Este documento es un acta de recepción de un detenido por arresto ciudadano. Contiene los datos del detenido y de los aprehensores ciudadanos, incluyendo nombres completos, documentos de identidad, fecha y lugar de nacimiento, dirección y teléfono. También describe la fecha, hora y lugar de la detención, los motivos y circunstancias de la misma, así como la constatación de lesiones o efectos personales incautados. Finalmente, incluye los datos del funcionario policial que recibe al detenido de acuerdo al C

1. POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ
DIRTEPOL-LAMB-CH. COMISARIA PNP POMALCA.
ACTA DE RECEPCION DE DETENIDO POR ARRESTO CIUDADANO
FECHA………………………..… HORA ……………………
A. DATOS GENERALES DEL APREHENSOR (ES)
Nombres completos:
Apellidos paterno …………………………………………………………..……….
Apellidos materno……………………………………………………………………
Nombres ……………………………………………………………………………..
Relación con el detenido ……………………………………………………………..
Documento de identidad ……………………………………………………………..
Sexo M ……………………………. F ……………………………………..
Fecha de nacimiento:……..…/…………./…..…… Edad …………………………..
Lugar de Nacimiento País……………..………………. Dpto…..…………………
Provincia………….……….. Ciudad ……………….…..Distrito………..………..
Dirección domiciliaria………………………………………………………………
Teléfono:………………………………………………….…………………………
Correo Electrónico……………………….………………………………………….
Nombres completos:
Apellidos paterno…………………………………………………………..………..
Apellidos materno…………………………………………………………………..
Nombres…………………………………………………………………………….
Relación con el detenido ……………………………………………………………
Documento de identidad DNI ………………………………………………………
Sexo M ……………………………. F ……………………………………
Fecha de nacimiento :……..…/…………./…..…… Edad …………………………
Lugar de Nacimiento País……………..………………. Dpto…..…………………
Provincia ………….……….. Ciudad ……………….…..Distrito………..………..
Dirección domiciliaria ………………………………………………………………
Teléfono:………………………………………………….………………………….
Correo Electrónico ……………………….………………………………………….
B. DATOS DEL DETENIDO
Nombres completos:
Apellidos paterno …………………………………………………………..……….
Apellidos materno…………………………………………………………………..
Nombres …………………………………………………………………………….
Relación con su aprehensores……………………………………………………….
Documento de identidad DNI ………………..LM ………….… Pasaporte…...…..
Carnet de extranjería……………………….Otros Nº. ……………………..……..
Sexo M ……………………………. F ……………………………………
Fecha de nacimiento:……..…/…………./…..…… Edad ………………………….
Lugar de Nacimiento País……………..………………. Dpto…..………………...
Provincia………….……….. Ciudad……………….…..Distrito………..…………
Dirección domiciliaria……………………………………………………………….
Teléfono:………………………………………………….………………………….
Correo Electrónico……………………….…………………………………………

2. C. DATOS DE LADETENCION
Fecha de la Detención:…..…/……...…/……......Hora………...Lugar…….…………
………………………………………………………………………………………
Motivo de la Detención……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
Circunstancias en que es aprehendido el detenido: ……………..……………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Datos y características de los presuntos testigos……………………………………..
……………………………………………………………………………………..
…………...…………………………………………………………………………
Posible ubicación de los presuntos testigos…………………………………………..
………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………..
Los presentes hechos han sido objetos de denuncia ante otra autoridad Si
O NO
Precise:……………...………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
D. CONSTATACION DE LESIONES
--- Se deja constancia que, al momento de ser entregado el detenido a la Policía
Nacional del Perú por parte del ciudadano(s) ya individualizado (s) se observo lo
siguiente ( marcar con X la situación que corresponda)
…….. Detenido NO PRESENTA Lesiones visibles
…….. Detenido PRESENTA Lesiones visibles
---El Ciudadano (s) que realizaron la detención explicaron que las lesiones
observadas en el detenido obedecen a:…………………….……………….…………
…………………………………………………………………………………….…..………
……………………………………………………………………….….…….………………
…………………………………......................................................................................
............................................................................................................
E. EFECTOS PERSONALES DEL DETENIDO Y EVIDENCIAS INCAUTADAS
---Conjuntamente con el detenido, el Ciudadano(s) que realizó la detención, hace
entrega de los efectos personales y/o evidencias incautadas, a saber:
Efectos personales
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………....
Evidencias incautadas
…………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………..…………………………
……………………………………………………………………………………………….

3. F. DATOS DEL FUNCIONARIO POLICIAL QUE RECIBE AL DETENIDO
Grado …………………………………………………………………………….…
Nombres y apellidos………………………………………………………………
Dependencia ………………………………………………………………………
Cargo ……………………………………………………………………………….
--- El Ciudadano declara haber efectuado la aprehensión de detenido, en razón de
haberlo sorprendido en la comisión de un hecho Punible, de conformidad con lo
expuesto en el Art. 260 del NCPP.
EL INSTRUCTOR CIUDADANOS
__________________________