Este documento contiene una historia clínica odontológica detallada de un paciente. Incluye información personal, motivo de consulta, antecedentes médicos y odontológicos, exámenes clínicos generales y regionales, evaluaciones radiográficas y de modelos, diagnóstico y plan de tratamiento propuesto. El objetivo es desarrollar un plan de tratamiento ortodóncico personalizado para el paciente basado en una evaluación completa de su salud bucal, oclusión y estructura facial.

1. 1
Dr. Ranulfo Rojas
Fecha ____/____/____ Nª Factura____
UNIVERSIDAD DE AQUINO
LA PAZ – BOLIVIA
CATEDRA: ORTODONCIA Y ORTOPEDIA II
HISTORIA CLÍNICA
ANAMENESIS
Datos personales:
Nombre de paciente………………………………………………………………Edad…………………
Fecha de nacimiento……………………………………Sexo……………………………………………
Dirección…………………………………………………………Teléfono……………...……………
Nacionalidad…………………………Estado civil…………………Ocupación…………………………
Nombre del padre o madre/tutor……………………………………………Interés………………………
Motivo de la consulta:…………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………..
Historia de la enfermedad actual:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Antecedentes Familiares: ..…..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Antecedentes Médicos:
Es alérgico a algún medicamento: No ( ) Sí ( ) Cual:……………………………… ….
Ha estado bajo tratamiento psicológico: No ( ) Sí ( ) Cual: ……………………………………….
Tuvo alguna cirugía o intervención quirúrgica: No ( ) Sí ( ) Cual: ………………………………………
Tiene o presenta enfermedades: No ( ) Sí ( ) Cual: ………………………………………
Hematológica ( ) Respiratoria ( ) Cardiaca ( ) Musculoesqueléticos ( )
Infecciosa ( ) Renal ( ) Inmunológica ( ) Neuromuscular ( )
Hepatobiliar ( ) Endócrino ( ) Metabólica ( ) Gastrointestinal ( )
Dérmica ( ) Articular ( ) Nerviosa ( ) Hemorragias ( )
Congênita ( ) Traumatismo ( ) Neoplasias ( ) Otros ( )
Ha sido prescrito antes algún medicamento: No ( ) Sí ( ) Cual:………………………………………
Toma algún medicamento actualmente: No ( ) Sí ( ) Cual:………………………………………
Alimentación: Proteínas ( ) Carbohidratos ( ) Lípidos ( ) Variada ( ) Suplementos vitamínicos ( )
Antecedentes Odontológicos:
La erupción de los dientes temporales ha sido: Normal ( ) Precoz ( ) Tardía ( )
La erupción de los dientes permanentes ha sido: Normal ( ) Precoz ( ) Tardía ( )
Ha sufrido algún traumatismo dental: No ( ) Sí ( )……..………………………………….
Visita al dentista, y ¿Cuál el motivo y fecha? No ( ) Sí ( )……………….…………………………
Tuvo tratamiento de ortodoncia: No ( ) Sí ( )…….…..………………………………..
Sangran con facilidad sus encías al cepillarse: No ( ) Sí ( )……..……………………………….….
Higiene bucal es: Muy buena ( ) Buena ( ) Deficiente ( )
Técnica……………………………….Frecuencia…………………………….Pasta dental…………………….
Tuvo o tiene algún hábito: No ( ) Sí ( )…….…………………………………...
Succión del pulgar ( ) Uso prolongado de biberón ( ) Morder lápiz ( ) Rechinar sus dientes ( )
Morderse el labio ( ) Morderse las uñas ( ) Hábitos posturales ( ) Otros ( )
Antecedente natal:
Durante el embarazo a utilizado algún fármaco o Vit.: No ( ) Sí ( ) Cual:………...…...……………
Durante el embarazo tuvo complicación infecciosa.: No ( ) Sí ( ) Cual:………...…...……………

