Adaptacion de Guias de Practica Clinica (GPC)

Capítulo 2
Adaptación de guías
de práctica clínica

21
Adaptacióndeguíasdepràcticaclínica
un contexto local. Recientemente ha crecido el inte-
rés en la adaptación como estrategia para mejorar la
implementación y adherencia a una GPC (14).
El término “Adopción de guías”, también utilizado
en este campo, consiste en la aplicación de una guía
en un escenario que comparte características simila-
res al contexto de origen de las recomendaciones. Sin
embargo la amplia gama de diferencias culturales,
sociales, económicas y la necesidad de reconocer-
las para una exitosa implementación, hacen que en
este capítulo consideramos superado el concepto de
adopción directa de una guía, motivo por el cual este
reporte se centra en la adaptación y no en le adopción
de GPC.
OBJETIVOS
• Identificar el uso y evolución del concepto de adap-
tación de GPC.
• Describir experiencias en las cuales se haya utiliza-
do la adaptación de GPC como alternativa de desa-
rrollo o implementación de las mismas.
• Describir las etapas del proceso de adaptación de
GPC y las metodologías o herramientas disponibles
para su adecuado desarrollo.
• Generar un grupo de recomendaciones generales
para la adaptación de GPC en nuestro contexto.
• Establecer la efectividad de la adaptación de GPC,
así como su utilidad en el contexto colombiano.
MÉTODOS
Se llevó a cabo una revisión sistemática de la litera-
tura para identificar publicaciones en inglés y español
sobre adaptación de guías. Se incluyeron los siguien-
tes recursos MEDLINE (PUBMED de abril de 2005 a
enero de 2009) actualizando una búsqueda previa, re-
portada por Fervers y colaboradores (PUBMED 1966
a marzo de 2005) (2). LILACS (Enero 1982 a Enero
INTRODUCCIÓN
El desarrollo de GPC se ha considerado un proce-
so exitoso y necesario para mejorar la calidad en la
prestación de los servicios (1). Sin embargo es una
actividad demandante en términos económicos y
logísticos. La identificación y análisis crítico de la
evidencia son algunas de las etapas más costosas del
proceso (2). Existen diferencias en la capacidad de
inversión de recursos para el desarrollo de este tipo
de herramientas entre los países desarrollados y aque-
llos que se encuentran en vía de desarrollo (3).
Paralelo a este contraste económico, existen diferen-
cias importantes entre las recomendaciones para la
práctica clínica en los distintos países (4-6), incluso
entre regiones de un mismo país (7). Estas diferen-
cias están sustentadas en factores económicos, orga-
nizacionales y poblacionales que predicen un mayor
o menor efecto a la hora de implementar una reco-
mendación y una mayor o menor deseabilidad de la
misma (8).
Cada día se incrementa en el mundo el número de
agencias desarrolladoras de guías de práctica clínica
(9). Adicionalmente de la mano con el incremento en
el número de guías publicadas, emerge la preocupa-
ción por la calidad de las mismas y la existencia de
recomendaciones contradictorias entre guías, incluso
basadas en información con alta validez (10); o en
aquellas que a pesar de su alta calidad gozan de baja
aceptación entre la población a la cual están dirigidas
(11). Desde hace más de una década se sugiere que la
duplicación de esfuerzos podría evitarse a través de la
adaptación de guías de práctica clínica (12).
El término adaptación ha tenido un amplio uso en
el ámbito de las GPC. La adaptación en GPC se en-
tiende como un enfoque sistemático de aprobación
y modificación de una recomendación producida en
una organización cultural o contexto particular para
su aplicación en un contexto diferente (13). Se ha
postulado que esta herramienta puede ser utilizada
como una alternativa en el desarrollo de una nueva
guía, o en la personalización de una guía existente a

