Las propuestas presentadas aquí son recomendaciones acordadas por la Mesa de Sostenibilidad, y en su mayoría no han sido consideradas o adoptadas como política oficial por las autoridades relevantes. Además, éstas no representan todas las posibles intervenciones para aumentar la sostenibilidad de la respuesta nacional. Otras propuestas fueron discutidas por el grupo, pero no con el nivel de detalle requerido para incluirlas en este documento, mientras que otras pueden haber sido discutidas o diseminadas a través de otros foros.

1. Febrero 2018
Este documento fue preparado por Jonathan Cali, Claudia Valdez, y Nassim Díaz en nombre del Proyecto de Financiamiento y
Gobernanza en Salud.
ALTERNATIVAS PARA LA SOSTENIBILIDAD
DE LA RESPUESTA AL VIH Y SIDA EN
LA REPÚBLICA DOMINICANA

2. Proyecto de Financiamiento y Gobernanza en Salud
El Proyecto de Financiamiento y Gobernanza en Salud (HFG por su sigla en inglés) de USAID ayuda a mejorar la
salud en los países en vías de desarrollo expandiendo el acceso que la población tiene a los servicios de cuidados
de la salud. Abt Associates lidera el proyecto cuyo personal trabaja en los países que se han asociado para
incrementar sus recursos de salud, administrar en forma más efectiva dichos recursos y a tomar las decisiones de
compras más apropiadas. Con seis años de duración y $200 millones de dólares HFG es un proyecto global cuya
intención es incrementar la utilización de los servicios de salud tanto primarios como prioritarios, incluyendo
VIH/SIDA, tuberculosis, malaria y servicios de salud reproductiva. El proyecto HFG ha sido diseñado
fundamentalmente para fortalecer los sistemas de salud, y para ayudar a los países a medida que van pasando a
través de las transiciones económicas necesarias para alcanzar el cuidado de salud universal
Febrero 2018
Acuerdo Cooperativo No: AID-OAA-A-12-00080
Presentado a: Scott Stewart, AOR
Office of Health Systems
Bureau for Global Health
Cita Recomendada: Cali, Jonathan; Claudia Valdez, y Nassim Díaz. Febrero 2018. Alternativas para la
sostenibilidad de la respuesta al VIH y SIDA en la República Dominicana. Rockville, MD: Proyecto de Financiamiento y
Gobernanza en Salud, Abt Associates.
Abt Associates Inc. | 6130 Executive Blvd | Rockville, Maryland 20852
T: 301.347.5000 | F: 301.652.3916 | www.abtassociates.com
Avenir Health | Broad Branch Associates | Development Alternatives Inc. (DAI) |
| Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health (JHSPH) | Results for Development Institute (R4D)
| RTI International | Training Resources Group, Inc. (TRG)

3. ALTERNATIVAS PARA LA SOSTENIBILIDAD
DE LA RESPUESTA AL VIH Y SIDA
EN LA REPÚBLICA DOMINICANA
Cláusula de exención de responsabilidad
Las opiniones de los autores expresadas en esta publicación no reflejan necesariamente las opiniones de la
Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) o del gobierno de los Estados Unidos.

5. i
ÍNDICE
Lista de acrónimos...................................................................................iii
1. Introducción........................................................................................1
2. Proceso para el desarrollo de las propuestas..................................3
3. Resumen de las propuestas para respaldar la respuesta al VIH....5
4. Propuestas para respaldar la respuesta al VIH...............................9
4.1 Mejorar la eficiencia de la respuesta al VIH..................................................9
4.1.1 Actualizar y monitorear la adherencia a las guías clínicas y
protocolos para ARVs ................................................................................9
4.1.2 Hacer cumplir la Ley de Carrera Sanitaria, incluso la
implementación de un régimen de evaluación del desempeño de
los recursos humanos en salud...............................................................10
4.1.3 Descentralizar el procesamiento de las pruebas de CD4 y
carga viral .....................................................................................................11
4.1.4 Transferir la responsabilidad de almacenar y distribuir ARVs y
productos para VIH a PROMESE/CAL y el Servicio Regional de
Salud ..............................................................................................................11
4.1.5 Mejorar la coordinación entre los actores que contribuyen a la
Respuesta al VIH y SIDA para clarificar roles y responsabilidades12
4.2 Aumentar el financiamiento de la Respuesta al VIH.................................13
4.2.1 Desarrollar un programa de VIH con financiamiento dedicado
en el presupuesto nacional ......................................................................14
4.2.2 Establecer un impuesto o un programa de responsabilidad
social dedicado al sistema de salud........................................................14
4.2.3 Hacer cumplir la ley que ordena a todas las instituciones
gubernamentales dedicar una porción de su presupuesto para
prevención de VIH.....................................................................................16
4.3 Integrar la Respuesta al VIH con el Sistema de Salud ..............................16
4.3.1 Integrar servicios de VIH en la atención primaria de salud ......16
4.3.2 Incluir la cobertura de ARVs en el esquema del Seguro Familiar
de Salud.........................................................................................................17
4.3.3 Integrar las organizaciones no gubernamentales al sistema de
salud como proveedores de servicios a través de contratos
públicos utilizando mecanismos públicos y privados ........................18
4.3.4 Transferir a PROMESE/CAL las responsabilidades de compra
de ARVs........................................................................................................19
4.4 Prevenir nuevos casos de VIH........................................................................20
4.4.1 Adoptar la prevención combinada como estrategia principal
para la prevención del VIH ......................................................................20
4.4.2 Expandir la estrategia “Tratamiento para Todos” a nivel
nacional.........................................................................................................21

6. ii
4.4.3 Ampliar los esfuerzos para pruebas, prevención y divulgación a
nivel de la comunidad a través de organizaciones no
gubernamentales y establecimientos públicos ....................................22
5. Conclusión.........................................................................................25
Anexo A: Referencias...............................................................................27
Lista de Tablas
Tabla 1. Resumen de las propuestas.................................................................................................5
Tabla 2. Comparación de costos de almacenamiento y distribución.....................................12
Lista de Gráficas
Gráfica I: Opciones para generar ingresos adicionales para el sector salud........................15
Gráfica 2. Implementación de la recomendación Tratar a Todos entre adultos y
adolescentes viviendo con el VIH a noviembre del 2017..........................................................21
Gráfica 3. Número de nuevas infecciones para escenarios de la estrategia de
tratamiento de VIH..............................................................................................................................22

7. iii
LISTA DE ACRÓNIMOS
ARS Administrador de riesgo de salud
ARV Antirretroviral
CNSS Consejo Nacional de la Seguridad Social
CONAVIHSIDA Consejo Nacional para el VIH y el SIDA
CV Cargo viral
DIDA Dirección de Información y Defensa de los Afiliados
DIGECITSS Dirección General de Control de las Infecciones de Transmisión Sexual y Sida
DIGEPRES Dirección General de Presupuesto
GdRD Gobierno de la República Dominicana
HFG Proyecto Financiamiento y Gobernanza en Salud
LNSPDD Laboratorio Nacional de Salud Pública "Dr. Defilló"
MAP Ministerio de Administración Pública
MH Ministerio de Hacienda
MSP Ministerio de Salud Pública
ONG Organización no gubernamental
ONUSIDA Programa Conjunto de Naciones Unidas para el VIH/SIDA
PEN Plan Estratégico Nacional para el VIH
PEPFAR Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del
SIDA
PVV Personas viviendo con VIH
PrEP Profilaxis prexposición
SAI Servicios de atención integral
SENASA Seguro Nacional de Salud
SIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
SFS Seguro Familiar de Salud
SIAPS Systems for Improved Access to Pharmaceuticals and Services
SISALRIL Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales
SNS Segura nacional de salud
SRS Servicios Nacional de Salud
TB Tuberculosis

8. iv
UNAP Unidad de atención primaria
USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
VIH Virus de inmunodeficiencia humana

9. 1
Meta 90-90-90 de ONUSIDA
“Para el 2020, el 90% de todas las personas que
viven con el VIH conocerán su estatus de VIH.
Para el 2020, el 90% de todas las personas con
diagnóstico de infección por VIH recibirán
terapia antiretroviral continuada. Para el 2020, el
90% de todas las personas que reciben terapia
antirretroviral tendrán supresión viral”.
ONUSIDA 2014
1. INTRODUCCIÓN
Tras los esfuerzos concertados del gobierno de la República Dominicana (GdRD), la sociedad civil y
otros socios, la República Dominicana ha demostrado avances notables en la estabilización de la
epidemia de VIH. Entre el 2014 y el 2016, el número de nuevas infecciones disminuyó de 2,700 a 2,500
(ONUSIDA 2017). Del 2015 al 2016, el porcentaje de personas viviendo con el VIH (PVV) que conocían
su estatus aumentó de 62 a 69. Sin embargo, el país no ha alcanzado un aumento correspondiente en
cobertura de tratamiento. El porcentaje de PVV diagnosticado en tratamiento disminuyó de 75 a 66
(ONUSIDA 2017).
El gobierno de la República Dominicana se ha trazado el compromiso de alcanzar las Metas 90-90-90 de
ONUSIDA en el 2020 (ver cuadro 1). Con este fin, más de 20,000 PVV tendrán que ser identificadas, y
recibir tratamiento, y seguimiento. El GdRD ya está financiando el 100% de las necesidades de
medicamentos antirretrovirales (ARVs) y gastó un total estimado de RD$ 527 millones (US$11.4
millones) en ARVs y otros insumos relacionados con el VIH (Valdez, Cali, Diaz, & Ávila, 2017). La rápida
expansión de las actividades y los aumentos de los costos asociados, requerirán re examinar la
estructura del programa de VIH, una mayor
eficiencia de las cadenas de suministro relacionadas
con el VIH y la prestación de servicios de VIH,
además de la identificación de nuevas fuentes de
financiamiento para la respuesta al VIH. Por otra
parte, la ampliación de la respuesta al VIH deberá
ser sostenida en el futuro hasta que la epidemia
esté bajo control.