2. 2
Dr. Ranulfo Rojas
Número de gesta: ………De………………………..Embarazo de alto riesgo ( ) Amenaza de aborto ( )
Cesárea ( ) Posición cefálica por fórceps ( ) Prematuro ( ) Parto natural ( )
Alimentación: Pecho ( ) Por cuanto tiempo………………………………………………………………..
Biberón ( ) Por cuanto tiempo……………………………………………………………….
Vacunas recibidas: No ( ) Sí ( ) Cuales:…………...……………………………………………..
Antecedentes ginecoobstétricos:………………………………………………………………………………….
EXAMEN CLÍNICO GENERAL
Biotipología:…………………………………Marcha……………………Postura……………………………..
Estado mental:………………………………………………………………...……………………………..…..
Signos vitales:
Presión arterial:………………………...mmHg Pulso:……….…………………….lat/min.
FR:……………………………………..ciclos/min FC:………….…………………….lat/min.
Peso:………………………...................Kg. Talla:...............................................mts.
EXAMEN CLÍNICO REGIONAL
Cabeza:…………………………………………………………………………………………………………..
Índice craneal................................................................................................Forma...............................................
Cara:
Biotipo facial…...……………………………..…………..Expresión facial…………………………………….
Perfil facial……………………………………………………………………….……………………………....
Divergencia facial…………………..…………………..…………………………………………………..…….
Relación anteroposterior de los maxilares….…………………………………………………………………….
Relación esquelética vertical….………………………………………………………………………………….
Examen de cuello:……………………………………………………………………………………………….
EXAMEN EXTRABUCAL DE TEJIDOS BLANDOS:
Frente……………….…………………………………………………………….……………………………....
Nariz……...………………………..………...…………………………………………………………………...
Labios…………………………………………………………………………………………………………….
Angulo nasolabial……………………………………………………………………………………………..….
Barbilla…………………………………………………………………………………………………………..
EXAMEN INTRABUCAL:
Mucosa y frenillo de labios:……………………………………………………………………………………...
Mucosa yugal: ……………………………………………………………………………………………………
Lengua:……………………………………………………………………………………………………..…….
Piso de la boca:……………………………………………………………………………………...……………
Paladar:………………………………………………………………………..……………………………….....
Periodonto:………………………………………………………………………..………………………………
Amígdalas y adenoides:…………………………………………………………………………………………..

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Dr. Ranulfo Rojas
Examen dental: Dentición permanente/dentición temporaria
Pieza
dentaria
SITUACIÓN DENTAL DIAGNÓSTICO CLÍNICO
18
17
16
55 15
54 14
53 13
52 12
51 11
61 21
62 22
63 23
64 24
65 25
26
27
28
38
37
36
75 35
74 34
73 33
72 32
71 31
81 41
82 42
83 43
84 44
85 45
46
47
48
Evaluación de oclusión:
Relación molar lado der.........................Izq.......................Relación canina der.........................Izq.......................
Overjet..........................Overbite.............................Guía incisiva................................Guía canina.......................
Forma de arco dentario…………………………Curva de Spee………………………Curva de Wilson……...
Examen funcional
Posición postural de mandibula...……………………………..…………….………..………...…………..……
Posición de máxima intercuspidación…………………...……………………………..………………………...
Articulaciones temporomandibulares………………………………………….…………..…………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
Función muscular…………………………………..……………………………………………...
Deglución…………………………………………………………………………………………………………
Fonoarticulación………………………………………………………………………………………………….
Respiración……………………………………………………………………………………………………….

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Dr. Ranulfo Rojas
EXAMENES AUXILIARES
EVALUACIÓN FACIAL
Fotografía de frente:………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….……….
Fotografía de Perfil:………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….……….

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Dr. Ranulfo Rojas
EVALUACIÓN RADIOGRÁFICO
Panorámica:…………………………………………………………..……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….……….
Periapical:………………..………………………………………………………………………………………
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………………………………………………………………………………………………………….……….
Telerradiografía:…………………………………………………………..……………………………………
….………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Cefalometría
….………………………………………………………………………………………………………………
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….………………………………………………………………………………………………………………
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….………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
EVALUACIÓN DE MODELOS
:…………………………………………………………..……………………………………….………………
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………………………………………………………………………………………….………………………
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Dr. Ranulfo Rojas
DIAGNÓSTICO FINAL E INTERPRETACIÓN
ESQUELETAL:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
DENTOALVEOLAR:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
OCLUSAL:
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
FUNCIONAL:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
FACIAl:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
PLAN DE TRATAMIENTO
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
PRONÓSTICO DEL TRATAMIENTO………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
COMPROMISO DE ACEPTACIÓN Y COLABORACIÓN
PADRE/O MADRE ACEPTAN EN TODOS SUS PUNTOS DE LA INFORMACIÓN OBTENIDA Y EL PLAN DE
TRATAMIENTO PROPUESTO Y SE COMPROMETEN A ASISTIR A TODAS LAS CITAS Y COOPERAR A LOGRAR
LOS OBJETIVOS PROPUESTOS AL INICIAR EL TRATAMIENTO, SIENDO ADEMÁS CUIDADOSOS CON SU
HIGIENE , APARATO A SER USADO Y COLABORACIÓN AL ESTUDIANTE
…………………………………
FIRMA

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Dr. Ranulfo Rojas
CONTROL DE SEGUIMIENTO DE TRATAMIENTO
Nombre de Estudiante:…………………………………………………………………………………………
Nombre de paciente:……………………………………………………………………………………………
Fecha de inicio de tratamiento…………………………………………………………………………………..
Hora/Fecha Procedimiento Observaciones
Citas complementarias importantes………………………………………………………………………………
Observaciones:
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Firma del Estudiante Firma de conformidad del paciente,
familiar, tutor o representante legal