22
2009). Lineamientos o directrices sobre adaptación
las páginas electrónicas de 94 miembros de la Red in-
ternacional de guías GIN (por su sigla en inglés), los
enlaces registrados correspondieron a agencias guber-
namentales y no gubernamentales, desarrolladoras de
GPC, así como algunos centros con recursos basados
en evidencia (9), las referencias al tema en los manua-
les y páginas de agentes desarrolladores de guías y las
referencias cruzadas de las originales.
Se utilizó la siguiente estructura de búsqueda
para MEDLINE: (“Guidelines as Topic”[Mesh])
OR (“Practice Guidelines as Topic”[Mesh])) OR
(“Guideline”[Publication Type])) OR (“Practice Gui-
deline “[Publication Type])) OR (guideline [Title/Abs-
tract])) AND (adapt*[tw] OR tailor*[tw]). Se adapta-
ron los términos de uso más frecuente a la búsqueda
en LILACS.
Se incluyeron los estudios que reportaron o evaluaron
procesos de adaptación de guías. No se incluyeron
reportes de adaptación de herramientas diferentes a
GPC. Se extrajo la siguiente información de los repor-
tes: objetivos de la adaptación, contexto, situación clí-
nica o condición, pasos para la adaptación cubiertos en
el proceso. Todo lo anterior se realizó en concordancia
con lo reportado previamente para lograr similitud en
la actualización del reporte previo (2). La cobertura
de cada uno de estos elementos fue calificada en una
escala ordinal de tres categorías (+ cobertura deseable,
+/- cobertura parcial, - aspecto no cubierto). La ex-
tracción de esta información se realizó a partir de los
reportes encontrados y se consultaron fuentes relacio-
nadas cuando fue posible.
El objetivo principal del análisis estuvo en la iden-
tificación de procesos de adaptación (incluidas las
etapas), las diferencias entre los escenarios de adap-
tación, el desarrollo de herramientas y la cobertura de
las áreas reportadas como vacíos del conocimiento en
el tema. Se incluyeron también en la discusión algu-
nos estudios que evaluaran la pertinencia económica y
calidad de la adaptación como alternativa para el de-
sarrollo de GPC.
RESULTADOS
Se identificaron un total de 1120 citas a partir de
la búsqueda en las bases de datos mencionadas y
las referencias secundarias. De ellas 956 en ME-
DLINE, 164 en LILACS y 5 en los desarrolla-
dores de GPC. Se analizaron en su totalidad los
materiales de la colaboración ADAPTE (13).
Siete reportes hacían referencia a una metodolo-
gía específica para adaptación o la incorporación
de herramientas de adaptación a un proceso de
desarrollo de guías (3, 13,15-19). Tres de ellos
corresponden al reporte de una estrategia inter-
nacionalmente promulgada para adaptar guías,
denominada “El ciclo de evaluación y adaptación
de GPC” (13,15-16).
Finalmente se incluyeron 27 referencias de pro-
cesos de adaptación como parte del desarrollo
o implementación de una GPC. De éstas, ocho
reportes correspondían a la adaptación como al-
ternativa al desarrollo de novo de la GPC, 12 re-
portes usaron adaptación dentro del proceso de
adaptación de recomendaciones de un contexto a
otro y 7 se relacionaban con adaptación dentro de
un proceso de ajuste para implementación local
(del nivel país a un contexto regional/local). La
información de los reportes discriminada por ca-
tegorías se puede encontrar resumida en las tablas
2.1- 2.3 (20-46).
Cuando se comparan los resultados de la revi-
sión realizada por Fervers y colaboradores, pre-
via a marzo de 2005, con los resultados de esta
revisión actualizada, tenemos un leve incremen-
to en el número de publicaciones directamente
relacionadas con el uso de las herramientas de
adaptación para el desarrollo o implementación
de GPC (19 publicaciones de enero de 1966 a
Marzo de 2005, comparado con 28 publicacio-
nes de Abril 2005 a Enero 2009). Sin embargo
se registra una expansión en el uso del término
adaptación en la publicación de documentos re-
lacionados con guías de práctica clínica (1044

23
Tabla 2.1. Adaptación como alternativa para el desarrollo de novo de la guía
+ cobertura deseable, +/- cobertura parcial, - aspecto no cubierto. Las referencias de los recuadros
sombreados corresponden a las encontradas en la revisión previa por Fervers y colaboradores (2).

