Apendicitis presentación completa de anatomia, fisiologia, fisiopatología,tipos de cirugias, presentaciones variadas de la enfermedad

1. APENDICITIS AGUDA
6to semestre
Grupo C
Octubre - 2009

2. APENDICITIS AGUDA
 Su existencia esta descrita desde los egipcios.
 Leonardo Da Vinci la dibuja en 1492.
 Andres Vesalio la describe (DE HUMANI
CORPORIS FABRICA) en 1543.
 EN 1710 Verheyen la llama por primera vez
“apéndice vermiforme”.
 EN 1735 Claudis Amyand realiza la primera
Apendicectomía (paciente varón de 11 años
que presentaba una hernia inguinoescrotal
derecha + fistula cecal por perforación de A.
Por un alfiler).

3. APENDICITIS AGUDA
 Entre 1500 y 1800 son muchos los médicos
que reportan casos de autopsias de
perforaciones, abscesos y cuerpos extraños
localizados en apéndices inflamados.
 En 1827 MEILLER correctamente atribuyó
como “TUMOR ILIACO” a una masa purulenta
debida a inflamación del apéndice pero esta
teoria fue criticada por los cirujanos de la
época.
 EN 1830 GOLDBECK recopiló 30 casos de
apendicitis aguda que llamó “PERITIFLITIS”
pero el creyó que el inicio era en el ciego.

4. APENDICITIS AGUDA
 En 1886 REGINALD FITZ patólogo y profesor
de Medicina de Harvard tiene el crédito de
describir los síntomas y signos y acuñar el
témino de “APENDICITIS” y preconizar su
remoción quirúrgica temprana.
 En 1889 CHARLES MCBURNEY describe el
punto máximo del dolor y 5 años más tarde
publica su casos y propone su incisión.
 En 1902 se le drena a Eduardo VII
(Inglaterra) un absceso apendicular con éxito
que popularizó el tratamiento quirúrgico.

5. APENDICITIS AGUDA
 En 1977 DEKOK comunica la extirpación de
apéndice inflamado con técnica combinada
Laparoscopía con Mini Laparatomía.
 En 1983 KURT SEMN, ginecólogo y pionero de
las técnicas quirurgicas endoscopicas de la
Universidad de Kiel reporta las primeras
apendicectomías enteramente laparoscópicas.
 En 1986 PATRICK O´REAGEN cirujano
general de Vancouver Columbia Britanica
realiza la primera apendicectomía
laparoscopica en A. A.

6. APENDICITIS AGUDA
 Es la causa más frecuente de Abdomen
Agudo Quirúrgico en las salas de
urgencias.
 1-17% son Apendicectomías.
 Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser
en otros casos extraordinariamente díficil
especialmente en las etapas extremas de
la vida.

7. APENDICITIS AGUDA
 Incidencia: Mayormente entre los 10 y 30
años de edad. Rara en lactantes, aumenta
durante la infancia con pico máximo en la
adolescencia y entre los 20 y 30 años para
declinar.
 1.33 por cada 1000 varones/0.99 por cada
1000 mujeres.
 3/2 en adolescentes varones/mujeres.
 Despues de los 35 años la incidencia es
igual.

9. APENDICITIS AGUDA
 ANATOMIA: Apéndice cecal o vermicular
 Se origina en la superficie posteromedial –
posterointerna del ciego;
aproximadamente 2.5 cms por debajo de
la valvula ileocecal.
 NO TIENE POSICION CONSTANTE.
 Se origina en el sitio donde se unen las
tres tenias (base).
 Intraperitoneal/Extraperitoneal
 Su longitud es variable (1-25 cms ).

10. POSICIÓN APENDICULAR

13. APENDICITIS AGUDA
WAKELEY en 10,000 post-morten encuentra:
 Retrocecal (intra y extraperitoneal)65.28%
 Pelviana 31%
 Subcecal 2.26%
 Pre-ileal 1%
 Post-ileal 1%
COLLINS en 50,000 quirúrgicos encuentra:
 Localización anterior 74%
 Retrocecal 26%
Estudios en nuestro medio : Pelvianas 72%

14. APENDICITIS AGUDA
 La arteria apendicular corre por el borde
libre del mesenterio del apéndice cecal y
es rama de la arteria
ilieocolicobicecoapendicular rama de la
arteria mesentérica superior.
 La venas drenan paralelas a las arterias .
 El mesenterio es contiguo al mesenterio
del Intestino delgado y pasa detrás del
ileon.
 El apéndice cecal tiene gran cantidad de
folículos linfáticos.

