Adop adap 2015

Guías de Práctica Clínica
Revisiones Sistemáticas
Ensayos Clínicos Aleatorizados
Estudios de Cohorte
Casos-Controles
Serie de Casos
alta
baja
CalidaddelaEvidencia baja
alta
SESGO
Douglas K. Owens. Medical Decision Making 2002;112:S3-S10

ADOPCIÓN Y ADAPTACIÓN DE GPC

ADAPTE
Herramienta
Grupo colaboradores internacionales:
• Investigadores
• Desarrolladores de GPC
• Implementadores de GPC

• OBJETIVO:
• Promover el desarrollo y uso de GPC por
medio de la adaptación de guías
existentes de calidad
www.g-i-n.net

• Es una estrategia sistemática para
considerar el uso o modificación de una
GPC producida en un contexto cultural y
organizacional diferente para aplicarlo en
otro contexto.

El proceso de adaptación ha sido diseñado
para asegurar que las recomendaciones
finales respondan a determinados
problemas de salud y a las necesidades,
prioridades, legislación y políticas sin poner
en riesgo la validez de las
recomendaciones resultantes.

• ADOPCIÓN: es la aceptación de una
guía en su totalidad después de evaluar
su calidad, vigencia y contenido.
• ADAPTACIÓN: es la aceptación de una
guía, realizando modificaciones en las
recomendaciones para implementarla en
un contexto diferente.

La Adopción y Adaptación de GPC se ha
propuesto como alternativa para evitar la
duplicidad de esfuerzos

Las diferencias culturales y de organización
de los países puede dar lugar a variaciones
en las recomendaciones, incluso cuando el
sustento es el mismo

La Adaptación puede ser usada como una
alternativa al desarrollo de guías de novo
cuando el documento existe o para la
personalización de la guía para adaptarse al
contexto local.

FASE DE
ORGANIZACIÓN
FASE DE ADAPTACIÓN FASE FINAL
Módulo de preparación
6 pasos
Alcance y propósito
Búsqueda y filtro
Valoración
Decisión y selección
Personalización
12 pasos
Revisión externa y
agradecimientos
Planificación posterior
Producción Final
6 pasos

Paso 1
CHEQUE SI LA ADAPTACIÓN ES FACTIBLE
Hay guías para el tópico especifico:
• Cuales se han desarrollado
• Si están en proceso de desarrollo

¿DÓNDE BÚSCARLAS?
Sitios que concentren guías
Sitios que produzcan guías
www.nice.org.uk
www.sign.ac.uk
www. g-i-n.net

• Decidir adaptar una guía
• Adaptar varias
• Si no hay guías realizar una de novo

Paso 2
ESTABLEZCA UN COMITÉ ORGANIZADOR
• Determina el proyecto
• Convoca a los grupos desarrolladores
• Supervisa el proceso de adaptación
CENETEC

Paso 3
Seleccione el tópico (tema) de la GPC
• Definido
• Identifíquelo

Paso 3
CRITERIOS PARA IDENTIFICAR Y PRIORIZAR
EL TEMA
-Prevalencia de la condición (patología)
-Existencia de subutilización,
sobreutilización, uso incorrecto de las
intervenciones

Paso 3
EL TEMA
-Carga económica asociada a la patología
(financiamiento, carga para el paciente)
-Preocupación con respecto a la variabilidad en la
práctica clínica

Paso 3
EL TEMA
-Costos asociados con diferentes opciones de
diagnóstico, tratamiento
-Probabilidad de que la GPC influya efectivamente
(positivamente) en la práctica clínica

Paso 3
CRITERIOS PARA IDENTIFICAR Y PRIORIZAR EL
TEMA
-El potencial de mejorar la calidad de los cuidados y
los resultados del paciente (sobrevida, calidad de
vida)
-Existencia de GPC con evidencias de buena calidad

PASO 4
IDENTIFIQUE LOS RECURSOS NECESARIOS Y LAS
HABILIDADES
-Apoyo económico durante el desarrollo de la GPC
-Compromiso por el grupo desarrollador para reunirse y
para revisar los documentos
-Habilidad para el manejo de personal y administración
(coordinar, colectar, almacenar, documentar)

