad CV tienen un
mayor riesgo de sufrir otras complicaciones (IM,
ictus, IC, ERC) frente a los pacientes con DM2 sin
enfermedad CV2,3
La enfermedad CV se produce de forma
temprana y es la principal causa de mortalidad en
pacientes con DM24,5

*La ERC incidente se definió como dos valores de TFGe < 60 ml/min/1,73 m2 con un intervalo de ≥ 3 meses y una reducción respecto a la TFGe inicial de al menos el 25 %
ICFEr, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; ICFEc, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada
1. George LK et al. Circ Heart Fail 2017;10:e003825; 2. Nayor M et al. Eur J Heart Fail 2017;19:615
La IC y el deterioro de la función renal son complicaciones interrelacionadas,
con una frecuente asociación con un empeoramiento de los otros1,2
6
La IC se asocia a un riesgo significativamente mayor
de ERC incidente* y ERC o mortalidad incidentes1
Las tasas de incidencia de IC son mayores en
los pacientes con ERC2
Incidencia
acumulada
de
IC
(%)
Años
0 2 4 6 8 10 12
8
6
4
2
0
ERC ICFEr
ERC ICEFc
Sin ERC ICEFr
Sin ERC ICEFc
69
165
14
40
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
ERC incidente ERC incidente o mortalidad
Incidencia
por
1000
años-paciente
Con HF Sin IC

*La clase indica la intensidad de recomendación: clase 1 = fuerte; clase 2a = moderada13
Para consultar las recomendaciones completas, consulte las referencias y guías individuales o en el módulo AT2D «Recomendaciones basadas en la evidencia en la DM2»
ECVAS, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica; CDA, Canadian Diabetes Association; ERD, enfermedad renal diabética; ICFElr, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección
levemente reducida; ICFEr, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; HFSA, Heart Failure Society of America; HIC, hospitalización por insuficiencia cardíaca;
Consultar las notas de la diapositiva para consultar la lista completa de referencias
Desde 2016, las guías y las sociedades han estado recomendando el uso de
iSGLT2 y/o AR GLP-1 por sus beneficios metabólicos, CV y renales
7
Control glucémico en la DM21,2
2015 Beneficios CV y de mortalidad en pacientes con DM2 y enfermedad CV3-6
2016
Independientemente de la HbA1c; predominio la ECVAS, la IC o la ERC (en pacientes con DM2)10
Beneficios en la ECVAS e IC crónica en pacientes con DM27
Beneficios renales en pacientes con DM2 + ERC + ERD8,9
2019
2018
2020
2021
2022
Como tratamiento inicial en la DM2 con o con riesgo alto de ECVAS, IC o ERC12
Reducir la HIC y la muerte CV en pacientes con ICFEr sintomática crónica (clase 1),
ICFElr (clase 2a) e ICFEc (clase 2a), independientemente del estado de la DM2*13
Beneficios CV y de mortalidad en la DM2 con riesgo elevado de eventos CV o con ICFEr11

Se observaron reducciones de los desenlaces CV, de HIC y
renales con inhibidores del SGLT2 en pacientes con DM2
8
Los puntos destacados indican que el límite superior del intervalo de confianza para la comparación con el principio activo frente a placebo está por debajo de la unidad (< 1,00)
La comparación de los estudios debe interpretarse con precaución debido a las diferencias en el diseño de los estudios, las poblaciones y la metodología
*CREDENCE fue un estudio de desenlaces renales en pacientes con DM2 y enfermedad renal crónica albuminúrica; †El criterio de valoración principal fue AACG-3P en EMPA-REG OUTCOME y el Programa
CANVAS (criterio de valoración coprincipal en DECLARE-TIMI 58), los valores p son para superioridad, excepto los 3-MACE en VERTIS CV, que es de no inferioridad; ‡Criterios de valoración secundarios o
exploratorios, según se define en los protocolos del estudio; §Valor p nominal;
¶Criterio de valoración coprincipal en DECLARE-TIMI 58; ** Valor p no indicado en la publicación; ††Criterio de valoración principal en CREDENCE; ‡‡Los criterios de valoración compuestos renales se
definieron de manera diferente entre los estudios; consulte las notas para obtener más información. HIC, hospitalización por insuficiencia cardíaca; NN, no notificado. 1. Zinman B y et al. N Engl J Med
2015;373:2117; 2. Wanner C et al. N Engl J Med 2016;375:323; 3. Neal B et al. N Engl J Med 2017;377:644; 4. Radholm K et al. Circulation 2018;138:458; 5. Wiviott S et al. N Engl J Med 2019;380:347; 6.
Cannon CP et al. N Engl J Med 2020;383:1425; 7. Cosentino F et al. Circulation 2020;142:2205; 8. Cherney DZI et al. Diabetología 2021;64:1256; 9. Perkovic V et al. N Engl J Med 2019;380:2295
EMPA-REG OUTCOME1,2
(empagliflozina)
Programa CANVAS3,4
(canagliflozina)
DECLARE-TIMI 585
(dapagliflozina)
VERTIS CV6-8
(ertugliflozina)
CREDENCE9*
(canagliflozina)
Muerte CV u
HIC‡
p = < 0,001§ p = 0,002§ p = 0,005¶
p = 0,11
p < 0,001
HIC‡
p = 0,002§ p = 0,002§ p = NN** p = 0,006 p < 0,001
Muerte CV‡
p = < 0,001§
p = NN** p = NN** p = NN**
p = 0,05
AACG-3P*
p = 0,04 p = 0,02
p = 0,17
p = 0,001 para la no
inferioridad
p = 0,01
Criterio de
valoración
compuesto
renal‡,‡‡
p < 0,001‡§ p = NN‡** p = NN‡** p = < 0,01 p = 0,00001††
Riesgo
reducido