10. 2
Una amplia coalición de instituciones gubernamentales de la República Dominicana, sociedad civil y
organizaciones internacionales bajo los auspicios de la Mesa de Sostenibilidad de la Respuesta Nacional
frente al VIH (Mesa de Sostenibilidad)1, ha estado trabajando para trazar una ruta que garantice la
sostenibilidad de la respuesta al VIH. El grupo, dirigido por el Consejo Nacional para el VIH y el SIDA
(CONAVIHSIDA), el Programa Conjunto de Naciones Unidas para el VIH/SIDA (ONUSIDA) y el
Proyecto Financiamiento y Gobernanza en Salud (HFG) financiado por USAID, se reunió para revisar
evidencia y alcanzar consenso sobre propuestas para: 1) mejorar la eficiencia de la respuesta al VIH,
2) aumentar el financiamiento de la respuesta, 3) integrar la respuesta al VIH con el resto del sistema de
salud, y 4) prevenir nuevos casos de VIH. Este informe detalla las alternativas de estrategia exploradas
por el grupo y sugiere los próximos pasos en el caso de que las autoridades pertinentes decidan
implementarlas.
Las propuestas presentadas aquí son recomendaciones acordadas por la Mesa de Sostenibilidad, y en su
mayoría no han sido consideradas o adoptadas como política oficial por las autoridades relevantes.
Además, éstas no representan todas las posibles intervenciones para aumentar la sostenibilidad de la
respuesta nacional. Otras propuestas fueron discutidas por el grupo, pero no con el nivel de detalle
requerido para incluirlas en este documento, mientras que otras pueden haber sido discutidas o
diseminadas a través de otros foros.
El propósito de este informe es sintetizar las observaciones y sugerencias formuladas por la Mesa de
Sostenibilidad, para ser consideradas por el GdRD y otros actores relevantes. El GdRD podrá
beneficiarse del uso de este informe para el desarrollo de su estrategia de sostenibilidad del VIH.
Además le servirá para la revisión del Plan Estratégico Nacional para el VIH (PEN) y la elaboración de
otros documentos de planificación y políticas. En la siguiente sección se explica el proceso utilizado para
el desarrollo de las propuestas. Las secciones posteriores, resumen las 15 propuestas abordadas en este
informe para sustentar la respuesta al VIH y luego profundizar sobre cada propuesta.
1 La Mesa de Sostenibilidad de la Respuesta Nacional frente al VIH es un grupo informal de actores relevantes convocados
por el Proyecto Financiamiento y Gobernanza en Salud financiado por USAID, y ONUSIDA en febrero de 2017. El grupo
está conformado por entidades del gobierno dominicano (incluyendo CONAVIHSIDA, MSP, SNS, MH, SISALRIL,
Laboratorio Nacional Dr. Defillo, SENASA, CNSS, PROMESE/CAL, DIDA), organizaciones no gubernamentales
(incluyendo INSALUD, Coalición ONGSIDA, ASOLSIDA, ASA, REDOVIH, Fundación Plenitud, IDCP, COIN) y
organizaciones internacionales y donantes bilaterales (UNICEF, UNFPA, UNAIDS, PAHO, USAID, CDC, PEPFAR, APC
Project, SIAPS Project). La Mesa de Sostenibilidad participó en tres talleres en el año 2017 para revisar y discutir
evidencias relevantes vinculadas a la sostenibilidad de la respuesta a VIH y SIDA. En agosto de 2017, CONAVIHSIDA
asumió la responsabilidad de convocar a la Mesa de Sostenibilidad para decidir sobre alternativas para sostener la
respuesta al VIH las cuales están incluidas en este informe.

11. 3
2. PROCESO PARA EL DESARROLLO
DE LAS PROPUESTAS
Las propuestas para respaldar la respuesta al VIH abordadas en este informe son el resultado de un
proceso participativo que incluyó revisiones de literatura existente y evidencia de ineficiencias en la
respuesta al VIH de la República Dominicana, estudios comisionados por miembros de la Mesa de
Sostenibilidad, talleres con actores para validar los resultados de los estudios y sesiones de lluvia de
ideas para asegurar la sostenibilidad de la respuesta al VIH. A lo largo del 2017, el Proyecto HFG
financiado por USAID contribuyó a este proceso con varios estudios. HFG llevo a cabo una revisión de
las oportunidades para mejorar la eficiencia de la respuesta al VIH en la República Dominicana, basada
en estudios previos realizados en el país y en la experiencia del proyecto de apoyo a otros países
alrededor del mundo para mejorar la eficiencia de los esfuerzos para enfrentar el VIH y el SIDA
(Nakhimovsky et al., 2017). HFG también realizó un análisis de la brecha financiera que comparó las
estimaciones del costo de implementar el PEN con el gasto real de la respuesta para determinar el
déficit de financiamiento (Valdez, Cali, & Ávila, 2017). Para abordar este déficit, otro estudio de HFG
identificó y estimó los ingresos de varias fuentes de financiamiento nuevas para el sector salud y el VIH
(De Peña Peralta, 2017). Finalmente, HFG colaboró con CONAVIHSIDA, el Ministerio de Salud Pública
(MSP), el Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA (PEPFAR), el
Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH y el SIDA (ONUSIDA) y UNICEF para
actualizar y completar un análisis de caso de inversión que comparó los beneficios financieros y
epidemiológicos de la Estrategia Acelerada para acabar con la epidemia del SIDA con otras propuestas
(Adesina & Ávila, 2017). Los talleres de actores de VIH contaron con la asistencia de un amplio grupo de
participantes que incluyó a representantes del gobierno de la República Dominicana (GdRD),
organizaciones internacionales, socios de desarrollo y de la sociedad civil. También se incluyeron a
aquellos que estaban fuera del sector salud, tales como el Ministerio de Hacienda (MH) y la
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL). Tras varios meses de revisión de las
evidencias y participación en discusiones, los actores presentaron las recomendaciones aquí descritas
durante un taller en agosto de 2017.

13. 5
3. RESUMEN DE LAS PROPUESTAS
PARA RESPALDAR LA RESPUESTA AL VIH
Tabla 1. Resumen de las propuestas
Estrategia Responsable Pasos Siguientes
1. Mejorar la eficiencia
1.1 Mejorar la adherencia a las
normas clínicas
 DIGECITSS
 SNS
 Mesa de
Medicamentos
 Realizar visitas de supervisión
 Ampliar el entrenamiento de proveedores
 Establecer un mecanismo regular para sustituir por
ARVs de menor costo
1.2 Hacer cumplir la “Ley de
Carrera Sanitaria”
 MSP
 MAP
 SRS
 Desarrollar estructuras de evaluación de desempeño
del personal y guías para sanciones
 Desarrollar herramientas, guías y entrenamiento para
la supervisión de los SAI
1.3 Descentralizar el proceso
para las pruebas de CD4 y
carga viral (CV)
 SNS
 SRS
 Implementar la estrategia de descentralización de CD4
y CV
 Desarrollar un sistema integrado de transporte de
muestras y resultados
1.4 Transferir el almacenaje y
distribución de ARVs a
PROMESE/CAL y SRS
 MSP
 MH
 PROMESE/CAL
 PROMESE/CAL solicita presupuesto para la gestión de
ARVs
 El MSP emite una comunicación para transferir la
gestión de ARVs a PROMESE/CAL
1.5 Mejorar la coordinación
de los actores de la
respuesta al VIH
 CONAVIHSIDA
 MSP
 CONAVIHSIDA estudia e identifica la superposición
de roles e inversiones
 El MSP emite directivas para clarificar roles donde sea
necesario
2. Aumentar el financiamiento de la respuesta al VIH
2.1 Desarrollar un programa
de VIH/SIDA con
financiamiento dedicado
dentro del presupuesto
nacional
 CONAVIHSIDA
 MSP
 SNS
 DIGEPRES
 Restructurar el presupuesto de VIH/SIDA para
alinearlo con el mandato legal e incluir resultados
2.2 Establecer impuestos o
responsabilidad social
corporativa para aumentar
las recaudaciones para el
sector salud
 Congreso dominicano
 MH
 MSP
 CONAVIHSIDA
 MSP y CONAVIHSIDA presentan opciones para
nuevas recaudaciones al MH y el Congreso; abogan
por mayor financiamiento para el sector salud