24
Tabla 2.2. Adaptación como parte de un proceso de implementación. (Adaptación de guías internacionales a los países y sus contextos)
+ cobertura deseable, +/- cobertura parcial, - aspecto no cubierto. Las referencias de los recuadros sombreados
corresponden a las encontradas en la revisión previa por Fervers y colaboradores (2).

25
Continuación Tabla 2.2. Adaptación como parte de un proceso de implementación. (Adaptación
de guías internacionales a los países y sus contextos)
+ cobertura deseable, +/- cobertura parcial, - aspecto no cubierto. Las referencias de los recuadros sombreados
corresponden a las encontradas en la revisión previa por Fervers y colaboradores (2).

26
Tabla 2.3. Adaptación como parte de un proceso de implementación. (Adaptación de guías nacionales a un
contexto local o institucional)
+ cobertura deseable, +/- cobertura parcial, - aspecto no cubierto.

27
vs. 2007 referencias)3
. Apenas el 1.3% de las
referencias encontradas en nuestra búsqueda co-
rresponden a publicaciones en español. De estas solo
una se mantuvo en las referencias seleccionadas (21).
Sin embargo existen claras limitaciones sobre la indi-
zación de las referencias para el periodo previo a 2006,
lo que limita la especificidad de la búsqueda.
Uso y evolución del concepto de adaptación de
GPC
Dentro de los principales hallazgos relativos, al uso
y evolución del concepto de adaptación de GPC, se
identificaron tres alternativas o formas de aplicacion:
1. Adaptación para desarrollo de novo
Aunque existe una expansión limitada en el número
de reportes relacionados con desarrollo de guías de
práctica clínica a partir de la adaptación, persiste la
tendencia a encontrar un mejor uso de los métodos en
Canadá y Europa (exceptuando el Reino Unido) (Los
detalles de cada uno de los reportes se pueden consul-
tar en la tabla 2.1).
Continuación Tabla 2.3. Adaptación como parte de un proceso de implementación. (Adapta-
ción de guías nacionales a un contexto local o institucional)
+ cobertura deseable, +/- cobertura parcial, - aspecto no cubierto. Las referencias de los recuadros sombreados co-
rresponden a las encontradas en la revisión previa por Fervers y colaboradores (2).
3
Usando la misma estructura de búsqueda en la que se combinaron los términos “Guidelines as Topic”[Mesh], “Practice Guidelines as Topic”[Mesh]
y guideline[Title/Abstract] con los términos adapt*[Title/Abstract] y tailor*[Title/Abstract]. Sin embargo estos hallazgos están condicionados a las
limitaciones del registro que para GPC tiene MEDLINE.