Habilidades de los integrantes:
-Conocimiento clínico del tema
-Conocer los problemas en la practica local
en la aplicación de la GPC
-Conocer los estudios más recientes del
tema

PASO 4
Experiencia personal en el tema:
• Ganada porque ha vivido la enfermedad
• Ha realizado intervenciones
• Ha estado al cuidado de enfermos

PASO 4
Expertos en política/administración:
• Ayuda a identificar el impacto de la GPC en
una organización
• Y los recursos para la implementación

PASO 4
Expertos en metodología (investigadores en
servicios de salud)
• Conozcan de lectura crítica
• Conozcan de evaluación de GPC
• Enseñen al resto del equipo el proceso riguroso
y sistemático

PASO 4
Expertos en recuperación de la
información:
• Conozca las bases de datos
• Domine la búsqueda de literatura

PASO 4
Habilidades Gerenciales:
• Manejo de los tiempos del proyecto
• Organice reuniones
• Organice conferencias por internet
• Distribuya todos los documentos en el
grupo

PASO 4
Facilitador de habilidades
• Ayuda a que el panel funcione adecuadamente
• Asegura que todo participen y contribuyan
• Ayuda al logro de los objetivos

PASO 5
COMPLETE LAS TAREAS DE ESTA FASE
• Escriba el alcance del trabajo
• Cuando será completado
• Como esta constituido el grupo de trabajo
• Tiempo requerido y frecuencia de las reuniones

PASO 5
-Declaración de conflicto de interés
-Proceso de Consenso:
-Como se manejaran las decisiones en puntos
críticos de controversia (formal e informal)
-Potencial participación de grupos de respaldo
(hospitales, grupos profesionales), como
desarrolladores o para la validación externa

PASO 5
Autoría de la guía
- Quien la escribirá
- Coordinador
- Orden de los autores

PASO 5
-Estrategias de diseminación e
implementación:
Publicación en medios impresos y
electrónicos
por organizaciones (web, revistas)

PASO 6
ESCRIBA EL PLAN DE ADAPTACIÓN
-Introducción
-Tema
-Integrantes del Grupo desarrollador

PASO 6
Seguimiento
Cronograma para completar el proceso de
adaptación, incluyendo calendario de
reuniones
Fuentes de financiamiento

FASE DE ADAPTACIÓN
Paso 7
DETERMINE (ESTABLEZCA) LAS PREGUNTAS
CLÍNICAS
Tema
Alcance
Propósito

Paso 7
Población de interés y las características de la
enfermedad
Intervenciones de interés (pruebas diagnósticas)
Profesionales blanco de la guía
Resultados esperados en el paciente (sobrevida
libre de enfermedad, mejoría en la calidad de vida)

Paso 7
Resultados esperados en el sistema de
salud (disminución de la variabilidad en la
práctica médica)
Resultados esperados en salud pública
(disminución de la incidencia del cáncer)

Paso 8
BÚSQUEDA DE GUÍAS Y OTROS
DOCUMENTOS RELEVANTES
Estrategia de búsqueda:
-Definir los criterios de inclusión y exclusión
-Año de desarrollo
-Idioma
-Grupo desarrollador de la guía

La búsqueda de guías con una buena
estrategia ayuda a identificar las que son
útiles para el proceso de adaptación
Inclusive ayuda a decidir si la adaptación se
realiza con una sola guía

Paso 8
Toda búsqueda de guías debe ser clara y bien
documentada (protocolo de búsqueda)

Paso 8
Cuando las guías no son publicada en revistas o
indexadas en base de datos debe realizarse la
búsqueda en compiladores de guías

Paso 8
US National Guideline Clearinghouse
www.guideline.gov
Guidelines International Netword
www.g-i-n.net

Paso 8
Se puede realizar también la búsqueda en
páginas de organizaciones desarrolladoras
de guías
NICE
SIGN

Medline
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi

Paso 8
En resumen se recomiendan los siguientes
criterios para la recuperación de guías:
-Organización desarrolladora/autores
-Fecha de publicación
-País/idioma de publicación
-Fecha de la búsqueda utilizada por los
desarrolladores de la guía

Una guía antigua puede ser una buena base
para desarrollar una nueva guía, sobre todo
en aquellas áreas o padecimientos donde
los datos nuevos son raros o se dan con
lentitud.

