como el Hígado graso afecta al corazón

1. Mesa 2. Moderador: Dra. Almudena
Castro Conde
Eje cardio-hepático: un gran desconocido
Dr. Salvador Benlloch Pérez

2. • Alcohol
• Hemocromatosis
• Cirrosis
• Hipertensión portopulmonar, miocardiopatía cirrótica
• Insuficiencia cardiaca
• Hígado de estasis, cirrosis cardiaca, isquemia hep.
• Hígado graso no alcohólico:
Afectación cardiaca Hígado graso
Cardiología y Hepatología

3. • Depósito de grasa en el hígado demostrada en técnicas de imagen o en biopsia,
en ausencia de:
v Consumo alcohol de riesgo (< 30 g/día ♂, < 20 g/día♀),
v Hepatotoxicidad (corticoides, amiodarona, tamoxifeno…)
v Trastornos hereditarios (Hemocromatosis, Wilson, déficit LAL…)
• Generalmente asociado a factores de riesgo metabólico :
o Obesidad
o Diabetes Mellitus tipo 2
o Hipertensión arterial
o Dislipidemia
EASL CPG management of NAFLD J. Hepatol 2016
Enf Hepática metabólica
(EHmet)
CONCEPTO
Eslam, J Hepatol 2020
✓
✘ ✘ ✘
Metabolic-associated Fatty
Liver Disease (MAFLD)

4. • Explosión de publicaciones en NAFLD (clínica, básica, traslacional,
guías*, congresos específicos…)
• Prevalencia en aumento (epidemia de ”diabesidad”)
– 25% población general .
– 60% en población diabética
• Hepatopatía más frecuente en países occidentales y causa creciente de cirrosis
*10 GPC de 2016 a 2022
Pubmed, dic 2022
• Causas mortalidad en Ehmet:
• 1º enf.cardiovascular
• 2º neoplasias
• 3º hepática
IMPORTANCIA
Younossi ZM. Hepatology 2019

5. Modificado de: Stefan , Lancet 2018
Factores
ambientales
Factores
genéticos
Microbiota
Obesidad
Resistencia
insulina
Dislipemia
Inflamación
HTA
DM
Sdre. Metabólico
Enfermedad
CV
Eje
cardio-hepático
Insulinorresistencia: base etiopatogénica principal

6. Schattenberg, J.M.,. Commun Med 2023
La fatal triple asociación en el RCV:
Obesidad, diabetes y EHmet

7. Enf Renal cronica
Enf cv
Metabolismo
Nexo común
- é Citoquinas proinflamatorias:
- é TNF-α
- é IL-1, IL-6, IL-17,
- é IL-22, 23
- é PCR
- é PAI-1
- é Fibrinogen
ê adiponectina
ê TGF-beta
ê IL-4, IL-10
ê citoquinas antiinflamatorias:
EHmet
Ob visceral Diabetes
EJE CARDIO-RENO-METABÓLICO

8. Zhou XD, et al Cardiovasc Diabetol 2022 Byrne CD, Targher G.. J Hepatol. 2020
NAFLD and Cardiac Remodeling Risk
Más afectación
cuanta más
fibrosis hepática

9. Modificado de: Younossi
ZM et al. Clin Liver Dis 2018

10. Mortalidad:
Dulai PS, et al. Hepatology 2017
HGNA o EHMET: Mortalidad se asocia a fibrosis
Sanyal et al. N Engl J Med.2021

11. F2-F4
F0-F1
The annual incidence rate of T2DM (4.4 vs. 1.2
cases per 100 person-years) was higher in patients
with significant fibrosis (p= 0.009)
F2-F4
F0-F1
The annual incidence rate of arterial Hypertension
(4.6 vs. 1.1 cases per 100 person-years) was higher
in patients with significant fibrosis (p= 0,003)
Ampuero et al. J Hepatol 2020
Type 2 Diabetes Mellitus Arterial Hypertension
Cumulative Incidence F2-F4 F0-F1 F2-F4 F0-F1
1-year 2.9% (1/35) 0.7% (1/143) 2.9% (1/35) 0.7% (1/143)
3-year 11.4% (4/35) 2.1% (3/143) 14.3% (5/35) 2.8% (4/143)
5-year 14.3% (5/35) 3.5% (5/143) 17.1% (6/35) 4.2% (6/143)
10-year 14.3% (5/35) 6.3% (9/143) 17.1% (6/35) 5.6% (8/143)

12. • HGNA incrementa riesgo de enf CV subclínica
• Placas carotideas y aumento grosor íntima
• Disfunción endotelial
• Calcio coronario
• Volúmenes y función cardíaca. Grasa epicárdica.
• Incremento del Score Framingham
• HGNA incrementa riesgo de enf CV clínica (evento CV)
• Ictus isquémico
• Cardiopatía isquémica: IMA/Angor/Revascularización coronaria
• IC y miocardiopatía
• Valvulopatía
• Arritmias
• Arteriopatía periférica
Hígado graso y riesgo cardiovascular
Anstee Q et al, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2018
VanWagner LB, et al . J Am Heart Assoc. 2020
Quek J, et al. Endocr Pract. 2022
Ampuero et al.. Rev. Esp. Enf Dig 2015
Lonardo, World J Gastroenterol 2016
Baratta F, et al , Clini Gastroenterol Hepatol 2020
Francque SM et al. J. Hepatol 2016
Ballestri et al. Metab Target Organ Damage 2023
Zhou B. Dig Dis Sci 2021