28
A pesar de la difusión de las estrategias de adaptación
internacionalmente reconocidas (13), se registra a par-
tir de los reportes una adherencia parcial a las mismas,
en especial en países que recién comienzan a hacer
uso de la adaptación para el desarrollo de GPC. No
obstante los argumentos para favorecer la adaptación
en países con escasos recursos, los únicos reportes en-
contrados para paises en vía de desarrollo correspon-
den a Chile y Argentina. Sin embargo, la adherencia a
las directrices metodológicas de adaptación es escasa
(21). Países como Canadá, pioneros en el tema tienen
una mejor implementación de los criterios recomen-
dados (27).
Existe interés de coaliciones regionales, especialmente
a través de sociedades científicas internacionales, para
la adaptación de guías producidas bajo altos estánda-
res metodológicos (22,26). Sin embargo, estas reco-
mendaciones carecen de detalladas consideraciones
de adaptación e implementabilidad dado su carácter
general. Existe una preocupación general sobre la cali-
dad de las GPC producto de un proceso de adaptación
y aunque la evidencia no es concluyente, se encuen-
tran reportes afirmando que no existen diferencias cla-
ras entre las guías desarrolladas a partir de un proceso
convencional y aquellas adaptadas, cuando su calidad
es evaluada a través de su reporte con la herramienta
AGREE (47). Debe sin embargo reconocerse la limita-
ción que esta herramienta tiene para evaluar la validez
de las recomendaciones de la guía.
2. Adaptación para implementación nacional de una
guía internacional
Esta alternativa ha sido propuesta por la Organización
Mundial de la Salud como estrategia para la genera-
ción de guías en contextos con recursos limitados,
siempre que existan directrices de excelente calidad y
a las que se les realicen todos los juicios de implemen-
tabilidad y pertinencia (48). Esta propuesta se apoya
en la calidad con la cual grupos mejor desarrollados
han generado recomendaciones en temas específicos
(NICE, SIGN, CMA, NHMRC, National Guideline
Clearinghouse, entre otros) y la necesidad de generar
lineamientos en condiciones clínicas especificas que
pueden estar contenidos en estas recomendaciones y
no revistan especiales diferencias en su manejo a nivel
mundial.
Existe una tendencia general, en los reportes encon-
trados, a realizar este proceso de adaptación de guías
a partir de la determinación de adaptabilidad al con-
texto. En contadas oportunidades se reporta un proce-
so de extensión de la búsqueda de guías y referencias
primarias complementarias, así como la evaluación de
la calidad de las mismas. Sin embargo existen expe-
riencias que vale la pena resaltar por su adherencia a
los estándares aceptados, provenientes de países de-
sarrollados como EUA (32), y en desarrollo como el
caso de Sudáfrica (37). (Los detalles de cada uno de
los reportes se pueden consultar en la tabla 2.2).
3. Adaptación para implementación de una guía
nacional a nivel local o institucional
Las herramientas de la adaptación de GPC han mejo-
rado su participación en la implementación local de
una GPC, ya sea en un nivel regional, o en institucio-
nes particulares. En general las estrategias de imple-
mentación, parten de la necesidad de conocer adecua-
damente el contexto en el que se van a desarrollar las
recomendaciones para lograr una mejor aceptación y
adherencia a las mismas.Aunque la efectividad de este
tipo de intervenciones, para lograr mejorar el impacto
final de las guías está en duda (49), la mayor parte de
las publicaciones coinciden en afirmar la necesidad de
ejecutar procesos participativos para lograr este obje-
tivo (3). Cuando se trata de un proceso de adaptación
local para lograr mejor adherencia en la implementa-
ción, se registra una escasa observancia de las etapas
evaluadas (Tabla 2.3).
Cuando se analizan históricamente los reportes encon-
trados en MEDLINE, se encuentra que a pesar de la
existencia de estándares sobre el proceso de adapta-
ción, existe una amplia variabilidad en la aplicación