La búsqueda adicional de documentos
recientes como revisiones sistemáticas o
reportes de tecnologías de la salud puede
ser usada para confirmar si una evidencia
debe ser actualizada o si llena huecos no
cubiertos por las guías recuperadas.

Paso 9
ESCRUTINIO DE LAS GUÍAS RECUPERADAS
• Seleccione las guías recuperadas para su
evaluación.
• Realice una evaluación preliminar con la
preguntas clínicas
• Elimine aquellas que no definen claramente las
preguntas clave

Paso 10
El coordinador y el grupo desarrollador
deben decidir si reducen el número de guías
para su evaluación.
Tomar en cuenta que evaluar una guía lleva
de 60 a 90 minutos

Paso 10
Si se decide disminuir el número de guías
para valorar debe documentarse claramente
porque no se usaron (criterio de exclusión)

Paso 10
Un camino para disminuir el número de
guías es utilizando el instrumento AGREE
(Appraisal of Guidelines Research &
Evaluation)

Paso 10
AGREE facilita la evaluación posterior del
contenido de las guías

Paso 10
AGREE con los score no dice si una guía
se:
• Recomienda
• No recomienda

Paso 10
Se recomienda no desechar las guías
Guardarlas por si en un futuro se
reintroducen
Por ejemplo porque el alcance, la población
blanco cambiaron

Paso 11
VALORE LA CALIDAD DE LA GUÍA
AGREE es el instrumento para valorar la
calidad metodológica de la GPC.

AGREE valora:
• Métodos utilizados para el desarrollo de la
GPC
• Calidad del reporte

Paso 11
AGREE consta de
• 6 dominios
• 23 ítems

Paso 11
AGREE
 Dominio 1: Alcance y objetivos
 Dominio 2: Participación de los implicados
 Dominio 3: Rigor de la elaboración
 Dominio 4: Claridad de la presentación
 Dominio 5: Aplicabilidad
 Dominio 6: Independencia Editorial

Paso 12
VALORE LA ACTUALIDAD DE LA GUÍA
Estudios demuestran que las evidencias
que apoyan las guías son obsoletas en poco
mas de 3 años.

Por lo que es importante evaluar si las guías
utilizadas para la adaptación están
actualizadas
Debe revisarse:
• La fecha de publicación
• El periodo que abarca la literatura empleada
• Para definir si se incluyo la evidencia mas
reciente

• Realice una búsqueda en sitios web que
informen de actualizaciones, sobre todo
de revisiones sistemáticas
• Contacte con expertos en el campos de
un área especifica de la guía

Verifique alertas de agencias de monitoreo
como:
Federal Drug Agency (USA)
www.fda.gov
Europan Monitoring Center for Drugs and Drug
Addiction
www.emcdda.eu.int

El grupo desarrollador debe decidir si utiliza
la guía para la adaptación
Si son pocas las evidencias y
recomendaciones por actualizar puede
utilizar la guía

Si son muchas la evidencias que se deben
de actualizar y por lo tanto modificar las
recomendaciones puede no utilizarla y crear
una de novo, o esperar la actualización si
esta disponible en breve.

Paso 13
VALORE EL CONTENIDO DE LA GUÍA
Cree tablas de recomendaciones de las
guías revisadas
Agrupe las recomendaciones para
compararlas y ver si son similares o
diferentes y en que difieren

Las tablas ayudan a:
• Identificar las recomendaciones con
evidencias fuertes
• Comparar la redacción de las
recomendaciones
• Discutir la relevancia clínica de cada
recomendación