La comparación de los estudios debe interpretarse con precaución debido a las diferencias en el diseño del estudio, las poblaciones y la metodología
*El criterio de valoración principal fue 3P-MACE para todos los estudios excepto ELIXA, que tenía un criterio principal de valoración de 4P-MACE; valores dep- son de superioridad; †Las pruebas de superioridad no se
preespecificaron ni ajustaron por multiplicidad; ‡Criterios de valoración secundarios definidos en los protocolos del estudio; §Valor p nominal; ¶la muerte CV incluyó la muerte por causa desconocida en EXSCEL y REWIND; **valor
de p no fue notificado en la publicación
Véanse las definiciones de desenlaces renales, abreviaturas y referencias en las notas de la diapositiva.
Los datos procedentes de estudios con desenlaces CV en pacientes con DM2
con/sin enfermedad CV han demostrado que los AR GLP-1 tienen efectos
beneficiosos sobre los desenlaces CV y renales
9
ELIXA1,2
(lixisenatida)
LEADER3,4
(liraglutida)
EXSCEL5,6
(exenatida)
SUSTAIN-67
(semaglutida
inyectable)
Harmony
Outcomes8
(albiglutida)
PIONEER 69
(semaglutida oral)
REWIND10,11
(dulaglutida)
AMPLITUDE-O12
(efeglenatida)
Muerte CV u
HIC
NN NN NN NN p= 0,113 NN NN NN
HIC‡
p = 0,75 p = 0,14 p = NN** p = 0,57 NN p = NN** p = 0,46 NN
Muerte CV‡¶
p = 0,85
p = 0,007§
p = NN** p = 0,92 p = 0,578
p = NN**
p = 0,21 p = NN**
3P-MACE* p = 0,81
p = 0,01
p = 0,06
p = 0,02† p = 0,0006
p = 0,17
p = 0,026 p = 0,007
Los puntos destacados indican que el límite superior del intervalo de confianza para la comparación con el principio activo frente a placebo está por debajo de la unidad (< 1,00)
Criterio de
valoración
compuesto
renal‡
NN
p = 0,003§
p = 0,065
p = 0,005§
NN NN
p = 0,0004§ p < 0,001
Riesgo
reducido

*Véase la diapositiva 35 para conocer todas las definiciones de las clases de recomendación y niveles de evidencia
AHA, American Heart Association; COR, Clase de recomendación; ECV, enfermedad cardiovascular; FEVI, fracción de eyección ventricular izquierda; HIC, hospitalización
por insuficiencia cardíaca; ICFEr, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; ICSA, Sociedad de insuficiencia cardíaca de América; LOE, nivel de evidencia
1. Heidenreich PA et al. Circulation 2022;145:895; 2. McGuire D et al. JAMA Cardiol 2021;6:148; 3. LI J et al. J Am Coll Cardiol HF 2020;8:57; 4. Liu D y cols.
Adv Ther 2020;37:4356
Las guías de AHA/ACC/HFSA de 2022 recomiendan
el uso de iSGLT2 en pacientes con IC y DM21
11
Tratamiento de la diabetes
COR* LOE* Recomendación
1 A
En pacientes con IC y diabetes de tipo 2, se
recomienda el uso de iSGLT2 para el
tratamiento de la hiperglucemia y para
reducir la morbimortalidad relacionada con
la IC.
Consulte las guías de la AHA/ACC/HFSA completas para consultar las listas de referencia completas para cada una de estas afirmaciones.
• iSGLT2 es la primera clase de hipoglucemiantes
que recibe la aprobación de la FDA para el
tratamiento de la insuficiencia cardíaca1
• El tratamiento de pacientes con DM2 con
iSGLT2 se asocia a una reducción de los
acontecimientos adversos cardiovasculares
graves, incluida la hospitalización por IC y
muerte por causas cardiovasculares2
• Sin embargo, se desconocen los mecanismos
que subyacen a la mejoría de los desenlaces
cardiovasculares atribuidos a iSGLT2, pero
parecen estar únicamente parcialmente
relacionados con el efecto glucosúrico3
• Los pacientes tratados con iSGLT2 deben
someterse a una estrecha vigilancia para
detectar riesgos potenciales, incluyendo
infecciones genitourinarias graves y, con menor
frecuencia, cetoacidosis diabética4
Pacientes con riesgo de IC
COR* LOE* Recomendación
1 A
En pacientes con diabetes de tipo 2 y ECV
confirmada o con riesgo cardiovascular
elevado, los iSGLT2 deben utilizarse para
prevenir las hospitalizaciones por IC.
1 A
Clase de
recomendación*:
Nivel de evidencia*:

• En un metaanálisis de los estudios DAPA-HF y
EMPEROR-Reduced, los inhibidores de SGLT2 mostraron
una reducción de muerte cardiovascular combinada o HIC
en ~ 25 % en comparación con placebo, en pacientes con
y sin DM2*2
• Se ha demostrado que los inhibidores de SGLT2 previenen
la HIC en comparación con placebo en varios EAC
(CANVAS, DECLARE-TIMI, EMPA-REG OUTCOME) en
pacientes con DM2 y enfermedad CV confirmada o con
alto riesgo de enfermedad CV1,3-5
– Este efecto fue independiente de la IC preexistente y
parece ser independiente de los efectos
hipoglucemiantes de los inhibidores del SGLT21,6
• En un metaanálisis de los estudios de DAPA-HF y
EMPEROR-Reduced, el tratamiento con inhibidores de
SGLT2 se asoció a una reducción de la mortalidad por
cualquier causa y de la muerte cardiovascular2
*En DAPA-HF, la dapagliflozina se asoció a una RRR del 26 % en muerte cardiovascular u HIC en comparación con placebo, independientemente de la presencia de DM2(p< 0,001)7; en EMPEROR-REDUCED, la empagliflozina se asoció a una RRR
del 25 % de muerte cardiovascular o HIC en comparación con placebo, independientemente de la presencia de DM2(p< 0,001)8; †Véanse las definiciones completas de las clases de recomendación y niveles de evidencia en la diapositiva 35.
AHA, American Heart Association; COR, clase de recomendación; HIC, hospitalización por insuficiencia cardíaca; ICFEr, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; HFSA, Heart Failure Society of America; LOE, nivel de evidencia;
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; EAC, estudio aleatorizado controlado; RRR, reducción del riesgo relativo
1. Heidenreich PA et al. Circulation 2022;145:895; 2. Zannad F et al. Lancet 2020;396:819-829; 3. Neal B et al. NEJM 2017;377:644; 4. Wiviott AD et al. NEJM 2019;380:347; 5. Zinman B et. NEJM 2015;373:2117;
6. Zelniker TA & Braundwald E J am Coll Cardiol 2020;75:422; 7. McMurray JJV et al. NEJM 2019;381:1995; 8. Packer M et al. NEJM 2020;383:1413
Las guías de AHA/ACC/HFSA de 2022 recomiendan el uso de
inhibidores del SGLT2 en pacientes con ICFEr con y sin DM21
12
Recomendación para iSGLT21
COR† LOE† Recomendación
1 A
1. En pacientes con ICFEr sintomática, se recomienda
el uso de iSGLT2 para reducir las hospitalizaciones por
IC y mortalidad cardiovascular, con independencia de
la presencia de diabetes de tipo 2.
Declaración de
valor:
Valor Intermedio (A)
2. En pacientes con ICFEr sintomática, el tratamiento
con iSGLT2 proporciona un valor económico
intermedio.
Consulte las guías de la AHA/ACC/HFSA completas para consultar las listas de referencia completas para cada
una de estas afirmaciones.
1 A
Clase de
recomendación†:
Nivel de evidencia†:

Betabloqueantes basados
en la evidencia para ICFEr
(2b)
• Los pacientes con FEVI en el extremo inferior del espectro parecen
responder a tratamientos médicos de forma similar a los pacientes
con ICFEr
• Por lo tanto, podría ser razonable tratar a estos pacientes con
GDMT utilizado para el tratamiento de la ICFEr.
• Los pacientes con ICFElr* deben repetir la evaluación de la FEVI
para determinar la trayectoria del proceso patológico
• Se necesitan futuros estudios prospectivos para aclarar las
recomendaciones de tratamiento de los pacientes con ICFElr
*ICFElr definida como FEVI 41-49 %;†Véase en la diapositiva 35 las definiciones completas de las clases de recomendación y
los niveles de evidencia
IECA, inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; AHA, American Heart Association; ARA, antagonista de los
receptores de la angiotensina; IRAN, inhibidor del receptor de la angiotensina-neprilisina; COR, clase de recomendación;
GDMT, tratamiento médico dirigido por las guías; ICFElr, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida;
ICFEr, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; HFSA, Heart Failure Society of America; LOE, nivel de
evidencia; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ARM, agonista del receptor de los mineralocorticoides
1. Heidenreich PA et al. Circulation 2022;145:895
Se necesitan futuros estudios prospectivos para aclarar las
recomendaciones de tratamiento de los pacientes con ICFElr
13
Recomendaciones para la IC con fracción de eyección conservada†
COR LOE Recomendaciones
2a B-R
1. En pacientes con ICFElr, iSGLT2 puede ser
beneficioso para reducir las hospitalizaciones por
IC y la
mortalidad cardiovascular.
2B B-NA
2. Entre los pacientes con ICFElr sintomática actual
o previa (FEVI, 41-49 %), se puede considerar el
uso de betabloqueantes basados en la evidencia
para ICFEr, IRAN, IECA, ARA y ARM para reducir
el riesgo de hospitalización por IC y mortalidad
cardiovascular, especialmente entre pacientes con
FEVI en el extremo inferior de este espectro.
Consulte las guías de la AHA/ACC/HFSA completas para consultar las
listas de referencia completas para cada una de estas afirmaciones.
Tratamiento de la ICFElr
IC sintomática con
FEVI entre el 41 % y
el 49 %
Diuréticos, según sea
necesario (1)
iSGLT2 (2a)
IECA, ARA, IRAN (2b)
ARM (2b)