29
de las mismas, incluso en publicaciones de años más
recientes.
La falta de adherencia a los estándares para la adap-
tación es mayor en los países en desarrollo como
se registra en las tablas. Existe una aceptación ma-
yoritaria de la necesidad de estrategias organizadas
y sistemáticas de adaptación en países con escasos
recursos, integradas al desarrollo e implementación
de GPC (50). De igual manera, existe una propuesta
metodológica interesante para unificar los pasos de la
adaptación de una GPC durante el proceso de desa-
rrollo de la misma. En el presente manual se propone
una modificación de ese modelo como se puede ver
más adelante en la sección sobre recomendaciones
para la adaptacion de GPC.
Efectividad de la adaptación local de la guía
Las guías no introducen necesariamente un cambio en
la práctica clínica (51). A pesar de la amplia difusión
de la adaptación local como estrategia fundamental
para lograr una mejor adherencia e implementación
de las recomendaciones y finalmente lograr mejores
resultados en salud, la evidencia que empiezan a ge-
nerar estudios que evalúan la efectividad de estas es-
trategias no es concluyente. Algunos estudios sugieren
que la adaptación a las características culturales, eco-
nómicas, organizacionales o sociales garantiza mayor
adherencia en lo referente a prescripción de medica-
mentos (14), y en ocasiones mejores resultados (52).
En contraste, un ensayo de base comunitaria no logró
demostrar mejor adherencia a las recomendaciones de
guías adaptadas al contexto a pesar de un mejor nivel
de conocimientos en los profesionales que las reciben
(53), lo que sumado a la demostración que en algunas
situaciones la adherencia a los estándares recomen-
dados de cuidado no garantiza un mejor resultado en
salud (44), deja el campo abierto para que investiga-
ciones posteriores den conclusiones definitivas sobre
el papel de la adaptación como estrategia para mejorar
la efectividad de las GPC.
Herramientas para adaptación en GPC
Existen escasas herramientas disponibles para la adap-
tación de GPC. En general las de mayor aceptación
son aquellas desarrolladas por la colaboración ADAP-
TE y que se encuentran disponibles en su sitio web
(www.adapte.org). Sin embargo, las herramientas dis-
ponibles para este “ciclo de evaluación y adaptación
de guías de práctica clínica”, al igual que las reporta-
das en otros manuales tienen una estructura bastante
general.
Recomendaciones para la
adaptación de GPC
Acorde con las recomendaciones reportadas en la li-
teratura, el proceso de adaptación o desarrollo de una
GPC se da de forma secuencial (Figura 2.1). A con-
tinuación se resumen los aspectos más importantes a
considerar en el proceso de adaptación de una GPC,
y que deben cumplirse a cabalidad sin importar si el
proceso de adaptación corresponde al desarrollo de
una guía nueva o a la adaptación para implementar
una guía ya existente en un contexto nacional o local.
Fase de preparación para el desarrollo de la
guía
Como lo muestra la figura 2.1, existe una fase común
al desarrollo, ya sea por adaptación o de novo. Ésta
consiste en la priorización y selección de tema, la con-
formación del grupo desarrollador y la preparación de
un plan para ejecutar el proceso (Capítulos 3 y 5).
No se registran en la literatura diferencias entre el pro-
ceso de selección y priorización de temas, si se preten-
de desarrollar una guía a partir de referencias prima-
rias o haciendo uso de un proceso de adaptación. Sin
embargo, previamente a la selección de temas para la
adaptacion se recomienda considerar la existencia de
guías elaboradas con elevados estándares de calidad y
que cuenten con recomendaciones claras, lo que facili-

30
taría el proceso de evaluación y selección de guía (17).
Para la preparación del plan se debe hacer un ejer-
cicio detallado, que especifique los recursos necesa-
rios, las barreras potenciales y las estrategias para
poder sobrellevarlas. Este plan debe incluir un cro-
nograma y un detalle de las funciones de cada par-
ticipante.
El grupo desarrollador
La selección del grupo, no difiere de las característi-
cas establecidas para lograr un grupo representativo.
Es recomendable que todos los procesos de grupo
en las fases de identificación de barreras, evalua-
ción del contexto, discusión de recomendaciones,
retroalimentación de documentos, desarrollo de ins-
trumentos y estrategias de implementación, pilotaje
e implementación de la guía, se den bajo metodo-
logías participativas validas y aceptadas. Ejemplo
de herramientas participativas usadas pueden ser los
consensos por método Delphi (3), los grupos focales
(37,38), técnicas de grupo nominal (3), entrevistas a
profundidad (38), entre otros.
Búsqueda de GPC
En general la estrategia de búsqueda para adaptación
es similar a la que se realiza para un desarrollo de
guía convencional. En primer lugar se deben identifi-
car GPC que cubran parcial o totalmente las pregun-
tas de interés para la guía. Existen algunas particula-
ridades de las fuentes y estrategias de búsqueda para
GPC (54), así como en el uso de filtros (Capítulos
8 y 9). La colaboración ADAPTE ha propuesto la
modificación de la estructura convencional de bús-
queda PICO (población, intervención, comparación,
desenlace), por la estructura PIPOH (Población, in-
tervención, profesionales a quien va dirigida la guía,
desenlaces y contexto de implementación) (13). Sin
embargo es posible que el uso de esta estructura pue-
da llevar a una búsqueda restrictiva.
Figura 2.1. Modelo para el desarrollo o adaptación de guías
de práctica clínica. Adaptado de: Davis D, Goldman J, Pal-
da VA. Canadian Medical association, Handbook on clinical
practice guidelines.