14. 6
Estrategia Responsable Pasos Siguientes
2.3 Aplicar la ley para que
instituciones públicas
dediquen presupuesto
para prevención de VIH
 CONAVIHSIDA
 MSP
 SNS
 ONG
 Diseñar programas de prevención de VIH dirigidos a
poblaciones específicas (estudiantes, militares,
migrantes, trabajadores agrícolas, industria turística)
 Presentar ideas de financiamiento a ministerios
relevantes para cumplir con los requerimientos de la
Ley de SIDA
3. Integrar la respuesta al VIH con el sistema de salud
3.1 Integrar los servicios de
VIH a la atención primaria
de salud
 MSP
 SNS
 CONAVIHSIDA
 Llevar a cabo estudios de factibilidad y planificación de
la integración
 Actualizar normas, regulaciones y protocolos
 Seleccionar centros pilotos de atención primaria
 Modificar los sistemas de información y referencia y la
estructura de la cadena de suministros
 Entrenar personal de atención primaria y las normas
de VIH
 Explorar formas para reducir el estigma
 Pilotos de integración en establecimientos
seleccionados
 Monitorear los pilotos y documentar las lecciones
aprendidas
 Expandir a establecimientos adicionales
3.2 Incluir la cobertura de
ARVs en el esquema del
Seguro Familiar de Salud
(SFS)
 CONAVIHSIDA
 SISALRIL
 MSP
 Aprobar un plan para mantener la adquisición
centralizada de ARVs al tiempo que los ARVs se
financian y se entregan a través del SFS
 Identificar y abordar barreras legales y regulatorias
 Desarrollar sistemas de información que admitan la
integración de los ARVs en el SFS
 Aprobar la cobertura de ARVs en el paquete básico de
servicios
 Modificar el per cápita del SFS de ser necesario
 Identificar y acreditar proveedores adicionales de
ARV, de ser necesario
3.3 Integrar a las ONG en el
sistema como
proveedores de servicios
 CONAVIHSIDA
 ONG
 SNS
 MSP
 SENASA
Contratación directa por el SNS
 Proporcionar capacitación sobre contratación a
personal del SNS y las ONG
 Acelerar el registro de las ONG que permita recibir
contratos gubernamentales
 Definir actividades contractuales y medición de
desempeño
Contratación del SFS
 Diseminar información a las ONG sobre los servicios
cubiertos por el SFS y los procedimientos de
facturación
 Proporcionar asistencia técnica en la acreditación de
las ONG para recibir fondos del SFS
 Brindar recursos y asistencia técnica para desarrollar
los sistemas de facturación de las ONG

15. 7
Estrategia Responsable Pasos Siguientes
3.4 Transferir las
responsabilidades de la
compra de ARV a
PROMESE/CAL
 MSP
 PROMESE/CAL
 CONAVIHSIDA
 Crear la unidad de compras internacionales en
PROMESE/CAL
 Capacitar el personal y asignar presupuesto a
PROMESE/CAL para llevar a cabo las nuevas funciones
 El MSP emite una directiva para transferir la
responsabilidad de la compra de ARVs de
CONAVIHSIDA a PROMESE/CAL
4. Prevenir nuevos casos de VIH
4.1 Adoptar la estrategia de
prevención combinada
 CONAVIHSIDA
 MSP
 SNS
 Realizar una evaluación sistémica de la transmisión de
VIH
 Implementar la estrategia nacional de condones en su
totalidad
 Adaptar regulaciones e implementar actividades de
promoción de PrEP (profilaxis preexposición)
 Llevar a cabo actividades de promoción de la
circuncisión masculina voluntaria
4.2 Expandir la estrategia
“Tratamiento para Todos”
a nivel nacional
 MSP
 SNS
 Monitorear y documentar las lecciones aprendidas de
los pilotos de Tratamiento para Todos
 Desarrollar el plan de expansión de tratamiento para
todos, incluyendo estimación de costos, acciones para
su implementación, responsabilidades, cronograma
 Actualizar el protocolo nacional de tratamiento
 Difundir el plan de implementación entre los actores
4.3 Ampliar los esfuerzos para
la prueba, prevención y
divulgación a nivel de la
comunidad
 MSP
 SNS
 ONG
 Proporcionar a las UNAP la capacitación y los
recursos necesarios para incrementar las pruebas de
VIH
 Establecer incentivos para las UNAP para la
identificación y aplicación de la prueba a poblaciones
en riesgo de VIH
 Proporcionar asistencia técnica a las ONG en el
cumplimiento de las normas del MSP
 Contratar u otorgar donaciones a las ONG para
expandir actividades de divulgación y prueba

17. 9
4. PROPUESTAS PARA RESPALDAR
LA RESPUESTA AL VIH
4.1 Mejorar la eficiencia de la respuesta al VIH
La Mesa de Sostenibilidad y otros actores han reconocido que el programa de VIH no puede esperar
aumentos significativos del financiamiento, sin realizar un esfuerzo concertado para mejorar la eficiencia
de los gastos actuales. En marzo del 2017, el grupo técnico de trabajo comisionó un estudio para
identificar las fuentes de ineficiencia en la respuesta al VIH y las opciones para abordar las mismas
(Nakhimovsky et al., 2017). A partir de estudios previos realizados en la República Dominicana y de
experiencias internacionales, el estudio destacó las fuentes potenciales de ineficiencia por la duplicación
de esfuerzos entre proveedores públicos y privados sin fines de lucro, la asignación y gestión inadecuada
de los recursos humanos de salud, la pobre adherencia a las guías de tratamiento, las practicas
ineficientes de la cadena de suministro y el procesamiento inadecuado de las pruebas diagnósticas. Para
cada área identificada, el informe ofreció varias opciones para mejorar la eficiencia. A través de
discusiones en talleres realizados en marzo y agosto del 2017, la Mesa de Sostenibilidad y otros actores
acordaron una serie de intervenciones que el país deberá de poner en práctica para mejorar la eficiencia
de la respuesta al VIH.
4.1.1 Actualizar y monitorear la adherencia a las guías clínicas y
protocolos para ARVs
La Mesa de Sostenibilidad estuvo de acuerdo en que el actualizar y mejorar el seguimiento de la
adherencia a las guías clínicas para la provisión de ARVs tiene un potencial significativo de producir
ahorros de costos para la respuesta de VIH del país. Los miembros de la Mesa concuerdan en que la
pobre adherencia a las guías de tratamiento de VIH ha resultado en una migración innecesaria de
pacientes a ARVs de segunda y tercera línea, a un costo alto para la respuesta nacional al VIH. Un
estudio publicado en el 2016 acerca de las prácticas de prescripción de ARVs en los SAI (servicios de
atención integral) reportó que al 5% de la población recién iniciada se le prescribe ARVs de tercera línea
sin autorización, y que 27% de pacientes migraron a drogas de segunda y tercera línea dentro de los tres
meses de iniciación, en lugar del estándar internacional de cinco años de tratamiento de primera línea
previos a la migración (Valdez et al., 2016). El estudio reveló que el avance a segunda y tercera línea de
tratamiento no estaba respaldado por evidencia. Estas prácticas aumentaron el costo de la compra de
medicamentos en RD$ 126,000 (US$ 2,734) por paciente por año (Valdez et al., 2016).
En el informe también se descubrió que con frecuencia los trabajadores de salud no prescribieron los
medicamentos correctos de acuerdo con lo estipulado en las guías actuales. Solo el 60% de los
proveedores prescribió el tratamiento de segunda línea adecuado y el 28% prescribió una tercera línea
de tratamiento que cumplía con las guías clínicas. Finalmente, las guías en sí mismas no incluyen los
regímenes de tratamiento más costo-efectivos. En el año del estudio, el país adquirió medicamentos de
primera línea a un costo de US$ 130 por paciente por año, medicamentos de segunda línea por US$
195, por paciente por año, y medicamentos de tercera línea US$ 3,800, por paciente por año (Valdez et
al., 2016). Los costos de medicamentos de tercera línea para el 2018 se redujeron en un 48% con