|Referencia bibliográfica Grupo Estudio
realizado
Niveles de pH, HC03,
cloro
Observaciones
Hsin-Yun Tasi, Why is hipercalciuria absent at diagnosis in some children with ATP6V1B1 mutation? Pediatric
Nephrol, 2011 (26): 1903-1907
Se analizan
los estudios
realizados
por los
grupos de F.
Karet, Hahn,
Gil, Tasic,
Vargas-
Poussou,
Feldeman,
Andreucci.
Gasometría Tabla. pH en rangos
de7.10-7.39, HC03
6.3-16, Potasio 2.2 a
4.3 ( 4 con potasio
normal, 16 con
hipokalemia), todos
con nefrocalcinosis,
9 con hipercalciuria,
11 con
normocalciuria, no
mencionan brecha
urinaria
Los pacientes con
normocalciuria,
tienen
mutaciones de la
ATP6V1B1,
asociados a la
baja ingesta de
sal
Karet F. Localization of gene for autosomal recessive distal renal tubular acidosis with normal hearin (rdRTA2) to
7q33-34, Am J Hum Genet, 1999; (65): 1656-1665
Casos de
Pakistan,
Turkia,Arabia
Saudita
Gasometría
arterial
Se reportan 13
casos, con pH de
7.10-7.25, con HC03
de 5.5-16, potasios
de 1.6-3.5, pH
urinarios de 6.5-8,
no mencionan
brecha urinaria
7 pacientes
cursan con
raquitismo, 6 no

Paso 14
EVALUÉ LA CONSISTENCIA DE LA GUÍA
Incluye los siguientes 3 puntos:
1. Estrategia de búsqueda y selección de la
evidencia
2. Consistencia entre la selección de la
evidencia y como se resume e interpreta
esta evidencia

3. Consistencia entre la interpretación de
la evidencia y la recomendación

EVALUÉ LA ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Y LA
SELECCIÓN DE LA EVIDENCIA
• Cuando y como se realizó la búsqueda
• Si la búsqueda fue sistemática y exhaustiva
• Criterios de inclusión y exclusión
• Palabras clave utilizadas, fechas, idioma
• Como la referencias se incluyeron y
excluyeron

Paso 15
EVALUÉ LA ACEPTABILIDAD Y APLICABILIDAD DE
LAS RECOMENDACIONES
• Si la recomendación puede ponerse en práctica
(aceptabilidad)
• Si una organización o grupo es hábil para poner en
práctica la recomendación (aplicabilidad)

La aplicabilidad de las recomendaciones
dependen de:
• Diferencias culturales y organizacionales
• Disponibilidad de los servicios de salud
• Expertis
• Recursos
• Características de la población

• Creencias
• Juicios de valor

Paso 16
REVISIÓN DE LA EVALUACIÓN
El grupo desarrollador presentara las tablas donde
se resumen los resultados de las evidencias y
recomendaciones de las guías para seleccionar
las que se utilizarán y la que se modificarán.

Paso 17
SELECCIONE GUÍAS Y RECOMENDACIONES
PARA CREAR UN GUÍA ADAPTADA

• Rechace la guía completamente si, el
AGREE es bajo, la guía no esta
actualizada, no aplican las
recomendaciones al contexto del grupo.
• Acepte la guía y todas sus
recomendaciones si cumple con todos los
pasos.

• Acepte el resumen de la evidencias y
rechace las recomendaciones
• Acepte las recomendaciones especificas
• Modifique las recomendaciones

Paso 18
REALICE EL BORRRADOR DE LA GUÍA
1. Resuma las guías con la fecha de edición
2. Introducción
3. Objetivos y propósito de la guía
4. Población blanco
5. Preguntas clínicas

6. Desarrolle la evidencias
7. Realice las recomendaciones
8. Describa el proceso de revisión externa
9. Realice algoritmos
10. Consideraciones para la implementación
11.Glosario
12. Anote las referencias utilizadas
13. Describa los anexos.

FASE FINAL
Paso 19 Revisión externa
Paso 20 Revisión con otros grupos de
interés:
Organizaciones médicas, instituciones de
salud
Paso 21 Consulte con los desarrolladores
de guías

Paso 22 Solicite los permisos para utilizar
parte de la guías que tienen derecho de autor
Paso 23 Planee cuando se actualizará la guía
adaptada
Paso 24 Presente la versión final de la guía

FASE DE ORGANIZACIÓN
• Delinea las tareas previas al inicio de la
adaptación:
• Identifica las habilidades y recursos

• FASE DE ADAPTACIÓN
• Ayuda al proceso de selección de un
tópico
• Identificando las preguntas especificas
• Búsqueda y recuperación de las GPC
• Valora la consistencia de la evidencia y la
calidad dela GPC
• Actualidad

FASE DE ADAPTACIÓN
• Contenido
• Aplicabilidad
• Decisión de realización de la Adaptación
• Preparación del borrador de la GPC
adaptada