• La ICFEc (FEVI ≥ 50 %) es un trastorno muy prevalente (hasta el 50
% de la IC) y heterogéneo1
• En los estudios clínicos se han utilizado definiciones variables de la
ICFEc (p. ej., FEVI ≥ 40 %, 45 % o 50 %, con/sin indicios de
cardiopatía estructural o niveles elevados de péptidos natriuréticos)1
*Véase la diapositiva 35 para conocer todas las clases de recomendación y los niveles de evidencia
AHA, American Heart Association; ARA, antagonista de los receptores de la angiotensina; IRAN, inhibidor del receptor de la
angiotensina-neprilisina; COR, clase de recomendación; ICFEc, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada;
HFSA, Heart Failure Society of America;
LOE, nivel de evidencia; FEVI, fracción de eyección ventricular izquierda; ARM, agonista del receptor de los
mineralocorticoides; CdV, calidad de vida;
1. Heidenreich PA et al. Circulation 2022;145:895; 2. Anker SD et al. NEJM 2021;385:1451
Actualmente, el tratamiento recomendado de la ICFEc es
el utilizado para la IC en general, con el uso de diuréticos1
14
Recomendaciones para la IC con fracción de eyección
conservada*
COR LOE Recomendaciones
1 C-LD
1. Los pacientes con ICFEc e hipertensión
deben someterse a un ajuste de la medicación
para alcanzar objetivos de presión arterial de
acuerdo con las guías publicadas en la práctica
clínica para prevenir la morbilidad.
2a B-R
2. En pacientes con ICFEc, iSGLT2 pueden ser
beneficiosos para reducir las hospitalizaciones
por IC y la mortalidad cardiovascular.
2a C-EO
3. En pacientes con ICFEc, el tratamiento de la
FA puede ser útil para mejorar los síntomas.
2B B-R
4. En pacientes seleccionados con ICFEc, se
puede considerar que los ARM reducen las
hospitalizaciones, especialmente entre pacientes
con FEVI en el extremo inferior de este espectro.
2B B-R
5. En pacientes seleccionados con ICFEc,
se puede considerar que el uso de ARA reduce
las hospitalizaciones, especialmente entre las
pacientes con FEVI en el extremo inferior de
este espectro.
2B B-R
6. En pacientes seleccionados con ICFEc, se
puede considerar que el uso de ARNi reduce las
hospitalizaciones, especialmente entre pacientes
con FEVI en el extremo inferior de este espectro.
3: Sin
benefici
o
B-R
7. En pacientes con ICFEc, el uso rutinario de
nitratos o inhibidores de la fosfodiesterasa 5
para aumentar la actividad o la CdV es ineficaz.
Consulte las guías de la AHA/ACC/HFSA completas para consultar las
listas de referencia completas para cada una de estas afirmaciones.
ARA(2b)
Tratamiento de la ICFEc*
IC sintomática
con FEVI ≥ 50 %
Diuréticos, según sea necesario (1)
iSGLT2 (2a)
IRAN (2b)
ARM (2b)
iSGLT2 (2a)
• El estudio EMPEROR-Preserved
mostró un beneficio de
empagliflozina en pacientes con IC
sintomática, FEVI > 40 % y péptidos
natriuréticos elevados2

ECVAS, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica
1. Cosentino F et al. Eur Heart J 2020;41:255; 2. Visseren FLJ et al. Eur Heart J 2021;42:3227
La ESC reconoce el cambio de paradigma en el tratamiento hipoglucemiante
tras los estudios con desenlace CV recientes en pacientes con DM2
16
"Por primera vez, disponemos de datos de varios estudios con
desenlace CV que indican beneficios CV del uso de
inhibidores de SGLT2 y AR GLP-1 en pacientes con
enfermedad CV, o con un riesgo CV muy alto/alto"1
"…la evidencia de los estudios clínicos ha demostrado que los fármacos de las clases iSGLT2 o AR
GLP-1 reducen la ECVAS, la IC y los riesgos renales independientemente de los niveles iniciales de
HbA1c y si los pacientes reciben metformina. Estos beneficios son más evidentes en aquellos con
ECVAS, IC o ERC existentes, pero parecen extenderse a grupos con riesgo elevado. Esto ha dado
lugar a algoritmos de tratamiento más nuevos"2

Los inhibidores de SGLT2 están indicados como monoterapia cuando
la metformina se considera inadecuadamente debido a intolerancia
*En la diapositiva 36 se recogen todas las definiciones de las clases de
recomendación ECVAS, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica;
TZD, tiazolidinediona
Cosentino F et al. Eur Heart J 2020;41:255
Las guías de la ESC de 2019 recomiendan tratamientos hipoglucemiantes con un
beneficio CV demostrado en pacientes con DM2 y ECVAS o riesgo CV muy alto/alto
17
• La elección del fármaco para reducir los
eventos CV en pacientes con DM2 debe ser
priorizada en base a la presencia de
enfermedad CV o riesgo CV
• Los datos de estudios con desenlaces CV
sugieren firmemente que los inhibidores de
SGLT2 y los AR GLP-1 deberían
recomendarse en pacientes con DM2 con
ECV prevalente o riesgo CV muy alto/alto, sin
tratamiento previo o en tratamiento con
metformina
• Puesto que la metformina estaba presente de
forma similar en los grupos de tratamiento
activo y placebo de estudios con desenlaces
CV recientes, es poco probable que explique
los efectos beneficiosos de los nuevos
fármacos en estudio.
DM2: pacientes sin tratamiento
previo
DM2: tratamiento con metformina
ECVAS o
riesgo CV alto/muy alto
ECVAS o
riesgo CV alto/muy alto
+ +
- -
iSGLT2 o
AR GLP-1 en
monoterapia
Metformina
monoterapia
Añadir iSGLT2 o
AR GLP-1
Metformina
monoterapia
Si la HbA1c es superior al objetivo
Añadir:
• iDPP-4
• AR GLP-1
• SGLT2 si la TFGe
es adecuada
• TZD
Añadir:
• iDPP-4
• AR GLP-1
• SGLT2 si la TFGe
es adecuada
• TZD
Añadir metformina
Si la HbA1c es superior al objetivo
Añadir el tercer tratamiento hipoglucemiante
Presencia de ECVAS o riesgo CV alto/muy alto
+ - Ausencia de ECVAS o riesgo CV alto/muy alto
I IIa
Clases de recomendación*:

guías de la ESC sobre diabetes, prediabetes y enfermedades CV - 2019
*Véase la diapositiva 36 para conocer todas las definiciones de las clases de recomendación y niveles de evidencia; †Los beneficios CV de empagliflozina se han demostrado
en pacientes con DM2 y ECV confirmada. ECV, enfermedad cardiovascular; ECVAS, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica; SCA, síndrome coronario agudo
Las guías de la ESC de 2019 recomiendan tratamientos hipoglucemiantes con
beneficio CV demostrado en pacientes con diabetes y ECVAS o riesgo CV muy
alto/alto
18
Recomendaciones para el tratamiento hipoglucemiante en pacientes con diabetes Clase de
recomendación*
Nivel de
evidencia*
Inhibidores del SGLT2
Empagliflozina,† se recomienda la canagliflozina o dapagliflozina en pacientes con DM2 y ECV, o con riesgo CV muy alto/alto, para
reducir los eventos CV
I A
Se recomienda empagliflozina en pacientes con DM2 y ECV para reducir el riesgo de muerte I B
AR GLP-1
Se recomienda liraglutida, semaglutida o dulaglutida en pacientes con DM2 y ECV, o con riesgo CV muy alto/alto, para reducir los
eventos CV
I A
Se recomienda liraglutida en pacientes con DM2 y ECV, o con riesgo CV muy alto/alto, para reducir el riesgo de muerte I B
Biguanidas
La metformina debe considerarse en pacientes con sobrepeso con DM2 sin ECV y con riesgo CV moderado IIa C
Insulina
Debe considerarse el control glucémico basado en la insulina en pacientes con SCA con hiperglucemia significativa (> 10 mmol/l o > 180
mg/dl), con el objetivo adaptado según las enfermedades concomitantes
IIa C
Tiazolidinadionas
No se recomiendan las tiazolidinedionas en pacientes con IC III A
Inhibidores de la DPP-4
No se recomienda la administración de saxagliptina en pacientes con DM2 y riesgo elevado de IC III B

*En la diapositiva 36 se recogen todas las definiciones de las clases de recomendación y niveles de evidencia
ICFEr, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
Las guías de la ESC de 2019 recomiendan los inhibidores de SGLT2 para
reducir el riesgo de hospitalización por IC en pacientes con DM2
19
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con DM2 para reducir el riesgo de IC Clase de
recomendación*
Nivel de
evidencia*
Se recomiendan los inhibidores de SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina) para reducir el
riesgo de hospitalización por IC en pacientes con DM2
I A
Debe considerarse la metformina para el tratamiento de la DM2 en pacientes con IC si la TFGe es estable y
> 30 ml/min/1,73m2 IIa C
Los AR GLP-1 (lixisenatida, liraglutida, semaglutida, exenatida y dulaglutida) tienen un efecto neutro sobre el
riesgo de hospitalización por IC y pueden considerarse para el tratamiento de la DM2 en pacientes con IC
IIb A
Los inhibidores de DPP-4 sitagliptina y linagliptina tienen un efecto neutro en el riesgo de hospitalización por IC
y pueden considerarse para el tratamiento de la DM2 en pacientes con IC
IIb B
Se puede considerar la administración de insulina en pacientes con ICFEr sistólica avanzada IIb C
Las tiazolidinedionas (pioglitazona y rosiglitazona) se asocian a un mayor riesgo de
IC incidente en pacientes con DM2 y no se recomiendan para el tratamiento de la DM2 en pacientes con riesgo
de IC
(o con IC previa)
III A
Saxagliptina (inhibidor de la DPP-4) se asocia a un mayor riesgo de hospitalización por IC y no se recomienda
para el tratamiento de la DM2 en pacientes con riesgo de IC (o con IC previa)
III B

*En la diapositiva 36 se recogen todas las definiciones de las clases de recomendación
ECVAS, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica; CVD, enfermedad cardiovascular; DM, diabetes mellitus;
ICFEr, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; DO, daño orgánico
1. Visseren FLJ et al. Eur Heart J 2021;42:3227
Las guías de la ESC 2021 ofrecen nuevas recomendaciones
para el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con DM2 y ECV
20
Nuevo o
revisado
Recomendaciones en la versión de 2013 Clase* Recomendaciones en la versión de 2021 Clase*
Nuevo
En personas con DM2 y ECVAS, se recomienda el uso de un
RA de GLP-1 o inhibidor de SGLT2 con beneficios demostrados
para reducir los desenlaces CV y/o cardiorrenales.
I
Nuevo
En pacientes con DM2 y NC, se recomienda el uso de un
inhibidor de SGLT2 para mejorar los desenlaces de ECV y/o
cardiorrenales.
I
Nuevo
En pacientes con DM2 y ICFEr, se recomienda el uso de un
inhibidor de SGLT2 con beneficios demostrados para reducir las
hospitalizaciones por IC y la muerte CV.
I
Nuevo
En pacientes con DM2 y DO, el uso de un inhibidor de SGLT2 o
un AR GLP-1 con beneficios demostrados para los desenlaces
puede considerarse para reducir la ECV y la mortalidad total en
el futuro.
IIb
Revisado
En pacientes con DM2 y ECV, el uso de un
inhibidor de SGLT2 debe considerarse al
principio de la evolución de la enfermedad
para reducir la ECV y la mortalidad total.
IIa
En personas con DM2 y ECVAS, se recomienda el uso de un
AR GLP-1 o inhibidor de SGLT2 con beneficios demostrados
para reducir los desenlaces CV y/o cardiorrenales.
I

*Por ejemplo, microalbuminuria más retinopatía más neuropatía
ECVAS, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica
Visseren FLJ et al. Eur Heart J 2021;42:3227
Las guías de la ESC 2021recomiendanque la elección del
tratamiento para reducir los acontecimientos CV se basará en la presencia
de enfermedad CV o riesgo CV en pacientes con DM2
21
Clasificación del riesgo de enfermedad CV en pacientes con DM2
Riesgo muy alto
Pacientes con ECVAS confirmada y/o daño orgánico específico grave
• TFGe < 45 ml/min/1,73 m2, independientemente de la albuminuria
• TFGe 45-59 ml/min/1,73 m2 y microalbuminuria (CACO 30-300 mg/g)
• Proteinuria (CACO > 300 mg/g)
• Presencia de enfermedad microvascular en tres o más localizaciones diferentes*
Riesgo alto
Pacientes sin ECVAS y/o daño orgánico específico grave y que no cumplan los
criterios de riesgo moderados
Riesgo moderado
Pacientes con DM2 bien controlada (< 10 años), sin indicios de daño orgánico
específico ni factores de riesgo adicionales de la ECVAS