13. ↑ x 2 riesgo IAM
↑ x 1,5-3 riesgo
ICC
↑ x 2 riesgo
valvulopatía
↑ x 2,5 riesgo
ACxFA
Anstee Q et al, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2018
*independiente de la presencia de SM y otros FRCV

14. Duell PB et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2022

15. Reduced ejection fraction (HFrEF) Preserved ejection fraction (HFpEF).
NAFLD No NAFLD P HR (95% IC)
Overall HF 6,4 % 5 % <0.001 1,23
HFpEF 2,4 % 1,8% <0.001 1,24
HFrEF 1,4 % 1,3% 0.12 1,09
Fudim M et al, J Am Heart Assoc. 2021
N = 28.000 NAFLD pts
FU: 14 mo

16. Simon TG. Gut 2022
- 10.422 NAFLD (biopsy) vs 47.157 controls
- FU: 13.6 years à MACE?
aHR (95% IC)
NAFLD vs controls
- Ischaemic
- Heart failure
- Stroke
- Cv mortality
1.63, (95% CI 1.56 - 1.70),
1,64 (1,54-1,75)
1,75 (1,63-1,87)
1,58 (1,46-1,71)
1,37 (1,27-1,48)
Advanced NAFLD vs non-
advanced
2.15, (95% CI 1.77 - 2.61).
F0-F1
F2-F3
F4

17. REF Nº estudios Relación con IC
Wijarnpreecha, et al. Dig. Liver Dis 2018 12 OR 1.76 (95% CI, 1.14–2.72)
Salah, H et al . Am. J. Cardiol. 2022 5 OR 1.60 (95% CI 1.24 to 2.05
Alon, L et al. Eur. J. Prev. Cardiol. 2022 20 OR 1.62 (95% CI: 1.43–1.84)
Mantovani A, et al. Gut 2022 11 OR 1.50 (95% CI 1.34 - 1.67)
Yong JN , Hepatol Int 2022 41 OR: 1.803 (95% CI: 0.932 - 3.48)
Metaanálisis
5
Evidencia relación EHmet con IC.

18. Evidencia relación EHmet con IC.
REF Nº estudios Relación con IC
Alon, L et al. Eur. J. Prev. Cardiol. 2022 20 OR 1.62 (95% CI: 1.43–1.84)

19. Capone F, et al. . Circulation. 2023 Feb 7;147(6):451-453. Itier R, ESC Heart Fail. 2021 Apr;8(2):789-798.
“Dos caras de la
misma moneda”

20. Modificado de: Packer, M.. J Am Coll Cardiol. 2018,
Mantovani A, et al. J Am Coll Cardiol 2022, Targher G et al. NEJM 2010
Citocinas
proinflamatorias
↑ Grasa
hepática
↑ Grasa
epicárdica
Fibrosis cardiaca y
alter relajación
IC con F.sist preserv
Inflamación
Altara, Frontiers Endocrinol 2017
Packer M. Am J Med. 2020
There is good rationale to suspect that HFpEF is not merely
associated with NAFLD but rather a potential consequence of
NAFLD
Fibrosis
hepática
Moléculas
profibrogénicas
Inflamación
Factores
protrombóticos
ADIPOSIDAD VISCERAL
(ESTEATOSIS)
(ESTEATOHEPATITIS)
Fisiopatología : IC-FEVIp y EHmet

21. Fibrosis hepática (biopsia) se
correlaciona con grasa epicárdica
(ECO-C)
Petta S. J Hepatol 2016
- Prospectivo
- N = 147
Grasa epicárdica y grasa hepática

22. Liu B, Hepatol Int. 2019.

23. TEJIDO ADIPOSO EPICÁRDICO (TAE):
Marcador precoz de Enf CV:
• Arritmias
• Disfunción diastólica VI
• Predice MACE .
• TAE: Diferentes técnicas diagnósticas
(imagen)
¿Se puede ver esa grasa
epicárdica de otra forma?