18. 10
respecto al año anterior, debido a la adición de dos medicamentos nuevos que pueden ser adquiridos a
precios más bajos (Dolurtegravir y GENVOYA).
Para mejorar la adherencia a las guías y asegurar que los protocolos incorporen las opciones más costo-
efectivas de ARVs, el país puede:
1. Emitir un mandato a DIGECITSS para realizar visitas de supervisión y auditorias no anunciadas a los
SAI para observar las prácticas de prescripción de ARVs y su cumplimiento con las guías y
protocolos nacionales. DIGETCITSS puede coordinar con el liderazgo del SNS y los SAI la
introducción o fortalecimiento de mecanismos para sancionar a los proveedores que no sigan las
guías y protocolos y no puedan justificar las desviaciones de los protocolos.
2. Ampliar las oportunidades de capacitación de los proveedores, incluido el aprendizaje de pares,
aprendizaje electrónico y la diseminación de folletos y volantes, para reforzar el conocimiento sobre
las guías y los protocolos. Un estudio del año 2016 encontró que solo el 72% de los proveedores
pudieron seleccionar los medicamentos de primera línea recomendados y el 62% pudo describir los
criterios adecuados para migrar a los pacientes a un régimen de segunda línea (Valdez et al., 2016).
3. Establecer un mecanismo a través de la Mesa de Medicamentos para revisar anualmente los precios
internacionales de referencia de los ARVs y actualizar los protocolos para sustituir medicamentos
costosos por opciones más costo-efectivas.
4.1.2 Hacer cumplir la Ley de Carrera Sanitaria, incluso la
implementación de un régimen de evaluación del desempeño de
los recursos humanos en salud
Los miembros de la Mesa de Sostenibilidad expresaron su preocupación de que la baja productividad de
los trabajadores sigue siendo una fuente significativa de ineficiencia en el sector salud. Aunque la
República Dominicana ha avanzado considerablemente en la formalización y regulación de la fuerza de
trabajo en el sector salud, los actores afirman que el limitado número de horas de trabajo y la pobre
adherencia a las guías y estándares de tratamiento reducen la eficiencia de la respuesta al VIH al
disminuir la calidad de la atención y de la información. La pobre adherencia a las guías de tratamiento y
el manejo inadecuado de las infecciones resultan en costos más altos para los mismos o peores
resultados de salud, mientras que la baja calidad de la información complica la gestión relacionada con la
salud.
La Ley de Carrera Sanitaria de la República Dominicana (395-14) fue promulgada el 2 de septiembre del
2014. La ley formaliza el servicio civil del sector salud, define las categorías de trabajadores y establece
procesos de reclutamiento estándar, así como también determina los requerimientos de capacitación y
fija las reglas de remuneración. La Ley de Carrera Sanitaria “establece incentivos por desempeño y
resultados” como un componente de la remuneración de los trabajadores de la salud (Art. 14). En los
años posteriores a la promulgación, el MSP estableció grupos de trabajo y desarrolló un plan de acción
para operacionalizar los nuevos mecanismos solicitados en la ley (Brito-Anderson 2015), aunque la Mesa
de Sostenibilidad expresó que los sistemas para la evaluación del desempeño y las guías para sanciones
no han sido aún implementados adecuadamente. El grupo sugirió que el MSP se acerque al Ministerio de
Administración Pública (MAP) para iniciar discusiones sobre la adopción de regulaciones adicionales que
definan los procesos de evaluación del desempeño y las sanciones por pobre desempeño o el
incumplimiento de los protocolos nacionales.

19. 11
Se requieren también más esfuerzos de gestión para hacer cumplir los protocolos y normas y asegurar la
calidad de la atención de VIH y la productividad del personal. En el 2018 el Proyecto HFG financiado por
USAID comenzará a brindar asistencia técnica a los Servicios Regionales de Salud seleccionados, para
mejorar la supervisión de los SAI. Con esta asistencia, los Servicios Regionales de Salud desarrollarán
herramientas, guías y capacitación para asistir a los coordinadores de zona a proporcionar supervisión
adicional de los SAI.
4.1.3 Descentralizar el procesamiento de las pruebas de CD4
y carga viral
El grupo de Sostenibilidad de VIH expresó interés en dar seguimiento a las recomendaciones ofrecidas
anteriormente de descentralizar el procesamiento de las pruebas de CD4 y carga viral para mejorar la
eficiencia y aumentar la oportunidad del retorno de los resultados. Un estudio del 2015 reveló que el
Laboratorio Nacional de Salud Pública “Doctor Defilló” (LNSPDD) es responsable del procesamiento de
más de dos tercios de las pruebas de CD4 y de todas las pruebas de carga viral (George et al., 2015 La
centralización del análisis de las muestras para las pruebas, unido a la falta de adherencia a los
cronogramas y a los estándares de seguridad, probablemente retrasa el retorno de los resultados. Para
el 2015, el LNSPDD tardó un promedio de 20 días para retornar los resultados de la prueba de CD4 en
comparación con un promedio de 11 días en una organización no gubernamental (ONG) que también
estaba analizando pruebas de CD4 (George et al., 2015). Se requiere un rápido retorno de los
resultados a fin de que los trabajadores de la salud tomen decisiones informadas sobre la atención clínica
de los pacientes con VIH (George et al., 2015; Nakhimovsky et al., 2017).
El proyecto SIAPS financiado por USAID y CONAVIHSIDA, y el Fondo Global ha desarrollado una
estrategia nacional para descentralizar el análisis de las pruebas de CD4 y carga viral (Mira et al., 2016).
SIAPS y el SNS han realizado un análisis del sistema de transporte de muestras de CD4 y carga viral. El
SNS y los servicios regionales de salud podrían contribuir a la sostenibilidad de la respuesta al VIH con la
implementación de la estrategia nacional de descentralización y la creación de un sistema de transporte
integrado de muestras y resultados. El SNS podría requerir asistencia técnica adicional de los socios
internacionales para completar la implementación.
4.1.4 Transferir la responsabilidad de almacenar y distribuir ARVs y
productos para VIH a PROMESE/CAL y el Servicio Regional de
Salud
PROMESE/CAL es la entidad legal de la República Dominicana responsable del almacenaje y distribución
de todos los medicamentos e insumos necesarios para el sistema público de salud del país, de acuerdo
con los decretos presidenciales 608-12 y 168-13. PROMESE/CAL actualmente lleva a cabo esta función
para hospitales públicos y centros de atención primaria, pero no almacena o distribuye productos
farmacéuticos o insumos para los programas especializados de salud tales como el programa de VIH.
CONAVIHSIDA contrata un almacén privado para almacenar los ARVs y otros suministros y paga a
PROMESE/CAL por los servicios especializados de distribución. Los almacenes regionales están
destinados a servir como áreas de almacenamiento intermedio, con responsabilidad de distribuir los
suministros a los centros de salud en su respectiva región. Actualmente, solo seis de las nueve regiones
de salud están almacenando y distribuyendo productos farmacéuticos e insumos relacionados con el VIH
(Valdez, Cali, Diaz, y Avila 2017).

20. 12
Además de no cumplir con el marco legal del país, los arreglos existentes para almacenar y distribuir
ARVs y otros suministros relacionados con el VIH son ineficientes y cuestan más de lo necesario. Un
informe del 2017 del proyecto HFG reveló que la República Dominicana podría ahorrar
aproximadamente RD$ 7.5 millones (US$ 163,115) por año transfiriendo responsabilidades de
almacenamiento a PROMESE/CAL e integrando la distribución con la red de distribución de PROMESE/
CAL para hospitales y centros de atención primaria.
Tabla 2. Comparación de costos de almacenamiento y distribución
Servicio
Modelo Actual
(YOBEL +
PROMESE)
Modelo Público
(PROMESE)
Ahorros Estimados %
Categoría Anual RD$ Anual
US$
Anual RD$ Anual
US$
RD$ US$
Almacena
miento
(634 m3
)
1. 13,800,0
00
2. 300,
000
3. 9,500,0
00
4. 206,1
63
5. 4,300,
000
6. 93,837 7. 31%
Transporte
(total
anual)
8. 4,800,00
0
9. 104,
000
10. 1,600,0
00
11. 34,72
2
12. 3,200,
000
13. 69,278 14. 67%
Total 15. 18,600,0
00
16. 404,
000
17. 11,100,
000
18. 240,8
85
19. 7,500,
000
20. 163,11
5
21. 40%
Fuente: Replicado de Valdez, Cali, Diaz, y Avila (2017), con autorización de los autores
El grupo de sostenibilidad de VIH reconoce las posibles ganancias en eficiencia derivadas de la
transferencia de las responsabilidades de almacenamiento y distribución a PROMESE/CAL y a los
servicios regionales de salud. El Proyecto SIAPS apoyado por USAID desarrolló un plan detallado para
implementar la transferencia y en el 2018 HFG ofrecerá asistencia técnica para apoyar a los almacenes
regionales restantes en el inicio del almacenamiento de ARVs y otros productos (Espinoza & Acosta,
2015). Para iniciar formalmente la transferencia, el MSP tendrá que emitir una comunicación oficial
solicitando la entrega progresiva de ARVs y otros suministros relacionados con el VIH desde la aduana o
desde el almacén privado a los almacenes de PROMESE/CAL. El MH también tendrá que aprobar la
apropiación de fondos adicionales para PROMESE/CAL, para cubrir los costos administrativos y
logísticos de estos nuevos productos. Este aumento puede ser compensado por la expiración del
contrato del almacén privado y la eliminación de los fondos pagados por CONAVIHSIDA a
PROMESE/CAL para la distribución.
4.1.5 Mejorar la coordinación entre los actores que contribuyen a la
Respuesta al VIH y SIDA para clarificar roles y responsabilidades
La Respuesta al VIH en la República Dominicana se beneficia de los esfuerzos conjuntos de muchas
instituciones y organizaciones, tanto dentro como fuera del sector salud. CONAVIHSIDA, el MSP, el
SNS, PROMESE/CAL, el Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel Dr. Humberto Bogaert Díaz, las
instituciones del sistema de seguridad social incluyendo las aseguradoras de salud, las ONG proveedoras
de servicios, la sociedad civil y organizaciones comunitarias, el MH y el Ministerio de Educación, entre
otros, apoyan la respuesta al VIH. Además, una plétora de organizaciones internacionales financia y
proporciona asistencia para la implementación de la Respuesta Nacional, incluidos PEPFAR, el Fondo
Global, la Organización Panamericana de la Salud, Agencias de Naciones Unidas, fundaciones privadas y
las ONG y otros socios internacionales de implementación. El gran número de instituciones que