Véanse las definiciones completas de las clases de recomendación en la diapositiva 36
Consultar las abreviaturas y notas al pie en las notas de la diapositiva
Paso 1
Las guías de la ESC 2021 incluyen varias opciones de tratamiento para los
pacientes con DM2 con ECVAS confirmada o daño orgánico, o en riesgo
(1/2)
22
Dejar de fumar y recomendaciones
sobre el estilo de vida (clase I)
HbA1c < 53 mmol/mol (< 7,0 %; clase I)
Y
ECVAS confirmada
o daño orgánico grave*
Sin
Pacientes con y sin
DM2
Riesgo
Con
Moderado† Alto†
Por lo general, no se
recomiendan otros
objetivos de prevención
(clase III)
PAS < 140 a 130 mmHg
si se tolera (clase I)
C-LDL
< 2,6 mmol/
(< 100 mg/dl; clase I)
PAS < 140 a 130 mmHg
si se tolera (clase I)
Tratamiento
antitrombótico
(clase I)
C-LDL
≥ 50 % de reducción y
< 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl;
clase I)
iSGLT2 o AR GLP-1….‡
…para la enfermedad CV: clase I
……para DO: clase IIb
(al paso 2) (al paso 2)

Véanse las definiciones completas de las clases de recomendación en la diapositiva 36
Paso 2
Las guías de la ESC 2021 incluyen varias opciones de tratamiento para los
pacientes con DM2 con ECVAS confirmada o Daño orgánico, o en riesgo
(2/2)
23
Tratamiento intensificado basado en:
• Riesgo de enfermedad CV a los 10 años
• Beneficio del tratamiento de por vida* y riesgo de ECV
• Enfermedades concomitantes, debilidad
• Preferencias de los pacientes
Tratamiento intensificado basado en:
• Riesgo residual de enfermedad CV a los 10 años
• Beneficio del tratamiento de por vida* y riesgo de ECV
• Enfermedades concomitantes, debilidad
• Preferencias de los pacientes
PAS < 130 mmHg si se
tolera (clase I)
C-LDL; 1,8 mmol/l
(< 70 mg/dl; clase I)
iSGLT2 o AR GLP-1 si aún no lo están
(clase IIb)
PAS
< 130 mmHg
si se tolera
(clase I)
C-LDL
< 1,4 mmol/l
(< 55 mg/dl;
clase I)
iSGLT2 o AR GLP-1 si aún no lo
están†
(clase I)
TDAP, DPI,
nuevas
intervenciones
(p. ej.,
colchicina, EPA;
clase IIb)
(A partir del paso 1) (A partir del paso 1)

*En la diapositiva 36 se recogen todas las definiciones de las clases de recomendación y niveles de evidencia
ECVAS, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica; ECV, enfermedad cardiovascular; DM, diabetes mellitus; DAPT, tratamiento doble con antiagregantes
plaquetarios; DPI, inhibición de la vía doble; ICFEr, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; DO: daño orgánico
Las guías de la ESC de 2021 recomiendan el uso de inhibidores del SGLT2 para el tratamiento de la
hiperglucemia y la ECVAS/ riesgo cardiorrenal en pacientes con diabetes mellitus
24
Recomendaciones para el tratamiento de la hiperglucemia y la ECVAS/riesgos cardiorrenales en
pacientes con diabetes mellitus
Clase Nivel
La metformina se recomienda como tratamiento de primera línea, tras la evaluación de la función renal,
en la mayoría de pacientes sin ECVAS previa, ERC ni IC
I B
En personas con DMT2 con ECVAS, se debe considerar metformina, a menos que haya
contraindicaciones
IIa B
Debe considerarse evitar la hipoglucemia y el aumento de peso excesivo IIa B
En personas con DMT 2 y ECVAS, se recomienda el uso de un AR GLP-1 o inhibidor de SGLT2 con
beneficios demostrados para reducir los desenlaces CV y/o cardiorrenales
I A
En pacientes con DMT2 y DO, el uso de un inhibidor de SGLT2 o AR GLP-1 con beneficios
demostrados en los desenlaces puede considerarse para reducir la futura mortalidad CV y total
IIb B
En pacientes con DMT2 y ERC, se recomienda el uso de un inhibidor de SGLT2 para mejorar los
desenlaces de ECVAS y/o cardiorrenales
I A
En pacientes con DMT2 y ICFEr, se recomienda el uso de un inhibidor de SGLT2 con beneficios
demostrados para reducir las hospitalizaciones por IC y muerte CV.
I A
En pacientes con DM de tipo 2 pero sin ECVAS, IC ni ERC, debe considerarse el uso de un inhibidor de
SGLT2 o AR GLP-1 basándose en riesgos futuros estimados (p. ej., con la puntuación de riesgo de
ADVANCE o el modelo DIAL) para los desenlaces adversos de ECV y cardiorrenales a partir de los
perfiles de factores de riesgo.
IIa B

ECVAS, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica; ERD, enfermedad renal diabética; ECDP, Expert Consensus Decision Pathway
DAS SR et al. J Am Coll Cardiol 2020;76:1117
El ECDP de la ACC ofrece orientación a especialistas CV y a los profesionales sanitarios
de la diabetes que tratan conjuntamente a los pacientes con DM2 y ECVAS, IC y/o ERD
26
"Los especialistas CV deben conocer los datos que respaldan el uso de
inhibidores específicos de SGLT2 y AR GLP-1 para reducir el riesgo en
pacientes con DM2 y enfermedad CV confirmada" y "deberían ser los
agentes de cambio y principales defensores para nuestros pacientes,
reconociendo las necesidades no cubiertas en la prestación de la
asistencia sanitaria y ampliando nuestra zona de comodidad para
implementar el uso de nuevos tratamientos basados en la evidencia que
reducen las tasas de eventos CV"