31
Evaluación de calidad y selección de GPC
Una vez se tiene un grupo de GPC potencialmente rela-
cionadas con las preguntas de interés, se debe proceder
a evaluar la calidad de las mismas. Existen herramientas
recomendadas para la evaluación de la calidad de una
GPC, entre ellas la más utilizada es el AGREE (55). La
evaluación de las guías relevantes es el paso inicial del
proceso de selección de las guías que se deben incluir.
Los criterios que se han sugerido como relevantes en la
elección de GPC para adaptación son:
• Se deben seleccionar guías elaboradas en procesos
de grupo, basadas en evidencia, que contengan reco-
mendaciones específicas y claras y preferiblemente
desarrolladas por agentes de reconocida trayectoria
(27).
• Se deben evaluar con especial atención las guías de
sociedades científicas, dados los diversos intereses en
juego y sus mecanismos de financiación (15).
• Se deben incluir aquellas GPC con buenos estánda-
res de calidad, logrando calificaciones superiores a
60% en cada área del instrumento AGREE, particu-
larmente en la sección de “rigor en la elaboración”
(18,22).
• Se deben preferir guías desarrolladas o actualizadas
en los últimos tres años (18,22).
• Se deben preferir guías dirigidas o desarrolladas para
un contexto de implementación similar al local. Las
similitudes deben procurarse en términos de pacien-
tes, profesionales a quienes se destina la guía, ob-
jetivos y alcance de la guía, nivel de atención. Este
concepto, denominado en ingles “directness” ha to-
mado fuerza en el proceso de selección y calificación
(18,22).
• Finalmente se debe preferir aquellas guías en las cua-
les se disponga de las estrategias de búsqueda y tablas
de evidencia correspondientes (18).
Adicionalmente a la evaluación de la calidad del re-
porte se debe evaluar la coherencia de las recomen-
daciones con las conclusiones y la fuerza de las reco-
mendaciones con el nivel de evidencia de los estudios
incluidos. Esto se conoce como resultado interna de
la guía. Esta evaluación requiere la participación de
expertos clínicos y metodológicos (2).
Evaluar la cobertura del tema con las guías
disponibles
La guía o guías seleccionadas pueden contener en su
totalidad o parcialmente las recomendaciones corres-
pondientes a las preguntas de interés para la GPC lo-
cal. Por esta razón, existe la necesidad de poder iden-
tificar qué preguntas quedan cubiertas y cuales no.
A estas últimas las llamamos “preguntas huérfanas”.
Una aproximación a este problema puede ser la gene-
ración de una matriz de recomendaciones, si bien no
existe un acuerdo en cuanto a su diseño, presentamos
la propuesta de la colaboración ADAPTE para éste
fin (Tabla 2.4).
Una vez se tiene en un contexto adecuado toda la in-
formación proveniente de guías con la mejor calidad,
se puede determinar las áreas en las cuales existen re-
comendaciones, así como aquellas que requieren bús-
queda adicional de evidencia, ya sea para actualizar
información no reciente o evaluar de nuevo informa-
ción relacionada. Los procedimientos de búsqueda de
información y actualización de la literatura pueden
encontrarse más adelante en este manual (Capítulos
8, 10 y 11). En general, información no reciente es
aquella procedente de una búsqueda sistemática de la
literatura con más de tres años de antiguedad.
En qué consiste la adaptación a un contexto
La evaluación del contexto mediante metodologías
válidas y adecuadas debe ser parte del proceso de
adaptación. En general, existen algunos factores re-
conocidos que deben ser evaluados. No se dispone
sin embargo de una regla general. La pertinencia de
los factores que se enuncian a continuación puede va-
riar según el tema de la guía:

32
Tabla 2.4. Matriz de recomendaciones
Tomado de: ADAPTE. Manual for guideline adaptation. Version 1.0. (13)

33
• Barreras relacionadas con los profesionales de la
salud (contexto sanitario) y pacientes: la caracteri-
zación de preferencias y barreras se realiza median-
te el uso de cuestionarios, instrumentos validados,
ejercicios participativos o estimación basada en la
opinión de expertos (40).
• Barreras relacionadas con el sistema de salud: se de-
ben considerar al respecto la capacidad del sistema
de brindar acceso a las recomendaciones, la existen-
cia de políticas y normativas nacionales específicas
y las alternativas en competencia para inversión de
los recursos (36,38).
• Aspectos culturales: las interacciones sociales y la
cultura determinan otra fuente de variabilidad para
la efectividad y adherencia en la implementación de
una GPC (36).
• Aspectos poblacionales: es necesario también consi-
derar en el proceso de adaptación, las características
propias de la condición de interés en la población
(carga de enfermedad, costo asociado, efecto pobla-
cional). Esto puede resultar de utilidad para aproxi-
mar el impacto potencial de la guía (37).
Generación de recomendaciones
No existen grandes diferencias entre la generación de
recomendaciones en un proceso de adaptación o en el
desarrollo convencional de una guía. La única conside-
ración es la necesidad de reportar explícitamente qué
recomendaciones han sido adaptadas de otras guías y
cuáles desarrolladas a partir de evaluación primaria de
la evidencia, con el propósito de darle trasparencia al
proceso y permitir la evaluación externa pertinente.
Fase de preparación del documento
Existen dos clases de reportes: los reportes completos
de las guías y los reportes cortos (resúmenes), prefe-
riblemente adaptados a un contexto clínico particular
(protocolo, vías de práctica clínica). Entre una guía
desarrollada a partir de evaluación de evidencia pri-
maria y una desarrollada por adaptación no existen
grandes diferencias en el reporte. Sin embargo, algu-
nos autores han incluido las matrices de recomenda-
ciones en los documentos finales (26,27,32), lo que
proporciona una mejor idea del estado del origen y la
calidad de las recomendaciones.
Los reportes cortos acompañados de herramientas
resumidas de implementación son preferibles cuando
el formato de la guía general debe ser llevado a un
contexto local o a una población vinculada directa-
mente en la ejecución de las recomendaciones.
No existen diferencias para las guías adaptadas en los
procesos de revisión externa, implementación y pilo-
taje de la guía. Sin embargo, de las consideraciones
finales del proceso se debe procurar registrar durante
la implementación la presencia e influencia de los fac-
tores predeterminados como del contexto para evaluar
la efectividad de la estrategia de adaptación local.
La actualización de una GPC adaptada debe hacer-
se de acuerdo a las consideraciones generales para
guías. La emergencia de nueva evidencia, cambios en
las preferencias o juicios sobre esta evidencia, cam-
bios organizacionales, económicos y avances en las
estrategias biomédicas constituyen razones para ge-
nerar un proceso de adaptación (56). Sin embargo es
necesario considerar que en un proceso de adaptación
se parte de una guía con un rezago de información el
cual debe ser considerado dentro de la regla de actua-
lización con el margen de tres años.
Consideraciones sobre la adaptación de una
guía de un país a otro
Toda adaptación de una guía o recomendación inter-
nacional a un contexto nacional debe procurar cum-
plir con todas las etapas del proceso, para garantizar
una mayor válidez de las recomendaciones (13).
El idioma en el mismo genera una necesidad de adap-
tación, más aún cuando la condición de interés para