FASE FINAL
• Implica el proceso de retroalimentación
del documento por parte de las partes
implicadas donde impacta la GPC.
• Consulta con los desarrolladores de otras
GPC usadas en el proceso de adaptación.
• Revisión y actualización de la GPC
• Documento final

PREPARE EL PROCESO DE ADAPTACIÓN
DEFINA LAS PREGUNTAS CLINICAS
BUSQUEDA DE GUIAS
EVALUE LAS GUIAS
DECIDA Y SELECCIONE
REALICE EL BORRADOR DE LA GUÍA
REALICE LA REVISION EXTERNA
PLANEE LA ACTUALIZACIÓN
PRODUZCA LA GUÍA FINAL

Escala de Oxford (evidencias y
recomendaciones)Tipo de Estudio Grado de
Recomendación
Nivel de
Evidencia
Revisión sistemática de ECA, con homogeneidad, o
sea que incluya estudios con resultados comparables
y en la misma dirección A
1 a
ECA individual ( con intervalos de confianza
estrechos)
1 b
Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
experimentación
1 c
Revisión sistemática de estudios de cohortes, con
homogeneidad, o sea que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma dirección
2 a
Estudio de cohortes individual y ensayos clínicos
aleatorios de baja calidad (< 80% de seguimiento)
B
2 b
Investigación de resultados en salud 2 c
Revisión sistemática de estudios de casos y
controles, con homogeneidad, o sea que incluya
estudios con resultados comparables y en la misma
dirección
3 a
Estudio de casos y controles individuales 3 b
Serie de casos y estudios de cohortes y casos y
controles de baja calidad
C 4
Nota:
*Si tenemos un único estudio con IC amplios o una revisión sistemática con
heterogeneidad estadísticamente significativamente significativa, se indica añadiendo

Escala NICE (Evidencias)
NICE: Instituto Nacional para la Excelencia Clínica.
Tabla 6. Niveles de evidencia para estudios de diagnostico
Ia  Al menos un meta-análisis, o un ensayo clínico categorizados como 1++, que sea directamente aplicable a la población
diana, o
 Una revisión sistemática o un ensayo clínico aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+,
que sea directamente aplicable a la población diana y demuestre consistencia de los resultados
 Evidencia a partir de la apreciación de NICE
Ib  Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente aplicables a la población
objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o
 Extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+
II  Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente aplicables a la población
objeto y que demuestre consistencia de los resultados, o
 Extrapolación de estudios calificados como 2++
III  Evidencia nivel 3 o 4, o
 Extrapolación de estudios calificados como 2+ o
 Consenso formal
IV  Un buen punto de practica (BPP) es una recomendación para la mejor practica basada en la experiencia del grupo que
elabora la guía
*homogeneidad significa que no hay variaciones o estas son pequeñas en la direccion y grado de los resultados entre los estudios individuales que incluya
la revisión sistematica.
†estudios nivel 1:
- Aquellos que utilizan una comparación ciega de la prueba con un estándar de referencia validado (gold estándar)
- En una muestra de pacientes que refleja a la población a quien se aplicaría la prueba.
‡ Estudios nivel 2 son aquellos que presentan una sola de estas caractaristicas:
- Población reducida (la muestra no refleja las características de la población a la que se le va a aplicar la prueba)
- Utilizan un estándar de referencia pobre (definirlo como aquel donde la “prueba” es incluida en la “referencia”; o aquel en que las “pruebas” afectan a la “referencia” )
- La comparación entre la prueba y la referencia no esta cegada
- Estudios de casos y controles
€ Estudios de nivel 3 son aquellos que presentan al menos dos o tres de las características señaladas anteriormente.