16. APENDICITIS AGUDA
FISIOPATOLOGÍA:
ETIOLOGIA.- La apendicitis es producida por
la obstrucción de la luz de la apéndice.
 60%: Hiperplasia de los folículos linfoides
 35%: Fecalitos o Coprolitos
 4%: Cuerpos extraños
 1%: Estenosis, tumores
 1%: Parásitos

17. APENDICITIS AGUDA
HISTORIA NATURAL: PROC. EVOLUTIVO
1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice
se acumula moco que provoca distensión
y aumento de la Presión Intraluminal por la
relativa inelasticidad de la serosa.

18. 2.- La distensión provoca obstrucción del drenaje
linfático que lleva a edema, acumulación de moco
del Apéndice, infiltrado plasmoleucocitario en las
capas superficiales: Apendicitis Aguda Congestiva o
Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA) 
DOLOR VISCERAL

19. APENDICITIS AGUDA
 3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y
acción de bacterias el moco se convierte en
pus hay diapedesis bacteriana y aparición de
ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA
SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS
AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL

20. 4.- La persistencia de la infección y aumento de la
secreción lleva a obstrucción de la circulación
venosa que conlleva a isquemia y diseminación
por toda la pared y se produce difusión del
contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA
SUPURADA  DOLOR SOMATICO (F.I.D.)

21. APENDICITIS AGUDA
 5.- Luego de la trombosis venosa se produce
oclusión arterial en la pared con necrosis y
gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA
GANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA)
Dolor Sómatico
6.- Los infartos permiten el escape de
bacterias y contaminación de la cavidad
abdominal y la presión elevada provoca
perforación en algunas de las zonas
gangrenadas: APENDICITIS AGUDA
PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el
líquido peritoneal se hace purulento y de olor
fétido.

22. APENDICITIS AGUDA
 7.- Las Apéndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la
pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la
cav. Peritoneal:
 A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminación de 1
espacio de la cavidad abdominal).
 B) Peritonitis Generalizada (contaminación de más de 2
espacios de la cavidad abdominal).
 C) Plastrón o Masa Apendicular cuando el epiplon y/ o los
intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el
exudado fibrinoso.
 D) Absceso Apendicular

24. APENDICITIS AGUDA
PLASTRON APENDICULAR:
 Reacción de tipo plástica, inflamatoria con
gran exudación fibrinoleucocitaria que
provoca la aglutinación de las vísceras
vecinas al proceso y el englobamiento por
el gran epiplon encerrando al proceso
apendicular supurado o gangrenoso.
 El signo diagnóstico de certeza es el tumor
palpable en fosa ilíaca derecha y/o Dx
ecográfico.

25. APENDICITIS AGUDA
 EL DIAGNOSTICO :
ES CLINICO
Es esencial el alto índice de sospecha.

26. Dificultad
diagnostica
Apéndice
Sano
Apendicitis
Complicada
Aumento de la
Morbilidad
Laparotomia y
apendicectomia
innecesarias
Peritonitis,
Sepsis
Infección
Posoperatoria
Aumento de Costos asistenciales
y Sociales

27.  Variabilidad  Esquema Murphy
50%
 Fiebre 83%
 Atípica 44%
 Anorexia 40%
 Dolor  Rovsign 68%
 Decompresión 52%
 Abrupto 45%
Acad Emerg Med 2007 Feb; 14(2): 124
 Máximo en FID
32%

28. APENDICITIS AGUDA
Síntomas: (enfoque MBEE)
 1)Cronología de Murphy........50% (6-8hs)
 2) Anorexia..................................79.3%
 3) Náuseas.....................................20%
 4) Vómito asociado........................57.3%
 5) Vómito después del dolor...........93.6%
 6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3%
 7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9%
 8) D. Abdom. Difuso......................20.7%
 9) Diarrea asociada.......................18.3%
 10) Estreñimiento............................28%

29. APENDICITIS AGUDA
 La anorexia es el síntoma más común pero el
menos sensible.
 Las presentaciones atípicas son más frecuentes
en las edades extremas y pacientes que toman
medicación (antibióticos, esteroides,analgésicos).
 La presencia de condiciones o enfermedades
crónicas coexistentes dificulta y retrasa el DX
 La localización variable del apéndice puede llevar
a presentaciones atípicas (retrocecales –
pélvicas) con signos atípicos o reflejos.