21. 13
contribuyen con la respuesta al VIH puede complicar los esfuerzos para garantizar que las inversiones se
coordinen, se evite la duplicación de esfuerzos y que todas las áreas críticas de la respuesta reciban los
fondos y la atención que requieren.
Un estudio del 2017 acerca de la brecha de financiamiento para VIH en la República Dominicana sugiere
que una mejor coordinación de los actores podría aumentar la eficiencia de la respuesta al VIH. El
estudio reveló que para las actividades de “educación y prevención” se proyectaba un déficit en el
financiamiento de RD$ 829 millones (US$ 18 millones) mientras que las actividades para “fortalecer la
respuesta” recibieron aproximadamente RD$ 304 millones en exceso del financiamiento necesario
(Valdez, Cali, & Ávila, 2017). Este es solo un ejemplo de cómo los limitados recursos para la respuesta
de VIH pueden no estar alineados apropiadamente con las prioridades nacionales. En otras instancias, la
falta de claridad y coordinación de las responsabilidades para llevar a cabo las funciones de la respuesta
generan ineficiencias. Por ejemplo, CONAVIHSIDA compra, almacena, y asume la responsabilidad de la
distribución los ARVs a pesar de la existencia de PROMESE/CAL, la entidad nacional con la
responsabilidad legal de compra, almacenaje y distribución de medicamentos en el sistema público de
salud. Finalmente, algunas ONG tienen exceso de condones donados para la prevención de VIH y otras
infecciones de transmisión sexual, mientras que algunos establecimientos públicos no tienen suficientes
condones para satisfacer la demanda de los pacientes (Valdez, Espinoza, Ledesma, y Barillas 2017).
Mejorar la coordinación y aclarar las funciones y responsabilidades de los actores podría aumentar la
eficiencia de la respuesta al VIH, reducir la duplicación y permitir que los recursos y el financiamiento se
redistribuyan a las actividades en las que sería mejor utilizarlas. Como entidad responsable de coordinar
la respuesta al VIH, CONAVIHSIDA debe tomar la iniciativa para evitar la duplicación de la asistencia
técnica y las donaciones de entidades internacionales. El MSP, con su rol regulador y de cumplimiento en
el sector de la salud, debe definir aún más y, cuando sea necesario, hacer cumplir las responsabilidades
existentes de las entidades para llevar a cabo funciones esenciales para la Respuesta al VIH.
4.2 Aumentar el financiamiento de la Respuesta al VIH
Mientras que mejorar la eficiencia de la respuesta al VIH será imprescindible para asegurar que los
recursos disponibles producen el máximo impacto, no todo el déficit en la financiación para el VIH
puede ser superado únicamente a través de un gasto más eficiente. Un estudio de la brecha de
financiamiento de salud para el VIH presentado por HFG a la Mesa de Sostenibilidad, analizó la diferencia
entre el nivel de recursos necesarios para implementar el PEN y la cantidad de dinero siendo gastado en
la Respuesta al VIH por entidades gubernamentales y donantes internacionales del 2015 al 2018 (Valdez,
Cali, & Ávila, 2017). El estudio identificó una brecha financiera para VIH de RD$ 1,050 millones (US$
22.5 millones) en el 2016 y RD$ 654 millones (US$ 14.2 millones) en el 2017. Estimó que se necesitaron
RD$ 2,540 millones (US$ 55.12 millones) en el 2016 para implementar el PEN, y que RD$ 2,610
millones (US$ 56.59 millones) serían necesarios en el 2017. El GdRD y los donantes internacionales
solo gastaron combinadamente RD$ 1,500 millones (US$ 32.5 millones) en el 2016 y se estimó un gasto
de RD$ 1,940 millones (US$ 42.2 millones) en el 2017. Se espera que la brecha financiera más grande
en el 2017 sea en el área de educación y prevención, seguida por derechos humanos (Valdez, Cali, &
Ávila, 2017). Después de revisar las proyecciones de ingresos de varios impuestos y esquemas de
responsabilidad social corporativa y discutir las opciones con los actores nacionales, la Mesa de
Sostenibilidad planteó los siguientes enfoques para recaudar ingresos adicionales para la respuesta al
VIH:

22. 14
4.2.1 Desarrollar un programa de VIH con financiamiento dedicado en
el presupuesto nacional
Los miembros de la Mesa de Sostenibilidad, incluidos los del MH, han expresado preocupación acerca de
que las actividades para enfrentar el VIH y SIDA podrían estar recibiendo mayores niveles de
financiamiento, si las solicitudes de presupuesto estuvieran mejor organizadas, con más transparencia y
orientadas hacia resultados. Los miembros del grupo indican que las solicitudes presupuestales pasadas,
no vinculaban solicitudes específicas con resultados deseados. No expresaban claramente como el valor
de las solicitudes era determinado, y no correspondían con las responsabilidades legales de las entidades
que las realizaban. Por ejemplo, el presupuesto administrativo para CONAVIHSIDA no se vincula
directamente a los resultados esperados, no hay un vínculo entre el valor de las solicitudes y el costo del
Plan Estratégico Nacional para VIH y SIDA, el presupuesto para la compra de ARVs es solicitado por
DIGECITSS en lugar de PROMESE/CAL y las solicitudes de CONAVHISIDA para el financiamiento de
servicios de salud son realizadas vía el MSP en lugar del SNS.
Para asegurar que las actividades de VIH y SIDA reciban los montos totales de dinero solicitados, la
Mesa de Sostenibilidad sugiere que aquellos responsables de preparar las solicitudes de presupuesto en
CONAVIHSIDA, el MSP, y el SNS interactúen con mayor regularidad con la Dirección General de
Presupuesto (DIGEPRES) del MH, para restructurar conjuntamente las solicitudes de presupuesto.
DIGEPRES expresó, su preferencia que las solicitudes de presupuesto sean presentadas como parte de
un programa organizado de VIH, con actividades específicas y resultados esperados. Las actividades y
costos previstos deben estar vinculados al Plan Estratégico Nacional de VIH y SIDA y deben estar
asignadas a las instituciones que tienen el mandato legal de llevarlas a cabo. La reestructuración del
presupuesto de VIH y SIDA tiene el potencial de conducir a un aumento inmediato de los recursos
disponibles para la respuesta al VIH y SIDA.
4.2.2 Establecer un impuesto o un programa de responsabilidad social
dedicado al sistema de salud
Un estudio realizado en el 2017 por el proyecto de HFG de USAID estimó las recaudaciones
potenciales del establecimiento de nuevos impuestos dirigidos al sector salud, el aumento de los
impuestos existentes sobre productos no saludables y el desarrollo un esquema de responsabilidad
social corporativa (De Peña Peralta, 2017).
Nuevo impuesto a los refrescos: El estudio reveló que un impuesto de RD$ 5.00 (US$ 0.11) por litro de
refrescos azucarados podría generar RD$ 3,700 millones (US$ 78.2 millones) para el sector salud en el
2018, de los cuales parte del dinero podría ser dirigido hacia la respuesta al VIH. Un impuesto sobre las
bebidas azucaradas tendría el beneficio adicional de desincentivar el consumo de estos productos, que es
sabido contribuyen a la obesidad y la diabetes.
Impuesto a las cabañas: Finalmente, el estudio examinó el impacto de instituir un impuesto nacional a las
“cabañas” de corta estancia, como un medio de recaudar ingresos adicionales para el sector salud y la
respuesta al VIH. Los gobiernos locales recaudan actualmente un impuesto del 10% sobre las cabañas de
corta estancia, pero el gobierno nacional no grava estos establecimientos. Un 20% de impuesto sobre el
precio final de la habitación podría agregar RD$ 75.83 millones (US$ 1.6 millones) al presupuesto de
salud (De Peña Peralta, 2017).
 Aumento del impuesto al alcohol: El estudio proyectó que el aumento del impuesto existente
sobre alcohol de RD$ 15.00 (US$ 0.33) por litro de alcohol puro podría generar RD$ 437
millones (US$ 9.2 millones) para el sector salud en el 2018. Los recursos para el sector salud
también podrían aumentarse asignándole una mayor proporción de los ingresos actualmente

23. 15
recaudados por los impuestos al alcohol. Por ejemplo, la asignación del 70 por ciento de los
ingresos totales de los impuestos al alcohol al sector salud proporcionaría RD$ 89,340 millones
(US$ 1,890 millones) para salud en el 2018.
 Aumento del impuesto a los cigarrillos: El estudio también examinó el ingreso que podría ser
potencialmente recaudado por el aumento de los impuestos a los cigarrillos de RD$ 5.00 (US$
0.11) por paquete de 20 cigarrillos. Este aumento traería RD$ 386.3 millones (US$ 8.2 millones)
adicionales al sector salud. Por otra parte, el compromiso de destinar el 70 por ciento del
impuesto existente a los cigarrillos a la salud proporcionaría RD$ 74,500 millones (US$ 1,570
millones) al presupuesto de salud en el 2018.
 Responsabilidad Social Corporativa: El estudio exploró la creación de un esquema de
responsabilidad social para empresas que están registradas como proveedoras de servicios al
gobierno. Se requeriría que las empresas donaran el 0.5% de sus ganancias brutas para poder
participar en ciertas licitaciones para contratos gubernamentales. El estudio reveló que,
suponiendo que la mitad de las empresas participaran, el gobierno podría recaudar RD$ 2,470
millones (US$ 52 millones) para la respuesta al VIH y SIDA en el 2018.
Gráfica I: Opciones para generar ingresos adicionales para el sector salud
Fuente: HFG (2017)
Cualquier nuevo impuesto o aumento en los impuestos destinados a la salud tendría que ser instituido a
través de legislación. El MSP y CONAVIHSIDA pueden abogar ante el MH, el Congreso y el presidente
para conseguir mayores ingresos para la salud y compartir evidencia de los ingresos que se generarían a
través de los impuestos propuestos, y el esquema de responsabilidad social corporativa presentados
aquí.