Escala de Gradación Scottish Intercollegiate Guideline
Network (SIGN)Tabla 1. Nivelesde evidencia
1++ Metaanálisisdegran calidad, revisionessistemáticasdeensayosclínicosaleatorizados
o ensayosclínicosaleatorizadoscon muy bajo riesgo desesgos.
1+ Metaanálisisdegran calidad, revisionessistemáticasdeensayosclínicosaleatorizados
o ensayosclínicosaleatorizadoscon bajo riesgo desesgos.
1- Metaanálisisdegran calidad, revisionessistemáticasdeensayosclínicosaleatorizados
o ensayosclínicosaleatorizadoscon alto riesgo desesgos.
2++ Revisionessistemáticasdealtacalidad deestudiosdecohorteso decasos-controles, o
estudiosdecohorteso decasos-controlesdealtacalidad, con muy bajo riesgo de
confusión, sesgoso azar y unaaltaprobabilidad dequelarelación seacausal.
2+ Estudiosdecohorteso decasos-controlesbien realizados, con bajo riesgo de
confusión, sesgoso azar y unamoderadaprobabilidad dequelarelación seacausal
2- Estudiosdecohorteso decasosy controlescon alto riesgo desesgo
3 Estudiosno analíticos, como informedecasosy seriesdecasos
4 Opinión deexpertos
Tabla 2. Gradosde Recomendación
A Al menosun metaanálisis, revisión sistemáticao ensayo clínico aleatorizado calificado como 1++
y directamenteaplicablealapoblación objeto, o unarevisión sistemáticadeensayosclínicos
aleatorizadoso un cuerpo deevidenciaconsistenteprincipalmenteen estudioscalificadoscomo
1+ directamenteaplicablesalapoblación objeto y quedemuestren globalmenteconsistenciade
losresultados.
B Un volumen deevidenciaqueincluyaestudioscalificadoscomo 2++ directamenteaplicablesala
población objeto y quedemuestren globalmenteconsistenciadelosresultados, o extrapolación
deestudioscalificadoscomo 1++ o 1+.
C Un volumen deevidenciaqueincluyaestudioscalificadoscomo 2+ directamenteaplicablesala
población objeto y quedemuestren globalmenteconsistenciadelosresultados, o extrapolación
deestudioscalificadoscomo 2++.
D Nivelesdeevidencia3 o 4, o evidenciaextrapoladadesdeestudiosclasificadoscomo 2+

Escala de Gradación Scottish Intercollegiate Guideline
Network (SIGN)
Tabla2. GradosdeRecomendación
A Al menosunmetaanálisis,revisiónsistemáticaoensayoclínicoaleatorizadocalificado
como1++ ydirectamenteaplicablealapoblaciónobjeto,ounarevisiónsistemáticade
ensayosclínicosaleatorizadosouncuerpodeevidenciaconsistenteprincipalmenteen
estudioscalificadoscomo1+ directamenteaplicablesalapoblaciónobjetoyque
demuestrenglobalmenteconsistenciadelosresultados.
B Unvolumendeevidenciaqueincluyaestudioscalificadoscomo2++ directamente
aplicablesalapoblaciónobjetoyquedemuestrenglobalmenteconsistenciadelos
resultados,oextrapolacióndeestudioscalificadoscomo1++ o1+.
C Unvolumendeevidenciaqueincluyaestudioscalificadoscomo2+ directamente
aplicablesalapoblaciónobjetoyquedemuestrenglobalmenteconsistenciadelos
resultados,oextrapolacióndeestudioscalificadoscomo2++.
D Nivelesdeevidencia3 o4,oevidenciaextrapoladadesdeestudiosclasificadoscomo2+

Escala modificada de Shekelle y colaboradores
Niveles de evidencia
• Ia Evidencia para meta-análisis de los estudios clínicos aleatorios
• Ib Evidencia por lo menos un ensayo controlado aleatorio
• IIa Evidencia de por lo menos un ensayo controlado sin asignación al azar
• IIb Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte
• III Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, como estudios comparativos, estudios de correlación,
• casos y controles y revisiones clínicas
• IV Evidencia de comité de expertos, reportes opiniones o experiencias clínicas
Fuerza de recomendación
• A Directamente basada en evidencia categoría I
• B Directamente basada en evidencia categoría II p recomendaciones extrapoladas de evidencia I
• C Directamente basada en evidencia categoría III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías
• I o II.
• D Directamente basadas en evidencia categoría IV o de recomendaciones de evidencias categorías II, III.

CENETEC-SALUD
cenetec@salud.gob.mx
www.cenetec.salud.gob.mx
CENETEC-Salud
Organización gubernamental
@CENETEC
Gracias
Arturo Ramírez Rivera
arturorr2009@live.com.
mx

Adop adap 2015

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a Adop adap 2015

Similar a Adop adap 2015 (20)

Último

Último (20)

Adop adap 2015