30. APENDICITIS AGUDA
SIGNOS : (Enfoque de MBEE)
 1) Lengua Saburral..........................52.4%
 2) Taquicardia.................................46.3%
 3) Signo de Rovsing........................ 45.1%
 4) Signo de Mac Burney ...................46.3%
 5) Signo de Blumberg en F.I.D...........84.1%
 5) Signo de irritación peritoneal
generalizada....................................18.3%
 6) Fiebre.........................................15.9%

31. APENDICITIS AGUDA
 Lo típico del cuadro apendicular es la
sensibilidad localizada, la actitud defensiva
1° voluntaria 2°involuntario en FID y la
sensibilidad de rebote.
 Investigar signos de irritación peritoneal en
FID
 La Temperatura : disociación oral-rectal
(0.5/1°C).

32. SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO
LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS
SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION
EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL
SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY
DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL.
INDICA IRRITACION PERITOENAL
SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO
IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO
PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL
MUSCULO PSOAS ILIACO

33. SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION
INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR.
IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO.
SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE-
CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.
SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE
PERITONITIS. SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO
CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: DOLOR

34. PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE
DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS der.
(PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALES
Y ASCENDENTE EXTERNA.
PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIO
INTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL.
(APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)
PUNTO DE LANZ: PUNTO SITUADO ENTRE TERCIO
EXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEA
BIESPINOSA. ( APENDICE PELVICO)

36. APENDICITIS AGUDA
No olvidar el Tacto Rectal: Siendo importante en
la exploración física, sin excepciones a este examen,
ayuda en el diagnóstico de los pacientes con
sintomatología dudosa
* Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco rectal,
abombamiento y/o presencia de una masa muy
sensible.
 Tacto Vaginal
 Posición antálgica

37. FASES
 Fase visceral o prodrómica (lª fase) La clásica
secuencia cronológica de Murphy:
 Anorexia, Dolor epigástrico, visceral difuso, persistente y
continuo; nauseas; vómitos; fiebre (elevación de 1ºC en
ausencia de perforación)
 Fase somática (2ª fase):
 Se inicia siempre al cabo de 4-6 horas, dolor en cuadrante
inferior derecho del abdomen - FID (pto de Mc Burney) en
100% de los casos.
 Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las
terminaciones nerviosas en el peritoneo, que se acentúa
con el movimiento, la tos, etc...,
 Nauseas y vómito (más frecuente en niños)
 Constipación

38. APENDICITIS AGUDA
Exámenes Auxiliares
 Cuando haya duda diagnóstica
 Recuento de leucocitos y análisis diferencial
se ha demostrado que es útil en el 20%.
 El recuento puede ayudar si hay leucocitosis
mayores de 11,000 y neutrofilia esto será
mayor en las complicadas (marcador tardío
poco útil para detección temprana).
Desviación izquierda.
 Hematocrito: Para Dx. Diferencial
 Sedimento Urinario: Puede estar patológico.

39. APENDICITIS AGUDA
EXAMENES RADIOLOGICOS:
 Radiografías Simples de Abdomen (no
hay signos patognomónicos):
1.-Niveles de líquido ubicados en el ciego
e ileon terminal (asa centinela en
ileon).
2.- Ileo localizado (gas en ciego, colon
ascendente o ileon terminal),
3.- Mayor densidad de tejidos blandos
(FID)
4.- Presencia de fecalito en FID

40. APENDICITIS AGUDA
 5.- Borramiento de la banda del flanco
derecho, línea radiolúcida producida por
la grasa entre el peritoneo y transverso
del abdomen.
 6.- Borramiento de la sombra del Psoas
Derecho.
 7.- Apéndice lleno de gas.
 8.- Gas intraperitoneal libre
ENEMA DE BARIO (Pacientes con elevado
riesgo quirúrgico)

41. APENDICITIS AGUDA
 ECOGRAFIA ABDOMINAL: Sobre todo
cuando hay masa ó D/c Urolitiasis,
Enfermedades Ginecológicas.
 Los signos sugestivos: identificación de
estructura tubular no compresible, litiasis
apendicular o identificación de fluido
sugestivo de perforación apendicular o
formación de absceso.
 Incrementa la sensibilidad y especificidad
cuando hay pobres evidencias clínicas
evitando el tiempo prolongado de
observación.