34
una guía o recomendación tiene particularidades
culturales o que pueden estar relacionadas con la
complejidad y organización del sistema de salud
(4). Estas diferencias pueden darse incluso dentro
de un mismo país, razón por la cual consideramos
que es menos factible considerar la adopción de
cualquier recomendación sin un proceso previo de
adaptación.
Las consideraciones sobre los recursos disponibles
son importantes en el proceso de adaptación de una
recomendación internacional. La generación de una
recomendación adaptada o no, debe darse en con-
cordancia con un contexto regulatorio (Normas o
guías existentes, plan de beneficios, tecnologías sa-
nitarias disponibles). La falta de accesibilidad a una
tecnología no debe en principio conducir a la elimi-
nación de una recomendación, como quiera que su
adecuada justificación en términos de efectividad y
factibilidad puede llevar, en primer lugar, a su in-
corporación a los planes actuales de beneficios tras
un proceso riguroso de evaluación y en segundo
lugar, por que una GPC debe en su mayoría com-
prender el conjunto de herramientas disponibles
para la condición de interés, dejando su aplicación
a la posibilidad de acceso en el contexto particular.
Esta última característica no siempre se debe cum-
plir, en especial cuando las guías tengan un carácter
regulatorio o sean creadas desde la perspectiva de
una institución que no debe considerar en mayor
medida aspectos de equidad y accesibilidad.
Existen un par de limitaciones importantes a con-
siderar cuando se pretende adaptar una guía inter-
nacional a un contexto local. La primera es cuando
el tema de interés, no constituye una prioridad para
los países con mayor desarrollo en GPC, situación
que puede llevar incluso a escasa evidencia para
el desarrollo de la guía aún sin el escenario de la
adaptación. La segunda es la necesidad de ser ex-
haustivos en la búsqueda de guías relacionadas para
no excluir puntos de vista válidos en el momento
del análisis.
Consideraciones sobre la adaptación de una
guía nacional a un contexto local o regional
Por nivel local se entiende el prestador de servicios
(hospital, clínica o centro asistencial), o un ente ad-
ministrativo o asegurador municipal o la práctica de
un profesional. Se suele usar este término para hacer
referencia a pequeñas áreas geográficas que por sus
características pueden llevar a la necesidad de adap-
tar las recomendaciones generales para lograr un me-
jor impacto de las mismas. Probablemente para estos
agentes, la formulación de GPC propias les parecerá
un desafío excesivo, difícil de abordar. Por esta razón
el concepto de protocolo, como instrumento de adap-
tación de los contenidos de GPC existentes a un for-
mato más sencillo y práctico, parece ser la solución
más adecuada (57). Un protocolo es una forma rápida,
concisa y práctica de presentar las recomendaciones
de una guía para facilitar su incorporación en las acti-
vidades y decisiones de la población objetivo.
Finalmente una forma que cobra mayor vigencia
es la adaptación electrónica de GPC apoyada en el
creciente uso de herramientas informáticas. La adap-
tación a escenarios de toma de decisiones clínicas
guiadas por sistemas electrónicos puede ser una al-
ternativa a explorar en función de las facilidades de
los servicios (46,58). Esto permite facilidad de ac-
ceso en el momento adecuado para implementar la
recomendación, como en el caso de los dispositivos
digitales personales (59).
La adaptación en países en desarrollo
A pesar de la necesidad reconocida de adaptar local-
mente, son pocas las recomendaciones, estrategias y
experiencias que existen al respecto (60). Cada vez co-
bra más fuerza el papel que pueden jugar las metodolo-
gías de adaptación en el desarrollo e implementación de
GPC, especialmente en países con recursos limitados.
Sin embargo dada la amplia variabilidad y baja adhe-
rencia a los estándares es necesario que se promuevan
las metodologías aceptadas para la adaptación de GPC.

35
En general en países con escasos recursos, deben exis-
tir niveles de desarrollo condicionados a la capacidad
técnica, logística y económica para el desarrollo de
GPC. Agrupados en un nivel técnico, debe desarrollar-
se la capacidad de centros de investigación (públicos y
privados), agencias regulatorias y sociedades científi-
cas para el desarrollo de novo o a partir de adaptación
de GPC. Las sociedades científicas desempeñan un rol
fundamental en el avance del conocimiento en el cam-
po (61,62). Cualquiera de estos actores debe ceñirse
a los estándares de calidad requeridos para desarro-
llar una GPC y sus productos deben estar sometidos al
escrutinio de los interesados y en lo posible gozar de
libre divulgación.
En conclusión, la adaptación como alternativa para el
desarrollo o implementación de las GPC constituye
una estrategia válida y pertinente para sistemas de sa-
lud en desarrollo. Su aplicación debe darse simultánea
a las metodologías convencionales y siempre intentan-
do hacer el uso más eficiente de los recursos sin sacri-
ficar la calidad de las recomendaciones. El desarrollo
y divulgación de los métodos recomendados es una
necesidad para lograr mejores desenlaces.
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