Consultar las notas al pie en las notas de la diapositiva
Das SR et al. J Am Coll Cardiol 2020;76:1117
El ECDP de la ACC de 2020 recomienda el uso de inhibidores de SGLT2 o AR GLP-1
con un beneficio CV demostrado en pacientes con DM2 basándose en enfermedades
cardiorrenales
27
El paciente tiene ≥ 18 años de edad con DM2 y ≥ 1 de los siguientes: ECVAS,* IC, ERD,† riesgo alto de ECVAS‡§
Abordar de forma simultánea
Optimización del tratamiento médico dirigido por las guías para
la prevención (estilo de vida, presión arterial, lípidos, glucosa,
antiagregantes plaquetarios)
Recomendar el inicio de un inhibidor de SGLT2 o AR GLP-1
con beneficio CV demostrado en función de los factores
específicos del paciente y de las enfermedades concomitantes¶
Comentar las preferencias y prioridades del paciente-clínica
No se adopta ninguna medida adicional en este momento Inhibidor de SGLT2 seleccionado AR GLP-1 seleccionado
Volver a evaluar y considerar la adición de la clase
alternativa, si los beneficios superan el riesgo

Consultar las notas al pie en las notas de la diapositiva En cuanto a las recomendaciones específicas del fármaco, consulte la ficha técnica del fabricante
La ECDP de la ACC de 2020 comenta el uso de un inhibidor de SGLT2 para tratar a
los pacientes con DM2 y al menos uno de los siguientes: ECVAS, IC, ERD o alto
riesgo de ECVAS
28
Considerar el inicio de tratamiento con un inhibidor de SGLT2 con un beneficio demostrado de la ECVAS, de la IC o de la ERD§¶
Después de un debate que incorpore las preferencias y prioridades del paciente-clínica,**
¿desea iniciar un inhibidor de SGLT2?
Iniciar un inhibidor de SGLT2 con un beneficio demostrado de la ECVAS, IC o ERD††
• La canagliflozina, la dapagliflozina o la empagliflozina son adecuadas.
• No es necesario ajustar la dosis
• Ajustar otros tratamientos antihiperglucemiantes si es necesario
Vigilar la respuesta al tratamiento‡‡ y considerar tratamientos adicionales para reducir el riesgo CV, como se indica§§
No iniciar un inhibidor
de SGLT2
El paciente tiene ≥ 18 años de edad con DM2
y ≥ 1 de los siguientes: ECVAS,* IC, ERD,† o
riesgo alto de ECVAS‡
¿La TFGe del paciente es < 30 ml/min/1,73m2?
Si se trata de una mujer
¿está embarazada o en
período de lactancia?
No iniciar el tratamiento con un inhibidor de
SGLT2 (no se dispone de datos de seguridad)
Sí
Sí
No
Sí
No
No

Consultar las notas al pie en las notas de la diapositiva
ECVAS, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica; ECDP, Expert Consensus Decision Pathway
El ECDP de la ACC de 2020 comenta el uso de AR GLP-1 para tratar a los pacientes
con DM2 y al menos uno de los siguientes: ECVAS o alto riesgo de ECVAS
29
Considere iniciar un tratamiento con AR GLP-1 con un beneficio para ECVAS demostrado‡§
Después de un debate que incorpora las preferencias y prioridades del paciente y del clínico,¶
¿desea el paciente de iniciar un AR GLP-1?
Iniciar un AR GLP-1 con un beneficio para ECVAS demostrado**
• Dulaglutida, liraglutida o semaglutida inyectable son adecuados
• Iniciar con la dosis mínima y seguir las instrucciones de etiquetado para el ajuste de la dosis
para minimizar los efectos adversos
• Ajustar otros tratamientos antihiperglucemiantes si es necesario
Controlar la respuesta al tratamiento†† y considerar tratamientos adicionales para reducir el riesgo CV, como se indica‡‡
No iniciar un
AR GLP-1
El paciente tiene ≥ 18 años de edad
con DM2 y ≥ 1 de los siguientes:
ECVAS* o riesgo alto de ECVAS†
¿La TFGe del paciente es < 30
ml/min/1,73m2?
Si se trata de una
mujer ¿está
embarazada o en
período de lactancia?
No iniciar un tratamiento con AR GLP-
1
(sin datos de seguridad disponibles)
Sí
Sí
No
Sí
No
No

En un paciente con DM2 y ECVAS (inhibidor de SGLT2 o AR GLP-1)
• En el momento del diagnóstico de la ECVAS (inhibidor de SGLT2 o
AR GLP-1), la ERD y/o la IC (inhibidor de SGLT2)† en un paciente
con DM2 con una pauta farmacológica que no incluye un inhibidor del
SGLT2 ni AR de GLP-1 con beneficio CV
• En el momento del diagnóstico de DM2 en un paciente con ECVAS
clínica (inhibidor de SGLT2 o AR GLP-1), ERD o IC (inhibidor de
SGLT2)*†
• En el momento del alta hospitalaria (con seguimiento ambulatorio
estrecho) después del ingreso por un episodio de ECVAS (inhibidor de
SGLT2 o AR GLP-1) o IC (inhibidor de SGLT2)‡
DAS SR et al. J Am Coll Cardiol 2020;76:1117
El ECDP de la ACC de 2020 comenta oportunidades para iniciar inhibidores de SGLT2 o
AR GLP-1 con beneficios CV o renales demostrados en pacientes con DM2*
30