42. sensibilidad de 75 - 90% y especificidad del 85 - 95%

43. APENDICITIS AGUDA
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA:
 En algunos hospitales se ha valorado el costo
beneficio entre practicar una y dejar en
observación un día a los casos dudosos o
operar demasiado tarde.
 Tiene un 93-98 % de exactitud diagnóstica
sobretodo cuando se usa contraste.
 Ha disminuido el % de apendicetomías
negativas del 20 al 7% adultos y en
pediátricos del 13 a 7%.
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y/0
TERAPEUTICA más en mujeres en edad fértil.

45. DX DIFERENCIAL ENTRE A.A.
COMPLICADA Y NO COMPLICADA
SINT. Y SG. NO COMPLIC. COMPLICADA
Loc. Dolor Central Hemiabd. Inf.
Progresión Dol. Mejoría Empeoramiento
Tipo de dolor Agudo, cólico Constante
Coloración Rubor Palidez
Loc. De la Senb. Focal Difusa
Defensa/rebote Ausente Presente ambos
Temperatura <37,5°C >37,5°C
Pulso <90 /min >90/min
Rec. Leucocitar. <14,000 >14,000

46. Riesgo de Perforación:
Durac.
del
dolor
(hs)
EDAD
5 años 10años 20años 40años 60años
12 25% 7% 4% 10% 37%
24 23% 9% 5% 11% 30%
36 19% 9% 5% 11% 22%

47. PRESENTACION CLINICA <50
Y > 50 AÑOS:
CLINICA <50AÑOS >50AÑOS
Dolor Generaliz. 2.2% 13.1%
Duración >24 hs 57.2% 75.4%
Cirugía Previa 3.2% 21.0%
Distensión 6.2% 23.8%
Sens. D. Gener. 2.1% 14.2%
Contractura 18.9% 40.1%
Dism. RHA 19.0% 38.0%
Masa Palpable 4.9% 12.1%

48. APENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
NIÑOS PEQUEÑOS:
1.- Gastroenteritis Aguda
2.- Adenitis Mesentérica
3.-Diverticulitis de Meckel
4.- Intusucepción
5.-Neumonía Posterobasal
6.- Traumatismo cerrado desapercibido
7.- Púrpura de Henoch Schoenlein, ETC.

49. APENDICITIS AGUDA
Diagnóstico Diferencial
1.- MUJERES: Cistitis aguda, ITU, Patología
Tuboovarica, Eclosión del Folículo de Graff,
E.P.I. Embarazo Ectópico, Endometriosis,
Ruptura de Quiste Ovarico o Torsión
(>N°de APENDICECTOMIAS NEGATIVAS)
2.- VARONES: Torsión testicular,
epididimitis.
- Adenitis Mesentérica
- Cálculo Renal Derecho
- Traumatismos
- Mononucleosis, Gastroenteritis,etc.

50. APENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
ADULTO MAYOR:
1.- Diverticulitis
2.- Colecistitis Aguda
3.-Obstrucción Intestinal
4.- Carcinoma de Colon Complicado
5.- Oclusión Vascular Mesentérica
6.- Ulcera Duodenal Perforada, ETC, ETC

51. APENDICITIS AGUDA
CASOS ESPECIALES:
1.- LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS:
 Presentación muy similar a gastroenteritis
 Alta tasa de diagnóstico con perforación
(100% lactantes, 70 % menores de 2
años, 50% menores de 5 años).
 Causa: Epiplon corto. Mayor Mortalidad.
 Niños menores de 4 años: No presentan
abdomen en tabla.

52. APENDICITIS AGUDA
2.- ANCIANOS:
 Se ha reportado una tasa del 49-57% de
Apendicitis Aguda Perforada en mayores
de 50 años contra 10-30% en menores de
edad.
 Generalmente los síntomas son más
atenuados y el diagnóstico es tardío.
 Hay elevada morbimortalidadConducta
más agresiva en estos pacientes.
 Dx Diferencialcial con Cáncer de Colon
Derecho (Plastrón).

53. APENDICITIS AGUDA
3.- MUJERES GESTANTES:
 Es el padecimiento extrauterino más frecuente en
el embarazo(1 de c/d 1000 a 1500 partos).
 Más frecuente en los dos primeros trimestres.
 El aumento de la vascularización permite el
desarrollo acelerado de la inflamación y el
desplazamiento de la apéndice por aumento del
tamaño del utero retardan el diagnóstico y lo
pueden confundir con Colecistitis aguda.
 Puede producir Parto prematuro y mortalidad
fetal (10% No perforada y 35% Perforada).