24. 16
4.2.3 Hacer cumplir la ley que ordena a todas las instituciones
gubernamentales dedicar una porción de su presupuesto para
prevención de VIH
Mientras que una nueva ley que establezca mecanismos adicionales para recaudar recursos para la salud
podría ser un enfoque prometedor para financiar la respuesta al VIH, las autoridades sanitarias pueden
abogar también por la implementación de leyes existentes que aportarían recursos adicionales para la
respuesta al VIH y SIDA. La Ley de VIH/SIDA (135-11) requiere específicamente que todas las entidades
públicas incluyan recursos en sus presupuestos para acciones que contribuyan a la respuesta nacional al
VIH y SIDA. La ley también faculta a CONAVIHSIDA para coordinar con los ministerios y otras
instituciones públicas, para facilitar la inclusión de fondos para actividades de prevención del VIH y SIDA
en cada uno de sus presupuestos. Según los miembros de la Mesa de Sostenibilidad, la mayoría de los
ministerios y entidades públicas, fuera de los específicamente responsables de la salud, no están
contribuyendo a la respuesta al VIH y SIDA.
Para mejorar el cumplimiento de la Ley de VIH/SIDA y movilizar recursos para la respuesta,
CONAVIHSIDA puede trabajar con ONG locales, el MSP y el SNS, para identificar las brechas más
grandes en la prevención del VIH, diseñar programas de prevención para llenar estas brechas y
proponer estas ideas a otros ministerios y entidades públicas que tienen el mayor potencial para
contribuir al financiamiento de los programas, en función de sus misiones y el tamaño de sus
presupuestos. Algunos de los posibles contribuyentes pueden incluir al Ministerio de Educación, el
Ministerio de Educación Superior, Ciencia y Tecnología, el Ministerio de la Juventud, el Ministerio de la
Mujer, el Ministerio de Turismo para financiar la prevención orientada a la industria del turismo, el
Ministerio del Interior y Policía y el Ministerio de Defensa para la prevención dirigida a los migrantes, la
policía y el ejército, el Ministerio de Trabajo para la prevención dirigida a los trabajadores y el Ministerio
de Agricultura para programas para la población que trabajan en los bateyes. Trabajando en estrecha
colaboración con sus contrapartes en estos ministerios, y con el respaldo del presidente,
CONAVIHSIDA puede tener la capacidad de dirigir fondos adicionales hacia la respuesta al VIH y SIDA
sin la necesidad de aprobar nuevas leyes.
4.3 Integrar la Respuesta al VIH con el Sistema de Salud
Gracias a una mayor asequibilidad y efectividad de los ARVs, la atención del VIH y SIDA se ha vuelto
más parecida al manejo de una enfermedad crónica que a una enfermedad infecciosa de emergencia. A
medida que los donantes internacionales comienzan a reducir los fondos de emergencia para controlar
la epidemia, los países receptores están reevaluando la sostenibilidad de los programas verticales de VIH
en paralelo con el resto del sector de salud. La Mesa de Sostenibilidad apoya la integración de por lo
menos algunos aspectos de la respuesta al VIH en el sistema de salud para reducir costos, mejorar la
experiencia de los pacientes y garantizar la sostenibilidad de la respuesta al VIH en el país.
4.3.1 Integrar servicios de VIH en la atención primaria de salud
Los miembros de la Mesa de Sostenibilidad han recomendado que los servicios rutinarios de VIH, tales
como pruebas y consejería, suministro regular de ARVs de primera línea y consultas para pacientes
estables, se puedan llevar a cabo en centros de atención primaria en lugar de centros especializados en
VIH. En teoría, la provisión de servicios de VIH de rutina en los centros de atención primaria de salud
ampliaría el alcance geográfico de los servicios de VIH, facilitando a los pacientes el hacerse la prueba y
recibir sus ARVs. La integración también puede reducir los costos de la prestación de servicios de VIH,

25. 17
aliviar la carga de los SAI con sobrepoblación y aumentar la capacidad del sistema de salud para evaluar y
tratar a más pacientes, y permitir que los SAI se concentren en el manejo de casos complicados.
Mientras que la integración de servicios de VIH con la atención primaria puede ser ideal, existen varias
barreras prácticas que requieren ser superadas antes de que la integración se pueda llevar a cabo. En
primer lugar, el personal de atención primaria deberá ser capacitado para la realización de pruebas, el
manejo de pacientes con VIH, la prescripción de los regímenes adecuados de tratamiento y la referencia
de casos complicados. En segundo lugar, la evidencia sugiere que las PVV se enfrentan al estigma en los
establecimientos públicos de salud, y los pacientes pueden estar renuentes a recibir tratamiento en los
centros de atención primaria de la localidad, donde los miembros del personal que ellos conocen
personalmente pueden enterarse de su condición (Valdez, Barillas, Cepeda, & Ledesma, 2017).
El SNS, CONAVIHSIDA, y el MSP deberán completar estudios de viabilidad para documentar
formalmente los cambios en las prácticas, guías, leyes y regulaciones que serán necesarios para integrar
la atención del VIH en los centros de atención primaria. Los estudios de viabilidad también deberán
incluir encuestas sobre la disposición de las PVV de recibir tratamiento para el VIH en los centros de
atención primaria locales, y documentar los sistemas de capacitación del personal y de referencia que el
SNS y el MSP deberán implementar antes de iniciar la integración. El SNS y el MSP pueden aprovechar la
experiencia previa de la integración de los servicios de VIH y TB en Puerto Plata, para identificar algunas
barreras potenciales para la integración (Maceira et al., 2017). Las ONG que actualmente brindan
servicios integrados de atención primaria y VIH también pueden servir como una rica fuente de
lecciones aprendidas para la integración.
Después de una adecuada preparación, el SNS, CONAVIHSIDA y el MSP pueden comenzar a integrar la
atención en varios establecimientos como un programa piloto y evaluar la relación costo-efectividad de
la integración. Si bien los preparativos para la integración llevarán tiempo y requerirán una inversión
sustancial, ampliar el acceso a las pruebas y el tratamiento de VIH y mejorar la utilización de recursos
limitados ayudará a garantizar la sostenibilidad de la respuesta al VIH a largo plazo.
4.3.2 Incluir la cobertura de ARVs en el esquema del Seguro Familiar
de Salud
La Mesa de Sostenibilidad recomienda que el esquema del Seguro Familiar de Salud (SFS) comience a
cubrir la atención integral del VIH, incluyendo los antirretrovirales, a fin de proporcionar una fuente
sostenible de financiamiento para la respuesta al VIH y mejorar la eficiencia de la compra, distribución y
financiamiento de medicamentos y productos para el VIH. En el 2016, el SFS gastó RD$ 207 millones
(US$ 4.49 millones) en la respuesta al VIH, en comparación con más de RD$ 460 millones (US$ 10
millones) gastados por el MSP y RD$ 204 millones (US$ 4.43 millones) que gasto CONAVIHSIDA
(Valdez, Cali, & Ávila, 2017). Mientras que el MSP y CONAVIHSIDA necesitan abogar cada año por los
presupuestos para apoyar la respuesta al VIH ante el MH, el gasto de la seguridad social responde a la
utilización real de los servicios. Por lo tanto, una vez que se incluyan los ARVs en el paquete de
beneficios, el financiamiento aumentará o disminuirá automáticamente en respuesta a la cantidad de
personas que reciben tratamiento. Incluir los ARVs en el paquete de beneficios del SFS protegerá el
financiamiento de los ARVs, independientemente de las prioridades políticas futuras.
Para garantizar que los ARVs estén incluidos en el paquete de beneficios del SFS, CONAVIHSIDA y el
MSP pueden desarrollar un plan para realizar los cambios necesarios en la compra, financiamiento y
distribución de los ARVs, trabajando con socios internacionales, SENASA, asociaciones de empleadores,
sindicatos, aseguradoras privadas y otros actores afectados. La SISALRIL será responsable de proyectar
el impacto de incluir los ARVs en el costo per cápita de la prestación del paquete de servicios. El plan
deberá ser aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS). Según varios actores, la