24. Marcadores no
invasivos EHmet
Identificación precoz
pacientes riesgo cardiaco
Hígado graso: una “ventana hepática al corazón”

25. Identificación de pacientes de MAYOR riesgo
OBJETIVO: intervención temprana para mejorar
su pronóstico

26. Marcadores analíticos y fórmulas
matemáticas (FIB-4, NFS,
Hepamet…)
Técnicas imagen
(Elastografía hepática,
RM)
Biopsia hepática
Disponibilidad
Coste
No invasivos Invasivos
FORMAS DE MEDIR LA FIBROSIS HEPÁTICA

27. Angulo et al. Hepatology 2007 Ampuero et al. CGH 2019
Wong et al. Hepatology 2010
F0-F2 Indetermin F3-F4
NFS < -1,455
De -1,455 a 0,675 > 0,675
FIB-4
< 1,3* De 1,3 a 2,7 > 2,7
HFS < 0,12 0,12-0,24 > 0,47
Corte alto
(VPP)
Corte bajo
(VPN
Indeterminado
Baja probabilidad
de F3/4
Alta probabilidad
de F3/4
(VPN: 93-95%) (VPP: 75-85 %)
NAFLD Fibrosis Score (NFS)
Edad, IMC, Glucemia, AST, ALT,
albúmina y Plaquetas
FIB-4
Edad, AST, ALT, Plaquetas
Hepamet Fibrosis Score (HFS)
Edad, Sexo, DM, HOMA, AST, Albúmina
y Plaquetas.
(< 2 si edad > 65 a)

28. Nakashima M et al, ESC Heart Failure 2021
- Prospective
- 116 consecutive HFpEF patients
- FIB-4 + Echocardiography
- FU: 2 yr
- cardiovascular death
- readmission for heart failure
- nonfatal myocardial infarction
- nonfatal stroke.
MACE:
Papel marcadores de Fibrosis hepática en insuficiencia cardiaca

29. Peters AE et al, ESC Heart Failure 2021
NFS
FIB-4
Kaplan–Meier curves for primary outcome (hospitalization for heart failure):
“ Liver disease could precede HFpEF onset”
1. Low risk for fibrosis
2. Intermediate
3. High risk for fibrosis
1. <1,45
2. Intermediate
3. > 3.25
1.NFS < -1.455
2.NFS -1.455 0.675
3. NFS > 0.675
-N =1423
-Prospective

30. Cordero A et al. Rev Esp Cardiol 2023 (in press)
HF hospitalizations:
In-Hospital Mortality risk:
- 3106 pac SCA
- 2009-2019
<1,3 1,3-2,67 >2,67
FIB-4
OR 95% IC p
FIB-4 1.24 1.04-1.47 0.016
FIB-4 > 2,67 2.35 1.045- 5.278 0.038
IRR 95% IC p
FIB-4 1,61 1.02-2.44 0.04
FIB-4 > 2,67 1.70 1.25-2.30 0.001
“The assessment of liver fibrosis, by the FIB-4 index, identifies
ACS patients not only at higher risk of in-hospital mortality but
also at higher risk of HF after discharge ”

31. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of
Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Primary Care and Endocrinology Clinical Settings ( Co-Sponsored by the
American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)
Cusi K et al. Endocr Pract 2022

32. • Hígado graso?
Solicitudes iniciales:
- ECG
- Analítica: F. renal, iones, Hb, enz hepáticas,
TSH,HbA1c lípidos, proBNP y…. ¿FIB-4 ?

33. Manejo
conjunto
Ehmet / MAFLD
FIBROSCAN Estudio adicional
+
Híg graso de riesgo
CARDIO/ENDOCRINO/ AT.PRIMARIA
≥ 8 kPa
< 8 kPa
DIGESTIVO / HEPATOLOGÍA
Biopsia hep
Criterios tratamiento
- Estilo de vida
- Fármacos (vit E)
- Ensayos
No
Si
Reevaluación
anual
FIB-4
1,30- 2,7
(>2 si edad >
65 a)
< 1,30
(< 2 si edad
> 65 a)
ANALITICA con FIB-4
Bajo riesgo
¡Intensificar
vigilancia y
tto CV!
FIB-4 ≥ 2,7
Reevaluación
anual
Alto riesgo Hep
Derivación
Digestivo
Bajo riesgo
Riesgo medio hep
Alto riesgo CV

34. • EHmet: Repercusiones no sólo limitadas al hígado à Obligatorio evaluar RCV en estos pacientes
• Oportunidades de manejo multidisciplinar:
• Lineas comunes de investigación
• Tratamientos y seguimientos más adaptados
• Fármacos que mejoren tanto la hepatopatía como el riesgo cardiovascular (GLP-1 AR, iSGLT-2)
• Diseñar protocolos y algoritmos INTERDISCIPLINARES
• Disfunción cardíaca y eventos CV : independiente de obesidad /otros FFRR clásicos. EHmet relacionado con
IC-Función sistólica preservada ( Eje cardiohepático)
• Fibrosis hepática : peor pronóstico hepático y CV
• ✓ marcador precoz de enf cardiovascular à marcadores no invasivos de fibrosis para identificación
de pacientes de mayor riesgo (FIB-4 > 2,67 se asocia a mayor RCV y eventos )
• ✓ utilidad para monitorizar IC descompensada (elastografía hepática)

35. • @doctorbenlloch
benlloch_sal@gva.es
Lo que sabemos es una gota de agua. Lo que
ignoramos es un océano
Isaac Newton