54. APÉNDICE Y EMBARAZO

55. APENDICITIS AGUDA
BACTERIOLOGÍA:
 En las Ap. Congestivas ( cultivos
estériles).
 Supuradas y flemonosos: Cultivos
predominio aeróbicos (+)
 Gangrenadas: Cultivos predominio de
anaerobios [más frecuentes: Bacteroides
Fragilis Gram (-)].

56. BACTERIOLOGÍA
Box 47-1. Bacteria Frequently Isolated
From Perforated Appendicitis
Aerobic and Facultative
Escherichia coli
Viridans streptococci
Pseudomonas aeruginosa
Group D streptococci
Enterococcus species
Anaerobic
Bacteroides fragilis
Other Bacteroides species
Peptostreptococcus micros
Bilophila species
Lactobacillus species
Fusobacterium species

57. APENDICITIS AGUDA
 TRATAMIENTO: APENDICECTOMÍA
 PREOPERATORIO:
 Hidratación Endovenosa (líquidos y
electrolitos.)
“No administrar antálgicos u antibioticos si
no se ha llegado a un diagnóstico”
 Colocación de sondas nasogástrica y
Foley.
 Bajar la temperatura
 Antibiótico 1 hora antes de intervención
quirúrgica.

58. TRATAMIENTO
CCONVENCIONAL
 INCISIONES (estadío, dx certeza,
posición y experiencia del cirujano).
a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por
debajo de cicatriz umbilical y se centra
en la línea medio clavicular.
b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto.
(cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba
y 2/3 por debajo.
c) Paramediana Derecha (Transrectales o
Pararectales)
d) Medianas (más en mujeres).

59. INCISIONES
T
MB
PMD
MIU

60. TRATAMIENTO
CONVENCIONAL
APENDICECTOMIA:
 1.- Localización del apéndice
 2.- Transección del meso (arteria)
 3.- Sección de la base (coprostasia)
 4.- Manejo del Muñon( ligadura simple,
inversión o combinación de ambos,pto. En
Z o jareta)
 APENDICECTOMIA RETROGRADA
 PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre +
Drenaje)
 PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)

61. FASE VASCULAR

62. FASE DIGESTIVA

65. Apendicectomia de incisión infraumbilical
(con peritonitis)

66. TRATAMIENTO
LAPAROSCOPICO
 Excelente Iluminación y exposición del
campo operatorio
 Disminución de Complicaciones
 Mayor costo (equipos- anestesia general)
Mayor tiempo Operatorio ( 3 Trócares
umbilical, suprapúbico (10mm y fosa iliaca
izquierda 5mm).
 En todos los grupos cuando el Apéndice
es normal no se extrae (no así en las
convencionales)

67. RESPUESTA INMUNITARIA
 La menor agresión que supone la cirugía
mínimamente invasiva se acompaña también de
una preservación de la respuesta inmunitaria, lo
que conlleva una menor incidencia de
complicaciones infecciosas. A su vez, aunque el
neumoperitoneo con CO2 influye sobre los
mecanismos de respuesta peritoneal, no parece
poseer un efecto potencialmente lesivo sobre la
infección intraabdominal establecida. Sin
embargo, la etiología de la peritonitis y la
virulencia de los gérmenes intraabdominales, el
tiempo de evolución de la peritonitis y la duración
de la intervención son factores a tener en cuenta
al aplicar esta técnica.

68. LAPARAROSCOPIA

77. APENDICITIS AGUDA
COMPLICACIONES:
 Primer día: Hemorragia.
Evisceración, Ileo
 2° o 3° día: Dehiscencia de
muñon,fístula
 4° o 5° día: Infección de herida
 7° día: Absceso Intrabdominal
 10° día o más: Bridas o Adherencias.

78. COMPLICACIONES
 Infección de Herida Operatoria:
- 5% No perforadas
- 30 % Perforadas
 Abscesos Intrabdominales (fiebre héctica
y no siempre quirúrgicos)
 Fístula Cecal o Estercorácea
(generalemente cierran espontáneamente)
 Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)
 Ileo Paralítico (más de 72 horas)

79. APENDICITIS AGUDA
 MORTALIDAD:
La morbi/mortalidad de la Apendicitis
Aguda No Complicada es de 0.6%.
La de Apendicitis Agudas Complicadas
es del 5 a 10%.
Su morbilidad justifica las
Apendicectomías Negativas o No
terapéuticas 15 a 20%.