26. 18
inclusión de algunos ARVs en el paquete de beneficios está sujeta a leyes y regulaciones contradictorias.
Algunos ARVs están incluidos en el Cuadro Básico de Medicamentos que el SFS tiene el mandato legal
de cubrir. Sin embargo, otras regulaciones excluyen la cobertura de ARVs debido a su costo. USAID, a
través del proyecto HFG, ha encargado una revisión para determinar las leyes y regulaciones que
deberían modificarse para permitir la inclusión de ARVs en el paquete de servicios. USAID también está
ofreciendo asistencia técnica para el desarrollo del plan operativo y la revisión de las necesidades de
actualización de los sistemas de información.
4.3.3 Integrar las organizaciones no gubernamentales al sistema de
salud como proveedores de servicios a través de contratos
públicos utilizando mecanismos públicos y privados
La red de establecimientos de servicios de atención integral para VIH de la República Dominicana
incluye 61 servicios adscritos a hospitales públicos y 11 administrados por ONG. La Mesa de
Sostenibilidad sugirió que una alternativa para mantener la respuesta al VIH incluye contratar algunas
ONG para prestar servicios a poblaciones clave y ampliar su alcance para dar cabida al aumento de la
identificación de casos y el tratamiento del VIH. Muchas ONG dependen en gran medida de donantes
internacionales como el Fondo Mundial y PEPFAR para obtener apoyo financiero, aunque algunas
reciben financiación de donaciones privadas y copagos por servicios de salud (Maceira et al., 2017). Es
poco probable que estas organizaciones puedan continuar prestando servicios de VIH a medida que los
donantes internacionales comienzan a reducir sus inversiones. Para agravar esta situación, la evidencia
sugiere que las ONG son los proveedores de servicios de salud menos estigmatizantes para las
poblaciones clave como las trabajadoras sexuales, los hombres que tienen sexo con hombres y la
población trans. Un estudio del 2017 reveló que solo el 6 por ciento de los trabajadores de salud en las
ONG tienen temor de tocar a una persona de una población clave, en comparación con el 25 por ciento
en instalaciones públicas, y solo un uno por ciento de los trabajadores de salud de las ONG prefieren no
prestar servicios a alguien involucrado en actividades inmorales, en comparación con el 97 por ciento en
establecimientos públicos (Valdez, Barillas, Cepeda, & Ledesma, 2017).
Dado el objetivo de la República Dominicana de alcanzar las metas de 90-90-90 en el 2020, los servicios
de las ONG no solo deben mantenerse, sino que deben ampliarse para satisfacer la necesidad de
identificar nuevos pacientes e incluirlos en tratamiento. Existen varias opciones para integrar a las ONG
en el sistema de salud, a fin de sustentar los servicios amigables para las poblaciones claves y aumentar la
disponibilidad para satisfacer las necesidades de ampliar el "tratamiento para todos". Una opción es que
el MSP y el SNS integren a las ONG en la red de prestación de servicios, mediante la emisión contratos
para la identificación nuevos casos de VIH y la prestación de servicios de VIH a personas que no estén
afiliadas en el SFS, especialmente miembros de poblaciones clave. La Ley de Regulación y Promoción de
Asociaciones sin Fines de Lucro (122-05) y la Ley de Adquisiciones y Contratos de Bienes, Servicios,
Obras y Concesiones (34006; 449-06) ofrecen un marco legal a través del cual el MSP y el SNS pueden
contratar o celebrar acuerdos con las ONG para este fin (Maceira et al., 2017). Poner en práctica estos
acuerdos requeriría el compromiso entre el MSP, el SNS y el Centro para el Desarrollo y Promoción de
Asociaciones sin Fines de Lucro, para agilizar el registro de las ONG, capacitar a funcionarios
gubernamentales y a las ONG sobre cómo gestionar el proceso de contratación y definir las actividades
específicas que se les solicitará implementar a las ONG (Maceira et al., 2017).
Una segunda opción para integrar a las ONG en el sistema de salud es fortalecer su capacidad de
establecer contratos con SENASA y ARS privadas para brindar servicios a los afilados de los regímenes
subsidiado y contributivo. Algunas ONG ya están facturando a las administradoras de riesgos de salud
públicos y privados (ARS) por los servicios prestados a sus miembros, pero otras no han recibido la

27. 19
acreditación requerida para ser reembolsadas, no facturan correctamente a la ARS o no se han
percatado de que los servicios que prestan están cubiertos por el SFS. Por ejemplo, dos ONG
entrevistadas en el 2017 asumieron que el SFS no cubría ningún servicio para pacientes con VIH y, por lo
tanto, no facturaron consultas, pruebas de laboratorio básicas ni pruebas diagnósticas, perdiendo hasta
RD$ 440,000 (US$ 9,550) por año (Valdez, Cali, Díaz, & Ávila, 2017). Los proveedores de servicios de
las ONG deben recibir información clara acerca de los servicios cubiertos por el SFS y el proceso de
acreditación. También requieren inversiones en sistemas de información y facturación para poder
integrarse completamente en el SFS. El MSP y CONAVIHSIDA pueden facilitar el intercambio de
información y capacidad entre SENASA, las ARS privadas y los proveedores de servicios de las ONG
para garantizar que las ONG estén plenamente integradas en el SFS.
4.3.4 Transferir a PROMESE/CAL las responsabilidades de compra de
ARVs
La Ley sobre Compras y Contrataciones Públicas de la República Dominicana (340-06) y los Decretos
Presidenciales 608-12 and 168-13 requieren que la entidad pública establecida para la compra de
medicamentos y suministros para el sector salud, PROMESE/CAL, compre todos los suministros para el
sector salud. Actualmente, PROMESE/CAL gestiona las compras públicas de proveedores nacionales,
pero no adquiere suministros de proveedores internacionales. Para el programa de VIH,
CONAVIHSIDA gestiona la adquisición de ARVs, suministros de prueba y fórmula infantil con fondos
del MSP. CONAVIHSIDA trabaja con el intermediario internacional USAID Global Health Supply Chain
Program-Procurement and Supply Management para gestionar los pedidos, realizar pagos y recibir los
suministros de aduanas (Valdez, Cali, Diaz, & Ávila, 2017).
Si bien CONAVIHSIDA ha gestionado adecuadamente la compra de ARV y otros productos básicos
para el VIH, existen varias razones para transferir las responsabilidades de compra a PROMESE/CAL.
Primero, la ley dominicana establece a PROMESE/CAL como la entidad responsable de la compra de
medicamentos y suministros en el país. La compra de medicamentos y suministros por CONAVIHSIDA
contradice la ley actual. En segundo lugar, PROMESE/CAL ya gestiona las compras de medicamentos y
suministros para hospitales públicos y centros de atención primaria de salud y puede recibir fondos
directamente del MH para comprar medicamentos, reduciendo el tiempo de preparación necesario para
las compras. Por otra parte, actualmente CONAVIHSIDA no recibe fondos directamente del MH, sino
que recibe una transferencia del MSP. La incapacidad de CONAVIHSIDA para recibir fondos
directamente del MH crea ineficiencias y demoras en la preparación de los recursos monetarios
necesarios para pagar a los proveedores internacionales. Según el acuerdo actual, las compras requieren
doce meses de preparación antes de que se puedan efectuar los pagos a los proveedores (Valdez, Cali,
Díaz, & Ávila, 2017). Finalmente, el MSP compra medicamentos y suministros para otros programas
especiales de salud, como el programa de TB y el programa de medicamentos de alto costo. La
transferencia de las responsabilidades de compra de ARV a PROMESE/CAL sentaría un precedente y
establecería las capacidades necesarias para consolidar las compras de los programas especiales de salud
bajo la entidad pública de compras médicas del gobierno. Otros programas especiales de salud podrían
transferir las responsabilidades de compra a PROMESE/CAL más adelante, lo que agilizaría las compras
para los servicios de salud en el país, tal como lo exige la ley.
Debido al estatus de PROMESE/CAL como entidad de compra legal para el sistema de salud dominicano,
relativamente pocos cambios legales o regulatorios serían necesarios para que PROMESE/CAL pudiera
asumir la responsabilidad para la compra de medicamentos y suministros para VIH. La mayor barrera
para que PROMESE/CAL asuma esta responsabilidad, la constituye su falta de experiencia y
conocimiento sobre la gestión de compras internacionales. PROMESE/CAL requerirá desarrollar una
unidad de compras internacionales con un presupuesto dedicado, procedimientos operativos estándar, y