HIC, hospitalización por insuficiencia cardíaca; TZD, tiazolidinediona
Hollenberg SM et al. J Am Coll Cardiol 2019;74:1966
El ECDP (HIC) de la ACC de 2019 ofrece consideraciones sobre el inicio
de un inhibidor de SGLT2 y la vigilancia de los pacientes con DM2
hospitalizados por IC.
32
• Se debe evaluar la DM2 de los pacientes y otras enfermedades concomitantes,
durante la evaluación inicial y deben tratarse durante toda la hospitalización por IC
y la planificación del alta.
• En pacientes con DM2 y hospitalizados por IC, monitorizar la hiperglucemia
durante toda la hospitalización, evitar TZD y considerar metformina e inhibidores
de SGLT2
• "Si se inicia el tratamiento con inhibidores de SGLT2 en el hospital, debe
considerarse cuidadosamente la dosis de tratamiento diurético, porque estos
fármacos tienen efectos diuréticos osmóticos potentes"
• En pacientes con hiperglucemia en hospital, se recomienda un seguimiento
estrecho con un proveedor de atención primaria, endocrinólogo o educador para la
diabetes en el plazo de 2-4 semanas, especialmente cuando se han modificado
medicamentos

*Los beneficios CV-renales se observan en pacientes con DM2 y enfermedad CV o riesgo CV elevado3
1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2022;45:S1; 2. Zelniker TA et al. Circulation 2019;139:2022; 3. Zelniker A et al. Lancet 2018;393:31; 4. Cosentino F et al.
Eur Heart J 2020;41:255; 5. Das SR et al. J Am Coll Cardiol 2020;76:1117; 6. Hollenberg SM et al. J Am Coll Cardiol 2019;74:1966; 7. Visseren FLJ et al. Eur Heart J
2021;42:3227; 8. Heidenreich PA et al. Circulation 2022;145:895
Resumen
34
Los datos científicos y clínicos indican que los inhibidores de SGLT2 y los AR GLP-1
proporcionan beneficios a través del sistema cardiorrenal-metabólico en pacientes con DM2*1-3
Las guías clínicas cardiovasculares y las recomendaciones para pacientes con DM2 y
enfermedad CV (o con riesgo de enfermedad CV muy alto/alto) y/o IC y/o ERD se han
actualizado como consecuencia de datos de estudios recientes con inhibidores de SGLT21,4-8
La implementación de un abordaje integral, dirigido por las guías y basado en la evidencia,
ofrece la oportunidad de reducir las complicaciones CV, IC, renales y metabólicas de la DM2,
lo que en última instancia mejora los desenlaces de los pacientes

AHA, American Heart Association; OE, opinión de expertos; HFSA, Heart Failure Society of America; LD, datos limitados; LOE, nivel de evidencia; NA, no aleatorizado;
R, aleatorizado; EAC, estudio aleatorizado controlado
Heidenreich PA et al. Circulation 2022;145:895-1032
Clase de recomendaciones y nivel de evidencia guías
de AHA/ACC/HFSA
35
Clase (potencia) de la recomendación
Clase 1 (fuerte) Beneficio >>> Riesgo
Frases sugeridas para recomendaciones por escrito:
• Se recomienda
• Está indicado/Es útil/efectivo/beneficioso
• Debe realizarse/administrarse/otro
• Frases de efectividad comparativa:
• El tratamiento/estrategia A se recomienda/se indica en preferencia al tratamiento B
• El tratamiento A debe elegirse sobre el tratamiento B
Clase 2a (moderada) Beneficio >>> Riesgo
• Es razonable
• Puede ser útil/efectivo/beneficioso
• Frases de efectividad comparativa:
• El tratamiento/estrategia A probablemente se recomienda/se indica en preferencia al tratamiento B
• Es razonable elegir el tratamiento A frente al tratamiento B
Clase 2b (débil) Beneficio ≥ Riesgo
• Puede/podría ser razonable
• Se puede/podría considerarse
• La utilidad/eficacia se desconoce/no es clara/es incierta o no está confirmada
Clase 3: Ningún beneficio (moderado,
generalmente, solo LOE A o B)
Beneficio = Riesgo
• No se recomienda
• No está indicado ni es útil/eficaz/beneficioso
• No se debe realizar/administrar/otro
Clase 3: Peligroso (fuerte) Riesgo > Beneficio
• Potencialmente nocivo
• Provoca daños
• Se asocia a un exceso de morbilidad/mortalidad
• No se debe realizar/administrar/otro
Nivel (calidad de evidencia)
Nivel A
• Evidencia de alta calidad en más de 1 EAC
• Metaanálisis de EAC de alta calidad
• Uno o más EAC corroborados por estudios de registro de alta calidad
Nivel B-R Aleatorizados
• Datos de calidad moderada de 1 o más EAC
• Metaanálisis de EAC de calidad moderada
Nivel B-NA No aleatorizado
• Datos de calidad moderada de 1 o más estudios no aleatorizados, estudios observacionales
o estudios de registro bien ejecutados y bien diseñados
• Metaanálisis de estos estudios
Nivel C-DL Datos limitados
• Estudios aleatorizados o no aleatorizados observacionales o de registro con limitaciones de
diseño o ejecución
• Metaanálisis de estos estudios
• Estudios fisiológicos o mecanísticos en seres humanos
Nivel C-OE Opinión de expertos
• Consenso de la opinión de los expertos basada en la experiencia clínica

Clases de recomendación Niveles de evidencia
1. Cosentino F et al. Eur Heart J 2020;41:255
guías de la ESC sobre diabetes, prediabetes y
enfermedades CV: sistema de clasificación de evidencia
36

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