28. 20
un personal calificado con las habilidades y conocimientos requeridos para gestionar compras
internacionales. Tanto CONAVIHSIDA como el MSP poseen este conocimiento y experiencia y podrían
ofrecer apoyo para el desarrollo de capacidades a PROMESE/CAL. El proyecto HFG de USAID está
programado para brindar asistencia técnica a PROMESE/CAL en el 2018, en preparación para el
desarrollo de una unidad de compras internacionales.
4.4 Prevenir nuevos casos de VIH
En última instancia, la reducción de nuevos casos de VIH que requieren tratamiento y atención de por
vida, tendrá mayor impacto para respaldar la respuesta al VIH. La prevención de nuevos casos de VIH
permitirá a la República Dominicana enfocar los recursos hacia las poblaciones más vulnerables y
garantizar que haya recursos disponibles para tratar a todas las personas infectadas con el VIH. La
evidencia sugiere que la prevención es uno de los componentes de la respuesta al VIH que recibe la
menor atención e inversión en la República Dominicana. El análisis de la brecha financiera de HFG
estimó que las áreas de Educación y Prevención tuvieron la mayor brecha de financiamiento de salud en
el 2017. El gobierno dominicano y los donantes internacionales gastaron en combinación RD$ 198
millones (US$ 4.3 millones) en el 2017, cuando el PEN estimó que RD$ 1,040 millones (US$ 22.6
millones) serían necesarios para implementar las actividades de prevención planificadas (Valdez, Cali, &
Ávila, 2017). Además, el financiamiento para las actividades de prevención, especialmente la prevención
basada en la comunidad depende en gran medida del financiamiento del Fondo Mundial y otros donantes
internacionales (Maceira et al., 2017). La Mesa de Sostenibilidad recomendó las siguientes actividades
para prevenir nuevos casos de VIH.
4.4.1 Adoptar la prevención combinada como estrategia principal para
la prevención del VIH
ONUSIDA define prevención combinada como “programas basados en derechos, informados por evidencia y
de propiedad comunitaria, que utilizan una mezcla de intervenciones biomédicas, conductuales y
estructurales priorizadas, para cumplir con las necesidades actuales de prevención de individuos y
comunidades particulares, a fin de tener el mayor impacto sostenido en la reducción de nuevas infecciones”
(UNAIDS 2010).
La adopción de una estrategia efectiva de prevención combinada requiere que los formuladores de
políticas entiendan las formas comunes de transmisión de la enfermedad, las poblaciones más afectadas,
las variaciones geográficas en la prevalencia, el tamaño de la población afectada y los determinantes
estructurales de la infección (AVERT, 2017a). Con esta información, los formuladores de políticas
pueden elegir la combinación de las intervenciones biomédicas, conductuales y estructurales para tener
el mayor impacto en la reducción de la propagación de la epidemia. Entre los ejemplos de intervenciones
biomédicas se incluyen los condones, la profilaxis previa y posterior a la exposición y la circuncisión
masculina. Las intervenciones conductuales incluyen medios masivos y comunicaciones a nivel
comunitario para reducir el comportamiento de riesgo y aumentar el uso de intervenciones biomédicas,
asesoramiento, educación sexual y programas contra el estigma y la discriminación (AIDS-Free, 2017;
AVERT, 2017a). Las intervenciones estructurales incluyen aumentar el acceso de las niñas a la educación,
intervenciones para abordar la desigualdad económica, la despenalización de las relaciones entre
personas del mismo sexo y el trabajo sexual, las intervenciones de empoderamiento de la comunidad y
otras que abordan los determinantes estructurales de la infección (AVERT, 2017a).

29. 21
La Mesa de Sostenibilidad destacó varias intervenciones de prevención que deben fortalecerse como
parte de una estrategia de prevención combinada en la República Dominicana. El grupo solicitó la
actualización e implementación de una estrategia nacional de uso del condón, adaptar las regulaciones
nacionales sobre la terapia previa a la exposición (PrEP), una campaña de comunicación para promover
el acceso a PrEP y actividades de promoción para comunicar los beneficios de la circuncisión masculina
voluntaria para la prevención del VIH. Una evaluación sistemática de la transmisión del VIH en el país
ayudaría a identificar otras intervenciones y poblaciones meta para una estrategia de prevención
combinada.
4.4.2 Expandir la estrategia “Tratamiento para Todos” a nivel nacional
Actualmente PEPFAR apoya un programa piloto de "tratamiento para todos" en 11 SAI en Santiago,
Puerto Plata, Santo Domingo y La Romana. La estrategia de "tratamiento para todos", también conocida
como Prueba e Inicio, Prueba y Tratamiento, y Tratar a Todos, establece que todas las personas deben
recibir terapia antirretroviral (TAR) tan pronto como sea posible, independientemente del recuento de
CD4 (OMS, 2015). Los estudios demuestran que las personas con VIH iniciadas con tratamiento
tempranamente tienen mejores resultados clínicos (OMS, 2015). Además, una serie de estudios
descubrió que el tratamiento temprano que producía una carga viral suprimida era un método
extremadamente eficaz para prevenir la transmisión del VIH (AVERT, 2017b). El tratamiento para todos
ha sido adoptado por la OMS, ONUSIDA y PEPFAR como una estrategia esencial para alcanzar los
objetivos 90-90-90 y eliminar el VIH como una amenaza a la salud pública para el año 2030, y se ha
implementado o se implementará próximamente en la mayoría de los países (Gráfica 2).
Gráfica 2. Implementación de la recomendación Tratar a Todos entre adultos y adolescentes
viviendo con el VIH a noviembre del 2017
Fuente: OMS 2017

30. 22
Un análisis de caso de inversión de VIH realizado en el 2017 por ONUSIDA, CONAVIHSIDA, el MSP /
DIGECITSS, UNICEF, USAID, PEPFAR y HFG, determinó que la adopción inmediata de la estrategia
Aceleración de la Respuesta (Fast Track), que incluye el tratamiento para todos, reduciría las nuevas
infecciones de VIH en la República Dominicana a 310 por año para el 2030. En contraste, retrasar la
adopción del tratamiento para todos resultaría en 1,010 nuevas infecciones por año para el 2030. El
análisis encontró que la adopción de Fast Track resultaría en 8,300 muertes menos y 7,900 nuevas
infecciones menos que con la implementación de las directrices existentes (Adesina & Ávila, 2017).
Gráfica 3. Número de nuevas infecciones para escenarios de la estrategia de tratamiento de VIH
Fuente: Adesina & Ávila (2017)
HFG brinda actualmente apoyo técnico al MSP para desarrollar un plan de expansión del tratamiento
para todos a nivel nacional. El plan proporcionará estimaciones de los recursos necesarios, opciones
para expandir el acceso y la secuencia recomendada para la ampliación a escala del tratamiento para
todos.
4.4.3 Ampliar los esfuerzos para pruebas, prevención y divulgación a
nivel de la comunidad a través de organizaciones no
gubernamentales y establecimientos públicos
La Mesa de Sostenibilidad expresó la necesidad de ampliar el acceso a los servicios de prevención para
prevenir futuros casos de VIH y respaldar la respuesta al VIH del país. Un método discutido por el
grupo que contribuiría a la expansión de la estrategia de "tratamiento para todos” sería aumentar el
acceso a pruebas de VIH en centros de atención primaria de salud y las comunidades. Las unidades de
atención primaria públicas (UNAP) podrían recibir insumos adicionales y capacitación para la prueba y se
les incentivaría a aumentar el número de pruebas en los establecimientos y en las comunidades
circundantes. Aquellos con resultados positivos serían remitidos a los SAI y a otros centros
especializados para recibir tratamiento. Como se discutió en la sección 4.3.1, estimular una expansión de
las pruebas en los UNAP aliviaría la carga de los SAI para las pruebas y estimularía el diagnóstico
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
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2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030
NumberofNewInfections
Baseline NSP Fast Track

31. 23
temprano y la iniciación del TAR, lo que reduce la transmisión. El aumento de las pruebas por parte de
las unidades de atención primaria también permitiría el acceso a nuevas poblaciones que los SAI no están
alcanzando con las campañas de pruebas.
La Mesa de Sostenibilidad también propuso fortalecer a las ONG para realizar actividades de prueba,
divulgación y prevención en las comunidades. Los estudios muestran que las ONG son más amigables
que el sector público para las poblaciones clave que tienen un mayor riesgo de contraer el VIH, pero
algunas ONG carecen de los recursos para expandir las actividades de prevención entre las
comunidades de alto riesgo (Valdez, Barillas, Cepeda, & Ledesma, 2017). Muchas ONG tampoco
cumplen con las normas del MSP, lo que les impide recibir financiación pública e integrarse plenamente
en el sistema nacional de salud. El sistema nacional de salud puede aprovechar las redes y conexiones de
las ONG con poblaciones clave existentes, para expandir las actividades de prevención a poblaciones de
difícil acceso.

33. 25
5. CONCLUSIÓN
La República Dominicana está alcanzando una coyuntura crítica en sus esfuerzos para eliminar la
epidemia de VIH en el país. El gobierno de la República Dominicana ha logrado progresos sustanciales en
la movilización de recursos domésticos para financiar el tratamiento de VIH, pero debe ahora acelerar
sus esfuerzos para alcanzar las metas 90-90-90, a la vez que da pasos para asegurar la sostenibilidad de la
respuesta al VIH en el futuro. Aunque no es exhaustivo, este informe documenta numerosas propuestas
para avanzar en la sostenibilidad de la respuesta que han sido propuestas o discutidas en varios talleres
con la Mesa de Sostenibilidad. Los actores nacionales y los socios de asistencia internacional han estado
discutiendo algunas de estas propuestas durante años, pero aún no se han establecido pasos concretos
para su implementación, mientras que otras son relativamente nuevas y podrían ser respaldadas con
investigación y pruebas adicionales. Este informe será una referencia valiosa para los actores nacionales
responsables de planificar los próximos pasos críticos para garantizar la sostenibilidad de la respuesta al
VIH en la República Dominicana.

35. 27
ANEXO A: REFERENCIAS
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